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Hipotensión

La hipotensión , también conocida como presión arterial baja , es una afección cardiovascular caracterizada por una presión arterial anormalmente reducida. [1] La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias cuando el corazón bombea sangre [2] y se indica mediante dos números, la presión arterial sistólica (el número superior) y la presión arterial diastólica (el número inferior), que son las presiones arteriales máxima y mínima dentro del ciclo cardíaco , respectivamente. [3] Una presión arterial sistólica de menos de 90 milímetros de mercurio (mmHg) o diastólica de menos de 60 mmHg generalmente se considera hipotensión. [4] [5] Se aplican números diferentes a los niños. [6] Sin embargo, en la práctica, la presión arterial se considera demasiado baja solo si hay síntomas notables. [7]

Los síntomas pueden incluir mareos , aturdimiento , confusión, sensación de cansancio, debilidad , dolor de cabeza, visión borrosa, náuseas, dolor de cuello o espalda, latidos cardíacos irregulares o sensación de que el corazón se salta latidos o aletea, y desmayos . [4] La hipotensión es lo opuesto a la hipertensión , que es presión arterial alta. [2] Se entiende mejor como un estado fisiológico en lugar de una enfermedad. [2] La presión arterial muy baja puede privar al cerebro y otros órganos vitales de oxígeno y nutrientes, lo que lleva a una afección potencialmente mortal llamada shock . [3] El shock se clasifica según la causa subyacente, incluido el shock hipovolémico , el shock cardiogénico , el shock distributivo y el shock obstructivo . [8]

La hipotensión puede ser causada por ejercicio extenuante , calor excesivo, bajo volumen sanguíneo ( hipovolemia ), [9] cambios hormonales, [10] ensanchamiento de los vasos sanguíneos , [11] anemia , [12] deficiencia de vitamina B 12 , [7] [13] anafilaxia , [7] problemas cardíacos , [14] o problemas endocrinos . [15] Algunos medicamentos también pueden provocar hipotensión. [16] También hay síndromes que pueden causar hipotensión en pacientes, incluyendo hipotensión ortostática , [17] síncope vasovagal , [18] y otras afecciones más raras. [19] [20]

Para muchas personas, una presión arterial excesivamente baja puede causar mareos y desmayos o indicar trastornos cardíacos, endocrinos o neurológicos graves . [17]

Para algunas personas que hacen ejercicio y están en óptimas condiciones físicas, la presión arterial baja podría ser normal. [21] [22] Una sola sesión de ejercicio puede inducir hipotensión y el ejercicio en el agua puede inducir una respuesta hipotensora. [23]

El tratamiento depende de la causa de la presión arterial baja. [4] El tratamiento de la hipotensión puede incluir el uso de líquidos intravenosos o vasopresores . [24] Cuando se utilizan vasopresores, intentar alcanzar una presión arterial media (PAM) mayor a 70 mmHg no parece producir mejores resultados que intentar alcanzar una PAM mayor a 65 mmHg en adultos. [25]

Signos y síntomas

Para muchas personas, la presión arterial baja pasa desapercibida. [4] Para algunas personas, la presión arterial baja puede ser un signo de una condición de salud subyacente, especialmente cuando baja repentinamente o se presenta con síntomas. [5] Los adultos mayores también tienen un mayor riesgo de presentar síntomas de presión arterial baja, como caídas, desmayos o mareos al estar de pie o después de una comida. [4] Si la presión arterial es suficientemente baja, puede producirse un desmayo ( síncope ). [17]

La presión arterial baja a veces se asocia con ciertos síntomas, muchos de los cuales están relacionados con causas más que con efectos de la hipotensión: [5]

Causas

La presión arterial baja puede ser causada por un volumen sanguíneo bajo , [9] cambios hormonales, [10] embarazo, [26] ensanchamiento de los vasos sanguíneos , efectos secundarios de medicamentos , [11] deshidratación severa , [7] anemia , [12] deficiencia de vitamina B12 , [ 7] [13] anafilaxia , [7] problemas cardíacos [14] o problemas endocrinos. [15]

La reducción del volumen sanguíneo, la hipovolemia , es la causa más común de hipotensión. [27] Esto puede ser resultado de una hemorragia ; ingesta insuficiente de líquidos, como en el caso de la inanición; o pérdidas excesivas de líquidos por diarrea o vómitos. La hipovolemia puede ser inducida por el uso excesivo de diuréticos . [16] La presión arterial baja también puede atribuirse a un golpe de calor, que puede indicarse por la ausencia de transpiración, mareos y orina de color oscuro. [28]

Otros medicamentos pueden producir hipotensión por diferentes mecanismos. El uso crónico de alfabloqueantes o betabloqueantes puede provocar hipotensión. [16] Los betabloqueantes pueden causar hipotensión tanto al reducir la frecuencia cardíaca como al disminuir la capacidad de bombeo del músculo cardíaco. [16]

La disminución del gasto cardíaco a pesar de un volumen sanguíneo normal, debido a una insuficiencia cardíaca congestiva grave , un infarto de miocardio grande , problemas en las válvulas cardíacas o una frecuencia cardíaca extremadamente baja ( bradicardia ), a menudo produce hipotensión y puede progresar rápidamente a un shock cardiogénico . [14] Las arritmias a menudo resultan en hipotensión por este mecanismo. [14]

La vasodilatación excesiva o la constricción insuficiente de los vasos sanguíneos (principalmente arteriolas ) causa hipotensión. [29] Esto puede deberse a una disminución de la producción del sistema nervioso simpático o al aumento de la actividad parasimpática que se produce como consecuencia de una lesión en el cerebro o la médula espinal. [30] La disautonomía , una anomalía intrínseca en el funcionamiento del sistema autónomo, también puede provocar hipotensión. [30] La vasodilatación excesiva también puede ser resultado de sepsis , [29] acidosis o medicamentos, como preparaciones de nitrato , bloqueadores de los canales de calcio o antagonistas del receptor AT1 ( la angiotensina II actúa sobre los receptores AT1 ). Muchos agentes y técnicas anestésicos, incluida la anestesia espinal y la mayoría de los agentes inhalatorios , producen una vasodilatación significativa . [31]

La presión arterial baja es un efecto secundario de ciertas medicinas a base de hierbas [32] , que también pueden interactuar con varios medicamentos. Un ejemplo es la teobromina presente en Theobroma cacao , que reduce la presión arterial [33] a través de sus acciones como vasodilatador y diurético [34] , y se ha utilizado para tratar la presión arterial alta [35] [36]

Síndromes

Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática , también llamada hipotensión postural , es una forma común de presión arterial baja. [17] Ocurre después de un cambio en la posición corporal, típicamente cuando una persona se levanta de una posición sentada o acostada. [37] Por lo general, es transitoria y representa un retraso en la capacidad compensatoria normal del sistema nervioso autónomo. [38] Se observa comúnmente en la hipovolemia y como resultado de varios medicamentos. [17] Además de los medicamentos para reducir la presión arterial, muchos medicamentos psiquiátricos, en particular los antidepresivos , pueden tener este efecto secundario. [39] Las mediciones simples de la presión arterial y la frecuencia cardíaca mientras está acostado, sentado y de pie (con un retraso de dos minutos entre cada cambio de posición) pueden confirmar la presencia de hipotensión ortostática. [40] Tomar estas mediciones se conoce como signos vitales ortostáticos . [17] La ​​hipotensión ortostática está indicada si hay una caída de 20 mmHg en la presión sistólica (y una caída de 10 mmHg en la presión diastólica en algunas instalaciones) y un aumento de 20 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca. [40]

Síncope vasovagal

El síncope vasovagal es una forma de disautonomía caracterizada por una caída inapropiada de la presión arterial mientras se está en posición vertical. [18] El síncope vasovagal se produce como resultado de una mayor actividad del nervio vago , el pilar del sistema nervioso parasimpático . [18] Los pacientes sentirán mareos repentinos y no provocados, sudoración, cambios en la visión y, finalmente, pérdida de conciencia. [18] La conciencia a menudo regresará rápidamente una vez que el paciente esté acostado y la presión arterial vuelva a la normalidad. [41]

Otro

Otra forma, aunque más rara, es la hipotensión posprandial , una disminución drástica de la presión arterial que ocurre entre 30 y 75 minutos después de ingerir comidas sustanciales. [19] Cuando se desvía una gran cantidad de sangre a los intestinos (una especie de " acumulación de sangre esplácnica ") para facilitar la digestión y la absorción , el cuerpo debe aumentar el gasto cardíaco y la vasoconstricción periférica para mantener suficiente presión arterial para perfundir órganos vitales, como el cerebro. [42] Se cree que la hipotensión posprandial es causada por el sistema nervioso autónomo que no compensa adecuadamente, debido al envejecimiento o un trastorno específico. [42]

La hipotensión es una característica del síndrome de Flammer , que se caracteriza por manos y pies fríos y predispone al glaucoma de tensión normal . [20]

La hipotensión puede ser un síntoma de deficiencia energética relativa en el deporte , a veces conocida como la tríada de la atleta femenina, aunque también puede afectar a los hombres. [43]

Fisiopatología

La presión arterial está regulada continuamente por el sistema nervioso autónomo , utilizando una red elaborada de receptores , nervios y hormonas para equilibrar los efectos del sistema nervioso simpático , que tiende a aumentar la presión arterial, y el sistema nervioso parasimpático , que la reduce. [2] Las vastas y rápidas capacidades de compensación del sistema nervioso autónomo permiten a los individuos normales mantener una presión arterial aceptable en una amplia gama de actividades y en muchos estados de enfermedad. [2] Incluso pequeñas alteraciones en estas redes pueden provocar hipotensión. [9]

Diagnóstico

Para la mayoría de los adultos, la presión arterial óptima es de 120/80 mmHg o menos. [45] Si la presión arterial sistólica es <90 mmHg o la presión arterial diastólica es <60 mmHg, se clasificaría como hipotensión. [5] Sin embargo, las lecturas ocasionales de presión arterial por debajo de 90/60 mmHg no son infrecuentes en la población general, [46] y, en ausencia de alguna causa patológica, la hipotensión parece ser una condición relativamente benigna en la mayoría de las personas. [46] El diagnóstico de hipotensión generalmente se realiza midiendo la presión arterial, ya sea de forma no invasiva con un esfigmomanómetro o de forma invasiva con un catéter arterial (principalmente en un entorno de cuidados intensivos). Otra forma de diagnosticar la presión arterial baja es utilizando la presión arterial media (PAM) medida utilizando un catéter arterial [47] o mediante un monitoreo hemodinámico continuo, no invasivo, que mide la presión arterial intraoperatoria latido a latido durante la cirugía. Una PAM <65 mmHg se considera hipotensión. [47] La ​​hipotensión intraoperatoria <65 mmHg puede llevar a un mayor riesgo de lesión renal aguda, [48] lesión miocárdica [48] o accidente cerebrovascular postoperatorio. [49] Si bien un hallazgo incidental de hipotensión durante una medición de presión arterial de rutina puede no ser particularmente preocupante, una caída sustancial en la presión arterial después de estar de pie, hacer ejercicio o comer puede estar asociada con síntomas y puede tener implicaciones para la salud futura. [45] Una caída en la presión arterial después de estar de pie, denominada hipotensión postural u ortostática, se define como una disminución en la PA de decúbito supino a de pie >20 mmHg sistólica o >10 mmHg diastólica dentro de los 3 minutos de estar de pie. [50] [45] La hipotensión ortostática se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares futuros y mortalidad. Los signos vitales ortostáticos se miden con frecuencia para ayudar con el diagnóstico de hipotensión ortostática, [40] y pueden implicar el uso de una prueba de mesa basculante para evaluar el síncope vasovagal. [41]

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa de la presión arterial baja. [4] Puede que no sea necesario el tratamiento para la presión arterial baja asintomática. [51] Dependiendo de los síntomas, el tratamiento puede incluir beber más líquidos para prevenir la deshidratación, tomar medicamentos para aumentar la presión arterial o ajustar los medicamentos que causan presión arterial baja. [4] Agregar electrolitos a una dieta puede aliviar los síntomas de hipotensión leve, y una dosis matutina de cafeína también puede ser efectiva. [52] La hipotensión crónica rara vez existe como algo más que un síntoma. En los casos leves, donde el paciente todavía responde, colocar a la persona boca arriba y levantar las piernas aumenta el retorno venoso, lo que hace que haya más sangre disponible para los órganos críticos en el pecho y la cabeza. [52] La posición de Trendelenburg , aunque se usó históricamente, ya no se recomienda. [53]

El tratamiento del shock hipotensivo siempre sigue los cuatro primeros pasos siguientes. Los resultados, en términos de mortalidad, están directamente relacionados con la velocidad con la que se corrige la hipotensión. [9] Los métodos aún debatidos se encuentran entre paréntesis, al igual que los puntos de referencia para evaluar el progreso en la corrección de la hipotensión. Un estudio sobre el shock séptico proporcionó la delineación de estos principios generales. [54] Sin embargo, dado que se centra en la hipotensión debida a infecciones, no es aplicable a todas las formas de hipotensión grave.

  1. Reanimación con volumen (generalmente con cristaloides o productos sanguíneos ) [9]
  2. Apoyo de la presión arterial con un vasopresor (todos parecen equivalentes con respecto al riesgo de muerte, siendo la noradrenalina posiblemente mejor que la dopamina ). [55] Intentar alcanzar una presión arterial media (PAM) mayor de 70 mmHg no parece producir mejores resultados que intentar alcanzar una PAM mayor de 65 mmHg en adultos. [25]
  3. Asegurar una perfusión tisular adecuada (mantener SvO2 >70 con el uso de sangre o dobutamina ) [9]
  4. Abordar el problema subyacente (es decir, antibióticos para la infección , stent o CABG (cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria) para el infarto , esteroides para la insuficiencia suprarrenal , etc.) [9]

La mejor manera de determinar si una persona se beneficiará de los líquidos es haciendo una elevación pasiva de la pierna seguida de la medición del gasto cardíaco . [56]

Medicamento

La hipotensión crónica a veces requiere el uso de medicamentos. [57] Algunos medicamentos que se usan comúnmente incluyen fludrocortisona , eritropoyetina y simpaticomiméticos como midodrina y noradrenalina y precursores ( L-DOPS ). [17]

Pediatría

La definición de hipotensión cambia en la población pediátrica dependiendo de la edad del niño como se ve en la siguiente tabla.

La historia clínica proporcionada por el cuidador es la parte más importante para determinar la causa de la hipotensión en pacientes pediátricos. [59] Los síntomas de los niños con hipotensión incluyen aumento de la somnolencia, no usar el baño tanto (o no usar nada), tener dificultad para respirar o respirar rápidamente, o síncope. [59] El tratamiento para la hipotensión en pacientes pediátricos es similar al tratamiento en adultos siguiendo los cuatro primeros pasos enumerados anteriormente (ver Tratamiento). [9] Los niños tienen más probabilidades de ser intubados durante el tratamiento de la hipotensión porque sus niveles de oxígeno caen más rápidamente que los adultos. [59] El cierre de las derivaciones fetales después del nacimiento puede crear inestabilidad en la "circulación transicional" del feto y, a menudo, crea un estado de hipotensión después del nacimiento; si bien muchos bebés pueden superar esta hipotensión mediante el cierre de las derivaciones, una presión arterial media (PAM) inferior a 30 mmHg se correlaciona con una lesión cerebral grave y puede ser experimentada por bebés prematuros que tienen un cierre deficiente de la derivación. [60]

Etimología

Hipotensión , del griego antiguo hypo- , que significa "bajo" o "menos" + el término inglés tension , que significa "tensión" o "opresión". [61] Esto se refiere a la constricción insuficiente de los vasos sanguíneos y las arterias que conduce a una presión arterial baja. [62]

Véase también

Referencias

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