El hiperandrogenismo es una afección médica caracterizada por niveles elevados de andrógenos . Es más común en mujeres que en hombres. [4] Los síntomas del hiperandrogenismo pueden incluir acné , seborrea , pérdida de cabello en el cuero cabelludo , aumento del vello corporal o facial y menstruación infrecuente o ausente . [1] [2] Las complicaciones pueden incluir colesterol alto en sangre y diabetes . [4] Se presenta en aproximadamente el 5 % de las mujeres en edad reproductiva. [2]
El síndrome de ovario poliquístico representa aproximadamente el 70% de los casos de hiperandrogenismo. [1] Otras causas incluyen hiperplasia suprarrenal congénita , resistencia a la insulina , hiperprolactinemia , enfermedad de Cushing , ciertos tipos de cáncer y ciertos medicamentos. [4] [1] [3] El diagnóstico a menudo implica análisis de sangre para testosterona , 17-hidroxiprogesterona y prolactina , así como una ecografía pélvica . [1] [4]
El tratamiento depende de la causa subyacente. [4] Los síntomas del hiperandrogenismo se pueden tratar con píldoras anticonceptivas o antiandrógenos , como el acetato de ciproterona o la espironolactona . [1] [4] Otras medidas pueden incluir técnicas de depilación . [3]
La descripción más antigua conocida de la enfermedad se atribuye a Hipócrates . [5] [6]
En 2011, la Asociación Internacional de Federaciones de Atletismo (actualmente World Athletics) y el COI (Comité Olímpico Internacional) [7] publicaron declaraciones que restringían la elegibilidad de las atletas femeninas con niveles altos de testosterona, ya sea por hiperandrogenismo o como resultado de una diferencia en el desarrollo sexual (DSD). Ambos organismos se refirieron a estas regulaciones como regulaciones de hiperandrogenismo y han llevado a que se describa a las atletas con DSD como si tuvieran hiperandrogenismo. [8] [9] Se revisaron en 2019 para centrarse más específicamente en las DSD. [10]
El hiperandrogenismo afecta a entre el 5 y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva. [11] El hiperandrogenismo puede afectar tanto a hombres como a mujeres, pero es más notorio en las mujeres, ya que los niveles elevados de andrógenos en las mujeres pueden facilitar la virilización . Debido a que el hiperandrogenismo se caracteriza por niveles elevados de hormonas sexuales masculinas, los síntomas del hiperandrogenismo en los hombres suelen ser insignificantes. El hiperandrogenismo en las mujeres suele diagnosticarse a finales de la adolescencia con una evaluación médica. La evaluación médica suele constar de un examen pélvico , la observación de los síntomas externos y un análisis de sangre que mide los niveles de andrógenos. [12] Los síntomas pueden incluir los siguientes:
El hiperandrogenismo, especialmente los niveles altos de testosterona, puede causar efectos adversos graves si no se trata. Los niveles altos de testosterona están asociados con otras afecciones de salud como la obesidad , la hipertensión , la amenorrea (cese de los ciclos menstruales) y la disfunción ovulatoria , que pueden provocar infertilidad . Los signos prominentes del hiperandrogenismo son el hirsutismo (crecimiento no deseado de vello, especialmente en la región abdominal y en la espalda), el acné adulto , el engrosamiento de la voz y la alopecia (calvicie). [13]
También se ha observado que el hiperandrogenismo aumenta la tolerancia a la insulina , lo que puede provocar diabetes tipo 2 y dislipidemia , como colesterol alto . Estos efectos pueden tener impactos psicológicos, que a veces conducen a ansiedad social y depresión , especialmente en niñas adolescentes y mujeres jóvenes. Junto con la obesidad y el hirsutismo , puede hacer que el individuo tenga baja autoestima. [12] [14]
La administración de dosis altas de testosterona a hombres durante varias semanas puede provocar un aumento de la agresividad y de los síntomas hipomaníacos , aunque estos se observaron solo en una minoría de los sujetos. [15] La administración aguda de dosis altas de esteroides anabólicos-androgénicos a hombres atenúa la producción endógena de hormonas sexuales y afecta al eje de la hormona tiroidea . Los efectos sobre el estado de ánimo y la agresividad observados durante la administración de dosis altas de esteroides anabólicos-androgénicos pueden ocurrir de manera secundaria a los cambios hormonales. [16] Muchos de los mismos signos y síntomas que se observan en las mujeres, como la alopecia y el acné, también se pueden encontrar en los hombres. [17] También puede producirse agrandamiento de la próstata. [17]
Aunque el hiperandrogenismo en las mujeres puede ser causado por factores externos, también puede aparecer de forma espontánea.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino caracterizado por un exceso de andrógenos producidos por los ovarios . Se estima que aproximadamente el 90% de las mujeres con SOP presentan hipersecreción de estas hormonas. [18] Se desconoce la causa de esta afección. Las especulaciones incluyen predisposición genética ; sin embargo, el gen o los genes responsables de esto permanecen sin identificar. [19] La afección puede tener una base hereditaria . Otras posibles causas incluyen una producción elevada de insulina . La mayoría de los casos de SOP implican resistencia a la insulina. [20] Se cree que la disfunción del tejido adiposo desempeña un papel en la resistencia a la insulina observada en el SOP. [20] La insulina puede inducir una secreción excesiva de testosterona de los ovarios . [21] Una complicación asociada con el síndrome de ovario poliquístico es el colesterol alto, que se trata con estatinas. En un metanálisis, se demostró que la atorvastatina disminuye las concentraciones de andrógenos en personas con hiperandrogenismo. [22]
Los niveles elevados de insulina conducen a una menor producción de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) , una glicoproteína reguladora que suprime la función de los andrógenos. [23] Los niveles elevados de insulina en sangre también funcionan en conjunción con la sensibilidad ovárica a la insulina para causar hiperandrogenemia, el síntoma principal del SOP. Las personas obesas pueden ser biológicamente más propensas al SOP debido a una insulina marcadamente más alta. Este desequilibrio hormonal puede conducir a una anovulación crónica , en la que los ovarios no liberan óvulos maduros. Estos casos de disfunción ovulatoria están relacionados con la infertilidad y los trastornos menstruales. [18] [24] Un análisis post hoc de un estudio multicéntrico aleatorizado y controlado con placebo realizado en 11 centros de atención secundaria, así como un estudio longitudinal de un solo centro sobre mujeres embarazadas en Noruega, también determinó que la metformina no tenía efecto sobre los andrógenos maternos en embarazos que ocurrían en el contexto del SOP. [25]
Una revisión sistemática sugirió que los polimorfismos en el gen del receptor de vitamina D están asociados con el pronóstico del síndrome de ovario poliquístico, aunque esto se basa en tamaños de muestra pequeños y es objeto de debate. [26] [27] Los estudios han demostrado beneficios de la suplementación con vitamina D en mujeres con deficiencia de vitamina D y SOP. [28]
La hiperinsulinemia puede aumentar la producción de andrógenos en los ovarios. [29] Un contexto en el que esto ocurre es el síndrome HAIR-AN , un subtipo raro de SOP. [30] [31]
La hipertecosis se produce cuando las células del estroma ovárico pasan de ser células intersticiales , ubicadas entre otras células, a células luteinizadas de la teca . Las células de la teca se encuentran en los folículos ováricos y se luteinizan cuando el folículo ovárico estalla y se forma un nuevo cuerpo lúteo . La dispersión de las células luteinizadas de la teca por todo el estroma ovárico (en contraste con su distribución en el SOP, en el que las células luteinizadas de la teca se encuentran solo alrededor de los folículos quísticos) hace que las mujeres con hipertecosis tengan niveles más altos de testosterona y virilización que las mujeres con SOP. La insulina elevada también es característica de la hipertecosis. [32] La hipertecosis se desarrolla con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas y está relacionada con el acné, el hirsutismo , el crecimiento del clítoris, la calvicie y el engrosamiento de la voz. [33]
La obesidad puede desempeñar un papel en la resistencia a la insulina. [34] Hace que las células tecales sean más sensibles a la hormona luteinizante. [34] Por lo tanto, la obesidad aumenta la producción de andrógenos ováricos. [34] Además, la obesidad eleva las adipocinas inflamatorias , lo que conduce no solo a la adipogénesis, sino también a una mayor resistencia a la insulina. [34]
El síndrome de Cushing se desarrolla como resultado de la exposición prolongada a la hormona cortisol . [35] [36] El síndrome de Cushing puede ser exógeno o endógeno, dependiendo de si es causado por una fuente externa o interna, respectivamente. [37] La ingesta de glucocorticoides , un tipo de corticosteroide , es una causa común para el desarrollo del síndrome de Cushing exógeno. El síndrome de Cushing endógeno puede ocurrir cuando el cuerpo produce un exceso de cortisol. Esto ocurre cuando el hipotálamo del cerebro envía señales a la glándula pituitaria con un exceso de hormona liberadora de corticotropina , que a su vez secreta la hormona adrenocorticotropina (ACTH). La ACTH luego hace que las glándulas suprarrenales liberen cortisol en la sangre. Los signos del síndrome de Cushing incluyen debilidad muscular, hematomas con facilidad, aumento de peso, crecimiento de cabello de patrón masculino ( hirsutismo ), estrías de color y una tez excesivamente rojiza en la cara. [38] El síndrome de Cushing puede causar un exceso de andrógenos y, por ende, los signos y síntomas del hiperandrogenismo. [33]
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) describe un grupo de trastornos autosómicos recesivos que causan una falta de una enzima necesaria para la producción de cortisol y/o aldosterona , hormonas esteroides producidas por la corteza suprarrenal . La mayoría de los casos de HSC se deben a deficiencias de 21-hidroxilasa . Los niveles elevados de andrógenos observados en la hiperplasia suprarrenal congénita afectan el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal . [39] Los niveles elevados de andrógenos también pueden afectar los ovarios, lo que puede provocar infertilidad y anovulación crónica. [39]
Dado que la CAH consiste en múltiples trastornos, los signos, síntomas y gravedad del hiperandrogenismo pueden deberse a una variedad de mutaciones específicas. [40] Por lo tanto, la genotipificación es fundamental para verificar los diagnósticos y establecer factores de pronóstico para las personas. [41] La genotipificación también es crucial para las personas que buscan utilizar el asesoramiento genético como ayuda para la planificación familiar. [41]
En las mujeres, la CAH causa genitales ambiguos al nacer y vello púbico excesivo, agrandamiento del clítoris e hirsutismo en la adolescencia. Aunque la CAH causa un crecimiento rápido en la infancia, las mujeres adultas con CAH son más bajas que el promedio debido a la pubertad temprana y al cierre de las placas de crecimiento en los huesos largos. Los síntomas en los hombres incluyen la aparición temprana de vello púbico, agrandamiento del pene y crecimiento musculoesquelético rápido. [42]
El carcinoma adrenocortical es poco frecuente; se estima que la tasa de incidencia media es de 1 a 2 casos por millón al año. [43] La enfermedad implica la formación de células cancerosas dentro de la corteza de una o ambas glándulas suprarrenales . Aunque estos tumores se identifican en menos del dos por ciento de los pacientes diagnosticados con hiperandrogenismo, debe considerarse la posibilidad dentro de esta población. En un estudio, más de la mitad de los pacientes afectados por tumores tenían niveles elevados de los andrógenos androstenediona , sulfato de dehidroepiandrosterona y testosterona. [44] La elevación de andrógenos causada por carcinomas adrenocorticales a menudo hace que los pacientes desarrollen síndrome de Cushing, aldosteronismo primario e hiperandrogenismo. [45] [44] La base molecular de la enfermedad aún no se ha dilucidado. [44]
Los adenomas suprarrenales son tumores benignos de la glándula suprarrenal . En la mayoría de los casos, los tumores no presentan síntomas y no requieren tratamiento. Sin embargo, en casos raros, algunos adenomas suprarrenales pueden activarse. Cuando se activan, el adenoma comienza a producir hormonas en cantidades mucho mayores que las que las glándulas suprarrenales producirían normalmente, lo que conduce a complicaciones de salud, incluido el aldosteronismo primario y el hiperandrogenismo. [46]
El arrenoblastoma es un tumor poco común del ovario. Está compuesto por células esteroles, células de Leydig o una combinación de ambas. El tumor puede producir hormonas masculinas o femeninas y puede causar masculinización. En un niño prepúber, un tumor puede causar pubertad precoz. El arrenoblastoma maligno representa el 30% de los casos de arrenoblastoma, mientras que el 70% restante es en gran medida benigno y curable con cirugía. [47]
Un tumor de células hiliares es un tumor ovárico productor de andrógenos que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres mayores y que a menudo conduce al desarrollo de características sexuales masculinas. El tumor tiende a aparecer alrededor de la región del ovario donde los vasos sanguíneos ingresan al órgano, conocida como hilio . Este tipo de tumor tiende a ser de tamaño pequeño y en la mayoría de los casos se puede extirpar por completo y sus síntomas revertir mediante cirugía. [48]
Un tumor de Krukenberg es un tumor maligno de rápido desarrollo que se encuentra en uno o ambos ovarios. En la mayoría de los casos, el tumor se origina principalmente en los tejidos del estómago, páncreas, vesícula biliar, colon o mama. Coloniza el ovario al propagarse a través de la cavidad peritoneal . [49] Estos tumores causan virilización. Se plantea la hipótesis de que el aumento de la producción de andrógenos debido a elevaciones en la gonadotropina coriónica humana es la principal causa de hiperandrogenismo en mujeres con tumores de Krukenberg. [50]
El final de la ovulación y el comienzo de la menopausia pueden provocar hiperandrogenismo. Durante esta transición, el cuerpo deja de liberar estrógeno a un ritmo más rápido que el de andrógenos. En algunos casos, la diferencia entre los niveles más bajos de estrógeno y los más altos de andrógenos puede producir hiperandrogenismo. Una disminución de los niveles de hormonas sexuales mientras aumenta el índice de andrógenos libres también puede contribuir a este proceso. [51]
Muchos fármacos pueden provocar síntomas de hiperandrogenismo. Estos síntomas incluyen, entre otros, hirsutismo, acné, dermatitis, alopecia androgénica, irregularidades en la menstruación, hipertrofia del clítoris y engrosamiento de la voz. Los fármacos más frecuentemente implicados en el hiperandrogenismo incluyen esteroides anabólicos, progestinas sintéticas y antiepilépticos; sin embargo, muchos otros fármacos también pueden causar hiperandrogenismo. [52] Esto puede suceder a través de uno de cinco mecanismos: la introducción directa de andrógenos al cuerpo, la unión del fármaco a los receptores de andrógenos (como es el caso de los esteroides anabólicos androgénicos), una reducción de la concentración plasmática de globulina transportadora de hormonas sexuales que conduce a un aumento de la testosterona libre, interferencia con el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico (HPO) o un aumento en la liberación de andrógenos suprarrenales. [53] Ciertos fármacos causan hiperandrogenismo a través de mecanismos que aún no están claros. Por ejemplo, la base molecular por la cual el valproato induce hiperandrogenismo y síndrome de ovario poliquístico aún no se ha determinado. [52] Sin embargo, un estudio mostró que las mujeres que tomaban ácido valproico tenían niveles más altos de testosterona e incidencias de hiperandrogenismo en comparación con las mujeres que no tomaban ácido valproico. [54]
El hiperandrogenismo puede aparecer como síntoma de muchas enfermedades genéticas y médicas diferentes. Algunas de las enfermedades con síntomas hiperandrogénicos, incluido el síndrome de ovario poliquístico, a veces pueden ser hereditarias. Además, se cree que la epigenética puede contribuir a la patogenia del síndrome de ovario poliquístico. [55]
Una posible causa del síndrome de ovario poliquístico es el hiperandrogenismo materno, en el que las irregularidades hormonales de la madre pueden afectar el desarrollo del niño durante la gestación, lo que da como resultado la transmisión del síndrome de ovario poliquístico de madre a hijo. [56] Sin embargo, no se encontraron elevaciones de andrógenos en la sangre del cordón umbilical de los niños nacidos de madres con síndrome de ovario poliquístico. [57]
El diagnóstico del hiperandrogenismo puede ser complejo debido a la amplia variedad y gravedad de los signos y síntomas que pueden presentarse. [58] La mayoría de las veces se diagnostica mediante la búsqueda de signos de hirsutismo según un método estandarizado que puntúa el rango de crecimiento excesivo de vello. [11] [12]
Las niñas pueden mostrar síntomas de hiperandrogenismo a temprana edad, pero los médicos se preocupan más cuando la paciente está en los últimos años de la adolescencia o es mayor. [12]
Para el diagnóstico inicial se utiliza la revisión de la historia clínica y un examen físico de los síntomas. [12] La historia clínica del paciente evaluada incluye la edad en la telarquia , la adrenarquia y la menarquia ; patrones de menstruación ; obesidad ; antecedentes reproductivos; y el inicio y avance de los síntomas de hiperandrogenismo. [12] Se examinan los patrones de menstruación ya que los patrones irregulares pueden acompañar al hiperandrogenismo. [11] Otras afecciones que pueden presentarse junto con el hirsutismo que pueden contribuir al diagnóstico incluyen la alopecia androgénica y el acné. [58] Si el hiperandrogenismo es grave, puede ocurrir virilización. [58]
También se evalúan los antecedentes familiares para detectar la presencia de síntomas de hiperandrogenismo u obesidad en otros miembros de la familia. [12]
Las pruebas de laboratorio pueden medir la FSH , la hormona luteinizante , DHEAS , prolactina , 17α-hidroxiprogesterona y testosterona total y libre en la sangre. [12] Los niveles anormalmente altos de cualquiera de estas hormonas ayudan a diagnosticar el hiperandrogenismo. [12]
Dado que los factores de riesgo no se conocen y varían entre las personas con hiperandrogenismo, no existe un método seguro para prevenir la afección. [59] En consecuencia, se necesitan más estudios a largo plazo para encontrar una causa de la afección antes de que se pueda establecer un método de prevención suficiente. [59]
A pesar de esto, hay algunas cosas que pueden ayudar a evitar problemas médicos a largo plazo relacionados con el hiperandrogenismo y el síndrome de ovario poliquístico . Puede ser beneficioso que un profesional médico realice un examen para detectar hiperandrogenismo (especialmente si se tienen antecedentes familiares de la afección, períodos irregulares o diabetes ). [60] Un peso y una dieta saludables pueden reducir las probabilidades, ya que el ejercicio continuo y una dieta saludable conducen a un mejor ciclo menstrual, una disminución de los niveles de insulina y una menor concentración de andrógenos. [59]
No existe un tratamiento definitivo para el hiperandrogenismo, ya que varía según la afección subyacente que lo causa. Como síntoma hormonal del síndrome de ovario poliquístico, la menopausia y otras afecciones endocrinas, se trata principalmente como un síntoma de estas afecciones. Los medicamentos pueden considerarse solo en mujeres que no planean quedar embarazadas en un futuro cercano. [61] Algunos medicamentos efectivos para el hirsutismo facial incluyen eflornitina , que puede causar defectos de nacimiento en mujeres embarazadas. [62] Se pueden usar retinoides y antibióticos para el acné y minoxidil para la alopecia . [62] Sistémicamente, se trata con antiandrógenos como acetato de ciproterona , flutamida y espironolactona para reducir la señalización androgénica. Para el hiperandrogenismo causado por hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía (LOCAH), el tratamiento se centra principalmente en proporcionar al paciente glucocorticoides para combatir la baja producción de cortisol y el aumento correspondiente de andrógenos causado por el aumento de tamaño de las glándulas suprarrenales. [63] [64] Los anticonceptivos orales a base de estrógenos se utilizan para tratar el hiperandrogenismo asociado tanto a LOCAH como a SOP. Estos tratamientos hormonales reducen el exceso de andrógenos y suprimen la producción de andrógenos suprarrenales, lo que produce una disminución significativa del hirsutismo. [65] [66]
El hiperandrogenismo suele tratarse sintomáticamente. Tanto el hirsutismo como el acné responden bien a los tratamientos hormonales descritos anteriormente, y entre el 60 y el 100 % de los pacientes informan una mejoría del hirsutismo. [65] Sin embargo, la alopecia androgénica no muestra una mejoría con los tratamientos hormonales y requiere otros tratamientos, como el trasplante de cabello . [67]
La suplementación también puede contribuir al control de los efectos sintomáticos del hiperandrogenismo. En un metanálisis, los suplementos de vitamina D en dosis altas administrados a mujeres con deficiencia de vitamina D debido al síndrome de ovario poliquístico mejoraron los niveles de glucosa, la sensibilidad a la insulina y los niveles de colesterol, además de reducir la testosterona, la globulina transportadora de hormonas sexuales y el índice de andrógenos libres, todos ellos asociados con el hiperandrogenismo. [68] La suplementación con vitamina D en mujeres con deficiencia de vitamina D pero sin síndrome de ovario poliquístico no mostró los mismos resultados. [28]
Las modificaciones del estilo de vida son el tratamiento de primera línea para el síndrome de ovario poliquístico. [69] Ayudan a mejorar la composición corporal, la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo. Sin embargo, no está claro si ayudan a mejorar el estado de ánimo, la calidad de vida y los resultados reproductivos. [70] Un estudio de metaanálisis de 2017 mostró que la cirugía bariátrica en mujeres con obesidad grave y síndrome de ovario poliquístico disminuyó los niveles de testosterona total y libre y ayudó a corregir el hirsutismo y la disfunción menstrual. [71]
La resistencia a la insulina en mujeres con SOP se trata generalmente con medicamentos sensibilizadores a la insulina como la metformina . La metformina puede ayudar a disminuir el peso y los niveles de andrógenos. [72] Cuando se combina con modificaciones del estilo de vida (cambios en la dieta y ejercicio), se ha relacionado con un índice de masa corporal más bajo y una reducción de los problemas menstruales. [72] Sin embargo, el uso de metformina en mujeres con SOP solo debe considerarse en pacientes con intolerancia a la glucosa. [73]
Debido a que el exceso de andrógenos se manifiesta en características físicas notables (como el hirsutismo ), puede estar asociado con un estigma social. [ cita requerida ]
Estudios actuales basados en evidencias muestran que niveles anormalmente altos de testosterona circulante están asociados con un mayor rendimiento atlético en las mujeres, a menos que carezcan de sensibilidad a los andrógenos . Sin embargo, ha surgido una controversia en forma de afirmación de que la testosterona no es diferente a cualquier otro parámetro físico en lo que respecta a otorgar ventajas o desventajas a las atletas femeninas. Las regulaciones existentes en los deportes competitivos actualmente se están refinando para abordar específicamente esta afirmación en particular. [74]
Tras el caso de la atleta sudafricana Caster Semenya , una atleta con una diferencia en el desarrollo sexual (DSD), la Asociación Internacional de Federaciones de Atletismo introdujo sus normas sobre hiperandrogenismo, que restringían el acceso a mujeres con niveles elevados de testosterona, independientemente de que las hormonas fueran producidas por los ovarios, las glándulas suprarrenales o los testículos. Estas normas sustituyeron a las anteriores normas de verificación del sexo. [ cita requerida ]
Tras una serie de impugnaciones legales, el 1 de mayo de 2019 se publicaron las normas denominadas Normas de Elegibilidad para la Clasificación Femenina (Atletas con Diferencias de Desarrollo Sexual). [10] Estas normas se aplican únicamente a las atletas que tienen una DSD, niveles elevados de testosterona y virilización, [75] y ya no incluyen el hiperandrogenismo por causas no relacionadas con la DSD, como el síndrome de ovario poliquístico. Dichas DSD, que suelen observarse en personas que tienen un cromosoma Y y testículos, incluyen la deficiencia de 5α-reductasa, la insensibilidad parcial a los andrógenos y la hiperplasia suprarrenal congénita. [ cita requerida ]
La variación cultural puede definir el hiperandrogenismo socialmente (aparte de las definiciones clínicas y químicas) para hacer que el crecimiento de cierto vello sea inaceptable incluso si se considera clínicamente normal según métricas como la puntuación de Ferriman-Gallwey . Por ejemplo, solo el vello púbico y axilar puede ser tolerado en las mujeres norteamericanas, mientras que otros tipos de vello dependiente de los andrógenos, como el crecimiento en el labio superior, sobre la línea alba , en los muslos y alrededor de la areola , no lo son. [76]
Existen organizaciones profesionales como la Androgen Excess y PCOS Society para promover la investigación, el tratamiento, el diagnóstico y la prevención de dichos trastornos y para educar al público y a la comunidad científica sobre ellos. [77]
InterACT , una organización intersexual , incluyó el hiperandrogenismo como una variación intersexual en un glosario de 2022. [78]
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de junio de 2024 ( enlace )Estos tumores benignos o no cancerosos de la glándula pituitaria secretan ACTH adicional. La mayoría de las personas con este trastorno tienen un solo adenoma. Esta forma del síndrome, conocida como enfermedad de Cushing,
{{cite book}}: |journal=ignorado ( ayuda ){{cite book}}: Mantenimiento de CS1: otros ( enlace )