Una herida de bala ( GSW ) es una lesión penetrante causada por un proyectil (por ejemplo, una bala ) de un arma de fuego (normalmente un arma de fuego o una pistola de aire comprimido ). [11] [12] Los daños pueden incluir sangrado , fracturas óseas , daño a órganos , infección de heridas , pérdida de la capacidad de mover parte del cuerpo y, en casos graves, la muerte. [2] El daño depende de la parte del cuerpo impactada, el camino que sigue la bala a través del cuerpo y el tipo y velocidad de la bala. [12] Las complicaciones a largo plazo pueden incluir obstrucción intestinal , retraso del crecimiento , vejiga neurogénica y parálisis , dificultad cardiorrespiratoria recurrente y neumotórax , lesión cerebral hipóxica que conduce a demencia temprana , amputaciones , dolor crónico y dolor al tacto ligero ( hiperalgesia ), venas profundas. trombosis con embolia pulmonar , hinchazón y debilidad de las extremidades y envenenamiento por plomo . [1] [2]
Los factores que determinan las tasas de violencia armada varían según el país. [5] Estos factores pueden incluir el tráfico ilegal de drogas , el fácil acceso a armas de fuego, el uso indebido de sustancias , incluido el alcohol, problemas de salud mental , leyes sobre armas de fuego , actitudes sociales, diferencias económicas y ocupaciones como ser oficial de policía. [5] [6] Donde las armas son más comunes, los altercados suelen terminar en muerte. [13]
Antes de comenzar la gestión, se debe verificar que el área sea segura. [9] A esto le sigue detener el sangrado importante y luego evaluar y apoyar las vías respiratorias, la respiración y la circulación . [9] Las leyes sobre armas de fuego, en particular las verificaciones de antecedentes y los permisos de compra, disminuyen el riesgo de muerte por armas de fuego. [7] Un almacenamiento más seguro de armas de fuego puede disminuir el riesgo de muertes relacionadas con armas de fuego en niños. [8]
En 2015, se produjeron alrededor de un millón de heridas de bala por violencia interpersonal. [10] En 2016, las armas de fuego provocaron 251.000 muertes en todo el mundo, frente a 209.000 en 1990. [5] De estas muertes, 161.000 (64%) fueron el resultado de agresión, 67.500 (27%) fueron el resultado de suicidio y 23.000 (9%) fueron accidentes. [5] En los Estados Unidos, las armas de fuego provocaron alrededor de 40.000 muertes en 2017. [14] Las muertes relacionadas con armas de fuego son más comunes en hombres de entre 20 y 24 años. [5] Los costos económicos debidos a las heridas de bala se han estimado en 140 mil millones de dólares al año en los Estados Unidos. [15]
El trauma por una herida de bala varía ampliamente según la bala, la velocidad, la masa, el punto de entrada, la trayectoria, la anatomía afectada y el punto de salida. Las heridas de bala pueden ser particularmente devastadoras en comparación con otras lesiones penetrantes porque la trayectoria y la fragmentación de las balas pueden ser impredecibles después de entrar. Además, las heridas de bala suelen implicar un gran grado de alteración y destrucción del tejido cercano causada por los efectos físicos del proyectil correlacionados con la clasificación de velocidad de la bala. [dieciséis]
El efecto dañino inmediato de una herida de bala suele ser una hemorragia grave con potencial de shock hipovolémico , una afección caracterizada por un suministro inadecuado de oxígeno a los órganos vitales. [17] En el caso del shock hipovolémico traumático, esta falla en el suministro adecuado de oxígeno se debe a la pérdida de sangre, ya que la sangre es el medio para transportar oxígeno a las partes constituyentes del cuerpo. Pueden producirse efectos devastadores cuando una bala alcanza un órgano vital como el corazón, los pulmones o el hígado, o daña un componente del sistema nervioso central como la médula espinal o el cerebro. [17]
Las causas comunes de muerte después de una lesión por arma de fuego incluyen hemorragia , falta de oxígeno causada por neumotórax , lesiones catastróficas en el corazón y los vasos sanguíneos principales y daños al cerebro o al sistema nervioso central. Las heridas de bala no mortales suelen tener efectos duraderos de leves a graves, normalmente alguna forma de desfiguración importante, como una amputación debido a una fractura ósea grave , y pueden causar una discapacidad permanente. Un chorro de sangre repentino puede tener efecto inmediatamente por una herida de bala si una bala daña directamente los vasos sanguíneos más grandes, especialmente las arterias .
El grado de alteración del tejido causado por un proyectil está relacionado con la cavitación que crea el proyectil al atravesar el tejido. Una bala con suficiente energía producirá, además de una lesión penetrante, un efecto de cavitación. A medida que la bala atraviesa el tejido, inicialmente aplastándolo y luego lacerándolo, el espacio que queda forma una cavidad; esto se llama cavidad permanente . Las balas de mayor velocidad crean una onda de presión que obliga a los tejidos a alejarse, creando no sólo una cavidad permanente del tamaño del calibre de la bala, sino también una cavidad temporal o cavidad secundaria, que a menudo es muchas veces más grande que la propia bala. [18] La cavidad temporal es el estiramiento radial del tejido alrededor de la trayectoria de la herida de la bala, que deja momentáneamente un espacio vacío causado por las altas presiones que rodean el proyectil que aceleran el material y lo alejan de su trayectoria. [17] El grado de cavitación, a su vez, está relacionado con las siguientes características del proyectil:
Las heridas de bala se clasifican según la velocidad del proyectil utilizando la clasificación de fractura abierta de Gustilo :
Las heridas de baja velocidad son típicas de pistolas de pequeño calibre y muestran patrones de heridas como las heridas de Gustilo Anderson tipo 1 o 2.
Estos son más típicos de disparos de escopeta o pistolas de mayor calibre como las magnums. El riesgo de infección por este tipo de heridas puede variar según el tipo y patrón de las balas disparadas, así como la distancia desde el arma de fuego.
Generalmente son causadas por poderosos rifles de asalto o de caza y generalmente muestran un patrón de herida similar a las heridas tipo 3 de Gustilo Anderson. El riesgo de infección es especialmente alto debido a la gran superficie lesionada y al tejido destruido. [20]
Las balas de las pistolas a veces alcanzan menos de 1000 pies/s (300 m/s), pero con las cargas de las pistolas modernas, por lo general están ligeramente por encima de los 1000 pies/s (300 m/s), mientras que las balas de la mayoría de los rifles modernos superan los 2500 pies/s. (760 m/s). Una clase de proyectiles de armas de fuego desarrollada recientemente es la bala de hipervelocidad; estos cartuchos suelen ser fabricados para alcanzar una velocidad tan alta o municiones de fábrica especialmente diseñadas con el mismo objetivo en mente. Ejemplos de cartuchos de hipervelocidad incluyen los cartuchos .220 Swift , .17 Remington y .17 Mach IV . El ejército estadounidense suele utilizar balas de 5,56 mm , que tienen una masa relativamente baja en comparación con otras balas (40-62 granos); sin embargo, la velocidad de estas balas es relativamente rápida (aproximadamente 2800 pies/s (850 m/s), colocándolas en la categoría de alta velocidad). Como resultado, producen una mayor cantidad de energía cinética, que se transmite a los tejidos del objetivo. [18] Sin embargo, hay que recordar que una alta energía cinética no necesariamente equivale a un alto poder de frenado, ya que la incapacitación generalmente resulta de efectos heridos remotos, como el sangrado, en lugar de una transferencia de energía bruta. De hecho, la alta energía produce una mayor alteración del tejido, lo que desempeña un papel en la incapacitación, pero otros factores, como el tamaño de la herida y la ubicación del disparo, desempeñan un papel tan importante, si no mayor, en el poder de detención y, por lo tanto, en la efectividad. La velocidad de salida no considera el efecto de la resistencia aerodinámica en el vuelo de la bala para facilitar la comparación.
El "disparo de Kronlein" (en alemán: Krönleinschuss ) es un tipo distintivo de herida de bala en la cabeza que sólo puede crearse con una bala de rifle de alta velocidad o una bala de escopeta. [21] En un disparo de Kronlein, el cerebro intacto es expulsado del cráneo y depositado a cierta distancia del cuerpo de la víctima. [22] Se cree que este tipo de herida es causada por un efecto hidrodinámico. La presión hidráulica generada dentro del cráneo por una bala de alta velocidad provoca la expulsión explosiva del cerebro del cráneo fracturado. [23]
Las organizaciones médicas de Estados Unidos recomiendan que se realice una verificación de antecedentes penales antes de que una persona compre un arma y que no se permita comprar un arma a una persona condenada por delitos violentos. [14] Se recomienda el almacenamiento seguro de las armas de fuego, así como una mejor atención de la salud mental y la retirada de las armas a quienes corren riesgo de suicidio. [14] En un esfuerzo por prevenir tiroteos masivos , se recomiendan mayores regulaciones sobre las armas que pueden disparar muchas balas rápidamente. [14]
La evaluación inicial de una herida de bala se aborda de la misma manera que la de otros traumatismos agudos utilizando el protocolo de soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS). [24] Estos incluyen:
Dependiendo de la extensión de la lesión, el tratamiento puede variar desde una intervención quirúrgica urgente hasta la observación. Como tal, cualquier historial de la escena, como tipo de arma, disparos, dirección y distancia de los disparos, pérdida de sangre en la escena y signos vitales prehospitalarios, puede ser muy útil para dirigir el tratamiento. Las personas inestables con signos de sangrado que no pueden controlarse durante la evaluación inicial requieren exploración quirúrgica inmediata en el quirófano. [24] De lo contrario, los protocolos de manejo generalmente están dictados por el punto de entrada anatómico y la trayectoria anticipada.
Una herida de bala en el cuello puede ser particularmente peligrosa debido a la gran cantidad de estructuras anatómicas vitales contenidas en un espacio pequeño. El cuello contiene la laringe , la tráquea , la faringe , el esófago , la vasculatura ( arterias carótida , subclavia y vertebral ; venas yugular , braquiocefálica y vertebral ; vasos tiroideos) y la anatomía del sistema nervioso ( médula espinal , nervios craneales , nervios periféricos, cadena simpática). , plexo braquial ). Por lo tanto, los disparos en el cuello pueden provocar hemorragias graves, compromiso de las vías respiratorias y lesiones del sistema nervioso. [26]
La evaluación inicial de una herida de bala en el cuello implica una inspección sin sonda para determinar si la lesión es una lesión penetrante del cuello (PNI), clasificada por violación del músculo platisma . [26] Si el platisma está intacto, la herida se considera superficial y solo requiere cuidado local de la herida. Si la lesión es un PNI, se debe consultar a cirugía de inmediato mientras se maneja el caso. Es de destacar que las heridas no deben explorarse en el campo ni en el departamento de emergencias dado el riesgo de exacerbar la herida.
Debido a los avances en el diagnóstico por imágenes, el tratamiento de la PNI ha ido cambiando de un enfoque "basado en zonas", que utiliza el sitio anatómico de la lesión para guiar las decisiones, a un enfoque "sin zonas" que utiliza un algoritmo basado en síntomas. [27] El enfoque de zona prohibida utiliza señales físicas y un sistema de imágenes para guiar los siguientes pasos. Los signos duros incluyen compromiso de las vías respiratorias, shock que no responde, pulsos disminuidos, sangrado incontrolado, hematoma en expansión , soplos /emoción, burbujas de aire de la herida o aire subcutáneo extenso , estridor/ronquera, déficits neurológicos. [27] Si hay signos evidentes, se realiza una exploración y reparación quirúrgica inmediata junto con el control de las vías respiratorias y el sangrado. Si no hay signos evidentes, la persona recibe una angiografía por tomografía computarizada multidetector para un mejor diagnóstico. Es posible que esté justificada una angiografía dirigida o una endoscopia en una trayectoria de alto riesgo para el disparo. Un hallazgo positivo en la TC conduce a la exploración quirúrgica. Si es negativo, se puede observar a la persona con cuidados locales de la herida. [27]
La anatomía importante del tórax incluye la pared torácica , las costillas , la columna vertebral, la médula espinal, los haces neurovasculares intercostales , los pulmones , los bronquios , el corazón , la aorta , los vasos principales, el esófago, el conducto torácico y el diafragma . Por tanto, los disparos en el pecho pueden provocar hemorragias graves ( hemotórax ), compromiso respiratorio ( neumotórax , hemotórax, contusión pulmonar , lesión traqueobronquial), lesión cardíaca ( taponamiento pericárdico ), lesión esofágica y lesión del sistema nervioso. [28]
El estudio inicial, como se describe en la sección Análisis, es particularmente importante en el caso de heridas de bala en el tórax debido al alto riesgo de lesión directa a los pulmones, el corazón y los vasos principales. Las notas importantes para el estudio inicial específico de las lesiones torácicas son las siguientes. En personas con taponamiento pericárdico o neumotórax a tensión, se debe evacuar o descomprimir el tórax, si es posible, antes de intentar la intubación traqueal porque la ventilación con presión positiva puede causar hipotensión o colapso cardiovascular. [29] Aquellos con signos de neumotórax a tensión (respiración asimétrica, flujo sanguíneo inestable, dificultad respiratoria) deben recibir inmediatamente un tubo torácico (> French 36) o descompresión con aguja si se retrasa la colocación del tubo torácico. [29] El examen FAST debe incluir vistas ampliadas del tórax para evaluar hemopericardio , neumotórax, hemotórax y líquido peritoneal . [29]
Aquellos con taponamiento cardíaco, sangrado incontrolado o una fuga de aire persistente de un tubo torácico requieren cirugía. [30] El taponamiento cardíaco se puede identificar en el examen FAST. La pérdida de sangre que justifica la cirugía es de 1 a 1,5 L de drenaje inmediato con sonda torácica o sangrado continuo de 200 a 300 ml/h. [30] [31] La fuga de aire persistente sugiere una lesión traqueobronquial que no sanará sin una intervención quirúrgica. [30] Dependiendo de la gravedad de la condición de la persona y si el paro cardíaco es reciente o inminente, la persona puede requerir una intervención quirúrgica en el departamento de emergencias, también conocida como toracotomía en el departamento de emergencias (EDT). [32]
Sin embargo, no todos los disparos en el pecho requieren cirugía. Las personas asintomáticas con una radiografía de tórax normal pueden observarse repitiendo el examen y las imágenes después de 6 horas para garantizar que no se retrase el desarrollo de neumotórax o hemotórax. [29] Si una persona solo tiene neumotórax o hemotórax, un tubo torácico generalmente es suficiente para el tratamiento, a menos que haya un sangrado de gran volumen o una fuga de aire persistente como se señaló anteriormente. [29] Las imágenes adicionales después de la radiografía de tórax inicial y la ecografía pueden ser útiles para guiar los próximos pasos en personas estables. Las modalidades de imágenes comunes incluyen tomografía computarizada de tórax, ecocardiografía formal , angiografía, esofagoscopia , esofagografía y broncoscopia , según los signos y síntomas. [33]
La anatomía importante del abdomen incluye el estómago , el intestino delgado , el colon , el hígado , el bazo , el páncreas , los riñones , la columna vertebral, el diafragma, la aorta descendente y otros vasos y nervios abdominales. Por tanto, los disparos en el abdomen pueden provocar hemorragias graves, liberación de contenido intestinal, peritonitis , rotura de órganos, compromiso respiratorio y déficits neurológicos.
La evaluación inicial más importante de una herida de bala en el abdomen es si hay sangrado incontrolado, inflamación del peritoneo o derrame del contenido intestinal. Si alguno de estos está presente, la persona debe ser trasladada inmediatamente al quirófano para laparotomía . [34] Si es difícil evaluar esas indicaciones porque la persona no responde o es incomprensible, queda a criterio del cirujano realizar una laparotomía, una laparoscopia exploratoria o herramientas de investigación alternativas.
Aunque en el pasado todas las personas con heridas de bala abdominales eran llevadas al quirófano, la práctica ha cambiado en los últimos años con los avances en imágenes hacia enfoques no quirúrgicos en personas más estables. [35] Si los signos vitales de la persona están estables sin indicación de cirugía inmediata, se realizan imágenes para determinar el alcance de la lesión. [35] La ecografía (FAST) y la ayuda a identificar el sangrado intraabdominal y las radiografías pueden ayudar a determinar la trayectoria y la fragmentación de la bala. [35] Sin embargo, el mejor y preferido modo de obtención de imágenes es la TC multidetector de alta resolución (TCMD) con contraste intravenoso, oral y, a veces, rectal. [35] La gravedad de la lesión encontrada en las imágenes determinará si el cirujano adopta un enfoque operativo o de observación cercana.
El lavado peritoneal diagnóstico (DPL) se ha vuelto en gran medida obsoleto con los avances en la TCMD, y su uso se limita a centros sin acceso a la TC para guiar los requisitos de traslado urgente para operación. [35]
Los cuatro componentes principales de las extremidades son huesos , vasos , nervios y tejidos blandos . Por tanto, las heridas de bala pueden provocar hemorragias graves, fracturas , déficits nerviosos y daños en los tejidos blandos. El Mangled Extremity Severity Score (MESS) se utiliza para clasificar la gravedad de la lesión y evalúa la gravedad de la lesión esquelética y/o de los tejidos blandos, la isquemia de las extremidades , el shock y la edad. [36] Dependiendo de la extensión de la lesión, el tratamiento puede variar desde el cuidado de la herida superficial hasta la amputación de una extremidad .
La estabilidad de los signos vitales y la evaluación vascular son los determinantes más importantes del tratamiento de las lesiones de las extremidades. Como ocurre con otros casos traumáticos, aquellos con sangrado incontrolado requieren una intervención quirúrgica inmediata. [24] Si la intervención quirúrgica no está disponible y la presión directa es insuficiente para controlar el sangrado, se pueden usar torniquetes o pinzamiento directo de los vasos visibles temporalmente para retardar el sangrado activo. [37] Las personas con signos evidentes de lesión vascular también requieren una intervención quirúrgica inmediata. Los signos evidentes incluyen sangrado activo, hematoma pulsátil o en expansión, soplo/estremecimiento, ausencia de pulsos distales y signos de isquemia de las extremidades. [38]
Para personas estables sin signos evidentes de lesión vascular, se debe calcular un índice de extremidad lesionada (IEI) comparando la presión arterial en la extremidad lesionada con la de una extremidad sana para evaluar más a fondo la posible lesión vascular. [39] Si el IEI o los signos clínicos sugieren una lesión vascular, la persona puede someterse a una cirugía o recibir imágenes adicionales, incluida una angiografía por tomografía computarizada o una arteriografía convencional.
Además del tratamiento vascular, las personas deben ser evaluadas para detectar lesiones en huesos, tejidos blandos y nervios. Las radiografías simples se pueden utilizar para fracturas junto con tomografías computarizadas para evaluar los tejidos blandos. Las fracturas deben desbridarse y estabilizarse, repararse los nervios cuando sea posible y desbridarse y cubrirse los tejidos blandos. [40] Este proceso a menudo puede requerir múltiples procedimientos a lo largo del tiempo dependiendo de la gravedad de la lesión.
En 2015, se produjeron alrededor de un millón de heridas de bala por violencia interpersonal. [10] Las armas de fuego, a nivel mundial en 2016, provocaron 251.000 muertes, frente a 209.000 en 1990. [5] De estas muertes, 161.000 (64%) fueron el resultado de agresión, 67.500 (27%) fueron el resultado de suicidio y 23.000 fueron accidentes. [5] Las muertes relacionadas con armas de fuego son más comunes en hombres de entre 20 y 24 años. [5]
Los países con mayor número de muertes por armas de fuego son Brasil , Estados Unidos , México , Colombia , Venezuela , Guatemala , Bahamas y Sudáfrica que concentran poco más de la mitad del total. [5] En Estados Unidos en 2015, aproximadamente la mitad de las 44.000 personas que murieron por suicidio lo hicieron con un arma. [41]
En 2016, los países con las tasas más altas de violencia armada per cápita fueron El Salvador, Venezuela y Guatemala con 40,3, 34,8 y 26,8 muertes violentas por armas de fuego por cada 100.000 personas, respectivamente. [42] Los países con las tasas más bajas fueron Singapur , Japón y Corea del Sur con 0,03, 0,04 y 0,05 muertes violentas por arma de fuego por cada 100.000 personas, respectivamente. [42]
En 2016, unas 893 personas murieron por heridas de bala en Canadá (2,1 por 100.000). [5] Alrededor del 80% fueron suicidios, el 12% fueron agresiones y el 4% fueron accidentes. [43]
En 2017, hubo 39.773 muertes en Estados Unidos como consecuencia de heridas de bala. [14] De estos, el 60% fueron suicidios, el 37% fueron homicidios, el 1,4% fueron por aplicación de la ley, el 1,2% fueron accidentes y el 0,9% fueron por causa desconocida. [14] Esto representa un aumento de 37.200 muertes en 2016 debido a una herida de bala (10,6 por 100.000). [5] Con respecto a los relacionados con la violencia interpersonal, tuvo la 31ª tasa más alta del mundo con 3,85 muertes por cada 100.000 personas en 2016. [42] La mayoría de todos los homicidios y suicidios están relacionados con armas de fuego, y la mayoría de Las muertes relacionadas con armas de fuego son el resultado de asesinatos y suicidios. [44] Sin embargo, cuando se clasifica por PIB, Estados Unidos tiene una tasa de muertes violentas por armas de fuego mucho más alta en comparación con otros países desarrollados, con más de 10 veces el número de muertes por agresiones con armas de fuego que los siguientes cuatro países con mayor PIB combinados. [45] La violencia con armas de fuego es la tercera causa más costosa de lesiones y la cuarta forma más costosa de hospitalización en los Estados Unidos. [46]
Hasta la década de 1880, la práctica estándar para tratar una herida de bala requería que los médicos insertaran sus dedos no esterilizados en la herida para sondear y localizar el camino de la bala. [47] La teoría quirúrgica estándar, como la apertura de cavidades abdominales para reparar heridas de bala, [48] la teoría de los gérmenes y la técnica de Joseph Lister para la cirugía antiséptica utilizando ácido carbólico diluido , aún no se habían aceptado como práctica estándar. Por ejemplo, dieciséis médicos atendieron al presidente James A. Garfield después de que le dispararan en 1881, y la mayoría sondeó la herida con los dedos o con instrumentos sucios. [49] Los historiadores coinciden en que la infección masiva fue un factor importante en la muerte de Garfield . [47] [50]
Casi al mismo tiempo, en Tombstone , territorio de Arizona , el 13 de julio de 1881, George E. Goodfellow realizó la primera laparotomía para tratar una herida de bala abdominal. [51] : M-9 Goodfellow fue pionero en el uso de técnicas estériles en el tratamiento de heridas de bala, [52] lavando la herida de la persona y sus manos con jabón de lejía o whisky, y su paciente, a diferencia del presidente, se recuperó. [53] Se convirtió en la principal autoridad de Estados Unidos en heridas de bala [54] y se le atribuye el mérito de ser el primer cirujano traumatólogo civil de los Estados Unidos . [55]
Las pistolas de mediados del siglo XIX, como los revólveres Colt utilizados durante la Guerra Civil estadounidense, tenían velocidades de salida de sólo 230 – /s y sus predecesoras de pólvora y balas tenían velocidades de 167 m/s o menos. A diferencia de las balas de alta velocidad actuales, las bolas del siglo XIX producían casi poca o ninguna cavitación y, al moverse más lentamente, eran propensas a alojarse en lugares inusuales que no coincidían con su trayectoria. [56]
El descubrimiento de los rayos X por parte de Wilhelm Röntgen en 1895 condujo al uso de radiografías para localizar balas en soldados heridos. [57]
Las tasas de supervivencia a las heridas de bala mejoraron entre el personal militar estadounidense durante las guerras de Corea y Vietnam , debido en parte a la evacuación en helicóptero, junto con mejoras en la reanimación y la medicina en el campo de batalla. [57] [58] Se observaron mejoras similares en las prácticas de trauma de Estados Unidos durante la guerra de Irak . [59] Los proveedores de atención médica militar que regresan a la práctica civil a veces difunden las prácticas militares de atención de traumatología. [57] [60] [61] Una de esas prácticas es transferir los casos de traumatismos graves a un quirófano lo antes posible para detener la hemorragia interna . Dentro de Estados Unidos, la tasa de supervivencia por heridas de bala ha aumentado, lo que ha llevado a disminuciones en la tasa de muertes por armas de fuego en estados que tienen tasas estables de hospitalizaciones por armas de fuego. [62] [63] [64] [65]
...la cavidad temporal es el factor más importante en la balística de heridas de balas de rifle de alta velocidad...la importancia de la cavidad temporal es reconocida por todos los demás investigadores contemporáneos...La cavidad temporal también tiene poca o ningún potencial herido con balas de pistola porque la cantidad de energía cinética depositada en el tejido es insuficiente para causar lesiones remotas.
El tamaño de la cavidad temporal es aproximadamente proporcional a la energía cinética de la bala que impacta y también a la cantidad de resistencia que tiene el tejido al estrés.
Cada bala tiene su masa intrínseca, pero la velocidad inicial es en gran medida función del arma de fuego.
Debido a la corta longitud del cañón, las pistolas producen un proyectil de baja velocidad que generalmente deposita toda su energía cinética dentro del objetivo, creando así una herida de entrada pero no de salida.
Los rifles tienen cañones más largos que producen un proyectil de alta velocidad y alta energía.
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