La fiebre de origen desconocido ( FUO ) se refiere a una condición en la que el paciente tiene una temperatura elevada ( fiebre ) pero, a pesar de las investigaciones realizadas por uno o más médicos calificados , no se encuentra ninguna explicación. [1] [2] [3]
Si se encuentra la causa suele ser un diagnóstico de exclusión , eliminando todas las posibilidades hasta que solo quede la explicación correcta.
En todo el mundo, la infección es la principal causa de FUO y su prevalencia varía según el país y la región geográfica. [4] La tuberculosis extrapulmonar es la causa más frecuente de FUO. [2] Siempre se debe considerar la hipertermia inducida por fármacos , como único síntoma de una reacción adversa al fármaco . Las granulomatosis diseminadas como la tuberculosis , la histoplasmosis , la coccidioidomicosis , la blastomicosis y la sarcoidosis se asocian con FUO. Los linfomas son la causa más común de FUO en adultos. La enfermedad tromboembólica (es decir, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda) ocasionalmente muestra fiebre. Aunque es poco frecuente, sus consecuencias potencialmente letales justifican la evaluación de esta causa. La endocarditis, aunque poco común, es posible. También se sabe que las infecciones por Bartonella causan fiebre de origen desconocido. [5]
Los virus del herpes humano son una causa común de fiebre de origen desconocido y un estudio muestra que el citomegalovirus , el virus de Epstein-Barr , el virus del herpes humano 6 ( HHV-6 ) y el virus del herpes humano 7 ( HHV-7 ) están presentes en el 15 %, 10 %, 14 % y 4,8% respectivamente, y el 10% de las personas presentan coinfección (infección con dos o más virus del herpes humano). [4] La mononucleosis infecciosa , causada más comúnmente por el VEB, puede presentarse como fiebre de origen desconocido. Otros síntomas de la mononucleosis infecciosa varían con la edad: los adultos de mediana edad y los ancianos tienen más probabilidades de tener fiebre y leucopenia de mayor duración , y los adultos más jóvenes y adolescentes tienen más probabilidades de tener esplenomegalia , faringitis y linfadenopatía . [4]
Las micosis endémicas como la histoplasmosis , la blastomicosis , la coccidiomicosis y la paracoccidioidomicosis pueden provocar fiebre de origen desconocido tanto en personas inmunodeprimidas como en personas inmunocompetentes. Estas micosis endémicas también pueden presentarse con síntomas pulmonares o extrapulmonares como los síntomas B (como fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso inexplicable). [4] La talaromicosis, infección micótica endémica , afecta principalmente a personas inmunocomprometidas. [4] Las micosis oportunistas invasivas también pueden ocurrir en personas inmunocomprometidas; estos incluyen aspergilosis , mucormicosis y Cryptococcus neoformans . [4]
El cáncer también puede provocar fiebre de origen desconocido. Se cree que esto se debe a la liberación de citoquinas pirogénicas de las células cancerosas, así como a la necrosis tumoral espontánea (a veces con infecciones secundarias). [4] Los tipos de cáncer más asociados con fiebre de origen desconocido incluyen el carcinoma de células renales , el linfoma , el cáncer de hígado , el cáncer de ovario , el mixoma auricular y la enfermedad de Castleman . [4]
En personas con VIH actualmente en tratamiento antirretroviral y con carga viral baja o indetectable; Las causas de fiebre de origen desconocido no suelen estar asociadas con la infección por VIH. Pero en aquellos con SIDA , con cargas virales altas, replicación viral y compromiso inmunológico; Los cánceres y las infecciones oportunistas son la causa más común de FUO. [4] Aproximadamente 2 semanas después de la infección inicial por VIH, con cargas virales altas, un síndrome retroviral agudo puede presentarse con fiebre, erupción cutánea y síntomas similares a los de un mono. [4]
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune es una causa común de FUO cuando se reactiva un sistema inmunológico previamente suprimido. El sistema inmunológico recientemente activo a menudo tiene una respuesta exagerada contra patógenos oportunistas que provoca fiebre y otros síntomas inflamatorios. El síndrome de reconstitución inmune comúnmente se presenta después del control microbiológico de la infección (en casos de patógenos inmunosupresores como el VIH), pero el síndrome también puede presentarse después de un trasplante de órganos, en el estado posparto, con huéspedes anteriormente neutropénicos o al retirar la terapia anti-TNF . [4]
Los trastornos autoinflamatorios y autoinmunitarios representan aproximadamente entre el 5% y el 32% de las fiebres de origen desconocido. [4] Estos pueden clasificarse como trastornos puramente autoinflamatorios (trastornos de la inmunidad innata, con respuestas desreguladas de interleucina 1 beta y/o IL-18 ), trastornos puramente autoinmunes (en los que la inmunidad adaptativa está desregulada, con una desregulación de la inmunidad adaptativa). respuesta al interferón tipo 1 ) o trastornos con características mixtas. [4] La artritis reumatoide o la enfermedad de Still que aparece en la edad adulta tienen características mixtas y son causas comunes de FUO. [4]
Aunque la mayoría de las neoplasias pueden presentarse con fiebre, el linfoma maligno es, con diferencia, el diagnóstico más común de FUO entre las neoplasias. [7] En algunos casos, la fiebre incluso precede a la linfadenopatía detectable mediante el examen físico. [7]
Una historia completa y meticulosa (es decir, enfermedad de miembros de la familia, visita reciente a los trópicos, medicación), un examen físico repetido (es decir, erupción cutánea , escaras , linfadenopatía , soplo cardíaco ) y una miríada de pruebas de laboratorio (serológicas, hemocultivos, inmunológicas) son los piedra angular para encontrar la causa. [1] [3]
Es posible que se necesiten otras investigaciones. La ecografía puede mostrar colelitiasis , puede ser necesaria una ecocardiografía en caso de sospecha de endocarditis y una tomografía computarizada puede mostrar infección o malignidad de los órganos internos. Otra técnica es la exploración con galio-67, que parece visualizar las infecciones crónicas de forma más eficaz. Es posible que se requieran técnicas invasivas (biopsia y laparotomía para examen patológico y bacteriológico) antes de que sea posible un diagnóstico definitivo. [1] [3]
Se ha informado que la tomografía por emisión de positrones utilizando fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada radiactivamente tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 86% para localizar la fuente de fiebre de origen desconocido. [8]
A pesar de todo esto, el diagnóstico sólo puede sugerirse por la terapia elegida. Cuando un paciente se recupera después de suspender la medicación, probablemente fue fiebre por medicamentos , cuando los antibióticos o antimicóticos funcionan, probablemente fue infección. Se deben utilizar ensayos terapéuticos empíricos en aquellos pacientes en los que otras técnicas han fracasado. [1]
No existe un acuerdo universal con respecto a los criterios de tiempo u otros criterios diagnósticos para diagnosticar una fiebre de origen desconocido y se han utilizado varias definiciones. [4]
En 1961 Petersdorf y Beeson sugirieron los siguientes criterios: [1] [2]
Una nueva definición que incluye el ámbito ambulatorio (que refleja la práctica médica actual) es más amplia y estipula:
Actualmente, los casos FUO están codificados en cuatro subclases.
Esto se refiere a la clasificación original de Petersdorf y Beeson. Los estudios muestran que hay cinco categorías de condiciones: [ cita necesaria ]
La FUO nosocomial se refiere a la pirexia en pacientes que han estado ingresados en el hospital durante al menos 24 horas. Esto comúnmente se relaciona con factores asociados al hospital, como cirugía, uso de un catéter urinario , dispositivos intravasculares (es decir, " goteo ", catéter en la arteria pulmonar ), medicamentos ( colitis por Clostridium difficile inducida por antibióticos , fiebre por medicamentos ) y/o inmovilización ( úlceras de decúbito). La sinusitis en la unidad de cuidados intensivos se asocia con sondas nasogástricas y orotraqueales. [1] [2] [3] Otras afecciones que se deben considerar son la tromboflebitis venosa profunda, la embolia pulmonar , las reacciones a las transfusiones , la colecistitis alitiásica, la tiroiditis , la abstinencia de alcohol o drogas, la insuficiencia suprarrenal y la pancreatitis . [2]
La inmunodeficiencia se puede observar en pacientes que reciben quimioterapia o en neoplasias hematológicas. La fiebre es concomitante con neutropenia ( neutrófilos <500/uL) o inmunidad mediada por células alterada. La falta de respuesta inmune enmascara un curso potencialmente peligroso. La infección es la causa más común. [1] [2] [3]
Los pacientes infectados por VIH son un subgrupo de los FUO inmunodeficientes y con frecuencia tienen fiebre. La fase primaria presenta fiebre ya que presenta una enfermedad similar a la mononucleosis . En etapas avanzadas de la infección, la fiebre es principalmente el resultado de infecciones superpuestas. [1] [2] [3]
A menos que el paciente esté gravemente enfermo, no se debe iniciar ningún tratamiento antes de que se haya encontrado la causa. Esto se debe a que la terapia no específica rara vez es eficaz y puede retrasar el diagnóstico. Se hace una excepción para los pacientes neutropénicos (bajo recuento de glóbulos blancos) o los pacientes gravemente inmunodeprimidos, en los que un retraso podría provocar complicaciones graves. [4] Después de tomar hemocultivos, esta afección se trata agresivamente con antibióticos de amplio espectro. Los antibióticos se ajustan según los resultados de los cultivos realizados. [1] [2] [3]
Las personas infectadas por el VIH con pirexia e hipoxia comenzarán a tomar medicamentos para una posible infección por Pneumocystis jirovecii . La terapia se ajusta después de realizar un diagnóstico. [3]
Dado que existe una amplia gama de afecciones asociadas con FUO, el pronóstico depende de la causa particular. [1] Si después de seis a doce meses no se encuentra ningún diagnóstico, las posibilidades de encontrar alguna vez una causa específica disminuyen. [3] En esas circunstancias, el pronóstico es bueno. [2]
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