La atropina es un alcaloide tropánico y un medicamento anticolinérgico que se utiliza para tratar ciertos tipos de intoxicaciones por agentes nerviosos y pesticidas , así como algunos tipos de frecuencia cardíaca lenta y para disminuir la producción de saliva durante la cirugía. [6] Por lo general, se administra por vía intravenosa o mediante inyección en un músculo . [6] También hay gotas para los ojos que se utilizan para tratar la uveítis y la ambliopía temprana . [7] [8] La solución intravenosa generalmente comienza a actuar en un minuto y dura entre media hora y una hora. [5] Es posible que se requieran dosis grandes para tratar algunas intoxicaciones. [6]
Los efectos secundarios comunes incluyen boca seca , pupilas anormalmente grandes , retención urinaria , estreñimiento y frecuencia cardíaca rápida . [6] Por lo general, no debe usarse en personas con glaucoma de ángulo cerrado . [6] Si bien no hay evidencia de que su uso durante el embarazo cause defectos de nacimiento , esto no se ha estudiado bien, por lo que se debe utilizar un juicio clínico sólido. [9] Es probable que sea seguro durante la lactancia. [9] Es un antimuscarínico (un tipo de anticolinérgico) que actúa inhibiendo el sistema nervioso parasimpático . [6]
La atropina se encuentra de forma natural en varias plantas de la familia de las solanáceas , entre ellas la belladona , el estramonio y la mandrágora . [10] Se aisló por primera vez en 1833, [11] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [12] Está disponible como medicamento genérico . [6] [13] [14]
La atropina tópica se utiliza como ciclopléjico , para paralizar temporalmente el reflejo de acomodación , y como midriático , para dilatar las pupilas . [15] La atropina se degrada lentamente y normalmente desaparece en 7 a 14 días, por lo que generalmente se utiliza como midriático terapéutico , mientras que la tropicamida (un antagonista colinérgico de acción más corta ) o la fenilefrina (un agonista α-adrenérgico) se prefieren como ayuda para el examen oftálmico . [15]
En la ambliopía refractiva y acomodativa , cuando la oclusión no es adecuada, a veces se administra atropina para inducir visión borrosa en el ojo sano. [16] La evidencia sugiere que la penalización con atropina es tan efectiva como la oclusión para mejorar la agudeza visual. [17] [18]
La medicación tópica antimuscarínica es eficaz para retardar la progresión de la miopía en niños; las dificultades de acomodación y la formación de papilas y folículos son posibles efectos secundarios. [19] Todas las dosis de atropina parecen ser igualmente eficaces, mientras que las dosis más altas tienen mayores efectos secundarios. [20] Por lo tanto, generalmente se recomienda la dosis más baja del 0,01 % debido a que tiene menos efectos secundarios y un posible menor empeoramiento del efecto rebote cuando se interrumpe la atropina. [20] [21]
Las inyecciones de atropina se utilizan en el tratamiento de la bradicardia sintomática o inestable .
La atropina se incluyó anteriormente en las pautas internacionales de reanimación para su uso en paro cardíaco asociado con asistolia y AESP , pero se eliminó de estas pautas en 2010 debido a la falta de evidencia de su efectividad. [22] Para la bradicardia sintomática, la dosis habitual es de 0,5 a 1 mg IV push; esto puede repetirse cada 3 a 5 minutos, hasta una dosis total de 3 mg (máximo 0,04 mg/kg). [23]
La atropina también es útil en el tratamiento del bloqueo cardíaco de segundo grado Mobitz tipo 1 (bloqueo de Wenckebach) y también del bloqueo cardíaco de tercer grado con un ritmo de escape de Purkinje o del nódulo AV alto . Por lo general, no es eficaz en el bloqueo cardíaco de segundo grado Mobitz tipo 2 y en el bloqueo cardíaco de tercer grado con un ritmo de escape de Purkinje o ventricular bajo. [ cita requerida ]
La atropina también se ha utilizado en un esfuerzo por prevenir una frecuencia cardíaca baja durante la intubación de niños; sin embargo, la evidencia no respalda este uso. [24]
Las acciones de la atropina sobre el sistema nervioso parasimpático inhiben las glándulas salivales y mucosas. El fármaco también puede inhibir la sudoración a través del sistema nervioso simpático. Esto puede ser útil en el tratamiento de la hiperhidrosis y puede prevenir el estertor de muerte de los pacientes moribundos. Aunque la atropina no ha sido indicada oficialmente para ninguno de estos propósitos por la FDA, los médicos la han utilizado para estos fines. [25]
La atropina no es un antídoto real para el envenenamiento por organofosforados . Sin embargo, al bloquear la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos , la atropina también sirve como tratamiento para el envenenamiento por insecticidas organofosforados y agentes nerviosos , como el tabún (GA), el sarín (GB), el somán (GD) y el VX . Las tropas que probablemente sean atacadas con armas químicas a menudo llevan autoinyectores con atropina y una oxima , para una inyección rápida en los músculos del muslo. En un caso desarrollado de envenenamiento por gas nervioso, es deseable la máxima atropinización. La atropina se usa a menudo junto con la oxima cloruro de pralidoxima .
Algunos de los agentes nerviosos atacan y destruyen la acetilcolinesterasa por fosforilación , por lo que la acción de la acetilcolina se vuelve excesiva y prolongada. La pralidoxima (2-PAM) puede ser eficaz contra la intoxicación por organofosforados porque puede volver a escindir esta fosforilación. La atropina se puede utilizar para reducir el efecto de la intoxicación mediante el bloqueo de los receptores muscarínicos de acetilcolina, que de otro modo se sobreestimularían por la acumulación excesiva de acetilcolina.
Se puede utilizar atropina o difenhidramina para tratar la intoxicación por muscarina . [ cita médica necesaria ]
Se añadió atropina a los saleros de la cafetería en un intento de envenenar al personal de Radio Europa Libre durante la Guerra Fría . [26] [27]
Se ha observado que la atropina previene o trata la diarrea aguda inducida por irinotecán . [28]
Las reacciones adversas a la atropina incluyen fibrilación ventricular, taquicardia supraventricular o ventricular , mareos , náuseas , visión borrosa, pérdida del equilibrio, pupilas dilatadas, fotofobia , sequedad de boca y confusión potencialmente extrema , alucinaciones delirantes y excitación , especialmente entre los ancianos. Estos últimos efectos se deben a que la atropina es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica . Debido a las propiedades alucinógenas , algunas personas han usado la droga con fines recreativos , aunque esto es potencialmente peligroso y a menudo desagradable. [ cita médica requerida ]
En caso de sobredosis, la atropina es venenosa . [ cita médica necesaria ] A veces se añade atropina a fármacos potencialmente adictivos, en particular a los fármacos opioides antidiarreicos como el difenoxilato o la difenoxina , en los que los efectos reductores de secreciones de la atropina también pueden ayudar a los efectos antidiarreicos. [ cita médica necesaria ]
Aunque la atropina trata la bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) en situaciones de emergencia, puede causar una desaceleración paradójica de la frecuencia cardíaca cuando se administra en dosis muy bajas (es decir, <0,5 mg), [29] presumiblemente como resultado de la acción central en el SNC. [30] Un mecanismo propuesto para el efecto de bradicardia paradójica de la atropina en dosis bajas implica el bloqueo de los autorreceptores muscarínicos presinápticos inhibidores , bloqueando así un sistema que inhibe la respuesta parasimpática. [31]
La atropina es incapacitante en dosis de 10 a 20 mg por persona. Se estima que su DL50 es de 453 mg por persona (por vía oral) con una pendiente probit de 1,8. [32] El antídoto de la atropina es la fisostigmina o la pilocarpina . [ cita médica requerida ]
Una mnemotecnia común utilizada para describir las manifestaciones fisiológicas de la sobredosis de atropina es: "caliente como una liebre, ciego como un murciélago, seco como un hueso, rojo como una remolacha y loco como un sombrerero". [33] Estas asociaciones reflejan los cambios específicos de la piel caliente y seca debido a la disminución de la sudoración, visión borrosa, disminución del lagrimeo, vasodilatación y efectos del sistema nervioso central sobre los receptores muscarínicos , tipo 4 y 5. Este conjunto de síntomas se conoce como toxidromo anticolinérgico y también puede ser causado por otros medicamentos con efectos anticolinérgicos, como el bromhidrato de hioscina (escopolamina), la difenhidramina , los antipsicóticos fenotiazínicos y la benztropina . [34]
Generalmente está contraindicado en personas con glaucoma , estenosis pilórica o hipertrofia prostática , excepto en dosis habitualmente utilizadas para la preanestesia. [3]
La atropina, un alcaloide tropánico , es una mezcla enantiomérica de d - hiosciamina y l -hiosciamina, y la mayoría de sus efectos fisiológicos se deben a la l -hiosciamina. Sus efectos farmacológicos se deben a la unión a los receptores muscarínicos de acetilcolina . Es un agente antimuscarínico. Se alcanzan niveles significativos en el SNC en 30 minutos a 1 hora y desaparece rápidamente de la sangre con una vida media de 2 horas. Alrededor del 60% se excreta sin cambios en la orina, la mayor parte del resto aparece en la orina como productos de hidrólisis y conjugación. La noratropina (24%), el N-óxido de atropina (15%), la tropina (2%) y el ácido trópico (3%) parecen ser los principales metabolitos, mientras que el 50% de la dosis administrada se excreta como atropina aparentemente sin cambios. No se detectaron conjugados. Se encontró evidencia de que la atropina está presente como (+)-hiosciamina, lo que sugiere que probablemente ocurre un metabolismo estereoselectivo de la atropina. [35] Los efectos sobre el iris y el músculo ciliar pueden persistir durante más de 72 horas.
El compuesto de atropina más común utilizado en medicina es el sulfato de atropina (monohidrato) ( C
17yo
23NO
3) 2 · H 2 SO 4 · H 2 O , el nombre químico completo es 1α H, 5α H-Tropan-3-α ol (±)-tropato(éster), sulfato monohidrato.
En general, la atropina contrarresta la actividad de “descanso y digestión” de las glándulas reguladas por el sistema nervioso parasimpático . Esto ocurre porque la atropina es un antagonista competitivo y reversible de los receptores muscarínicos de acetilcolina ( la acetilcolina es el principal neurotransmisor utilizado por el sistema nervioso parasimpático).
La atropina es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina tipos M1 , M2 , M3 , M4 y M5 . [36] Se clasifica como un fármaco anticolinérgico ( parasimpaticolítico ).
En usos cardíacos, funciona como un antagonista acetilcolinérgico muscarínico no selectivo, aumentando la activación del nódulo sinoauricular (SA) y la conducción a través del nódulo auriculoventricular (AV) del corazón , se opone a las acciones del nervio vago , bloquea los sitios receptores de acetilcolina y disminuye las secreciones bronquiales .
En el ojo, la atropina induce midriasis al bloquear la contracción del músculo esfínter pupilar circular , que normalmente es estimulado por la liberación de acetilcolina, lo que permite que el músculo dilatador del iris radial se contraiga y dilate la pupila . La atropina induce cicloplejía al paralizar los músculos ciliares , cuya acción inhibe la acomodación para permitir una refracción precisa en los niños, ayuda a aliviar el dolor asociado con la iridociclitis y trata el glaucoma de bloqueo ciliar (maligno) .
Los nervios vagos (parasimpáticos) que inervan el corazón liberan acetilcolina (ACh) como su principal neurotransmisor. La ACh se une a los receptores muscarínicos (M2) que se encuentran principalmente en las células que comprenden los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV). Los receptores muscarínicos están acoplados a la subunidad G i ; por lo tanto, la activación vagal disminuye el AMPc. La activación de la proteína Gi también conduce a la activación de los canales KACh que aumentan el eflujo de potasio e hiperpolarizan las células.
El aumento de la actividad vagal en el nódulo SA reduce la frecuencia de descarga de las células marcapasos al reducir la pendiente del potencial marcapasos (fase 4 del potencial de acción); esto reduce la frecuencia cardíaca (cronotropía negativa). El cambio en la pendiente de la fase 4 es resultado de alteraciones en las corrientes de potasio y calcio, así como de la corriente de sodio de entrada lenta que se cree que es responsable de la corriente marcapasos (If). Al hiperpolarizar las células, la activación vagal aumenta el umbral de descarga de la célula, lo que contribuye a la reducción de la frecuencia de descarga. También se producen efectos electrofisiológicos similares en el nódulo AV; sin embargo, en este tejido, estos cambios se manifiestan como una reducción en la velocidad de conducción de impulsos a través del nódulo AV (dromotropía negativa). En el estado de reposo, hay un gran grado de tono vagal en el corazón, que es responsable de las frecuencias cardíacas en reposo bajas.
También existe cierta inervación vagal del músculo auricular y, en mucha menor medida, del músculo ventricular. Por lo tanto, la activación del nervio vago produce reducciones modestas de la contractilidad auricular (inotropía) y disminuciones aún menores de la contractilidad ventricular.
Los antagonistas de los receptores muscarínicos se unen a los receptores muscarínicos, impidiendo así que la acetilcolina se una a ellos y los active. Al bloquear las acciones de la acetilcolina, los antagonistas de los receptores muscarínicos bloquean de manera muy eficaz los efectos de la actividad del nervio vago sobre el corazón. De este modo, aumentan la frecuencia cardíaca y la velocidad de conducción.
El nombre atropina fue acuñado en el siglo XIX, cuando se elaboraron por primera vez extractos puros de la planta de belladona Atropa belladonna . [37] Sin embargo, el uso medicinal de preparaciones de plantas de la familia de las solanáceas es mucho más antiguo. La mandrágora ( mandrágora ) fue descrita por Teofrasto en el siglo IV a. C. para el tratamiento de heridas, gota e insomnio, y como poción de amor . En el siglo I d. C., Dioscórides reconoció el vino de mandrágora como anestésico para el tratamiento del dolor o el insomnio, que debía administrarse antes de la cirugía o la cauterización. [33] El uso de preparaciones de solanáceas para anestesia, a menudo en combinación con opio , persistió en todo el imperio romano e islámico y continuó en Europa hasta que fue reemplazado en el siglo XIX por los anestésicos modernos. [ cita requerida ]
En el siglo pasado a. C., Cleopatra utilizaba extractos ricos en atropina de la planta beleño egipcio (otra solanácea) para dilatar las pupilas de sus ojos, con la esperanza de parecer más atractiva. Asimismo, en el Renacimiento , las mujeres utilizaban el jugo de las bayas de la solanácea Atropa belladonna para agrandar sus pupilas por razones cosméticas. Esta práctica se reanudó brevemente a finales del siglo XIX y principios del XX en París. [ cita requerida ]
El estudio farmacológico de los extractos de belladona fue iniciado por el químico alemán Friedlieb Ferdinand Runge (1795-1867). En 1831, el farmacéutico alemán Heinrich FG Mein (1799-1864) [38] logró preparar una forma cristalina pura de la sustancia activa, que se denominó atropina . [39] [40] La sustancia fue sintetizada por primera vez por el químico alemán Richard Willstätter en 1901. [41]
La atropina se encuentra en muchos miembros de la familia Solanaceae . Las fuentes más comunes son Atropa belladonna (la belladona ), Datura innoxia , D. wrightii , D. metel y D. stramonium . Otras fuentes incluyen miembros de los géneros Brugmansia (trompetas de ángel) e Hyoscyamus . [ cita requerida ]
La atropina se puede sintetizar mediante la reacción de la tropina con ácido trópico en presencia de ácido clorhídrico .
La biosíntesis de atropina a partir de l -fenilalanina primero sufre una transaminación formando ácido fenilpirúvico que luego se reduce a ácido fenil-láctico. [42] La coenzima A luego acopla el ácido fenil-láctico con tropina formando litorina , que luego sufre una reorganización radicalaria iniciada con una enzima P450 formando aldehído hiosciamina. [42] Una deshidrogenasa luego reduce el aldehído a un alcohol primario formando (−)-hiosciamina, que al racemizarse forma atropina. [42]
El nombre de la especie "belladonna" ("mujer hermosa" en italiano ) proviene del uso original de la belladona para dilatar las pupilas de los ojos con fines cosméticos. Tanto la atropina como el nombre del género de la belladona derivan de Átropos , una de las tres Parcas que, según la mitología griega, elegían cómo debía morir una persona. [33]
Colocación de gotas especiales para los ojos en el ojo más fuerte. Una gota del medicamento atropina una vez al día puede nublar temporalmente la visión cercana, lo que obliga al cerebro a usar el otro ojo. Para algunos niños, este tratamiento funciona tan bien como un parche en el ojo, y algunos padres lo encuentran más fácil de usar (por ejemplo, porque los niños pequeños pueden intentar quitarse los parches de los ojos).
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