El diagnóstico dual (también llamado trastornos coexistentes ( COD ) o patología dual ) [1] [2] es la condición de tener una enfermedad mental y un trastorno por consumo de sustancias comórbido . Existe un debate considerable en torno a la idoneidad de utilizar una sola categoría para un grupo heterogéneo de personas con necesidades complejas y una gama variada de problemas. El concepto se puede utilizar de forma amplia, por ejemplo, depresión y trastorno por consumo de alcohol , o se puede restringir para especificar una enfermedad mental grave (p. ej., psicosis , esquizofrenia ) y un trastorno por consumo de sustancias (p. ej., consumo de cannabis ), o una persona que tiene una enfermedad mental más leve y una dependencia de drogas, como el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad generalizada y es dependiente de opioides . [3] Diagnosticar una enfermedad psiquiátrica primaria en personas que consumen sustancias es un desafío, ya que el trastorno por consumo de sustancias en sí mismo a menudo induce síntomas psiquiátricos, lo que hace necesario diferenciar entre una enfermedad mental inducida por sustancias y una preexistente. [4]
Las personas con trastornos coexistentes se enfrentan a desafíos complejos. Tienen mayores tasas de recaídas, hospitalización, falta de vivienda e infección por VIH y hepatitis C en comparación con quienes solo padecen trastornos mentales o por consumo de sustancias. [5]
La identificación de síntomas o trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias frente a los independientes tiene importantes implicaciones terapéuticas y a menudo constituye un desafío en la práctica clínica diaria. Patrones similares de comorbilidad y factores de riesgo en individuos con trastorno inducido por sustancias y aquellos con síntomas psiquiátricos independientes no inducidos por sustancias sugieren que ambas afecciones pueden compartir factores etiológicos subyacentes. [6]
Los trastornos por consumo de sustancias, incluidos los relacionados con el alcohol y los medicamentos recetados, pueden inducir un conjunto de síntomas que se asemejan a los de las enfermedades mentales, lo que puede dificultar la diferenciación entre los síndromes psiquiátricos inducidos por sustancias y los problemas de salud mental preexistentes. La mayoría de las veces, los trastornos psiquiátricos entre las personas que consumen alcohol o sustancias ilícitas desaparecen con la abstinencia prolongada. Los síntomas psiquiátricos inducidos por sustancias pueden ocurrir tanto en estado de ebriedad como también durante el estado de abstinencia . En algunos casos, estos trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias pueden persistir mucho tiempo después de la desintoxicación, como la psicosis prolongada o la depresión después del consumo de anfetaminas o cocaína. El consumo de alucinógenos puede desencadenar fenómenos delirantes y otros fenómenos psicóticos mucho después de dejar de consumirlos y el cannabis puede desencadenar ataques de pánico durante la intoxicación y, con su consumo, puede causar un estado similar a la distimia . La ansiedad y la depresión graves suelen ser inducidas por el consumo sostenido de alcohol, que en la mayoría de los casos disminuye con la abstinencia prolongada. Incluso el consumo moderado y sostenido de alcohol puede aumentar los niveles de ansiedad y depresión en algunas personas. En la mayoría de los casos, estos trastornos psiquiátricos inducidos por fármacos desaparecen con una abstinencia prolongada. También puede producirse un síndrome de abstinencia prolongado con síntomas psiquiátricos y de otro tipo que persisten durante meses después de dejar de consumir. Entre los medicamentos más utilizados actualmente, las benzodiazepinas son las más conocidas por inducir efectos de abstinencia prolongados, con síntomas que a veces persisten durante años después de dejar de consumir. [7]
Los estudios epidemiológicos prospectivos no respaldan la hipótesis de que la comorbilidad de los trastornos por consumo de sustancias con otras enfermedades psiquiátricas sea principalmente una consecuencia del consumo o la dependencia de sustancias o que el aumento de la comorbilidad sea atribuible en gran medida al aumento del consumo de sustancias. [8] Sin embargo, a menudo se hace hincapié en los efectos de las sustancias en el cerebro, lo que crea la impresión de que los trastornos duales son una consecuencia natural de estas sustancias. Sin embargo, las drogas adictivas o la exposición al juego no conducirán a conductas adictivas o dependencia de drogas en la mayoría de los individuos, sino solo en los vulnerables, aunque, según algunos investigadores, la neuroadaptación o regulación de la plasticidad neuronal y los cambios moleculares pueden alterar la expresión genética en algunos casos y, posteriormente, conducir a trastornos por consumo de sustancias.
Los instrumentos de investigación también suelen ser insuficientemente sensibles para discriminar entre patología dual independiente y verdadera y síntomas inducidos por sustancias. Se han desarrollado instrumentos estructurados, como la Evaluación global de las necesidades individuales - Breve cuestionario de detección-GAIN-SS y la Entrevista de investigación psiquiátrica para trastornos mentales y por sustancias para el DSM-IV-PRISM [9] , para aumentar la validez diagnóstica. Si bien los instrumentos estructurados pueden ayudar a organizar la información diagnóstica, los médicos deben aún emitir juicios sobre el origen de los síntomas.
La comorbilidad de los trastornos adictivos y otros trastornos psiquiátricos, es decir, los trastornos duales, es muy común [10] y se ha acumulado una gran cantidad de literatura que demuestra que los trastornos mentales están fuertemente asociados con los trastornos por consumo de sustancias. La Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de los EE. UU. de 2011 encontró que el 17,5% de los adultos con una enfermedad mental tenían un trastorno por consumo de sustancias coexistente; [11] esto equivale a 7,98 millones de personas. [12] Las estimaciones de trastornos coexistentes en Canadá son incluso más altas, con un estimado de 40-60% de adultos con una enfermedad mental grave y persistente que experimentan un trastorno por consumo de sustancias en su vida. [13]
Un estudio realizado por Kessler et al. en los Estados Unidos que intentó evaluar la prevalencia del diagnóstico dual encontró que el 47% de los pacientes con esquizofrenia habían tenido un trastorno por abuso de sustancias en algún momento de su vida, y las probabilidades de desarrollar un trastorno por abuso de sustancias eran significativamente mayores entre los pacientes con una enfermedad psicótica que en aquellos sin una enfermedad psicótica. [14] [15]
Otro estudio analizó el grado de abuso de sustancias en un grupo de 187 pacientes con enfermedades mentales crónicas que vivían en la comunidad. Según las calificaciones de los médicos, alrededor de un tercio de la muestra consumió alcohol , drogas callejeras o ambas durante los seis meses anteriores a la evaluación. [16]
Estudios posteriores realizados en el Reino Unido han demostrado tasas ligeramente más moderadas de abuso de sustancias entre personas con enfermedades mentales. Un estudio concluyó que las personas con esquizofrenia mostraban una prevalencia de consumo problemático de drogas de tan solo el 7% en el año anterior a la entrevista y el 21% informó de un consumo problemático en algún momento anterior a esa fecha. [17]
Wright y sus colegas identificaron a individuos con enfermedades psicóticas que habían estado en contacto con servicios en el distrito londinense de Croydon durante los 6 meses anteriores. Los casos de abuso y dependencia de alcohol o sustancias se identificaron mediante entrevistas estandarizadas con clientes y trabajadores clave. Los resultados mostraron que las tasas de prevalencia de diagnóstico dual fueron del 33% para el uso de cualquier sustancia, el 20% para el abuso de alcohol únicamente y el 5% para el abuso de drogas únicamente. [ aclaración necesaria ] Se observó un historial de vida de uso de cualquier droga ilícita en el 35% de la muestra. [18]
Los trastornos por consumo de sustancias pueden confundirse con otros trastornos psiquiátricos. Existen diagnósticos de trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias y trastornos de ansiedad inducidos por sustancias, por lo que esta superposición puede resultar complicada. Por este motivo, el DSM-IV recomienda que no se realicen diagnósticos de trastornos psiquiátricos primarios en ausencia de sobriedad (de una duración suficiente para permitir que se disipen los síntomas de abstinencia postaguda inducidos por sustancias ) hasta un año.
Solo una pequeña proporción de las personas con trastornos concurrentes reciben tratamiento para ambos trastornos. Por lo tanto, se argumentó que se necesita un nuevo enfoque que permita a los médicos, investigadores y administradores ofrecer una evaluación adecuada y tratamientos basados en evidencia a los pacientes con patología dual, que no pueden ser manejados de manera adecuada y eficiente mediante derivaciones cruzadas entre servicios psiquiátricos y de adicción como están configurados y dotados de recursos actualmente. [19] En 2011, se estimó que solo el 12,4% de los adultos estadounidenses con trastornos concurrentes recibían tratamiento tanto de salud mental como de adicciones. [12] Los clientes con trastornos concurrentes enfrentan desafíos para acceder al tratamiento, ya que pueden ser excluidos de los servicios de salud mental si admiten un problema de consumo de sustancias y viceversa. [5]
Existen múltiples enfoques para tratar los trastornos concurrentes. El tratamiento parcial implica tratar solo el trastorno que se considera primario. El tratamiento secuencial implica tratar primero el trastorno primario y luego tratar el trastorno secundario una vez que el trastorno primario se haya estabilizado. El tratamiento paralelo implica que el paciente reciba servicios de salud mental de un proveedor y servicios de adicciones de otro. [5]
El tratamiento integrado implica una combinación perfecta de intervenciones en un único paquete de tratamiento coherente desarrollado con una filosofía y un enfoque consistentes entre los proveedores de atención. [20] [21] Con este enfoque, ambos trastornos se consideran primarios. [22] El tratamiento integrado puede mejorar la accesibilidad, la individualización del servicio, la participación en el tratamiento, el cumplimiento del tratamiento, los síntomas de salud mental y los resultados generales. [23] [24] La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de los Estados Unidos describe el tratamiento integrado como lo mejor para los intereses de los clientes, programas, financiadores y sistemas. [22] Green sugirió que el tratamiento debería ser integrado y un proceso colaborativo entre el equipo de tratamiento y el paciente. [25] Además, la recuperación debería verse como una maratón en lugar de un sprint, y los métodos y los objetivos de los resultados deberían ser explícitos.
Un metanálisis Cochrane de 2019 que incluyó 41 ensayos controlados aleatorios no encontró evidencia de alta calidad que respalde alguna intervención psicosocial por sobre la atención estándar para resultados como permanecer en el tratamiento, reducción en el consumo de sustancias y/o mejora en el funcionamiento global y el estado mental. [26]
Existen varias teorías que explican la relación entre la enfermedad mental y el consumo de sustancias. [27]
La teoría de la causalidad sugiere que ciertos tipos de consumo de sustancias pueden conducir causalmente a enfermedades mentales.
Hay pruebas sólidas de que el consumo de cannabis puede producir experiencias psicóticas y afectivas . [28] En lo que respecta a los efectos persistentes, hay un claro aumento de la incidencia de resultados psicóticos en personas que habían consumido cannabis, incluso cuando lo habían consumido solo una vez. El consumo más frecuente de cannabis aumentó considerablemente el riesgo de psicosis. La evidencia de los resultados afectivos es menos sólida. [28] Sin embargo, esta conexión entre el cannabis y la psicosis no prueba que el cannabis cause trastornos psicóticos. [28] La teoría de la causalidad del cannabis ha sido cuestionada ya que, a pesar de los aumentos explosivos del consumo de cannabis en los últimos 40 años en la sociedad occidental, la tasa de esquizofrenia (y psicosis en general) se ha mantenido relativamente estable. [29] [30] [31]
Una de cada cuatro personas que padecen un trastorno por consumo de sustancias también padecen un trastorno por déficit de atención e hiperactividad [32] , lo que dificulta el tratamiento de ambas afecciones. El TDAH se asocia con un mayor deseo de consumir drogas [33] . Tener TDAH hace que sea más probable que una persona inicie el consumo indebido de sustancias a una edad más temprana que sus pares [34] . También es más probable que experimenten peores resultados, como un mayor tiempo de remisión , y que tengan más complicaciones psiquiátricas por el consumo indebido de sustancias [33] [34] Si bien, en general, los medicamentos estimulantes no parecen empeorar el consumo de sustancias, se sabe que en algunos casos se usan sin fines médicos. La terapia psicosocial o los medicamentos no estimulantes y los estimulantes de liberación prolongada son opciones de tratamiento del TDAH que reducen estos riesgos [34] .
A diferencia del TDAH, que aumenta significativamente el riesgo de trastorno por consumo de sustancias, el trastorno del espectro autista tiene el efecto opuesto de reducir significativamente el riesgo de consumo de sustancias. Esto se debe a que la introversión, la inhibición y la falta de rasgos de personalidad de búsqueda de sensaciones, que son típicos del trastorno del espectro autista, protegen contra el consumo de sustancias y, por lo tanto, los niveles de consumo de sustancias son bajos en las personas que están en el espectro autista. [35] Sin embargo, ciertas formas de trastornos por consumo de sustancias, especialmente el trastorno por consumo de alcohol, pueden causar o empeorar ciertos síntomas neuropsicológicos que son comunes al trastorno del espectro autista. Esto incluye el deterioro de las habilidades sociales debido a los efectos neurotóxicos del alcohol en el cerebro, especialmente en el área de la corteza prefrontal del cerebro. Las habilidades sociales que se ven afectadas por el trastorno por consumo de alcohol incluyen alteraciones en la percepción de emociones faciales, problemas de percepción de la prosodia y déficits de la teoría de la mente ; la capacidad de comprender el humor también se ve afectada en las personas que consumen cantidades excesivas de alcohol [36].
La inclusión de adicciones comportamentales como el juego patológico debe cambiar nuestra forma de entender y abordar las adicciones. El juego patológico (trastorno) tiene puntos en común en la expresión clínica, la etiología, la comorbilidad, la fisiología y el tratamiento con los trastornos por consumo de sustancias (DSM-5). Un desafío es comprender el desarrollo de la compulsividad a nivel neuroquímico, no solo por las drogas. [37]
La teoría de la exposición pasada sugiere que la exposición a medicamentos psiquiátricos altera las sinapsis neuronales , introduciendo un desequilibrio que no estaba presente previamente. Se espera que la interrupción del medicamento resulte en síntomas de enfermedad psiquiátrica que se resuelven una vez que se reinicia el medicamento. [38] Esta teoría sugiere que si bien puede parecer que el medicamento está funcionando, solo está tratando un trastorno causado por el medicamento en sí. [38] Una nueva exposición a medicamentos psiquiátricos puede conducir a una mayor sensibilidad a los efectos de drogas como el alcohol, lo que tiene un efecto deteriorante en el paciente. [39] [40] [41] [42]
La teoría de la automedicación sugiere que las personas con enfermedades mentales graves abusan de sustancias para aliviar un conjunto específico de síntomas y contrarrestar los efectos secundarios negativos de la medicación antipsicótica . [43]
Khantizan propone que las sustancias no se eligen al azar, sino que se seleccionan específicamente por sus efectos. Por ejemplo, el uso de estimulantes como la nicotina o las anfetaminas puede utilizarse para combatir la sedación que pueden causar las dosis más altas de ciertos tipos de medicamentos antipsicóticos. [43] Por el contrario, algunas personas que toman medicamentos con un efecto estimulante , como los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) Effexor ( venlafaxina ) o Wellbutrin ( bupropión ), pueden buscar benzodiazepinas o narcóticos opioides para contrarrestar la ansiedad y el insomnio que a veces provocan dichos medicamentos.
Algunos estudios muestran que la administración de nicotina puede ser eficaz para reducir los efectos secundarios motores de los antipsicóticos, previniendo tanto la bradicinesia [44] (músculos rígidos) como la discinesia [45] (movimiento involuntario).
La teoría del alivio de la disforia sugiere que las personas con enfermedades mentales graves suelen tener una autoimagen negativa , lo que las hace vulnerables al uso de sustancias psicoactivas para aliviar estos sentimientos. A pesar de la existencia de una amplia gama de sentimientos disfóricos ( ansiedad , depresión, aburrimiento y soledad ), la literatura sobre las razones de uso declaradas por los propios pacientes parece respaldar la idea de que la experiencia de estos sentimientos es el principal motivador del trastorno por consumo de alcohol y el abuso de otras drogas. [46]
Otra teoría es que puede haber factores de riesgo compartidos que pueden llevar tanto al consumo de sustancias como a la enfermedad mental. Mueser plantea la hipótesis de que estos pueden incluir factores como el aislamiento social , la pobreza, la falta de actividad diaria estructurada, la falta de responsabilidad en el rol de adulto, vivir en áreas con alta disponibilidad de drogas y la asociación con personas que ya abusan de las drogas. [47] [48]
Otra evidencia sugiere que los eventos traumáticos de la vida, como el abuso sexual , están asociados con el desarrollo de problemas psiquiátricos y el uso de sustancias. [49]
La teoría de la supersensibilidad [50] propone que ciertas personas que padecen enfermedades mentales graves también tienen vulnerabilidades biológicas y psicológicas, causadas por factores genéticos y eventos ambientales de la vida temprana. Estos interactúan con eventos vitales estresantes y pueden resultar en un trastorno psiquiátrico o desencadenar una recaída en una enfermedad existente. La teoría afirma que, si bien la medicación antipsicótica puede reducir la vulnerabilidad, el consumo de sustancias puede aumentarla, haciendo que el individuo sea más propenso a experimentar consecuencias negativas por el uso de cantidades relativamente pequeñas de sustancias. Estos individuos, por lo tanto, son "supersensibles" a los efectos de ciertas sustancias, y las personas con enfermedades psicóticas como la esquizofrenia pueden ser menos capaces de mantener un consumo moderado de sustancias a lo largo del tiempo sin experimentar síntomas negativos.
Aunque los estudios de investigación realizados en esta área tienen limitaciones, a saber, que la mayoría se han centrado principalmente en la esquizofrenia, esta teoría proporciona una explicación de por qué niveles relativamente bajos de abuso de sustancias a menudo resultan en consecuencias negativas para las personas con enfermedades mentales graves. [50]
El enfoque nosológico actual no proporciona un marco para la heterogeneidad interna (síntomas subumbral) o externa (comorbilidad) de las diferentes categorías diagnósticas . [51] El sistema diagnóstico "neo-kraepeliniano" predominante solo tiene en cuenta un diagnóstico categórico, por lo que no permite la posibilidad de un diagnóstico dual. Ha habido críticas sustanciales al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), debido a problemas de superposición diagnóstica, falta de límites claros entre normalidad y enfermedad , un fracaso a la hora de tener en cuenta los hallazgos de investigaciones novedosas y la falta de estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo. [52]
El método tradicional para tratar a los pacientes con diagnóstico dual era un programa de tratamiento paralelo. [53] En este formato, los pacientes recibían servicios de salud mental de un médico mientras que otro médico abordaba su consumo de sustancias. [53] Sin embargo, los investigadores descubrieron que los tratamientos paralelos eran ineficaces, lo que sugiere la necesidad de integrar los servicios que abordan la salud mental con los que abordan el consumo de sustancias. [54]
A mediados de los años 1980, una serie de iniciativas comenzaron a combinar servicios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias en un intento de satisfacer esta necesidad. [55] [56] [57] Estos programas trabajaron para cambiar el método de tratamiento para el consumo de sustancias de un enfoque de confrontación a uno de apoyo. [58] También introdujeron nuevos métodos para motivar a los clientes y trabajaron con ellos para desarrollar objetivos a largo plazo para su atención. [56] Aunque los estudios realizados por estas iniciativas no tenían grupos de control, sus resultados fueron prometedores y se convirtieron en la base de esfuerzos más rigurosos para estudiar y desarrollar modelos de tratamiento integrado. [56] [59]
{{cite web}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )