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Autoinmunidad

En inmunología , la autoinmunidad es el sistema de respuestas inmunitarias de un organismo contra sus propias células , tejidos y otros componentes corporales normales. [1] [2] Cualquier enfermedad resultante de este tipo de respuesta inmunitaria se denomina " enfermedad autoinmune ". Ejemplos destacados incluyen la enfermedad celíaca , la diabetes mellitus tipo 1 , la púrpura de Henoch-Schönlein , el lupus eritematoso sistémico , el síndrome de Sjögren , la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis , la tiroiditis de Hashimoto , la enfermedad de Graves , la púrpura trombocitopénica idiopática , la enfermedad de Addison , la artritis reumatoide , la espondilitis anquilosante , la polimiositis , la dermatomiositis y la esclerosis múltiple . Las enfermedades autoinmunes se tratan muy a menudo con esteroides . [3]

La autoinmunidad es la presencia de anticuerpos o células T que reaccionan con la propia proteína y está presente en todos los individuos, incluso en estado de salud normal. Provoca enfermedades autoinmunes si la autorreactividad puede provocar daño tisular. [4]

Historia

A finales del siglo XIX se creía que el sistema inmunitario era incapaz de reaccionar contra los propios tejidos del organismo. A principios del siglo XX, Paul Ehrlich propuso el concepto de horror autotoxicus . Más tarde, Ehrlich ajustó su teoría para reconocer la posibilidad de ataques tisulares autoinmunes, pero creía que ciertos mecanismos de protección innatos evitarían que la respuesta autoinmune se volviera patológica. [ cita requerida ]

En 1904, esta teoría fue cuestionada por el descubrimiento de una sustancia en el suero de pacientes con criohemoglobinuria paroxística que reaccionaba con los glóbulos rojos. Durante las décadas siguientes, varias enfermedades pudieron estar relacionadas con respuestas autoinmunes. Sin embargo, el estatus de autoridad del postulado de Ehrlich dificultó la comprensión de estos hallazgos. La inmunología se convirtió en una disciplina bioquímica en lugar de clínica. [5] En la década de 1950, la comprensión moderna de los autoanticuerpos y las enfermedades autoinmunes comenzó a difundirse. [6]

Más recientemente, se ha aceptado que las respuestas autoinmunes son una parte integral de los sistemas inmunes de los vertebrados (a veces denominadas "autoinmunidad natural"). [7] La ​​autoinmunidad no debe confundirse con la aloinmunidad .

Autoinmunidad de bajo nivel

Si bien un alto nivel de autoinmunidad es perjudicial para la salud, un nivel bajo de autoinmunidad puede ser beneficioso. Si llevamos más allá la experiencia de un factor beneficioso en la autoinmunidad, se podría plantear la hipótesis, con la intención de demostrar, de que la autoinmunidad es siempre un mecanismo de autodefensa del sistema de los mamíferos para sobrevivir. El sistema no pierde aleatoriamente la capacidad de distinguir entre lo propio y lo ajeno; el ataque a las células puede ser la consecuencia de procesos metabólicos cíclicos necesarios para mantener la química sanguínea en homeostasis. [ cita requerida ]

En segundo lugar, la autoinmunidad puede tener un papel en permitir una respuesta inmune rápida en las primeras etapas de una infección cuando la disponibilidad de antígenos extraños limita la respuesta (es decir, cuando hay pocos patógenos presentes). En su estudio, Stefanova et al. (2002) inyectaron un anticuerpo anti- MHC clase II en ratones que expresaban un solo tipo de molécula MHC clase II (H-2 b ) para prevenir temporalmente la interacción célula T CD4+-MHC. Las células T CD4+ vírgenes (aquellas que no se han encontrado con antígenos no propios antes) recuperadas de estos ratones 36 horas después de la administración de anti-MHC mostraron una menor capacidad de respuesta al antígeno péptido citocromo c de paloma , según lo determinado por la fosforilación de ZAP70 , la proliferación y la producción de interleucina 2. Así, Stefanova et al. (2002) demostraron que el reconocimiento de MHC propio (que, si es demasiado fuerte, puede contribuir a la enfermedad autoinmune) mantiene la capacidad de respuesta de las células T CD4+ cuando los antígenos extraños están ausentes. [8]

Tolerancia inmunológica

Los trabajos pioneros de Noel Rose y Ernst Witebsky en Nueva York, y de Roitt y Doniach en el University College de Londres aportaron pruebas claras de que, al menos en lo que respecta a las células B productoras de anticuerpos (linfocitos B), enfermedades como la artritis reumatoide y la tirotoxicosis están asociadas a la pérdida de la tolerancia inmunológica , que es la capacidad de un individuo de ignorar lo "propio" mientras reacciona ante lo "ajeno". Esta ruptura hace que el sistema inmunitario genere una respuesta inmunitaria eficaz y específica contra los antígenos propios. La génesis exacta de la tolerancia inmunológica sigue siendo esquiva, pero desde mediados del siglo XX se han propuesto varias teorías para explicar su origen. [9]

Tres hipótesis han ganado amplia atención entre los inmunólogos:

Además, otras dos teorías están siendo intensamente investigadas:

La tolerancia también puede diferenciarse en tolerancia "central" y "periférica", dependiendo de si los mecanismos de control antes mencionados actúan en los órganos linfoides centrales (timo y médula ósea) o en los órganos linfoides periféricos (ganglio linfático, bazo, etc., donde pueden destruirse las células B autorreactivas). Es necesario destacar que estas teorías no son mutuamente excluyentes y que cada vez hay más pruebas que sugieren que todos estos mecanismos pueden contribuir activamente a la tolerancia inmunológica de los vertebrados.

Una característica desconcertante de la pérdida documentada de tolerancia observada en la autoinmunidad humana espontánea es que está casi completamente restringida a las respuestas de autoanticuerpos producidas por los linfocitos B. La pérdida de tolerancia por parte de las células T ha sido extremadamente difícil de demostrar, y cuando hay evidencia de una respuesta anormal de las células T, por lo general no es al antígeno reconocido por los autoanticuerpos. Por lo tanto, en la artritis reumatoide hay autoanticuerpos contra IgG Fc pero aparentemente no hay una respuesta correspondiente de células T. En el lupus sistémico hay autoanticuerpos contra el ADN, que no pueden evocar una respuesta de células T, y la evidencia limitada de respuestas de células T implica antígenos nucleoproteínicos. En la enfermedad celíaca hay autoanticuerpos contra la transglutaminasa tisular, pero la respuesta de las células T es a la proteína extraña gliadina. Esta disparidad ha llevado a la idea de que la enfermedad autoinmune humana se basa en la mayoría de los casos (con probables excepciones, incluida la diabetes tipo I) en una pérdida de tolerancia de las células B que hace uso de las respuestas normales de las células T a antígenos extraños en una variedad de formas aberrantes. [13]

Inmunodeficiencia y autoinmunidad

Existe un gran número de síndromes de inmunodeficiencia que presentan características clínicas y de laboratorio de autoinmunidad. La disminución de la capacidad del sistema inmunitario para eliminar infecciones en estos pacientes puede ser responsable de causar autoinmunidad a través de la activación perpetua del sistema inmunitario. [14]

Un ejemplo es la inmunodeficiencia variable común , en la que se observan múltiples enfermedades autoinmunes, por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal, trombocitopenia autoinmune y enfermedad tiroidea autoinmune. [15]

Otro ejemplo es la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar , una inmunodeficiencia primaria autosómica recesiva. En estos individuos es habitual observar pancitopenia , erupciones cutáneas, inflamación de los ganglios linfáticos y agrandamiento del hígado y el bazo . Se cree que la presencia de múltiples infecciones virales no curadas debido a la falta de perforina es la responsable.

Además de las infecciones crónicas y/o recurrentes, muchas enfermedades autoinmunes, incluyendo artritis, anemia hemolítica autoinmune, esclerodermia y diabetes mellitus tipo 1, también se observan en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (XLA). Las infecciones bacterianas y fúngicas recurrentes y la inflamación crónica del intestino y los pulmones también se observan en la enfermedad granulomatosa crónica (CGD). La CGD es causada por la disminución de la producción de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa por los neutrófilos. Las mutaciones hipomórficas de RAG se observan en pacientes con enfermedad granulomatosa de la línea media; un trastorno autoinmune que se observa comúnmente en pacientes con granulomatosis con poliangeítis y linfomas de células NK/T. Los pacientes con síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) también presentan eczema, manifestaciones autoinmunes, infecciones bacterianas recurrentes y linfoma. En la poliendocrinopatía-candidiasis-distrofia ectodérmica autoinmune coexisten también autoinmunidad e infecciones: manifestaciones autoinmunes específicas de órgano (p. ej., hipoparatiroidismo e insuficiencia adrenocortical) y candidiasis mucocutánea crónica. Por último, la deficiencia de IgA también se asocia en ocasiones al desarrollo de fenómenos autoinmunes y atópicos. [16]

Factores genéticos

Ciertas personas son genéticamente susceptibles a desarrollar enfermedades autoinmunes. Esta susceptibilidad está asociada a múltiples genes y otros factores de riesgo. Las personas genéticamente predispuestas no siempre desarrollan enfermedades autoinmunes. Se sospecha que en muchas enfermedades autoinmunes intervienen tres grupos principales de genes. Estos genes están relacionados con: [17]

Las dos primeras, que intervienen en el reconocimiento de antígenos, son intrínsecamente variables y susceptibles de recombinación. Estas variaciones permiten al sistema inmunitario responder a una gran variedad de invasores, pero también pueden dar lugar a linfocitos capaces de autorreactividad.

Existen menos correlaciones con las moléculas del MHC de clase I. La más notable y consistente es la asociación entre el HLA B27 y las espondiloartropatías como la espondilitis anquilosante y la artritis reactiva . Pueden existir correlaciones entre los polimorfismos dentro de los promotores del MHC de clase II y las enfermedades autoinmunes.

Las contribuciones de los genes fuera del complejo MHC siguen siendo tema de investigación, en modelos animales de enfermedad (los extensos estudios genéticos de Linda Wicker sobre la diabetes en el ratón NOD) [ aclaración necesaria ] , y en pacientes (el análisis de ligamiento de la susceptibilidad al lupus eritematoso de Brian Kotzin ).

En estudios recientes, el gen PTPN22 ha surgido como un factor significativo vinculado a varias enfermedades autoinmunes, como diabetes tipo I, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, miastenia gravis, vitíligo, esclerosis sistémica, artritis idiopática juvenil y artritis psoriásica. [19] PTPN22 está involucrado en la regulación de la actividad de las células inmunes, por lo que las variaciones en este gen pueden conducir a una desregulación de la respuesta inmune, haciendo que los individuos sean más susceptibles a las enfermedades autoinmunes. [20] [21]

Sexo

La mayoría de las enfermedades autoinmunes están relacionadas con el sexo ; en general, las mujeres tienen muchas más probabilidades de desarrollar enfermedades autoinmunes que los hombres. Ser mujer es el mayor factor de riesgo individual para desarrollar enfermedades autoinmunes que cualquier otro factor de riesgo genético o ambiental descubierto hasta ahora. [23] Las enfermedades autoinmunes sobrerrepresentadas en las mujeres incluyen: lupus , colangitis biliar primaria , enfermedad de Graves , tiroiditis de Hashimoto y esclerosis múltiple , entre muchas otras. Algunas enfermedades autoinmunes que los hombres tienen la misma o más probabilidades de desarrollar que las mujeres incluyen: espondilitis anquilosante , diabetes mellitus tipo 1 , granulomatosis con poliangeítis , colangitis esclerosante primaria y psoriasis .

Las razones del papel del sexo en la autoinmunidad varían. Las mujeres parecen presentar respuestas inflamatorias más grandes que los hombres cuando se activa su sistema inmunológico, lo que aumenta el riesgo de autoinmunidad. La participación de los esteroides sexuales se indica por el hecho de que muchas enfermedades autoinmunes tienden a fluctuar de acuerdo con los cambios hormonales, por ejemplo: durante el embarazo, en el ciclo menstrual o cuando se utilizan anticonceptivos orales. Un antecedente de embarazo también parece dejar un riesgo persistentemente mayor de enfermedad autoinmune. Se ha sugerido que el ligero intercambio directo de células entre madres e hijos durante el embarazo puede inducir autoinmunidad. [24] Esto inclinaría la balanza de género en dirección a la mujer.

Otra teoría sugiere que la alta tendencia femenina a desarrollar autoinmunidad se debe a una inactivación desequilibrada del cromosoma X. [25] La teoría de la desviación de la inactivación del cromosoma X , propuesta por Jeff Stewart de la Universidad de Princeton, ha sido confirmada recientemente de manera experimental en la esclerodermia y la tiroiditis autoinmune . [26] Se han propuesto y están bajo investigación otros mecanismos complejos de susceptibilidad genética ligados al cromosoma X.

Factores ambientales

Enfermedades infecciosas y parásitos

Existe una interesante relación inversa entre las enfermedades infecciosas y las enfermedades autoinmunes. En las zonas donde son endémicas varias enfermedades infecciosas, las enfermedades autoinmunes son bastante raras. Lo contrario, hasta cierto punto, parece ser cierto. La hipótesis de la higiene atribuye estas correlaciones a las estrategias de manipulación inmunitaria de los patógenos. Si bien esta observación ha sido calificada de falsa e ineficaz, según algunos estudios, la infección parasitaria está asociada con una actividad reducida de la enfermedad autoinmune. [27] [28] [29]

El supuesto mecanismo es que el parásito atenúa la respuesta inmunitaria del huésped para protegerse. Esto puede proporcionar un beneficio fortuito a un huésped que también padece una enfermedad autoinmunitaria. Los detalles de la modulación inmunitaria del parásito aún no se conocen, pero pueden incluir la secreción de agentes antiinflamatorios o la interferencia con la señalización inmunitaria del huésped.

Una observación paradójica ha sido la fuerte asociación de ciertos organismos microbianos con enfermedades autoinmunes. Por ejemplo, Klebsiella pneumoniae y el virus Coxsackie B han sido fuertemente correlacionados con la espondilitis anquilosante y la diabetes mellitus tipo 1 , respectivamente. Esto se ha explicado por la tendencia del organismo infectante a producir superantígenos que son capaces de activar policlonalmente los linfocitos B y producir grandes cantidades de anticuerpos de especificidades variables, algunos de los cuales pueden ser autorreactivos (ver más abajo).

Agentes químicos y fármacos

Ciertos agentes químicos y fármacos también pueden estar asociados con la génesis de enfermedades autoinmunes o que las simulan. La más llamativa de ellas es el lupus eritematoso inducido por fármacos . Por lo general, la retirada del fármaco causante cura los síntomas del paciente.

Actualmente se ha establecido que el tabaquismo es un factor de riesgo importante tanto para la incidencia como para la gravedad de la artritis reumatoide . Esto puede estar relacionado con la citrulinación anormal de las proteínas, ya que los efectos del tabaquismo se correlacionan con la presencia de anticuerpos contra los péptidos citrulinados .

Patogenia de la autoinmunidad

Se cree que en la patogenia de las enfermedades autoinmunes intervienen varios mecanismos, en un contexto de predisposición genética y modulación ambiental. No es el objetivo de este artículo analizar cada uno de estos mecanismos de forma exhaustiva, pero se ha descrito un resumen de algunos de los mecanismos más importantes:

Se están investigando los roles de los tipos de células inmunorreguladoras especializadas, como las células T reguladoras , las células NKT y las células T γδ en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes.

Clasificación

Las enfermedades autoinmunes pueden dividirse en general en trastornos autoinmunes sistémicos y específicos de órganos o localizados, dependiendo de las principales características clínico-patológicas de cada enfermedad.

Utilizando el esquema de clasificación tradicional "específico de órgano" y "no específico de órgano", muchas enfermedades han sido agrupadas bajo el paraguas de las enfermedades autoinmunes. Sin embargo, muchos trastornos inflamatorios crónicos humanos carecen de las asociaciones reveladoras de la inmunopatología impulsada por células B y T. En la última década [ aclaración necesaria ] se ha establecido firmemente que la "inflamación tisular contra sí misma " no depende necesariamente de respuestas anormales de células T y B. [34]

Esto ha llevado a la reciente propuesta de que el espectro de la autoinmunidad debe considerarse a lo largo de un "continuo de enfermedades inmunológicas", con las enfermedades autoinmunes clásicas en un extremo y las enfermedades impulsadas por el sistema inmunológico innato en el otro extremo. Dentro de este esquema, se puede incluir el espectro completo de la autoinmunidad. Se puede ver que muchas enfermedades autoinmunes humanas comunes tienen una inmunopatología mediada por el sistema inmunológico innato sustancial utilizando este nuevo esquema. Este nuevo esquema de clasificación tiene implicaciones [ aclaración necesaria ] para comprender los mecanismos de la enfermedad y para el desarrollo de terapias. [34]

Diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos autoinmunes se basa en gran medida en una historia clínica y un examen físico precisos del paciente y en un alto índice de sospecha [ aclaración necesaria ] en un contexto de ciertas anomalías en las pruebas de laboratorio de rutina (por ejemplo, proteína C reactiva elevada ). [ cita requerida ]

En varios trastornos sistémicos, se pueden emplear [ aclaración necesaria ] ensayos serológicos que pueden detectar autoanticuerpos específicos . [ cita requerida ] Los trastornos localizados se diagnostican mejor mediante inmunofluorescencia de muestras de biopsia. [ cita requerida ]

Los autoanticuerpos se utilizan para diagnosticar muchas enfermedades autoinmunes. [ aclaración necesaria ] Los niveles de autoanticuerpos se miden para determinar el progreso de la enfermedad. [ cita requerida ]

Tratos

Los tratamientos para la enfermedad autoinmune han sido tradicionalmente inmunosupresores , antiinflamatorios o paliativos . [12] El manejo de la inflamación es fundamental en las enfermedades autoinmunes. [35] Las terapias no inmunológicas, como el reemplazo hormonal en la tiroiditis de Hashimoto o la diabetes mellitus tipo 1, tratan los resultados de la respuesta autoagresiva, por lo que son tratamientos paliativos. La manipulación dietética limita la gravedad de la enfermedad celíaca. El tratamiento con esteroides o AINE limita los síntomas inflamatorios de muchas enfermedades. La IgIV se utiliza para la CIDP y el SGB . Se ha demostrado que las terapias inmunomoduladoras específicas , como los antagonistas del TNFα (p. ej. , etanercept ), el agente depletor de células B rituximab , el antirreceptor de IL-6 tocilizumab y el bloqueador de la coestimulación abatacept, son útiles en el tratamiento de la AR. Algunas de estas inmunoterapias pueden estar asociadas con un mayor riesgo de efectos adversos, como la susceptibilidad a la infección.

La terapia helmíntica es un enfoque experimental que implica la inoculación del paciente con nematodos intestinales parásitos específicos (helmintos). Actualmente hay dos tratamientos estrechamente relacionados disponibles, la inoculación con Necator americanus, comúnmente conocido como anquilostoma , o Trichuris suis Ova, comúnmente conocido como huevos de tricocéfalo del cerdo. [36] [37] [38] [39] [40]

También se está explorando la vacunación con células T como posible terapia futura para los trastornos autoinmunes. [ cita requerida ]

Nutrición y autoinmunidad

Vitamina D/luz solar

  • Debido a que la mayoría de las células y tejidos humanos tienen receptores para la vitamina D, incluidas las células T y B, los niveles adecuados de vitamina D pueden ayudar en la regulación del sistema inmunológico. [41] La vitamina D desempeña un papel en la función inmunológica al actuar sobre  las células T  y   las células asesinas naturales . [42]   La investigación ha demostrado una asociación entre la vitamina D sérica baja y las enfermedades autoinmunes, incluida  la esclerosis múltiple ,  la diabetes tipo 1 y  el lupus eritematoso sistémico  (comúnmente conocido simplemente como lupus). [42] [43] [44]   Sin embargo, dado que  la fotosensibilidad  ocurre en el lupus, se aconseja a los pacientes que eviten la luz solar que puede ser responsable de la deficiencia de vitamina D observada en esta enfermedad. [42] [43] [44]  Los polimorfismos  en el  gen del receptor de vitamina D  se encuentran comúnmente en personas con enfermedades autoinmunes, lo que da un mecanismo potencial para el papel de la vitamina D en la autoinmunidad. [42] [43]  Existe evidencia mixta sobre el efecto de la suplementación con vitamina D en la diabetes tipo 1, el lupus y la esclerosis múltiple. [42] [43] [44] 

Ácidos grasos omega-3

  • Los estudios han demostrado que el consumo adecuado de ácidos grasos omega-3 contrarresta los efectos de los ácidos araquidónicos, que contribuyen a los síntomas de las enfermedades autoinmunes. Los ensayos en humanos y animales sugieren que los omega-3 son una modalidad de tratamiento eficaz para muchos casos de artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, asma y psoriasis. [45]
  • Si bien la depresión mayor no es necesariamente una enfermedad autoinmune, algunos de sus síntomas fisiológicos son de naturaleza inflamatoria y autoinmune. Los omega-3 pueden inhibir la producción de interferón gamma y otras citocinas que causan los síntomas fisiológicos de la depresión. Esto puede deberse al hecho de que un desequilibrio en los ácidos grasos omega-3 y omega-6, que tienen efectos opuestos, es fundamental en la etiología de la depresión mayor. [45]

Probióticos/Microflora

  • Se ha demostrado que varios tipos de bacterias y microflora presentes en los productos lácteos fermentados, especialmente Lactobacillus casei , estimulan la respuesta inmunitaria a los tumores en ratones y regulan la función inmunitaria, retrasando o previniendo la aparición de diabetes no obesa. Esto es particularmente cierto en el caso de la cepa Shirota de L. casei (LcS). La cepa LcS se encuentra principalmente en el yogur y productos similares en Europa y Japón, y rara vez en otros lugares. [46]

Antioxidantes

  • Se ha planteado la teoría de que los radicales libres contribuyen a la aparición de diabetes tipo 1 en bebés y niños pequeños y, por lo tanto, que el riesgo podría reducirse mediante una ingesta elevada de sustancias antioxidantes durante el embarazo. Sin embargo, un estudio realizado en un hospital de Finlandia entre 1997 y 2002 concluyó que no existía una correlación estadísticamente significativa entre la ingesta de antioxidantes y el riesgo de diabetes. [47] Este estudio implicó el seguimiento de la ingesta de alimentos mediante cuestionarios y la estimación de la ingesta de antioxidantes sobre esta base, en lugar de mediante mediciones exactas o el uso de suplementos.

Véase también

Referencias

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