El síndrome de Wernicke-Korsakoff ( WKS ) es la presencia combinada de la encefalopatía de Wernicke (WE) y el síndrome de Korsakoff alcohólico (AKS [ aclaración necesaria ] ). Debido a la estrecha relación entre estos dos trastornos, a las personas que padecen cualquiera de ellos se les suele diagnosticar el WKS como un único síndrome. Provoca principalmente cambios en la visión, ataxia y deterioro de la memoria. [2]
La causa del trastorno es la deficiencia de tiamina (vitamina B1 ) . Esto puede ocurrir debido a la encefalopatía de Wernicke, trastornos alimentarios , desnutrición y abuso de alcohol . Estos trastornos pueden manifestarse juntos o por separado. El síndrome de Wernicke suele ser secundario al abuso prolongado de alcohol.
La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Wernicke se observan con mayor frecuencia en personas con un trastorno por consumo de alcohol . La falta de diagnóstico de la encefalopatía de Wernicke y, por lo tanto, de tratamiento de la enfermedad conduce a la muerte en aproximadamente el 20 % de los casos, mientras que el 75 % queda con daño cerebral permanente asociado con el síndrome de Wernicke. [4] De los afectados, el 25 % requiere institucionalización a largo plazo para recibir atención eficaz. [4] [5]
El síndrome es una manifestación combinada de dos trastornos homónimos, la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff . Implica una fase aguda de encefalopatía de Wernicke, seguida del desarrollo de una fase de síndrome de Korsakoff. [6]
La EW se caracteriza por la presencia de una tríada de síntomas: [7]
Esta tríada de síntomas resulta de una deficiencia de vitamina B1 , que es una coenzima esencial . Los cambios mencionados en el estado mental ocurren en aproximadamente el 82% de los pacientes, cuyos síntomas van desde confusión, apatía , incapacidad para concentrarse y una disminución de la conciencia de la situación inmediata en la que se encuentran. Si no se trata, la WE puede provocar coma o muerte. En aproximadamente el 29% de los pacientes, las alteraciones oculares consisten en nistagmo y parálisis de los músculos rectos laterales u otros músculos del ojo. Un porcentaje menor de pacientes experimenta una disminución en el tiempo de reacción de las pupilas a los estímulos luminosos e hinchazón del disco óptico que puede ir acompañada de hemorragia retiniana . Finalmente, los síntomas que involucran la postura y la marcha ocurren en aproximadamente el 23% de los pacientes y son resultado de una disfunción en el cerebelo y el sistema vestibular . Otros síntomas que se han presentado en casos de WE son estupor , presión arterial baja ( hipotensión ), frecuencia cardíaca elevada ( taquicardia ), así como hipotermia , convulsiones epilépticas y una pérdida progresiva de la audición. [7]
Alrededor del 19% de los pacientes no presentan ninguno de los síntomas de la tríada clásica en el primer diagnóstico de EW; sin embargo, generalmente uno o más de los síntomas se desarrollan más tarde a medida que la enfermedad progresa. [7]
El DSM-5 clasifica el síndrome de Korsakoff dentro de los trastornos neurocognitivos mayores o leves inducidos por sustancias o medicamentos, específicamente el trastorno amnésico confabulatorio inducido por el alcohol. [8] Los criterios de diagnóstico definidos como necesarios para el diagnóstico incluyen amnesia prominente, olvido rápido y dificultad para aprender. La presencia de encefalopatía por deficiencia de tiamina puede ocurrir junto con estos síntomas. [8]
A pesar de la afirmación de que el síndrome de Korsakoff alcohólico debe ser causado por el consumo de alcohol, ha habido varios casos en los que se ha desarrollado a partir de otros casos de deficiencia de tiamina resultantes de una desnutrición grave debida a afecciones como cáncer de estómago, anorexia nerviosa y gastrectomía . [9]
Se han documentado varios casos en los que el síndrome de Wernicke-Korsakoff se ha visto a gran escala. En 1947, se documentaron 52 casos de WKS en un hospital de prisioneros de guerra en Singapur, donde las dietas de los prisioneros incluían menos de 1 mg de tiamina por día. Estos casos brindan una oportunidad para comprender los efectos que tiene este síndrome en la cognición . En este caso en particular, los síntomas cognitivos incluyeron insomnio , ansiedad , dificultades de concentración, pérdida de memoria del pasado inmediato y degeneración gradual del estado mental; consistente en confusión, confabulación y alucinaciones . [4] En otros casos de WKS, se han documentado efectos cognitivos como habla gravemente alterada, vértigo y pesadez . Además de esto, se ha observado que algunos pacientes mostraron una incapacidad para concentrarse y la incapacidad de otros para captar la atención de los pacientes. [10]
En un estudio realizado en 2003 por Brand et al. sobre los efectos cognitivos del síndrome de WKS, los investigadores utilizaron una batería de pruebas neuropsicológicas que incluía pruebas de inteligencia, velocidad de procesamiento de la información , memoria, función ejecutiva y estimación cognitiva. Encontraron que los sujetos con síndrome de WKS mostraban deficiencias en todos los aspectos de esta batería de pruebas, pero más notablemente, en las tareas de estimación cognitiva. Esta tarea requería que los sujetos estimaran una cualidad física como el tamaño, el peso, la cantidad o el tiempo (por ejemplo, ¿cuál es la duración media de una ducha?) de un elemento en particular. Los pacientes con síndrome de WKS obtuvieron peores resultados que los participantes de control normales en todas las tareas de esta categoría. Los pacientes encontraron que las estimaciones que involucraban tiempo eran las más difíciles, mientras que la cantidad era la estimación más fácil de hacer. Además, el estudio incluyó una categoría para clasificar las respuestas "extrañas", que incluía cualquier respuesta que estuviera muy fuera del rango normal de respuestas esperadas. Los pacientes con síndrome de WKS dieron respuestas que podrían caer en esa categoría, como 15 segundos o 1 hora para la duración estimada de una ducha, o 4 kg o 15 toneladas como el peso de un automóvil. [11]
Los síntomas amnésicos del síndrome de WKS incluyen amnesia retrógrada y anterógrada. [6] El déficit retrógrado se ha demostrado a través de una incapacidad de los pacientes con síndrome de WKS para recordar o reconocer información de eventos públicos recientes. La pérdida de memoria anterógrada se demuestra a través de déficits en tareas que implican codificar y luego recordar listas de palabras y rostros, así como tareas de aprendizaje semántico . Los pacientes con síndrome de WKS también han demostrado dificultades en la perseveración como lo demuestra un déficit en el desempeño en la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin . [6] La amnesia retrógrada que acompaña al síndrome de WKS puede extenderse hasta veinte o treinta años atrás, y generalmente se observa un gradiente temporal, donde los recuerdos anteriores se recuerdan mejor que los recuerdos más recientes. [12] Se ha aceptado ampliamente que las estructuras críticas que conducen al deterioro de la memoria en el síndrome de WKS son los cuerpos mamilares y las regiones talámicas. [13] A pesar de los déficits de memoria mencionados anteriormente, las funciones de memoria no declarativa parecen estar intactas en los pacientes con síndrome de WKS. Esto se ha demostrado a través de medidas que evalúan la preparación perceptiva . [6]
Otros estudios han demostrado déficits en la memoria de reconocimiento y en las funciones asociativas de estímulo-recompensa en pacientes con WKS. [13] El déficit en las funciones de estímulo-recompensa fue demostrado por Oscar-Berman y Pulaski, quienes presentaron a los pacientes refuerzos para ciertos estímulos pero no para otros, y luego pidieron a los pacientes que distinguieran los estímulos recompensados de los estímulos no recompensados. Los pacientes con WKS mostraron déficits significativos en esta tarea. Los investigadores también lograron mostrar un déficit en la memoria de reconocimiento al hacer que los pacientes tomaran una decisión de sí o no sobre si un estímulo era familiar (visto previamente) o nuevo (no visto previamente). Los pacientes en este estudio también mostraron un déficit significativo en su capacidad para realizar esta tarea. [13]
Las personas con WKS a menudo muestran confabulación , siendo la confabulación espontánea más frecuente que la confabulación provocada. [14] Las confabulaciones espontáneas se refieren a recuerdos incorrectos que el paciente considera verdaderos y puede actuar en consecuencia, surgiendo espontáneamente sin ninguna provocación. Las confabulaciones provocadas pueden ocurrir cuando se le indica al paciente que dé una respuesta, esto puede ocurrir en entornos de prueba. Se cree que las confabulaciones espontáneas observadas en WKS se producen por un deterioro en la memoria de origen, donde son incapaces de recordar la información espacial y contextual de un evento y, por lo tanto, pueden usar rastros de memoria irrelevantes o antiguos para completar la información a la que no pueden acceder. También se ha sugerido que este comportamiento puede deberse a una disfunción ejecutiva donde son incapaces de inhibir recuerdos incorrectos o porque son incapaces de desviar su atención de una respuesta incorrecta. [14]
En general, se acepta que el síndrome de Wernicke-Korsakoff es el resultado de una deficiencia aguda grave de tiamina ( vitamina B1 ) , mientras que la psicosis de Korsakoff es una secuela neurológica crónica de la encefalopatía de Wernicke y suele presentarse en personas que han consumido alcohol de forma crónica. La forma metabólicamente activa de la tiamina es el pirofosfato de tiamina , que desempeña un papel importante como cofactor o coenzima en el metabolismo de la glucosa. Las enzimas que dependen del pirofosfato de tiamina están asociadas con el ciclo del ácido cítrico (también conocido como ciclo de Krebs ) y catalizan la oxidación del piruvato , el α-cetoglutarato y los aminoácidos de cadena ramificada . Por lo tanto, cualquier cosa que fomente el metabolismo de la glucosa exacerbará una deficiencia de tiamina clínica o subclínica existente . [15]
Como se mencionó anteriormente, el síndrome de Wernicke-Korsakoff en los Estados Unidos se encuentra generalmente en alcohólicos crónicos desnutridos , aunque también se encuentra en pacientes que se someten a terapia intravenosa (IV) prolongada sin suplementos de vitamina B1 , grapado gástrico , estadías en la unidad de cuidados intensivos (UCI), huelgas de hambre o personas con trastornos alimentarios. En algunas regiones, los médicos han observado deficiencia de tiamina provocada por desnutrición grave , particularmente en dietas que consisten principalmente en arroz pulido , que es deficiente en tiamina. La enfermedad del sistema nervioso resultante se llama beriberi . En individuos con deficiencia de tiamina subclínica, una gran dosis de glucosa (ya sea como alimento dulce o infusión de glucosa) puede precipitar la aparición de encefalopatía manifiesta. [16] [17] [18]
El síndrome de Wernicke-Korsakoff en personas con consumo crónico de alcohol se asocia particularmente con atrofia / infarto de regiones específicas del cerebro, especialmente los cuerpos mamilares . Otras regiones incluyen la región anterior del tálamo (que explica los síntomas amnésicos), el tálamo dorsal medial, el prosencéfalo basal , los núcleos del rafe medio y dorsal [19] y el cerebelo. [20]
Un estudio aún no replicado ha asociado la susceptibilidad a este síndrome con una deficiencia hereditaria de transcetolasa , una enzima que requiere tiamina como coenzima. [21]
El hecho de que la cirugía gastrointestinal puede conducir al desarrollo de WKS se demostró en un estudio que se completó en tres pacientes que se sometieron recientemente a una gastrectomía . Estos pacientes habían desarrollado WKS pero no eran alcohólicos y nunca habían sufrido privaciones dietéticas. WKS se desarrolló entre 2 y 20 años después de la cirugía. [22] Hubo pequeños cambios dietéticos que contribuyeron al desarrollo de WKS, pero en general la falta de absorción de tiamina del tracto gastrointestinal fue la causa. Por lo tanto, se debe garantizar que los pacientes que se han sometido a una gastrectomía tengan una educación adecuada sobre los hábitos dietéticos y controlen cuidadosamente su ingesta de tiamina. Además, un diagnóstico temprano de WKS, en caso de que se desarrolle, es muy importante. [22]
Hay pruebas sólidas que sugieren que el etanol interfiere directamente con la absorción de tiamina en el tracto gastrointestinal. El etanol también altera el almacenamiento de tiamina en el hígado y la transformación de la tiamina en su forma activa. [23] El papel del consumo de alcohol en el desarrollo del síndrome de WKS se ha confirmado experimentalmente a través de estudios en los que las ratas estuvieron expuestas al alcohol y a niveles más bajos de tiamina a través de una dieta baja en tiamina. [24] En particular, los estudios han demostrado que los signos clínicos de los problemas neurológicos que resultan de la deficiencia de tiamina se desarrollan más rápidamente en ratas que han recibido alcohol y también tenían deficiencia de tiamina que en ratas que no recibieron alcohol. [24] En otro estudio, se encontró que las ratas que fueron alimentadas crónicamente con alcohol tenían reservas de tiamina en el hígado significativamente más bajas que las ratas de control. Esto proporciona una explicación de por qué los alcohólicos con cirrosis hepática tienen una mayor incidencia tanto de deficiencia de tiamina como de síndrome de WKS. [23]
La vitamina tiamina, también conocida como vitamina B 1 , es necesaria para tres enzimas diferentes para permitir la conversión de los nutrientes ingeridos en energía. [15] La tiamina no se puede producir en el cuerpo y debe obtenerse a través de la dieta y la suplementación. [25] El duodeno es responsable de absorber la tiamina. El hígado puede almacenar tiamina durante 18 días. [15] El consumo prolongado y frecuente de alcohol causa una disminución de la capacidad de absorber tiamina en el duodeno . La deficiencia de tiamina también está relacionada con la desnutrición por mala dieta, el uso deficiente de tiamina por las células y el almacenamiento deficiente en el hígado. [25] Sin tiamina, las enzimas del ciclo de Krebs, el complejo piruvato deshidrogenasa (PDH) y la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa (alfa-KGDH), se ven afectadas. [15] El funcionamiento deficiente del ciclo de Krebs da como resultado una producción inadecuada de trifosfato de adenosina (ATP) o energía para el funcionamiento de las células. [15] El cerebro necesita energía para funcionar correctamente y utilizar sus neurotransmisores. Las lesiones cerebrales se producen cuando las neuronas que requieren grandes cantidades de energía de las enzimas dependientes de la tiamina no reciben suficiente energía y mueren. [15]
La atrofia cerebral asociada con WKS ocurre en las siguientes regiones del cerebro:
Además del daño observado en estas áreas, ha habido informes de daños en la corteza , aunque se observó que esto puede deberse a los efectos tóxicos directos del alcohol en oposición a la deficiencia de tiamina que se ha atribuido como la causa subyacente del síndrome de Wernicke-Korsakoff. [26]
La amnesia que se asocia con este síndrome es resultado de la atrofia en las estructuras del diencéfalo (tálamo, hipotálamo y cuerpos mamilares), y es similar a la amnesia que se presenta como resultado de otros casos de daño al lóbulo temporal medial . [27] Se ha argumentado que los deterioros de la memoria pueden ocurrir como resultado de daño a lo largo de cualquier parte del tracto mamilo-talámico, lo que explica cómo el WKS puede desarrollarse en pacientes con daño exclusivamente en el tálamo o en los cuerpos mamilares. [26]
El diagnóstico del síndrome de Wernicke-Korsakoff se realiza por impresión clínica y, en ocasiones, puede confirmarse mediante una evaluación neuropsicológica formal. La encefalopatía de Wernicke suele presentarse con ataxia y nistagmo , y la psicosis de Korsakoff con amnesia anterógrada y retrógrada y confabulación sobre líneas de interrogatorio relevantes. [25]
Con frecuencia, como consecuencia de la deficiencia de tiamina y el consiguiente edema citotóxico en la encefalopatía de Wernicke, los pacientes presentan una marcada degeneración de los cuerpos mamilares . La tiamina (vitamina B 1 ) es una coenzima esencial en el metabolismo de los carbohidratos y también es un regulador del gradiente osmótico. Su deficiencia puede causar hinchazón del espacio intracelular y alteración local de la barrera hematoencefálica. El tejido cerebral es muy sensible a los cambios de electrolitos y presión y el edema puede ser citotóxico. En la encefalopatía de Wernicke esto ocurre específicamente en los cuerpos mamilares, el tálamo medial, la placa tectal y las áreas periacueductales. Las personas con esta afección también pueden mostrar aversión a la luz del sol y, por lo tanto, pueden desear permanecer en interiores con las luces apagadas. Se desconoce el mecanismo de esta degeneración, pero respalda la teoría neurológica actual de que los cuerpos mamilares desempeñan un papel en varios "circuitos de memoria" dentro del cerebro. Un ejemplo de un circuito de memoria es el circuito de Papez . [ cita requerida ]
Como se ha descrito, el síndrome de Korsakoff suele aparecer después o acompaña a la encefalopatía de Wernicke. Si se trata rápidamente, es posible prevenir el desarrollo del síndrome de Wernicke con tratamientos con tiamina. No se garantiza que este tratamiento sea eficaz y la tiamina debe administrarse adecuadamente tanto en dosis como en duración. Un estudio sobre el síndrome de Wernicke-Korsakoff mostró que con un tratamiento constante con tiamina se produjeron mejoras notables en el estado mental después de sólo 2-3 semanas de terapia. [7] Por lo tanto, existe la esperanza de que con el tratamiento la encefalopatía de Wernicke no necesariamente progrese al síndrome de Wernicke. [28]
Para reducir el riesgo de desarrollar el síndrome de WKS, es importante limitar la ingesta de alcohol para garantizar que se cubran las necesidades nutricionales adecuadas. Una dieta saludable es fundamental para una nutrición adecuada que, en combinación con suplementos de tiamina, puede reducir la probabilidad de desarrollar el síndrome de WKS. Este método de prevención puede ayudar específicamente a los bebedores empedernidos que se niegan a dejar de beber o no pueden hacerlo. [2]
Se han presentado varias propuestas [29] para enriquecer las bebidas alcohólicas con tiamina a fin de reducir la incidencia del síndrome de WKS entre quienes abusan mucho del alcohol. Hasta la fecha, ninguna de esas propuestas se ha puesto en práctica.
Las recomendaciones diarias de requerimientos de tiamina son 0,66 mg por cada 8.400 kilojulios (2.000 kilocalorías) de ingesta de energía alimentaria , aproximadamente equivalente a 1,2 mg para hombres y 1,1 mg para mujeres. [15]
La aparición de la encefalopatía de Wernicke se considera una emergencia médica. [7] La administración rápida de tiamina puede prevenir que el trastorno se convierta en síndrome de Wernicke-Korsakoff o reducir su gravedad. El tratamiento también puede reducir la progresión de los déficits causados por el síndrome de Wernicke-Korsakoff, pero no revertirá por completo los déficits existentes. El síndrome de Wernicke-Korsakoff seguirá estando presente, al menos parcialmente, en el 80% de los pacientes. [30] Las bolsas de plátano , una bolsa de líquidos intravenosos que contienen vitaminas y minerales, pueden usarse como tratamiento. [31] [32]
El síndrome de WKS se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y tiene la prevalencia más alta en el grupo de edad de 55 a 65 años. Aproximadamente el 71 % de los casos son solteros. [5]
A nivel internacional, las tasas de prevalencia del síndrome de Westerwald son relativamente estándar, y se sitúan entre el cero y el dos por ciento. A pesar de ello, ciertas subpoblaciones parecen tener tasas de prevalencia más altas, entre ellas, las personas sin hogar, las personas mayores (especialmente las que viven solas o aisladas) y los pacientes psiquiátricos hospitalizados. [33] Además, los estudios muestran que la prevalencia no está relacionada con el consumo de alcohol per cápita . Por ejemplo, en Francia, un país conocido por su consumo y producción de vino, la prevalencia era de tan solo el 0,4% en 1994, mientras que Australia tenía una prevalencia del 2,8%. [34]
Carl Wernicke descubrió la encefalopatía de Wernicke en 1881. Su primer diagnóstico notó síntomas que incluían movimientos oculares paralizados, ataxia y confusión mental. También se notaron hemorragias en la materia gris alrededor del tercer y cuarto ventrículos y el acueducto cerebral . La atrofia cerebral solo se encontró en la autopsia post mortem. Wernicke creía que estas hemorragias se debían a la inflamación y, por lo tanto, la enfermedad se denominó polioencefalitis hemorrágica superior. Más tarde, se descubrió que la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff alcohólico son productos de la misma causa. [33]
Sergei Korsakoff fue un médico ruso que dio nombre a la enfermedad, el "síndrome de Korsakoff". A finales del siglo XIX, Korsakoff estudiaba a pacientes alcohólicos crónicos y comenzó a notar un deterioro de su memoria. [33] En el 13.º Congreso Médico Internacional celebrado en Moscú en 1897, Korsakoff presentó un informe titulado: "Sobre una forma especial de enfermedad mental combinada con polineuritis degenerativa". Después de la presentación de este informe, se acuñó el término "síndrome de Korsakoff". [26]
Aunque el WE y el AKS se descubrieron por separado, estos dos síndromes suelen denominarse con un solo nombre, síndrome de Wernicke-Korsakoff, debido a que son parte de la misma causa y porque el inicio del AKS suele seguir al WE si no se trata. [ cita requerida ]
El neurólogo británico Oliver Sacks describe historias clínicas de algunos de sus pacientes con este síndrome en el libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero (1985). [35]
El líder y vocalista principal de la banda de hard rock Breaking Benjamin , Benjamin Burnley , es bien conocido por vivir con el síndrome de Wernicke-Korsakoff debido a su pasado alcohólico. Ha escrito múltiples canciones sobre la adicción y sus experiencias con el alcohol, y muchas de esas canciones se encuentran en el álbum de 2009 de la banda, Dear Agony, ya que fue el primer álbum que Burnley había escrito y grabado completamente sobrio. [36]
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