Phineas P. Gage (1823–1860) fue un capataz de construcción de ferrocarriles estadounidense recordado por su improbable [B1] : 19 supervivencia a un accidente en el que una gran barra de hierro le atravesó completamente la cabeza, destruyendo gran parte del lóbulo frontal izquierdo de su cerebro , y por los efectos reportados de esa lesión en su personalidad y comportamiento durante los 12 años restantes de su vida, efectos lo suficientemente profundos como para que sus amigos lo vieran (al menos por un tiempo) como "ya no Gage".
Conocido desde hace tiempo como el "caso Crowbar americano"—alguna vez denominado "el caso que más que todos los demás está calculado para excitar nuestra maravilla, perjudicar el valor del pronóstico e incluso subvertir nuestras doctrinas fisiológicas " [2] — Phineas Gage influyó en la discusión del siglo XIX sobre la mente y el cerebro , particularmente el debate sobre la localización cerebral,[M] : caps7-9
Gage es un elemento fijo en los planes de estudio de neurología , psicología y neurociencia ,
Un informe sobre el estado físico y mental de Gage poco antes de su muerte sugiere que sus cambios mentales más graves fueron temporales, de modo que en etapas posteriores de su vida fue mucho más funcional y se adaptó socialmente mucho mejor que en los años inmediatamente posteriores a su accidente. Una hipótesis de recuperación social sugiere que su trabajo como conductor de diligencias en Chile favoreció esta recuperación al proporcionarle una estructura diaria que le permitió recuperar las habilidades sociales y personales perdidas.
Gage fue el primero de cinco hijos de Jesse Eaton Gage y Hannah Trussell (Swetland) Gage del condado de Grafton, New Hampshire . [nota 2] Se sabe poco sobre su crianza y educación más allá de que sabía leer y escribir.
El médico John Martyn Harlow , que conocía a Gage antes de su accidente, lo describió como "un joven perfectamente sano, fuerte y activo, de veinticinco años de edad, temperamento nervobilioso, cinco pies y seis pulgadas [168 cm] de altura, peso promedio ciento cincuenta libras [68 kg], que posee una voluntad de hierro, así como una estructura de hierro; sistema muscular inusualmente bien desarrollado, habiendo tenido apenas un día de enfermedad desde su infancia hasta la fecha de [su] lesión". [H] : 4 (En la pseudociencia de la frenología , que entonces estaba terminando su moda, [12] nervobilioso denotaba una combinación inusual de "poderes mentales excitables y activos" con "energía y fuerza [de] mente y cuerpo [haciendo] posible la resistencia de un gran trabajo mental y físico".)
Gage pudo haber trabajado por primera vez con explosivos en granjas cuando era joven, o en minas y canteras cercanas. [M] : 17-18 En julio de 1848 fue empleado en la construcción del Ferrocarril del Río Hudson cerca de Cortlandt Town, Nueva York , [14] [M10] : 643 y para septiembre era capataz de voladuras (posiblemente un contratista independiente) en proyectos de construcción de ferrocarriles. [M] : 18-22,32n9 El "capataz más eficiente y capaz... un hombre de negocios astuto e inteligente, muy enérgico y persistente en la ejecución de todos sus planes de operación", [H] : 13-14 incluso había encargado un apisonador hecho a medida—una gran barra de hierro—para usar en la colocación de cargas explosivas.
El 13 de septiembre de 1848, Gage dirigía una cuadrilla de trabajadores que realizaba voladuras en roca mientras preparaba la plataforma para el ferrocarril Rutland & Burlington al sur del pueblo de Cavendish, Vermont. Para realizar una voladura, era necesario perforar un agujero profundo en un afloramiento de roca; agregar pólvora explosiva y una mecha; luego, usar el apisonador para compactar ("apisonar") arena, arcilla u otro material inerte en el agujero por encima de la pólvora para contener la energía de la explosión y dirigirla hacia la roca circundante. [nota 4]
Mientras Gage hacía esto alrededor de las 4:30 p. m., su atención fue atraída por sus hombres que trabajaban detrás de él. Mirando por encima de su hombro derecho y, sin darse cuenta, alineando su cabeza con el agujero de la explosión y el hierro apisonador, Gage abrió la boca para hablar; en ese mismo instante, el hierro apisonador chispeó contra la roca y (posiblemente porque se había omitido la arena) la pólvora explotó. El hierro apisonador, que salió disparado del agujero,... 1+1 ⁄ 4 pulgadas (3,2 cm) de diámetro, tres pies y siete pulgadas (1,1 m) de largo y un peso de 13+1 ⁄ 4 libras (6,0 kg)—entró por el lado izquierdo de la cara de Gage en dirección ascendente, justo delante del ángulo de la mandíbula inferior . Continuó hacia arriba fuera de la mandíbula superior y posiblemente fracturó el pómulo , pasó por detrás del ojo izquierdo, atravesó el lado izquierdo del cerebro y luego salió completamente por la parte superior del cráneo a través del hueso frontal .
A pesar de las referencias del siglo XIX a Gage como el "Estuche de palanca americano", [nota 5] su hierro para apisonar no tenía la curva o garra que a veces se asocia con el término palanca ; más bien, era simplemente un cilindro puntiagudo, algo así como una jabalina , [K] redondo y bastante liso: [H] : 5
El extremo que entró primero en la mejilla de Gage es puntiagudo; la punta mide [once pulgadas (28 cm) de largo y termina en una punta de 1 ⁄ 4 de pulgada (0,5 cm)] [V] : 17 ... circunstancias a las que el paciente quizás deba su vida. El hierro no se parece a ningún otro y fue fabricado por un herrero vecino para complacer la imaginación del propietario. [B1] : 14
El hierro apisonador cayó de punta a unos 80 pies (25 m) de distancia, [M] : 29 [17] [7] "manchado de sangre y cerebro". [H] : 5
Gage fue arrojado sobre su espalda y sufrió algunas convulsiones breves en brazos y piernas, pero habló en pocos minutos, caminó con poca ayuda y se sentó derecho en una carreta de bueyes durante el viaje de 3 ⁄ 4 millas (1,2 km) hasta su alojamiento en la ciudad. [H] : 5
(Un informe de periódico contemporáneo posiblemente apócrifo afirmó que Gage, mientras estaba en camino, hizo una entrada en su libro de tiempo, el registro de las horas y salarios de su tripulación). [L1] : 172
Aproximadamente 30 minutos después del accidente, el médico Edward H. Williams encontró a Gage sentado en una silla afuera del hotel y fue recibido con "uno de los grandes eufemismos de la historia médica": [ M5] : 244
Cuando llegué en coche, me dijo: «Doctor, ya tiene bastante trabajo». Noté la herida en la cabeza antes de bajar del coche, pues las pulsaciones del cerebro eran muy claras. La parte superior de la cabeza parecía un embudo invertido, como si un cuerpo en forma de cuña hubiera pasado de abajo hacia arriba. Mientras examinaba la herida, el señor Gage contaba a los transeúntes cómo había resultado herido. En ese momento no creí en la declaración del señor Gage, pero pensé que estaba engañado. El señor Gage insistió en decir que la barra le había atravesado la cabeza. El señor G. se levantó y vomitó; el esfuerzo de vomitar hizo que saliera aproximadamente media taza de cerebro [a través del orificio de salida en la parte superior del cráneo], que cayó al suelo. [19]
Harlow se hizo cargo del caso alrededor de las 6 p.m.:
Me disculparán por señalar aquí que el cuadro que se presentaba era, para alguien no acostumbrado a la cirugía militar , verdaderamente aterrador; pero el paciente soportó sus sufrimientos con la más heroica firmeza. Me reconoció de inmediato y dijo que esperaba que no estuviera muy herido. Parecía estar perfectamente consciente, pero se estaba agotando por la hemorragia. Su cuerpo y la cama en la que estaba tendido eran literalmente una sola masa de sangre. [19]
Gage también estaba tragando sangre, que regurgitaba cada 15 o 20 minutos. [19]
Con la ayuda de Williams [nota 6], Harlow afeitó el cuero cabelludo alrededor de la región de la salida del apisonador, luego extrajo sangre coagulada, pequeños fragmentos de hueso y "una onza o más" de cerebro que sobresalía. Después de sondear en busca de cuerpos extraños y reemplazar dos grandes trozos de hueso desprendidos, Harlow cerró la herida con tiras adhesivas, dejándola parcialmente abierta para el drenaje; [M] : 60-61 la herida de entrada en la mejilla fue vendada solo de manera floja, por la misma razón. Se aplicó una compresa húmeda, luego un gorro de dormir y luego más vendajes para asegurar estos vendajes. Harlow también vendó las manos y los antebrazos de Gage (que junto con su rostro habían sufrido quemaduras profundas) y ordenó que la cabeza de Gage se mantuviera elevada.
Más tarde esa noche, Harlow notó: "Mi mente está despejada. Agitación constante de sus piernas, que las retrae y extiende alternativamente ... Dice que 'no le interesa ver a sus amigos, ya que estará trabajando en unos días ' " . [19]
A pesar de su propio optimismo, la convalecencia de Gage fue larga, difícil y desigual. Aunque reconoció a su madre y a su tío —llamados desde Lebanon, New Hampshire , a 30 millas (50 km) de distancia— [H] : 12 [M] : 30 la mañana después del accidente, el segundo día, "perdió el control de su mente y comenzó a delirar decididamente". Para el cuarto día, volvió a ser "racional... conoce a sus amigos", y después de una semana de mejora adicional, Harlow consideró, por primera vez, la idea de "que era posible que Gage se recuperara... Esta mejora, sin embargo, fue de corta duración". [19]
A partir de los 12 días posteriores al accidente, [M] : 53 Gage estaba semicomatoso , "raramente hablaba a menos que le hablaran, y entonces respondía solo con monosílabos", y el día 13 Harlow notó: "Al fallar sus fuerzas... el coma se profundizó; el globo del ojo izquierdo se volvió más protuberante, con ["hongos"— tejido deteriorado e infectado ] [M] : 61,283 saliendo rápidamente del canto interno [así como] del cerebro herido, y saliendo por la parte superior de la cabeza". Al llegar al decimocuarto día, “las exhalaciones de la boca y la cabeza [son] terriblemente fétidas. Está en estado de coma, pero responde con monosílabos si se le despierta. No toma alimento a menos que se le insista encarecidamente. Los amigos y los asistentes esperan a cada momento su muerte y tienen listos su ataúd y su ropa. Uno de los asistentes me imploró que no hiciera nada más por él, ya que eso sólo prolongaría sus sufrimientos; que si me mantenía alejado y lo dejaba solo, moriría”. [19]
Galvanizado para la acción, Harlow "cortó los hongos que brotaban de la parte superior del cerebro y llenaban la abertura, y les apliqué libremente cáustico [es decir, nitrato de plata cristalino ] [M] : 54 [H1] : 392. Con un bisturí abrí el [ músculo frontal , desde la herida de salida hasta la parte superior de la nariz] [H1] : 392 e inmediatamente se descargaron ocho onzas [250 ml] de pus en mal estado , con sangre y excesivamente fétido". [19] ("Gage tuvo suerte de encontrarse con el Dr. Harlow cuando lo hizo", escribe Barker. "Pocos médicos en 1848 habrían tenido la experiencia con el absceso cerebral con el que Harlow dejó [ Jefferson Medical College ] y que probablemente salvó la vida de Gage". [B] : 679-80 Ver § Factores que favorecieron la supervivencia de Gage, a continuación. )
El día 24, Gage "logró levantarse y dio un paso hacia su silla". Un mes después, "subía y bajaba escaleras, y caminaba por la casa, hasta la plaza", y mientras Harlow estuvo ausente durante una semana, Gage "estaba en la calle todos los días excepto los domingos", ya que su deseo de regresar con su familia en New Hampshire era "incontrolable para sus amigos... iba sin abrigo y con botas finas; se mojó los pies y se resfrió". Pronto desarrolló fiebre, pero a mediados de noviembre "se sentía mejor en todos los aspectos [y] caminaba por la casa nuevamente". El pronóstico de Harlow en este punto: Gage "parece estar en vías de recuperación, si se lo puede controlar". [19]
Para el 25 de noviembre (10 semanas después de su lesión), Gage estaba lo suficientemente fuerte como para regresar a la casa de sus padres en Lebanon, New Hampshire , viajando allí en un "carruaje cerrado" (un vehículo cerrado del tipo utilizado para transportar a los locos). [H] : 12 [M] : 92 Aunque "bastante débil y delgado ... débil e infantil" [23] [M] : 93 al llegar, a fines de diciembre estaba "cabalgando, mejorando tanto mental como físicamente", [H2] y para el siguiente febrero fue "capaz de hacer un poco de trabajo en los caballos y el granero, alimentando al ganado, etc. [y] cuando llegó el momento de arar [es decir, alrededor de mayo o junio] pudo hacer medio día de trabajo después de eso y lo soportó bien". En agosto, su madre le dijo a un médico que preguntó que su memoria parecía algo deteriorada, aunque lo suficientemente leve como para que un extraño no lo notara. [nota 8]
En abril de 1849, Gage regresó a Cavendish y visitó a Harlow, quien notó en ese momento pérdida de visión y ptosis en el ojo izquierdo, [nota 9] una gran cicatriz en la frente (por el drenaje del absceso realizado por Harlow) [H1] : 392 y
En la parte superior de la cabeza... un fragmento cuadrangular de hueso ... elevado y bastante prominente. Detrás de éste hay una depresión profunda, de dos pulgadas por una pulgada y media [5 por 4 cm] de ancho, debajo de la cual se pueden percibir las pulsaciones del cerebro. Parálisis parcial del lado izquierdo de la cara. Su salud física es buena y me inclino a decir que se ha recuperado. No tiene dolor de cabeza, pero dice que tiene una sensación extraña que no es capaz de describir. [H] : 12-13
Gage también perdió su último molar superior izquierdo , adyacente al punto de entrada a través de la mejilla. [nota 10] Aunque un año después aún tenía cierta debilidad, [M] : 93 [24] Harlow escribió que "físicamente, la recuperación fue bastante completa durante los cuatro años inmediatamente posteriores a la lesión". [H] : 19
En noviembre de 1849, Henry Jacob Bigelow , profesor de cirugía en la Facultad de Medicina de Harvard , [M1] : 828 llevó a Gage a Boston durante varias semanas y, después de asegurarse de que el hierro apisonador había pasado realmente por la cabeza de Gage, lo presentó en una reunión de la Sociedad de Boston para la Mejora Médica y (posiblemente) a la clase de la facultad de medicina.
Incapaz de recuperar su trabajo en el ferrocarril ( ) Gage fue por un tiempo "una especie de exhibición de museo viviente" [29] en el Museo Americano Barnum en la ciudad de Nueva York. (Este no era el circo Barnum posterior ; no hay evidencia de que Gage alguna vez exhibiera con una compañía o circo, o en un recinto ferial.) [30] [nota 11] También se han encontrado anuncios de apariciones públicas de Gage—que él mismo pudo haber organizado y promocionado—en New Hampshire y Vermont, [M10] : 643-44 apoyando la declaración de Harlow de que Gage hizo apariciones públicas en "la mayoría de las ciudades más grandes de Nueva Inglaterra". [H] : 14 [M1] : 829 (Años después, Bigelow escribió que Gage había sido "un hombre astuto e inteligente y bastante dispuesto a hacer cualquier cosa de ese tipo para ganar un centavo honesto", pero abandonó tales esfuerzos porque "[ese] tipo de cosas no tienen mucho interés para el público en general".) [ B2] [ 31] : 28 [ M10] : 643-44
Durante aproximadamente 18 meses, trabajó para el propietario de un establo y servicio de carruajes en Hanover, New Hampshire . [ H] : 14 [M] : 101
Phineas estaba acostumbrado a entretener a sus sobrinitos con fabulosas narraciones de sus maravillosas hazañas y escapadas por los pelos, sin ningún fundamento excepto en su imaginación. Desarrolló una gran afición por los animales domésticos y los recuerdos, especialmente por los niños, los caballos y los perros, solo superada por su afición por su hierro de apisonar, que fue su compañero constante durante el resto de su vida.
J. M. Harlow (1868) [H] : 340
En agosto de 1852, Gage fue invitado a Chile para trabajar como conductor de diligencias de larga distancia allí, "cuidando caballos y, a menudo, conduciendo un carruaje muy cargado y tirado por seis caballos" en la ruta Valparaíso - Santiago . [M] : 103-4 [H] : 14 Después de que su salud comenzó a fallar a mediados de 1859,
En febrero de 1860, [nota 12] Gage comenzó a sufrir ataques epilépticos . Perdió su trabajo y (escribió Harlow) a medida que los ataques aumentaban en frecuencia y gravedad, "continuó trabajando en varios lugares [aunque] no podía hacer mucho".
El 18 de mayo de 1860, Gage "dejó Santa Clara y se fue a casa con su madre. A las 5 de la mañana del día 20, tuvo una convulsión severa. Llamaron al médico de familia y le hicieron una sangría . Las convulsiones se repitieron con frecuencia durante el día y la noche siguientes", [H] : 15 y murió en estado epiléptico, [M2 ] : E en o cerca de San Francisco, [nota 13] a última hora
del 21 de mayo de 1860. Fue enterrado en el cementerio Lone Mountain de San Francisco. [
En 1866, Harlow (que había "perdido todo rastro de [Gage], y casi había abandonado toda expectativa de volver a saber de él") se enteró de alguna manera de que Gage había muerto en California y se puso en contacto con su familia allí. A petición de Harlow, la familia hizo que exhumaran el cráneo de Gage y luego se lo entregaron personalmente a Harlow, quien para
Aproximadamente un año después del accidente, Gage había donado su barra de hierro al Museo Anatómico Warren de la Escuela de Medicina de Harvard , pero luego la recuperó
El hierro apisonador lleva la siguiente inscripción, encargada por Bigelow junto con el depósito original del hierro en el Museo [36] (aunque la fecha indicada para el accidente tiene un día de diferencia):
Esta es la barra que le dispararon en la cabeza al Sr. Phinehas [ sic ] P. Gage en Cavendish, Vermont, el 14 de septiembre de 1848. Se recuperó por completo de la herida y depositó esta barra en el Museo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard. • Phinehas P. Gage • Lebanon Grafton Cy N–H • 6 de enero de 1850 [38]
La fecha del 6 de enero de 1850 cae dentro del período durante el cual Gage estuvo en Boston bajo la observación de Bigelow.
En 1940, los restos sin cabeza de Gage fueron trasladados al Cypress Lawn Memorial Park como parte de una reubicación obligatoria de los cementerios de San Francisco fuera de los límites de la ciudad . [ M] : 119-20 [39]
Gage puede haber sido el primer caso en sugerir el papel del cerebro en la determinación de la personalidad y que el daño a partes específicas del cerebro podría inducir cambios específicos de personalidad, [44] pero la naturaleza, extensión y duración de estos cambios han sido difíciles de establecer. [M] : 89 [M10] : 652-55 Solo un puñado de fuentes dan información directa sobre cómo era Gage (ya sea antes o después del accidente), [nota 3] los cambios mentales publicados después de su muerte fueron mucho más dramáticos que todo lo informado mientras estaba vivo, [M] : 375-76 y pocas fuentes son explícitas sobre los períodos de la vida de Gage a los que sus diversas descripciones de él (que varían ampliamente en su nivel implícito de deterioro funcional) pretenden aplicarse.
Harlow ("virtualmente nuestra única fuente de información" sobre Gage, según el psicólogo Malcolm Macmillan) [M] : 333 [nota 3] describió al Gage anterior al accidente como trabajador, responsable y "un gran favorito" entre los hombres a su cargo, sus empleadores lo habían considerado como "el capataz más eficiente y capaz en su empleo"; también se esforzó en notar que la memoria de Gage y la inteligencia general parecían intactas después del accidente, fuera del delirio exhibido en los primeros días. [M] : 30,91 No obstante, estos mismos empleadores, después del accidente de Gage, "consideraron el cambio en su mente tan marcado que no pudieron darle su lugar nuevamente":
El equilibrio, por así decirlo, entre sus facultades intelectuales y sus tendencias animales, parece haberse destruido. Es caprichoso, irreverente, se entrega a veces a las más groseras blasfemias (algo que antes no era su costumbre), manifiesta poca deferencia hacia sus semejantes, se muestra impaciente ante las restricciones o los consejos cuando entran en conflicto con sus deseos, a veces es pertinazmente obstinado, pero caprichoso y vacilante, idea muchos planes de operaciones futuras, que tan pronto como los organiza, los abandona a su vez por otros que parecen más factibles. Es un niño en su capacidad intelectual y sus manifestaciones, pero tiene las pasiones animales de un hombre fuerte. Antes de su lesión, aunque no había recibido formación en las escuelas, poseía una mente bien equilibrada y quienes lo conocían lo consideraban un hombre de negocios astuto e inteligente, muy enérgico y persistente en la ejecución de todos sus planes de operaciones. En este sentido, su mente cambió radicalmente, tan decididamente que sus amigos y conocidos dijeron que "ya no era Gage". [H] : 13-14
Esta descripción ("ahora citada rutinariamente", dice Kotowicz) [K2] : 125 proviene de las observaciones de Harlow escritas poco después del accidente,
Mientras tanto, el informe de Harlow de 1848, publicado justo cuando Gage estaba saliendo de su convalecencia, simplemente insinuó síntomas psicológicos: [M] : 169
Las manifestaciones mentales del paciente las reservo para una próxima comunicación. Creo que el caso... es sumamente interesante para el fisiólogo ilustrado y el filósofo intelectual. [H1] : 393
Pero después de que Bigelow calificara a Gage de "bastante recuperado en sus facultades corporales y mentales" con sólo "una perturbación insignificante de su función", [B1] : 13-14 una réplica en el American Phrenological Journal —
No es cierto que no hubo diferencia en sus manifestaciones mentales después de la recuperación ... era grosero, profano, burdo y vulgar, hasta tal punto que su compañía era intolerable para la gente decente. [45]
—aparentemente se basó en información proporcionada anónimamente por Harlow. [M] : 350-51 Señalando que Bigelow dio extensas citas textuales de los artículos de Harlow de 1848, pero omitió la promesa de Harlow de seguir con los detalles de las "manifestaciones mentales" de Gage, Barker explica las evaluaciones contradictorias de Bigelow y Harlow (con menos de un año de diferencia) por las diferencias en sus antecedentes educativos, en particular sus actitudes hacia la localización cerebral (la idea de que diferentes regiones del cerebro están especializadas para diferentes funciones) y la frenología (la pseudociencia del siglo XIX que sostenía que los talentos y la personalidad se pueden inferir de la forma del cráneo de una persona):
El interés de Harlow por la frenología lo preparó para aceptar el cambio en el carácter de [Gage] como una pista significativa sobre la función cerebral que merecía ser publicada. A Bigelow [se le había enseñado] que el daño a los hemisferios cerebrales no tenía ningún efecto intelectual, y no estaba dispuesto a considerar significativo el déficit de Gage... El uso de un solo caso [incluido el de Gage] para demostrar puntos de vista opuestos sobre la frenología no era poco común. [B] : 672,676,678,680
La renuencia a atribuir una base biológica a las "funciones mentales superiores" (funciones, como el lenguaje, la personalidad y el juicio moral, más allá de las meramente sensoriales y motoras ) puede haber sido una razón adicional por la que Bigelow descartó los cambios de comportamiento en Gage que Harlow había notado.
En 1860, un médico estadounidense que había conocido a Gage en Chile en 1858 y 1859 lo describió como todavía "dedicado a conducir diligencias [y] en el disfrute de buena salud, sin deterioro alguno de sus facultades mentales".
Macmillan escribe que esta conclusión se ve reforzada por las responsabilidades y desafíos asociados con el trabajo en diligencias como el que hizo Gage en Chile, incluido el requisito de que los conductores "sean confiables, ingeniosos y posean una gran resistencia. Pero sobre todo, tenían que tener el tipo de personalidad que les permitiera llevarse bien con sus pasajeros".
Macmillan escribe que este contraste, entre el comportamiento temprano y posterior de Gage después del accidente, refleja su "[cambio gradual] de la persona comúnmente retratada como impulsiva y desinhibida a alguien que tuvo una 'recuperación social ' razonable ", [51] citando a personas con lesiones similares para quienes "alguien o algo les dio suficiente estructura a sus vidas para que volvieran a aprender las habilidades sociales y personales perdidas": [M1] : 831
La supervivencia y la rehabilitación de Phineas demostraron una teoría de recuperación que ha influido en el tratamiento de las lesiones del lóbulo frontal en la actualidad. En el tratamiento moderno, añadir estructura a las tareas, por ejemplo, visualizando mentalmente una lista escrita, se considera un método clave para hacer frente a las lesiones del lóbulo frontal. [M4]
Según relatos contemporáneos de visitantes a Chile,
levantarse temprano por la mañana, prepararse, cepillar, alimentar y enjaezar los caballos; tenía que estar en el punto de partida a una hora determinada, cargar el equipaje, cobrar las tarifas y acomodar a los pasajeros; y luego tenía que cuidar de los pasajeros durante el viaje, descargar su equipaje en el destino y cuidar de los caballos. Las tareas formaban una estructura que requería controlar cualquier impulsividad que pudiera tener. [M9]
En el camino (Macmillan continúa):
Se requería mucha previsión. Los conductores tenían que planificar los giros con mucha antelación y, a veces, reaccionar rápidamente para maniobrar alrededor de otros carruajes, carros y birlochos que viajaban a distintas velocidades ... También había que adaptarse a las condiciones físicas de la ruta: aunque algunos tramos estaban bien hechos, otros eran peligrosamente empinados y muy accidentados.
Así, el trabajo de diligencia de Gage —"un entorno altamente estructurado en el que se requerían secuencias claras de tareas [pero dentro del cual] surgían contingencias que requerían previsión y planificación a diario"— se asemeja a los regímenes de rehabilitación desarrollados por primera vez por el neuropsicólogo soviético Alexander Luria para el restablecimiento de la autorregulación en soldados de la Segunda Guerra Mundial que sufrieron lesiones en el lóbulo frontal.
Una base neurológica para tales recuperaciones puede encontrarse en la evidencia emergente "de que los tractos [neuronales] dañados pueden restablecer sus conexiones originales o construir vías alternativas a medida que el cerebro se recupera" de la lesión. [51] Macmillan agrega que si Gage se recuperó de esa manera, si finalmente "descubrió cómo vivir" (como lo expresó Fleischman) [F] : 75 a pesar de su lesión, entonces "se sumaría a la evidencia actual de que la rehabilitación puede ser efectiva incluso en casos difíciles y de larga duración"; [M1] : 831 y si Gage pudo lograr tal mejora sin supervisión médica, "¿cuáles son los límites para aquellos en programas de rehabilitación formal?" [M9] Como lo expresó el autor Sam Kean, "Si incluso Phineas Gage se recuperó, ese es un poderoso mensaje de esperanza". [K]
Un hombre moral, Phineas Gage
Apisonando pólvora en agujeros para ganarse la vida
Sopló su sonda especialmente hecha
A través de su lóbulo frontal izquierdo
Ahora bebe, jura y vuela enfurecido.
Limerick anónimo [L1] : 168
El análisis de Macmillan de los relatos científicos y populares sobre Gage descubrió que casi siempre distorsionan y exageran sus cambios de comportamiento mucho más allá de lo descrito por cualquiera que tuvo contacto directo con él, [nota 3] concluyendo que los hechos conocidos son "incompatibles con la visión común de Gage como un vagabundo inútil, fanfarrón, pendenciero, malhablado, deshonesto, incapaz de mantener un trabajo, que murió sin un centavo en una institución". [52] En palabras de Barker, "A medida que pasaban los años, el caso adquirió vida propia, acumulando adiciones novedosas a la historia de Gage sin ninguna base fáctica". [B] : 678 Incluso hoy (escribe Zbigniew Kotowicz) "La mayoría de los comentaristas todavía se basan en rumores y aceptan lo que otros han dicho sobre Gage, a saber, que después del accidente se convirtió en un psicópata "; [K2] : 125 Grafman ha escrito que "los detalles del deterioro cognitivo social [de Gage] han sido ocasionalmente inferidos o incluso embellecidos para adaptarse al entusiasmo del narrador"; [G] : 295 y Goldenberg llama a Gage "una hoja (casi) en blanco sobre la que los autores pueden escribir historias que ilustren sus teorías y entretengan al público". [53]
Por ejemplo, la declaración de Harlow de que Gage "continuó trabajando en varios lugares; no podía hacer mucho, cambiando a menudo y siempre encontrando algo que no le convenía en cada lugar que intentaba" [H] : 15 se refiere solo a los últimos meses de Gage, después de que comenzaran las convulsiones. [M] : 107 [M10] : 646 Pero se ha malinterpretado [54] como que Gage nunca tuvo un trabajo regular después de su accidente, [55] [56] [57] "era propenso a renunciar en un ataque caprichoso o ser despedido debido a la falta de disciplina", [58] : 8-9 "nunca regresó a una existencia completamente independiente", [59] : 1102 "pasó el resto de su vida viviendo miserablemente de la caridad de los demás y viajando por el país como un fenómeno de feria", [57] y ("dependiente de su familia" [60] o "bajo la custodia de sus padres") [61] murió "en un descuido disipación". [62] De hecho, después de sus primeros meses posteriores a la recuperación, dedicados a viajar y exhibir, Gage se mantuvo a sí mismo (en un total de solo dos trabajos diferentes) desde principios de 1851 hasta justo antes de su muerte en 1860.
Otros comportamientos atribuidos por diversos autores al Gage posterior al accidente que no están respaldados por los hechos conocidos o que contradicen estos incluyen los siguientes:
Ninguno de estos comportamientos es mencionado por nadie que haya conocido a Gage o incluso a su familia, [nota 3] y como dijo Kotowicz, "Harlow no informa de un solo acto del que Gage debería haberse avergonzado". [K2] : 122-23 Gage es "una gran historia para ilustrar la necesidad de volver a las fuentes originales", escribe Macmillan, [83] la mayoría de los autores se han "contentado con resumir o parafrasear relatos que ya están seriamente equivocados". [M] : 315
Sin embargo (escriben Daffner y Searl) "la narración de la historia [de Gage] ha aumentado el interés en comprender el papel enigmático que desempeñan los lóbulos frontales en el comportamiento y la personalidad", [84] y Ratiu ha dicho que al enseñar sobre los lóbulos frontales, una anécdota sobre Gage es como un "as bajo la manga. Es como cuando hablas de la Revolución Francesa y hablas de la guillotina , porque es genial". [K] Benderly sugiere que los instructores utilicen el caso de Gage para ilustrar la importancia del pensamiento crítico. [83]
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Se lamenta que no se haya podido realizar una autopsia, para poder conocer con precisión el estado del encéfalo en el momento de su muerte.
J. M. Harlow (1868) [H] : 342
El debate sobre si el trauma y la infección posterior habían dañado los lóbulos frontales izquierdo y derecho de Gage , o solo el izquierdo, comenzó casi inmediatamente después de su accidente. [ nota 15] La conclusión de 1994 de Hanna Damasio et al., de que el apisonador causó daño físico a ambos lóbulos, no se extrajo del cráneo de Gage sino de un cráneo de cadáver deformado digitalmente para que coincidiera con las dimensiones de Gage. [ M1] : 829-30 [ 59] : 1103-4 —e hizo suposiciones a priori sobre la ubicación de las lesiones internas de Gage y la herida de salida que en algunos casos contradicen las observaciones de Harlow. [91] [M] : 77-82 Usando tomografías computarizadas del cráneo real de Gage, Ratiu et al. [R] : 638 y Van Horn et al. [V] : 4-5,22 ambos rechazaron esa conclusión, estando de acuerdo con la creencia de Harlow—basada en sondear las heridas de Gage con sus dedos—de que solo el lóbulo frontal izquierdo había sido dañado. [ 92] [nota 16]
Además, Ratiu et al. observaron que el orificio en la base del cráneo (creado cuando el hierro apisonador pasó a través del seno esfenoidal hacia el cerebro) tiene un diámetro de aproximadamente la mitad del hierro mismo; combinando esto con la fractura en forma de cabello que comienza detrás de la región de salida y corre por el frente del cráneo, concluyeron que el cráneo se "abría" cuando el hierro entró desde abajo, luego se cerró por la resiliencia de los tejidos blandos una vez que el hierro salió por la parte superior de la cabeza.
Van Horn et al. concluyeron que el daño a la materia blanca de Gage (de la que hicieron estimaciones detalladas) fue tan o más significativo para los cambios mentales de Gage que el daño a la corteza cerebral (materia gris). [V] : resumen Thiebaut de Schotten et al. estimaron el daño a la materia blanca en Gage y otros dos estudios de caso (" Tan " y " HM "), concluyendo que estos pacientes "sugieren que el comportamiento social, el lenguaje y la memoria dependen de la actividad coordinada de diferentes regiones [cerebrales] en lugar de áreas individuales en los lóbulos frontal o temporal". [T1] : 12
Harlow consideró que la supervivencia de Gage era una demostración de "los maravillosos recursos del sistema para soportar el shock y superar los efectos de una lesión tan terrible, y una hermosa muestra de los poderes recuperativos de la naturaleza", y enumeró lo que, en su opinión, eran las circunstancias que la favorecían:
1º. El sujeto era el hombre del caso. Su físico, voluntad y capacidad de resistencia eran difíciles de superar. [H] : 18
Para la descripción que hace Harlow del Gage antes del accidente, véase el § Antecedentes, más arriba.
2d. La forma del misil: puntiagudo, redondo y relativamente liso, no deja tras de sí conmoción o compresión prolongada. [H] : 18
A pesar de su gran diámetro y masa (en comparación con un proyectil disparado desde un arma), la velocidad relativamente baja del hierro apisonador redujo drásticamente la energía disponible para las "ondas de choque" compresivas y conmocionantes.
Harlow continuó:
3d. El punto de entrada ... [El hierro apisonador] causó poco daño hasta que llegó al piso del cráneo, cuando, al mismo tiempo que causó un daño irreparable, [creó la] abertura en la base del cráneo, para el drenaje, [sin el cual] la recuperación hubiera sido imposible. [nota 17]
Barker escribe que "[las lesiones en la cabeza] por caídas, patadas de caballos y disparos eran bien conocidas en los Estados Unidos anteriores a la Guerra Civil [y] todos los cursos contemporáneos de conferencias sobre cirugía describían el diagnóstico y el tratamiento" de tales lesiones. Pero para beneficio de Gage, el cirujano Joseph Pancoast había realizado "su operación más famosa por lesión en la cabeza antes de la clase de medicina de Harlow, [ trepanación ] para drenar el pus, lo que resultó en una recuperación temporal. Desafortunadamente, los síntomas reaparecieron y el paciente murió. En la autopsia, se encontró pus reacumulado: el tejido de granulación había bloqueado la abertura en la duramadre ". Al mantener abierta la herida de salida y elevar la cabeza de Gage para estimular el drenaje desde el cráneo hacia los senos nasales (a través del orificio hecho por el hierro apisonador), Harlow "no había repetido el error del profesor Pancoast".
No intentaré citar casos análogos, ya que después de buscarlos en la literatura quirúrgica, me enteré de que todos, o casi todos, pronto tuvieron un resultado fatal.
J. M. Harlow (1868) [H] : 344
Finalmente,
4. La parte del cerebro atravesada era, por diversas razones, la más adecuada de todas las partes de la sustancia cerebral para soportar la lesión. [H] : 18
No está claro cuáles fueron exactamente las "diversas razones" de Harlow, pero probablemente se refería, al menos en parte, a la comprensión (desarrollada lentamente desde la antigüedad) de que las lesiones en la parte frontal del cerebro son menos peligrosas que las de la parte posterior, porque estas últimas interrumpen con frecuencia funciones vitales como la respiración y la circulación. [M] : 126,142 Por ejemplo, el cirujano James Earle escribió en 1790 que "una gran parte del cerebro puede ser extirpada sin destruir al animal, o incluso privarlo de sus facultades, mientras que el cerebelo difícilmente admitirá la lesión más pequeña, sin ser seguida por síntomas mortales".
Tanto Ratiu et al. como Van Horn et al. concluyeron que el hierro de apisonamiento pasó a la izquierda del seno sagital superior y lo dejó intacto, tanto porque Harlow no menciona la pérdida de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz, como porque de lo contrario Gage casi con certeza habría sufrido una pérdida de sangre fatal o una embolia aérea .
En cuanto a su propio papel en la supervivencia de Gage, Harlow simplemente afirmó: "Sólo puedo decir... con el bueno de Ambroise Paré , lo vestí, Dios lo curó", [H] : 20 pero Macmillan llama a esta autoevaluación demasiado modesta. [98] Al señalar que Harlow había sido un "médico local relativamente inexperto... graduado cuatro años y medio antes", [M] : 12 la discusión de Macmillan sobre la "adaptación hábil e imaginativa [de] elementos conservadores y progresistas de las terapias disponibles a las necesidades particulares planteadas por las lesiones de Gage" de Harlow enfatiza que Harlow "no aplicó rígidamente lo que había aprendido", por ejemplo, renunciando a una búsqueda exhaustiva de fragmentos de hueso (que corría el riesgo de hemorragia y más lesiones cerebrales) y aplicando cáustico a los "hongos" en lugar de extirparlos (que corría el riesgo de hemorragia) o forzarlos dentro de la herida (que corría el riesgo de comprimir el cerebro). [M] : 58-62
La escasa atención que se le ha prestado a este caso sólo puede explicarse por el hecho de que trasciende con creces cualquier otro caso de recuperación de una lesión en la cabeza que pueda encontrarse en los registros de cirugía. Fue demasiado monstruoso para creerlo...
JBS Jackson (1870) [82] : 149
Barker señala que el informe original de Harlow de 1848 sobre la supervivencia y recuperación de Gage "fue ampliamente descreído, por razones obvias" [B] : 676 y Harlow, recordando este escepticismo temprano en su retrospectiva de 1868, invocó la historia bíblica de Tomás el incrédulo : [L1] : 178
El caso ocurrió hace casi veinte años, en un oscuro pueblo rural..., fue atendido e informado por un oscuro médico rural, y fue recibido por los médicos metropolitanos con varios granos de cautela, tanto que muchos se negaron rotundamente a creer que el hombre se había levantado, hasta que metieron los dedos en el agujero [en] su cabeza, e incluso entonces exigieron al médico rural declaraciones certificadas, de clérigos y abogados, antes de poder o querer creer; muchos cirujanos eminentes consideraban que tal suceso era una imposibilidad fisiológica, y las apariencias presentadas por el sujeto se explicaban de diversas formas.
"Un distinguido profesor de cirugía de una ciudad lejana", continuó Harlow, incluso había descartado a Gage como una " invención yanqui ". [H] : 3,18
Según el Boston Medical and Surgical Journal (1869), fue el informe de 1850 sobre Gage realizado por Bigelow, profesor de cirugía de Harvard y "una figura majestuosa y autorizada en la escena médica de aquellos tiempos" [27] , el que "finalmente logró imponer la autenticidad [del caso] a la credibilidad de la profesión... como difícilmente podría haberlo hecho alguien en cuya sagacidad y conocimiento quirúrgico sus colegas tuvieran menos confianza". [36] Al señalar que "la característica principal de este caso es su improbabilidad... Este es el tipo de accidente que ocurre en la pantomima del teatro, no en otro lugar", Bigelow enfatizó que aunque "al principio era totalmente escéptico, personalmente he estado convencido". [nota 18]
Sin embargo (Bigelow escribió justo antes de que Harlow presentara el cráneo de Gage en 1868), "la naturaleza de la lesión [de Gage] y su realidad están ahora fuera de toda duda ... He recibido una carta dentro de un mes [que pretende] demostrar que... el accidente no podría haber ocurrido ". [B2]
A medida que la realidad del accidente y la supervivencia de Gage ganaron credibilidad, se convirtió en "el estándar contra el cual se juzgaron otras lesiones al cerebro", y ha conservado ese estado a pesar de la competencia de una lista creciente de otros accidentes con lesiones cerebrales que parecen improbables, incluidos encuentros con hachas, pernos, puentes bajos, armas de fuego que explotan, un disparo de revólver en la nariz, más hierros para apisonar y ramas de eucalipto que caen . [M] : 62-67 Por ejemplo, después de que un minero sobrevivió a la travesía de su cráneo por una tubería de gas de 5 ⁄ 8 pulgadas (1,6 cm) de diámetro (extraída "no sin considerable dificultad y fuerza, debido a una curva en la parte de la varilla en su cráneo"), su médico invocó a Gage como el "único caso comparable con este, en la cantidad de lesión cerebral, que he visto reportado". [nota 19]
A menudo, estas comparaciones tenían matices de humor, competitividad o ambos. [M] : 66 El Boston Medical and Surgical Journal , por ejemplo, aludió a la asombrosa supervivencia de Gage al referirse a él como "el paciente cuyo organismo cerebral había sido comparativamente tan poco perturbado por su abrupto e intrusivo visitante"; [36] y un médico de Kentucky, informando sobre la supervivencia de un paciente de un disparo en la nariz, se jactó: "Si ustedes, los yanquis, pueden enviar una barra de apisonamiento a través del cerebro de un tipo y no matarlo, supongo que no hay muchos que puedan disparar una bala entre la boca de un hombre y su cerebro, deteniéndose justo antes del bulbo raquídeo , y no tocar ninguno". [102] De manera similar, cuando un capataz de un aserradero volvió a trabajar poco después de que una sierra le hiciera un corte de ocho centímetros en el cráneo, desde justo entre los ojos hasta detrás de la parte superior de la cabeza, su cirujano (que había extraído de esta herida "treinta y dos trozos de hueso, junto con una cantidad considerable de serrín") calificó el caso como "el segundo de todos los que se han registrado, salvo el famoso caso del apisonador del Dr. Harlow", aunque se disculpó diciendo que "no puedo satisfacer el deseo de mis colegas profesionales de poseer el cráneo [del paciente] hasta que ya no pueda utilizarlo él mismo". [103]
A medida que se acumulaban estos y otros casos notables de supervivencia a las lesiones cerebrales, el Boston Medical and Surgical Journal pretendía preguntarse si el cerebro tiene alguna función: "Desde las payasadas de las barras de hierro, las tuberías de gas y cosas por el estilo, el escepticismo se siente desconcertado y no se atreve a expresarse. Los cerebros no parecen tener mucha importancia hoy en día". Las Transactions of the Vermont Medical Society eran igualmente jocosas: " 'Ha habido tiempos', dice Macbeth [Acto III], 'en que cuando se extraía el cerebro, el hombre moría. Pero ahora se levanta de nuevo'. Es muy posible que pronto oigamos que algún profesor alemán lo está extirpando".
El Gage que aparece en los libros de texto de psicología contemporáneos es simplemente una criatura compuesta ... un ejemplo sorprendente de los usos ideológicos de las historias de casos y su reconstrucción mitológica.
Rhodri Hayward [91]
Aunque Gage es considerado el " caso índice de cambio de personalidad debido al daño del lóbulo frontal",
En el debate del siglo XIX sobre si las diversas funciones mentales están o no localizadas en regiones específicas del cerebro , ambos bandos lograron contar con Gage para apoyar sus teorías. [B] : 678 [M] : ch9 Por ejemplo, después de que Eugene Dupuy escribiera que Gage demostró que el cerebro no está localizado (caracterizándolo como un "caso sorprendente de destrucción del llamado centro del habla sin la consiguiente afasia "), Ferrier respondió utilizando a Gage (junto con los grabados en madera de su cráneo y el hierro apisonador del artículo de Harlow de 1868) para apoyar su tesis de que el cerebro está localizado. [ 87] [89] [M] : 188 [ M5] : 198,253
A lo largo del siglo XIX, los partidarios de la frenología sostuvieron que los cambios mentales de Gage (su blasfemia, por ejemplo) se derivaban de la destrucción de su "órgano de Benevolencia" mental -como lo veían los frenólogos, la parte del cerebro responsable de "la bondad, la benevolencia, el carácter gentil... [y] de disponer al hombre a comportarse de una manera conforme al mantenimiento del orden social"- y/o el "órgano de Veneración" adyacente -relacionado con la religión y Dios, y el respeto por los pares y aquellos en autoridad.
Harlow escribió que Gage, durante su convalecencia, no "calculaba el tamaño ni el dinero con precisión, no aceptaba 1000 dólares por unas cuantas piedras" [H1] : 392 y no era exigente con los precios cuando visitaba una tienda local; [H] : 337 con estos ejemplos Harlow puede haber estado insinuando un daño al "Órgano de comparación" de la frenología. [nota 20]
Se afirma con frecuencia que lo que le ocurrió a Gage jugó un papel en el desarrollo posterior de varias formas de psicocirugía —particularmente la lobotomía [111] —o incluso que el accidente de Gage constituyó "la primera lobotomía". [112] [113] Aparte de la pregunta de por qué los cambios desagradables que generalmente (aunque de manera hiperbólica) se atribuyen a Gage inspirarían la imitación quirúrgica, [114] no existe tal vínculo, según Macmillan:
Simplemente no hay evidencia de que alguna de estas operaciones haya sido diseñada deliberadamente para producir el tipo de cambios en Gage que fueron causados por su accidente, ni de que el conocimiento del destino de Gage haya formado parte de la lógica detrás de ellas [M2] : F ... [L]o que su caso sí mostró vino únicamente de haber sobrevivido a su accidente: se podían realizar operaciones importantes [como por ejemplo para tumores] en el cerebro sin que el resultado fuera necesariamente fatal. [M] : 250
Antonio Damasio , en apoyo de su hipótesis del marcador somático (que relaciona la toma de decisiones con las emociones y sus fundamentos biológicos), traza paralelismos entre los comportamientos que atribuye a Gage y los de los pacientes modernos con daños en la corteza orbitofrontal y la amígdala . [58] : ch3 [115] Pero la descripción de Gage que hace Damasio [58] : ch1 ha sido severamente criticada, por ejemplo por Kotowicz:
Damasio es el principal autor del mito de Gage, el psicópata ... Damasio cambia la narrativa [de Harlow], omite hechos y añade libremente ... Su relato de los últimos meses de Gage [es] una invención grotesca [insinuando] que Gage era un canalla que en sus últimos días se dirigió a California para beber y pelearse hasta morir ... Parece que el creciente compromiso con la doctrina del lóbulo frontal de las emociones llevó a Gage al centro de atención y da forma a cómo se lo describe. [ K2] : 125,130n6
Como lo expresó Kihlstrom, "[M]uchos comentaristas modernos exageran el alcance del cambio de personalidad de Gage, tal vez participando en una especie de reconstrucción retrospectiva basada en lo que ahora sabemos, o creemos que sabemos, sobre el papel de la corteza frontal en la autorregulación". [K1]
Macmillan
Dos retratos en daguerrotipo de Gage, identificados en 2009 y 2010, [nota 1] son las únicas semejanzas
La autenticidad de los retratos se confirmó superponiendo la inscripción en el apisonador, como se ve en los retratos, contra la del apisonador real, y haciendo coincidir las lesiones del sujeto con las preservadas en el molde de la cabeza. [W] : 342-43 [L] Sin embargo, sobre cuándo, dónde y por quién se tomaron los retratos no se sabe nada, excepto que fueron creados no antes de enero de 1850 (cuando se agregó la inscripción al apisonador), [M10] : 644 en diferentes ocasiones, y es probable que sean de diferentes fotógrafos. [W1] : 8
Los retratos respaldan otras pruebas de que los cambios mentales más graves de Gage fueron temporales . [M9] [117] "Estas notables imágenes desmienten que [Gage] fuera un vagabundo después de su lesión", escribieron Van Horn et al. [V] : 13 "Aunque solo se trata de una fotografía", comentó Kean en referencia a la primera imagen descubierta, "destruyó la imagen común de Gage como un inadaptado sucio y desaliñado. Este Phineas era orgulloso, estaba bien vestido y era desarmantemente atractivo". [K]
La imagen identificada en 2010 está en posesión de Tara Gage Miller de Texas; una imagen idéntica pertenece a Phyllis Gage Hartley de Nueva Jersey. [L] A diferencia del retrato de Wilgus, que es un daguerrotipo original, las imágenes de Miller y Hartley son reproducciones fotográficas del siglo XIX de un original común que permanece sin descubrir, en sí mismo un daguerrotipo u otra fotografía de proceso temprano con inversión lateral ; [W1] aquí nuevamente se ha aplicado una inversión compensatoria. [L]
No hay nada que indique qué significaba la inicial del segundo nombre de Gage, P , [ 8] [9] [G1] [10] . [M] : 490 El apellido de soltera de su madre se da de diversas formas: Swetland, Sweatland o Sweetland . [11]
Hasta 2008 [M10] : 642-43 [M1] : 830 las fuentes primarias disponibles que ofrecían información significativa sobre Gage, y para las cuales hay alguna evidencia (incluso simplemente la propia afirmación de la fuente) de contacto con Gage o su familia, se limitaban a Harlow (1848, 1849, 1868);
Macmillan & Lena [M10] : 643-46,648 presentan fuentes previamente desconocidas encontradas desde 2008.
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Otras fuentes citadas
