La laringectomía es la extirpación de la laringe . En una laringectomía total, se extirpa toda la laringe (incluidas las cuerdas vocales , el hueso hioides , la epiglotis , el cartílago tiroides y cricoides y algunos anillos del cartílago traqueal ) con la separación de las vías respiratorias de la boca , la nariz y el esófago . [1] En una laringectomía parcial, solo se extirpa una porción de la laringe. Después del procedimiento, la persona respira a través de una abertura en el cuello conocida como estoma . [2] Este procedimiento generalmente lo realiza un cirujano otorrinolaringólogo en casos de cáncer de laringe . Muchos casos de cáncer de laringe se tratan con métodos más conservadores (cirugías por la boca, radiación y/o quimioterapia ). Se realiza una laringectomía cuando estos tratamientos no logran conservar la laringe o cuando el cáncer ha progresado de tal manera que se impediría el funcionamiento normal. Las laringectomías también se realizan en personas con otros tipos de cáncer de cabeza y cuello. [3] También se pueden realizar laringectomías parciales menos invasivas, incluido el afeitado traqueal y la laringoplastia de feminización, en mujeres transgénero y otras personas identificadas como femeninas o no binarias para feminizar la laringe y/o la voz. La rehabilitación poslaringectomía incluye la restauración de la voz, la alimentación oral y, más recientemente, la rehabilitación del olfato y el gusto. La calidad de vida de un individuo puede verse afectada después de la cirugía. [1]
La primera laringectomía total fue realizada en 1873 por Theodor Billroth . [4] [5] El paciente era un hombre de 36 años con un carcinoma de células escamosas subglótico . El 27 de noviembre de 1873 Billroth realizó una laringectomía parcial. Un examen laringoscópico posterior a mediados de diciembre de 1873 encontró recurrencia del tumor. El 31 de diciembre de 1873 Billroth realizó la primera laringectomía total. El paciente fue dado de alta cuatro meses después, después de que aprendió a utilizar la laringe artificial, que le permitió hablar a pesar de que le extrajeron las cuerdas vocales. Desafortunadamente, el paciente desarrolló una recurrencia de la lesión, acompañada de ganglios metastásicos, y falleció un año después de la cirugía. [6]
Referencias más antiguas atribuyen a Patrick Watson de Edimburgo la primera laringectomía en 1866, [7] [8] pero la laringe de este paciente sólo fue extirpada después de su muerte.
La primera laringe artificial fue construida por Johann Nepomuk Czermak en 1869. Vincenz Czerny desarrolló una laringe artificial que probó en perros en 1870. [9]
Tras los esfuerzos pioneros de Billroth, la práctica de la laringectomía total ganó impulso entre los cirujanos. Los primeros intentos de este procedimiento, incluido el segundo realizado por Bernhard Heine en 1874 y las operaciones posteriores de Hermann Maas y otros, a menudo resultaban en la muerte del paciente debido a complicaciones o recurrencia de la enfermedad en cuestión de meses. No fue hasta que Enrico Bottini en Italia logró la primera supervivencia a largo plazo de un paciente laringectomizado que se hizo realidad el potencial de un éxito duradero. El período también vio fracasos y desafíos notables, incluido el trágico caso del príncipe heredero Federico de Alemania (el futuro Federico III ). La condición de Frederick, inicialmente diagnosticada erróneamente en 1887 por Morell Mackenzie como benigna, fue identificada más tarde como cancerosa, lo que provocó su muerte después de una traqueotomía. Este caso puso de relieve las controversias y dificultades en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de laringe, que persistieron hasta principios del siglo XX. [6]
Los avances en laringoscopia directa y laringoscopia en suspensión, atribuidos a Killian y Lynch respectivamente, mejoraron la evaluación y el tratamiento quirúrgico de la laringe. A pesar de desafíos importantes como la infección de las heridas, la anestesia y el shock, pioneros como George Washington Crile , que realizó la primera laringectomía en EE. UU. en 1892, hicieron contribuciones significativas a la reducción de la mortalidad operatoria y al avance de las técnicas en la cirugía del cuello y el tratamiento de la enfermedad metastásica. [6]
Según las estimaciones GLOBOCAN 2018 de incidencia y mortalidad por cáncer elaboradas por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer , hubo 177.422 nuevos casos de cáncer de laringe en todo el mundo en 2018 (1,0% del total mundial). Entre las muertes por cáncer en todo el mundo, 94.771 (1,0% ) se debieron a cáncer de laringe. [10]
En 2019 se estima que habrá 12.410 nuevos casos de cáncer de laringe en Estados Unidos (3,0 por 100.000). [11] El número de casos nuevos disminuye cada año a una tasa del 2,4%, [11] y se cree que esto está relacionado con la disminución del tabaquismo en la población general. [12] El número de laringectomías realizadas cada año en los EE. UU. ha disminuido a un ritmo aún más rápido [13] debido al desarrollo de técnicas menos invasivas. [14] Un estudio que utilizó la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados encontró que se realizaron 8.288 casos de laringectomía total en los EE. UU. entre 1998 y 2008, y que los hospitales que realizaron laringectomía total disminuyeron en 12,3 por año. [15] A partir de 2013, una referencia estima que hay entre 50.000 y 60.000 laringectomizados en los EE. UU. [14]
Para determinar la gravedad/propagación del cáncer de laringe y el nivel de función de las cuerdas vocales, se pueden realizar laringoscopias indirectas utilizando espejos, endoscopias (rígidas o flexibles) y/o estroboscopias . [1] También se pueden completar otros métodos de visualización mediante tomografías computarizadas , resonancias magnéticas y tomografías por emisión de positrones (PET) e investigaciones del cáncer mediante biopsia. También se pueden utilizar observaciones acústicas, donde determinadas localizaciones del cáncer de laringe (por ejemplo, a nivel de la glotis ) pueden provocar que la voz de un individuo suene ronca. [1]
Los exámenes se utilizan para determinar la clasificación del tumor ( clasificación TNM ) y el estadio (1-4) del tumor. Las clasificaciones crecientes de T1 a T4 indican la extensión/tamaño del tumor y brindan información sobre qué intervención quirúrgica se recomienda, donde T1-T3 (tumores más pequeños) pueden requerir laringectomías parciales y T4 (tumores más grandes) pueden requerir laringectomías completas. [1] También se puede utilizar radiación y/o quimioterapia . [ cita necesaria ]
La anatomía y fisiología de las vías respiratorias cambian después de la laringectomía. Después de una laringectomía total, el individuo respira a través de un estoma donde la traqueotomía ha creado una abertura en el cuello. Ya no existe conexión entre la tráquea y la boca y la nariz. Después de una laringectomía parcial, el individuo respira principalmente a través del estoma, pero todavía existe una conexión entre la tráquea y las vías respiratorias superiores, de modo que estos individuos pueden respirar aire por la boca y la nariz. El grado de respiración a través de las vías respiratorias superiores en estos individuos varía y en muchos de ellos hay un tubo de traqueotomía . La ventilación y reanimación de los respiradores cervicales totales y parciales se realiza a través del estoma. Sin embargo, en el caso de estas personas, la boca debe mantenerse cerrada y la nariz sellada para evitar el escape de aire durante la reanimación. [dieciséis]
Pueden aparecer diferentes tipos de complicaciones después de una laringectomía total. La complicación postoperatoria más frecuente es la fístula faringocutánea (FPC), caracterizada por una apertura anormal entre la faringe y la tráquea o la piel que provoca la fuga de saliva fuera de la garganta. [17] [18] Esta complicación, que requiere que la alimentación se complete mediante sonda nasogástrica , aumenta la morbilidad, la duración de la hospitalización y el nivel de malestar, y puede retrasar la rehabilitación. [19] Hasta el 29% de las personas que se someten a laringectomía total se verán afectadas por PCF. [17] Varios factores se han asociado con un mayor riesgo de experimentar este tipo de complicación. Estos factores incluyen anemia , hipoalbuminemia , mala nutrición, disfunción hepática y renal , traqueotomía preoperatoria , tabaquismo, consumo de alcohol, edad avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y localización y estadio del cáncer. [17] [18] Sin embargo, se ha demostrado que la instalación de un colgajo libre reduce significativamente los riesgos de PCF. [17] También se han informado en menos casos otras complicaciones como infección de la herida, dehiscencia y necrosis , sangrado, estenosis faríngea y estomal y disfagia . [17] [18]
La laringectomía total da como resultado la extirpación de la laringe , un órgano esencial para la producción natural del sonido. [20] La pérdida de la voz y de la comunicación verbal normal y eficiente es una consecuencia negativa asociada con este tipo de cirugía y puede tener impactos significativos en la calidad de vida de estos individuos. [20] [21] La rehabilitación de la voz es un componente importante del proceso de recuperación después de la cirugía. Los avances tecnológicos y científicos a lo largo de los años han llevado al desarrollo de diferentes técnicas y dispositivos especializados en la restauración de la voz. [ cita necesaria ]
El método deseado de restauración de la voz debe seleccionarse en función de las capacidades, necesidades y estilo de vida de cada individuo. [22] Los factores que afectan el éxito y la candidatura para cualquier método de restauración de la voz elegido podrían incluir: capacidad cognitiva, fisiología individual, motivación, capacidad física y condiciones médicas preexistentes. [23] [24]
Las sesiones pre y postoperatorias con un logopeda (SLP) suelen formar parte del plan de tratamiento para las personas que se someten a una laringectomía total. [25] Las sesiones preoperatorias probablemente implicarían asesoramiento sobre la función de la laringe , las opciones para la restauración de la voz posoperatoria y el manejo de las expectativas de resultados y rehabilitación. [23] Las sesiones de terapia posoperatoria con un SLP tendrían como objetivo ayudar a las personas a aprender a vocalizar y cuidar su nueva prótesis de voz , así como a perfeccionar su uso del habla según el método elegido de restauración de la voz. [25]
Métodos disponibles para la restauración de la voz:
Para las personas que utilizan el habla traqueoesofágica o esofágica, se puede inyectar toxina botulínica para mejorar la calidad de la voz cuando hay espasmos o aumento del tono (hipertonicidad) a nivel de los músculos del segmento faringoesofágico. [29] La cantidad de toxina botulínica administrada unilateralmente en dos o tres sitios a lo largo del segmento faringoesofágico varía de 15 a 100 unidades por inyección. Es posible lograr mejoras positivas en la voz después de una sola inyección, aunque los resultados son variables. Es posible que sea necesario volver a administrar las dosis (depende de cada individuo) después de varios meses, donde se espera que los resultados efectivos duren entre 6 y 9 meses. [29]
La cirugía de laringectomía produce cambios anatómicos y fisiológicos en la laringe y las estructuras circundantes. En consecuencia, la función de deglución también puede sufrir cambios, comprometiendo la capacidad de alimentación oral y la nutrición del paciente. [30] Los pacientes pueden experimentar angustia, frustración y renuencia a comer fuera debido a dificultades para tragar. [31] A pesar de la alta prevalencia de dificultades postoperatorias para tragar en los primeros días después de la laringectomía, la mayoría de los pacientes recuperan la función para tragar dentro de los 3 meses. [32] Los pacientes con laringectomía no aspiran debido a los cambios estructurales en la laringe, pero pueden experimentar dificultad para tragar alimentos sólidos. También pueden experimentar cambios en el apetito debido a una pérdida significativa de los sentidos del gusto y el olfato. [33]
Para prevenir el desarrollo de fístula faringocutánea, es una práctica común reintroducir la alimentación oral a partir del séptimo al décimo día postoperatorio, aunque el cronograma ideal sigue siendo controvertido. [34] La fístula faringocutánea generalmente se desarrolla antes de la reintroducción de la alimentación oral, ya que el nivel de pH y la presencia de amilasa en la saliva son más dañinos para los tejidos que otros líquidos o alimentos. Aún no está claro si la reintroducción de la alimentación oral en una fecha posoperatoria más temprana disminuye el riesgo de fístula. Sin embargo, la alimentación oral temprana (dentro de los 7 días posteriores a la operación) puede reducir la duración de la estancia hospitalaria y un alta más temprana del hospital, lo que implica una disminución de los costos y la angustia psicológica. [35]
Una laringectomía total provoca la separación del tracto respiratorio superior (faringe), nariz, boca) y del tracto respiratorio inferior (pulmones, tráquea inferior ). [36] La respiración ya no se realiza por la nariz (flujo de aire nasal), lo que provoca una pérdida/disminución del sentido del olfato, lo que lleva a una disminución del sentido del gusto. [36] La maniobra de inducción del flujo de aire nasal (NAIM), también conocida como maniobra de "bostezo cortés", se creó en 2000 y es ampliamente aceptada y utilizada por los logopedas en los Países Bajos , aunque también se utiliza cada vez más en Europa . [37] Esta técnica consiste en aumentar el espacio en la cavidad bucal manteniendo los labios cerrados, simulando un bostezo con la boca cerrada bajando la mandíbula, la lengua y el suelo de la boca. [37] Esto provoca una presión negativa en la cavidad bucal, lo que provoca un flujo de aire nasal. [38] El NAIM ha sido reconocido como una técnica de rehabilitación eficaz para mejorar el sentido del olfato. [37]
Las personas con una laringectomía parcial tienen más probabilidades de tener una mejor calidad de vida que las personas con una laringectomía total. [36] Se ha descubierto que las personas que se han sometido a laringectomía total son más propensas a la depresión y la ansiedad y, a menudo, experimentan una disminución en la calidad de su vida social y su salud física. [39]
La calidad de la voz, la deglución y el reflujo se ven afectados en ambos tipos, viéndose afectados también el sentido del olfato y del gusto ( hiposmia / anosmia y disgeusia ) en las laringectomías totales (dolencia a la que los profesionales médicos prestan muy poca atención). [36] [40] La laringectomía parcial o total puede provocar dificultades para tragar (conocida como disfagia ). [1] La disfagia puede tener un efecto significativo en la calidad de vida de algunos pacientes después de la cirugía. [1] La disfagia plantea desafíos en la alimentación y la participación social, lo que a menudo hace que los pacientes experimenten mayores niveles de angustia . [1] Este efecto es válido incluso después de la fase aguda de recuperación. [1] Se encontró que más de la mitad de los pacientes que recibieron laringectomía total experimentaron restricciones en su ingesta de alimentos, específicamente en lo que pueden comer y cómo pueden comerlo. [1] Las limitaciones dietéticas impuestas por la disfagia pueden afectar negativamente la calidad de vida del paciente, ya que pueden percibirse como una forma de restricción de la participación. [1] En consecuencia, estas restricciones percibidas las experimentan con mayor frecuencia los pacientes con laringectomía disfásica en comparación con los pacientes con laringectomía no disfásica. [1] Por lo tanto, es importante considerar la disfagia en los resultados a corto y largo plazo después de la laringectomía para que los pacientes puedan mantener una mejor calidad de vida. [41] A menudo, los logopedas participan en el proceso de priorizar los resultados de la deglución. [41]
Las personas que reciben rehabilitación de la voz reportan una mejor calidad de voz y calidad de vida general cuando usan una prótesis de voz en comparación con el habla esofágica o la electrolaringe . [39] Además, las personas que se someten a una terapia no quirúrgica informan una mayor calidad de vida que aquellas que se han sometido a una laringectomía total. [39] Por último, es mucho más difícil para quienes utilizan el habla alaríngea variar su tono, [42] lo que afecta particularmente al funcionamiento social de quienes hablan un lenguaje tonal . [42]
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