Una prótesis de voz ( en plural prótesis ) es un dispositivo artificial, generalmente hecho de silicona, que se utiliza junto con la terapia de voz para ayudar a los pacientes laringectomizados a hablar . Durante una laringectomía total, se quita toda la laringe y se separan la tráquea y el esófago. Durante esta operación se puede crear una abertura entre el esófago y la tráquea (punción primaria). Esta abertura también se puede crear en un momento posterior (punción secundaria). Esta abertura se llama punción traqueoesofágica ( punción TE). La prótesis de voz se coloca en esta abertura. Luego, se hace posible hablar ocluyendo el estoma y soplando el aire de los pulmones a través del interior de la prótesis de voz y a través de la garganta, creando un sonido de voz, que se llama habla traqueoesofágica. El extremo posterior de la prótesis se asienta en el esófago. Para evitar que la comida, la bebida o la saliva pasen a través de la prótesis y lleguen a los pulmones, la prótesis tiene una pequeña solapa en la parte posterior. Existen dos formas de insertar la prótesis fonatoria: a través de la boca y la garganta (vía retrógrada) con la ayuda de un alambre guía, o directamente a través del traqueostoma (vía anterógrada). Actualmente, la mayoría de las prótesis fonatorias se colocan de forma anterógrada, a través del estoma.
Hay dos líneas de desarrollo en pro de dar voz a los pacientes laringectomizados.
En 1869, Czermak construyó la primera laringe artificial. [1] En 1873, Theodor Billroth realizó una laringectomía total (en etapas) e implantó una laringe artificial. [1] [2] Un nuevo desarrollo, con materiales modernos, tuvo lugar en Francia por Debry. [3]
En 1972, Mozolewski describió en un artículo en polaco la primera prótesis de voz para la rehabilitación de la voz después de una laringectomía total. [4] Desde entonces, se han realizado muchos esfuerzos en esta área de rehabilitación. Hay varios fabricantes que tienen prótesis de voz en su cartera de productos, por ejemplo, Blom-Singer®, Adeva®, Eska®, MediTop®, Heimomed®. Los dispositivos más utilizados a nivel internacional son los fabricados por InHealth Technologies y Atos Medical. En 1980, Singer y Blom introdujeron la primera prótesis disponible comercialmente: [5] el 'Blom-Singer® Duckbill', un dispositivo sin brida de 16 French de diámetro que el paciente podía quitar, limpiar y volver a colocar él mismo (no permanente). La primera prótesis de voz permanente (Groningen Voice Prostheis) se describió en 1984. [6] Y en 1990, se introdujo en el mercado la primera prótesis de voz Provox®, fabricada por Atos Medical, [7] seguida por la Provox®2 en 1997, [8] la Provox® ActiValve™ en 2003, [9] y la Provox® NID™ no permanente en 2005. [10] En 1994, se introdujo en el mercado la prótesis de voz permanente Blom-Singer® Classic™ [11] . Al igual que la prótesis de voz permanente Blom-Singer® Advantage®, solo la insertan o reemplazan profesionales médicos, como logopedas o médicos. En 2009 se introdujo la tercera generación de Provox® Vega [12] con SmartInserter™ [13] . [14]
Las dos categorías principales en las que se pueden dividir las prótesis de voz son las prótesis de voz "no permanentes" y las prótesis de voz "permanentes". Las prótesis de voz "no permanentes" pueden ser reemplazadas por los propios pacientes, [10] mientras que las prótesis "permanentes" deben ser reemplazadas por un profesional médico. Una prótesis de voz no permanente tiene una correa de seguridad y también puede tener una cuerda con un medallón de seguridad especial que es demasiado ancho para caer en el traqueostoma. Viene en diferentes tamaños y longitudes y, a menudo, tiene un color notable, por ejemplo, azul o blanco para mejorar la visibilidad para el reemplazo y el mantenimiento por uno mismo. Las desventajas de las prótesis no permanentes son una cierta cantidad de riesgo al insertarlas por uno mismo y los dispositivos tienen una vida útil más corta y deben cambiarse con más frecuencia. En general, se necesita algo de práctica para insertar la prótesis y la capacidad de cuidar excelentemente el dispositivo. Los dispositivos permanentes tienen bridas más resistentes y solo pueden ser reemplazados por un profesional médico. La correa de seguridad se corta después de la inserción. La elección entre dispositivos "no permanentes" y "permanentes" es realmente individual, depende de la condición física, el mantenimiento y el costo, y se puede alternar a lo largo del tiempo para descubrir cuál es el más adecuado.
El diseño general de las prótesis de voz es bastante uniforme, aunque existen características únicas. Una prótesis de voz tiene bridas de retención en cada extremo, la "brida traqueal" y la "brida esofágica". Esas bridas pueden variar en tamaño y rigidez, por ejemplo, las prótesis permanentes tienen bridas más grandes y rígidas para lograr estabilidad y facilitar la colocación a largo plazo. La brida cerca del esófago (brida esofágica) es más rígida que la brida traqueal, cerca de la tráquea. La válvula unidireccional se puede moldear en una sola pieza con la prótesis y a menudo está sostenida por un asiento de válvula fluoroplástico (un anillo de color que se fija firmemente al eje de la prótesis, lo que agrega rigidez y que es radiopaco). Todas las prótesis de voz tienen una correa de seguridad, que se corta en los dispositivos permanentes después de colocar la prótesis; en los dispositivos no permanentes, la correa no se quita y se adhiere al cuello con cinta adhesiva. Una prótesis de voz tiene una válvula unidireccional cerca del reborde esofágico que permite que el aire pulmonar pase al esófago y la faringe para la producción de sonido y evita que el contenido del esófago, como líquidos o saliva, ingrese a la tráquea.
Una prótesis de voz suele estar hecha de caucho de silicona de grado médico. La aleta y el asiento de la válvula pueden estar hechos de silicona, fluoroplástico o pueden estar tratados con óxido de plata.
El tamaño de una prótesis de voz varía en longitud, dependiendo del grosor de la pared entre el esófago y la tráquea y, por lo tanto, de la longitud de la punción TE. La longitud correspondiente de la prótesis de voz varía generalmente entre 4 y 22 mm. Otro parámetro es el diámetro exterior del eje de la prótesis de voz, que varía de 16 a 22,5 French . El diámetro exterior que se utiliza lo decide el médico y/o el paciente y, en la mayoría de los casos, es una cuestión de preferencia personal. Los estudios han demostrado que un diámetro exterior más grande de la prótesis de voz permite un mejor flujo de aire y, por lo tanto, requiere menos esfuerzo para hablar, lo que tiene un efecto positivo en la calidad general de la voz. [15]
Incluso existen prótesis de voz especiales que resuelven problemas, por ejemplo, para pacientes laringectomizados con tiempos de vida muy cortos de su prótesis actual (menos de 4 a 8 semanas). Esas vidas útiles extremadamente cortas del dispositivo pueden ser causadas por un crecimiento excesivo de cándida, de modo que la válvula de la prótesis ya no cierra correctamente y el contenido del esófago se filtra a través de la prótesis de voz hacia la tráquea. Algunas de estas prótesis tienen un imán dentro de la válvula que refuerza el cierre, otras están hechas de silicona de óxido de plata para reducir la formación de biopelícula en la válvula o utilizan dos válvulas, en caso de defecto de la válvula esofágica, la otra válvula sellaría. En pacientes con una vida útil corta del dispositivo, el uso de una prótesis de voz con imanes de soporte en el asiento de la válvula y la aleta de la válvula ha demostrado ser rentable. [16]
Es importante limpiar la prótesis de voz con regularidad, ya que el material de silicona está expuesto a la levadura (cándida) y las bacterias del esófago, que normalmente están presentes en estas zonas. [17] Si la levadura comienza a crecer sobre o en el área de la aleta de la válvula de la prótesis de voz, es posible que esta ya no cierre lo suficientemente bien. Cuando esto sucede, el líquido comienza a filtrarse hacia la tráquea cuando se come o se bebe.
El interior de la prótesis de voz se suele limpiar con un cepillo, que elimina restos de comida y mucosidad. Se recomienda que el paciente limpie la prótesis de voz periódicamente para mantenerla abierta para el habla y mejorar la vida útil del dispositivo.
También es posible limpiar el interior de la prótesis vocal con agua o aire. [18] Generalmente esto se hace en combinación con el cepillado.
La prótesis fonatoria debe cambiarse periódicamente, ya que, después de un tiempo, la válvula de la prótesis fonatoria deja de cerrarse correctamente debido a la presencia de levaduras y otros sedimentos naturales. Esto provoca la pérdida de saliva o de líquidos que entran en la tráquea y provocan tos. Si no se soluciona limpiando la prótesis fonatoria, es señal de que es necesario cambiarla. Si no es posible hacerlo de inmediato, existen tapones especiales que pueden bloquear la pérdida. El paciente puede colocarse el tapón antes de comer o beber y volver a quitárselo después, ya que normalmente no es posible hablar con el tapón puesto.
La vida útil del dispositivo puede variar desde un par de semanas hasta dos años, dependiendo de las circunstancias individuales. [19] La vida útil está influenciada por la ingesta diaria de alimentos, especialmente productos lácteos, [20] pero también la radioterapia [A 1] y la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) afectan a la prótesis de voz y su vida útil. [21] La causa del final de la vida útil de la prótesis es principalmente la fuga, pero también el crecimiento de fístulas , tejido de granulación , aumento de la presión de apertura de la válvula y pérdida de la prótesis [22]
La calidad de la voz al hablar con una prótesis de voz está influenciada por el soporte pulmonar, la resistencia del flujo de aire de la prótesis de voz y la resistencia del flujo de aire de la nueva fuente de voz. [23] Aunque la prótesis de voz solo es responsable de una parte de la resistencia total (la neoglotis es responsable de la otra parte), se espera que las características favorables del flujo de aire permitan al paciente laringectomizado hablar con menos esfuerzo. [12] La voz suena bastante clara, aunque no muy fuerte, como muestran las muestras. [24]
Una combinación individual de prótesis de voz, intercambiador de calor y humedad después de la laringectomía y su fijación es importante para una buena rehabilitación del habla y pulmonar. [25] El HME a veces se combina con un interruptor de manos libres y un filtro de virus y bacterias. [26]
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