La tuberculosis se diagnostica encontrando la bacteria Mycobacterium tuberculosis en una muestra clínica tomada del paciente. Si bien otras investigaciones pueden sugerir firmemente que el diagnóstico es tuberculosis, no pueden confirmarlo.
Una evaluación médica completa para tuberculosis (TB) debe incluir una historia clínica, un examen físico, una radiografía de tórax y un examen microbiológico (de esputo o alguna otra muestra adecuada). También puede incluir una prueba cutánea de tuberculina , otras exploraciones y radiografías, y una biopsia quirúrgica.
La historia clínica incluye la obtención de los síntomas de tuberculosis pulmonar: tos productiva , prolongada de tres o más semanas, dolor torácico y hemoptisis . Los síntomas sistémicos incluyen fiebre remitente leve, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de apetito, pérdida de peso, fatiga fácil y producción de esputo que comienza mucoide pero cambia a purulento . [1] Otras partes del historial médico incluyen exposición previa a la tuberculosis, infección o enfermedad y condiciones médicas que aumentan el riesgo de enfermedad de tuberculosis, como la infección por VIH. Dependiendo del tipo de población de pacientes encuestados, tan solo el 20% o hasta el 75% de los casos de tuberculosis pulmonar pueden no presentar síntomas. [2]
Se debe sospechar tuberculosis en adultos cuando una enfermedad similar a la neumonía ha persistido por más de tres semanas, o cuando una enfermedad respiratoria en un individuo por lo demás sano no responde a los antibióticos regulares. [ cita necesaria ]
El diagnóstico es particularmente desafiante en los niños porque es más común que presenten enfermedad extrapulmonar y presenten menos micobacterias (enfermedad paucibacilar). [3]
Se realiza un examen físico para evaluar el estado de salud general del paciente. No se puede utilizar para confirmar o descartar la tuberculosis. Sin embargo, ciertos hallazgos sugieren tuberculosis. Por ejemplo, la sangre en el esputo, la pérdida significativa de peso y los sudores nocturnos intensos pueden deberse a la tuberculosis. [ cita necesaria ]
La clasificación de la tuberculosis (Clase 0 a 5) utilizada en los EE. UU. se basa en la patogénesis de la enfermedad. Los Servicios de Inmigración y Ciudadanía de EE. UU. tienen una clasificación adicional de tuberculosis (Clase A, B1 o B2) para inmigrantes y refugiados desarrollada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El programa de notificación (Clase) B es una importante estrategia de detección para identificar a los recién llegados que tienen un alto riesgo de contraer tuberculosis. [ cita necesaria ]
Un diagnóstico definitivo de tuberculosis sólo puede realizarse mediante el cultivo de organismos Mycobacterium tuberculosis a partir de una muestra tomada del paciente (más a menudo esputo , pero también puede incluir pus, LCR , tejido biopsiado, etc.). [1] Un diagnóstico realizado de forma distinta al cultivo sólo podrá clasificarse como "probable" o "presunto". Para un diagnóstico que niega la posibilidad de infección por tuberculosis, la mayoría de los protocolos requieren que dos cultivos separados den resultados negativos. [1]
Se deben realizar frotis y cultivos de esputo para detectar bacilos acidorresistentes si el paciente produce esputo. [1] El método preferido para esto es la microscopía de fluorescencia ( tinción de auramina-rodamina ), que es más sensible que la tinción convencional de Ziehl-Neelsen . [4] En los casos en los que no hay producción espontánea de esputo, se puede inducir una muestra, generalmente mediante la inhalación de una solución salina nebulizada o de una solución salina con broncodilatador. Un estudio comparativo encontró que la inducción de tres muestras de esputo es más sensible que tres lavados gástricos. [5]
En pacientes incapaces de producir una muestra de esputo, las fuentes de muestra alternativas comunes para diagnosticar la tuberculosis pulmonar incluyen lavados gástricos, hisopos laríngeos , broncoscopia (con lavado broncoalveolar, lavados bronquiales y/o biopsia transbronquial ) y aspiración con aguja fina (transtraqueal o transbronquial). En algunos casos es necesaria una técnica más invasiva, incluida la biopsia de tejido durante la mediastinoscopia o la toracoscopia . [ cita necesaria ]
Otras micobacterias también son resistentes a los ácidos. Si el frotis es positivo, la PCR o las pruebas de sonda genética pueden distinguir M. tuberculosis de otras micobacterias. Incluso si la prueba de esputo es negativa, se debe considerar la tuberculosis y sólo se excluye después de cultivos negativos. [ cita necesaria ]
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para la tuberculosis son un grupo heterogéneo de pruebas que utilizan la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la amplificación mediada por transcripción (TMA) u otras formas de métodos de amplificación de ácidos nucleicos para detectar el ácido nucleico de micobacterias . Estas pruebas varían en cuanto a la secuencia de ácido nucleico que detectan y varían en su precisión. En la década de 2000, las dos pruebas disponibles comercialmente más comunes eran la prueba directa amplificada de Mycobacterium tuberculosis (MTD, Gen-Probe) y Amplicor (Roche Diagnostics). En 2007, una revisión sistemática de la NAAT realizada por el Programa de Evaluación de Tecnología Sanitaria del NHS concluyó que "la precisión de la prueba NAAT es muy superior cuando se aplica a muestras respiratorias en comparación con otras muestras. Aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos, la prueba AMTD parece funcionar mejor que otras pruebas comerciales disponibles actualmente". [6] Xpert ® MTB/RIF y Xpert MTB/RIF Ultra tienen una alta especificidad en el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar y son precisos en la detección de la resistencia a la rifampicina. Sin embargo, los médicos deben confiar en el criterio clínico para diagnosticar la meningitis tuberculosa cuando los resultados del cultivo son negativos. [7]
Un estudio observacional de antes y después de 2007 encontró que el uso de la prueba MTD reducía la terapia inapropiada contra la tuberculosis. El estudio encontró la precisión de la prueba MTD de la siguiente manera: [8] Sensibilidad general 92%, especificidad 99%. En pacientes con frotis positivo, alta sensibilidad del 99%, especificidad del 98%. En pacientes con baciloscopia negativa, la sensibilidad es baja (62%) pero la especificidad es alta (99%).
Las técnicas NAA, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP), son la base del diagnóstico molecular de la tuberculosis. Para la detección de MTB en muestras se han definido diferentes métodos y ensayos moleculares. La PCR en tiempo real (RT-PCR), los microarrays, PURE-LAMP, NGS y WGS son ensayos aplicables a todos los taxones y genes, pero algunos ensayos se han diseñado para la detección correcta y específica de MTB, como Amplicor MTB, Cobas TaqMan. MTB, E-MTD, FluoroType MTB, LPA (Genotype MTB/R), Anyplex MTB, Xpert MTB y Genedrive MTB [9]
En 2010, la prueba Xpert MTB/RIF , otra NAAT para la tuberculosis, estuvo disponible comercialmente y, como dijeron los CDC en 2015, [10] comenzó a "revolucionar el control de la tuberculosis (TB) al contribuir al diagnóstico rápido de la enfermedad de tuberculosis y la resistencia a los medicamentos". La prueba detecta simultáneamente el complejo Mycobacterium tuberculosis (MTBC) y la resistencia a la rifampicina (RIF) en menos de 2 horas. En comparación, los cultivos estándar pueden tardar de 2 a 6 semanas en crecer y las pruebas de resistencia a los medicamentos convencionales pueden agregar 3 semanas más. " [10] El Xpert MTB/RIF Ultra mejora la prueba Xpert MTB/RIF. [11]
Hay muchos tipos de cultivos microbiológicos disponibles. [12] Tradicionalmente, las culturas han utilizado los medios de comunicación Löwenstein-Jensen (LJ), Kirchner o Middlebrook (7H9, 7H10 y 7H11). Un cultivo de BAAR puede distinguir las diversas formas de micobacterias, aunque los resultados pueden tardar de cuatro a ocho semanas para obtener una respuesta concluyente. Los nuevos sistemas automatizados que son más rápidos incluyen MB/BacT, BACTEC 9000, VersaTREK y el tubo indicador de crecimiento de micobacterias (MGIT). El ensayo de cultivo de susceptibilidad a fármacos por observación microscópica puede ser un método más rápido y preciso. [13]
En la tuberculosis pulmonar activa, a menudo se observan infiltrados o consolidaciones y/o cavidades en la parte superior de los pulmones con o sin linfadenopatía mediastínica o hiliar o derrame pleural (pleuresía tuberculosa). Sin embargo, las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones. En la tuberculosis diseminada es común un patrón de muchos nódulos diminutos en los campos pulmonares: la llamada tuberculosis miliar. En personas con VIH y otras personas inmunodeprimidas , cualquier anomalía puede indicar tuberculosis o la radiografía de tórax puede incluso parecer completamente normal. [ cita necesaria ]
Las anomalías en las radiografías de tórax pueden sugerir tuberculosis, pero no necesariamente son diagnósticas. Sin embargo, se pueden utilizar radiografías de tórax para descartar la posibilidad de tuberculosis pulmonar en una persona que tiene una reacción positiva a la prueba cutánea de tuberculina y no presenta síntomas de la enfermedad. [ cita necesaria ]
La cavitación o consolidación de los vértices de los lóbulos superiores del pulmón o el signo del árbol en yema [15] pueden ser visibles en la radiografía de tórax de un paciente afectado. [1] El signo del árbol en yema puede aparecer en las tomografías computarizadas de tórax de algunos pacientes afectados por tuberculosis, pero no es específico de la tuberculosis. [15]
La PET/TC con FDG puede desempeñar varias funciones útiles en pacientes con tuberculosis confirmada o sospechada. [16] Estas funciones incluyen la detección de lesiones activas de tuberculosis, la evaluación de la actividad de la enfermedad, la diferenciación entre enfermedad activa y latente, la evaluación de la extensión de la enfermedad (estadificación), el seguimiento de la respuesta al tratamiento y la identificación del objetivo potencial de la biopsia. [dieciséis]
Una variante de la radiografía de tórax, la abreugrafía (del nombre de su inventor, el Dr. Manuel Dias de Abreu ) era una pequeña imagen radiográfica, también llamada radiografía de masas en miniatura (MMR) o radiografía de tórax en miniatura. Aunque su resolución es limitada (no permite el diagnóstico de cáncer de pulmón , por ejemplo) es suficientemente precisa para el diagnóstico de tuberculosis. [ cita necesaria ]
Mucho menos costosa que los rayos X tradicionales, la MMR se adoptó rápidamente y se utilizó ampliamente en algunos países en la década de 1950. Por ejemplo, en Brasil y Japón entraron en vigor leyes de prevención de la tuberculosis que obligan a ca. El 60% de la población se someterá a pruebas de detección de MMR. [ cita necesaria ]
El procedimiento perdió popularidad, ya que la incidencia de tuberculosis disminuyó drásticamente, pero todavía se utiliza en determinadas situaciones, como el control de presos y solicitantes de inmigración . [ cita necesaria ]
Hay dos pruebas disponibles: las pruebas de Mantoux y Heaf.
La prueba cutánea de Mantoux se utiliza en los Estados Unidos y está respaldada por la Sociedad Torácica Estadounidense y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CDC ). [ cita necesaria ]
Si una persona ha tenido antecedentes de una prueba cutánea de tuberculina positiva, no es necesaria otra prueba cutánea. [ cita necesaria ]
La prueba de Heaf se utilizó en el Reino Unido hasta 2005 y se califica en una escala de cuatro puntos. Ahora se utiliza la prueba de Mantoux .
Los niveles positivos equivalentes de la prueba de Mantoux realizados con 10 TU (0,1 ml, 100 TU/ml, 1:1000) son
Una induración (área de piel endurecida, elevada y palpable) de más de 5 a 15 mm (dependiendo de los factores de riesgo de la persona) a 10 unidades Mantoux se considera un resultado positivo, lo que indica infección por tuberculosis. [ cita necesaria ]
Una conversión a la prueba de tuberculina se define como un aumento de 10 mm o más en un período de 2 años, independientemente de la edad. [ cita necesaria ]
Existe desacuerdo sobre el uso de la prueba de Mantoux en personas que han sido inmunizadas con BCG. La recomendación de Estados Unidos es que al administrar e interpretar la prueba de Mantoux se debe ignorar la vacunación previa con BCG; La recomendación del Reino Unido es que se deben utilizar pruebas de interferón-γ para ayudar a interpretar las pruebas de tuberculina positivas; además, el Reino Unido no recomienda pruebas cutáneas de tuberculina en serie en personas que han recibido BCG (una parte clave de la estrategia de Estados Unidos). En sus directrices sobre el uso de QuantiFERON Gold, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. afirman que, si bien QuantiFERON Gold no se ve afectado por la inoculación de BCG, las pruebas de tuberculina pueden verse afectadas. [17] En general, es probable que el enfoque estadounidense dé como resultado más falsos positivos y más tratamientos innecesarios con medicamentos potencialmente tóxicos; el enfoque del Reino Unido es igual de sensible en teoría y también debería ser más específico, debido al uso de pruebas de interferón-γ. [ cita necesaria ]
Según las recomendaciones de EE. UU., el diagnóstico y tratamiento de la infección tuberculosa latente (LTBI) se considera para cualquier persona vacunada con BCG cuya prueba cutánea sea de 10 mm o más, si se presenta alguna de estas circunstancias: [ cita necesaria ]
Estos han sido revisados en detalle. [12] [6]
Los ensayos de liberación de interferón-γ (interferón-gamma) (IGRA) son pruebas para la tuberculosis del siglo XXI. Los CDC publicaron directrices para el uso del QuantiFERON-TB Gold aprobado por la FDA en diciembre de 2005. En octubre de 2007, la FDA aprobó el QuantiFERON-TB Gold en tubo para su uso en los Estados Unidos. Para diagnosticar la tuberculosis latente , se utilizan tres métodos sistemáticos. Las revisiones de IGRA concluyeron que las pruebas observaron una especificidad excelente para distinguir la tuberculosis latente de la vacunación previa. [6] [18] Los IGRA se basan en la capacidad de los antígenos de Mycobacterium tuberculosis para el antígeno secretor temprano objetivo 6 (ESAT-6) y la proteína 10 del filtrado de cultivo (CFP-10) para estimular la producción de interferón gamma en el huésped. Debido a que estos antígenos sólo están presentes en unas pocas micobacterias no tuberculosas o no están presentes en ninguna cepa de la vacuna BCG, se cree que estas pruebas son más específicas que la prueba cutánea de la tuberculina. [ cita necesaria ]
Los análisis de sangre QuantiFERON-TB Gold In-Tube y T-SPOT.TB utilizan estos antígenos para detectar personas con tuberculosis. Los linfocitos de la sangre del paciente se incuban con los antígenos. Estas pruebas se denominan pruebas de interferón γ y no son equivalentes. [19] Si el paciente ha estado expuesto a la tuberculosis anteriormente, los linfocitos T producen interferón γ en respuesta. El QuantiFERON-TB Gold In-Tube utiliza un formato ELISA para detectar la producción de interferón γ en sangre total. La distinción entre las pruebas es que QuantiFERON-TB Gold cuantifica la cantidad total de interferón γ cuando la sangre entera se expone a los antígenos (ESAT-6, CFP-10 y TB 7.7(p4)), mientras que
A partir de 2003, el ensayo de inmunospot ligado a enzimas (ELISPOT) ha sido otro análisis de sangre disponible en el Reino Unido que puede reemplazar la prueba cutánea para el diagnóstico. [20] [21] [22] T-SPOT.TB , [23] un tipo de ensayo ELISpot , [24] cuenta el número de linfocitos T activados que secretan interferón γ.
Según un estudio de 2007 realizado en Corea, un país con alta prevalencia de LTBI, QuantiFERON-TB Gold y T-SPOT.TB tienen buena sensibilidad pero una especificidad reducida para diagnosticar la tuberculosis activa , debido a su capacidad para detectar la tuberculosis latente. [25] En un metaanálisis publicado recientemente, [26] con datos de países desarrollados y en desarrollo, QuantiFERON-TB Gold In Tube tuvo una sensibilidad combinada para la tuberculosis activa del 81 % y una especificidad del 99,2 %, mientras que T-SPOT.TB tuvo una sensibilidad combinada del 87,5% y una especificidad del 86,3%. En comparaciones directas, la sensibilidad de los IGRA superó a la TST. Sin embargo, varios estudios posteriores han informado una mayor sensibilidad de la TST que de los IGRA en pacientes con tuberculosis activa; un gran estudio de 2017 informó una sensibilidad del 90 % para la TST y solo del 81 % para el ensayo QuantiFERON-TB Gold. [27]
Un estudio de 2012 en la Universidad de Stanford confirmó que la adición de refuerzos inmunológicos puede hacer que IGRA sea más confiable en términos de separar individuos positivos de negativos. [28] Un estudio de la Universidad de Southampton muestra que las variaciones en las temperaturas ambientales pueden tener un efecto profundo en el rendimiento de IGRA. [29] Un estudio publicado recientemente del mismo grupo también proporcionó evidencia de que los agentes inmunosupresores perjudican significativamente el rendimiento de los IGRA, lo que genera preocupaciones sobre su confiabilidad en pacientes inmunosuprimidos. [30] Aunque IGRA reemplazó a la TST en la mayoría de los entornos clínicos, su variabilidad a partir de 2013 fue una preocupación al leer el resultado [31]
En 2014, las pruebas basadas en la detección del antígeno micobacteriano lipoarabinomanano (LAM) en la orina surgieron como pruebas en el lugar de atención para la tuberculosis (TB). El antígeno LAM es un lipopolisacárido presente en las paredes celulares de las micobacterias, que se libera de células bacterianas metabólicamente activas o en degeneración y parece estar presente sólo en personas con enfermedad de tuberculosis activa. Las pruebas basadas en orina tienen ventajas sobre las pruebas basadas en esputo porque la orina es fácil de recolectar y almacenar y carece de los riesgos de control de infecciones asociados con la recolección de esputo. [32]
En 2015, la Organización Mundial de la Salud recomendó el uso del ensayo Alere Determine TB LAM Ag para personas con VIH y un recuento de CD4 inferior a 100 células/μL y en aquellos definidos como gravemente enfermos según los criterios de la OMS (frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto, temperatura corporal >39 °C, frecuencia cardíaca >120 latidos por minuto o incapacidad para caminar sin ayuda). [33] Esta recomendación se basó en una revisión sistemática Cochrane y un metanálisis de 12 estudios transversales o de cohortes que mostraron una sensibilidad agrupada relativamente baja del 45 % y una especificidad del 92 % en comparación con un estándar de referencia microbiológico. [34] A pesar de la sensibilidad limitada, el inicio del tratamiento antituberculoso guiado por pruebas redujo la mortalidad en personas que viven con el VIH hospitalizadas y inmunocomprometidas. [35] [36]
En 2019, un consorcio internacional de I+D que incluye la Foundation for Innovative New Diagnostics , Fujifilm , la Universidad de Ciudad del Cabo , la Universidad de Rutgers , la Universidad de Alberta y Otsuka, financiado por Global Health Innovative Technology Fund (GHIT), completó el desarrollo y un primer estudio clínico de Fujifilm. Ensayo LAM en el lugar de atención de TB SILVAMP . [37] En comparación con el ensayo Alere Determine TB LAM Ag, el ensayo Fujifilm SILVAMP TB LAM incluye nuevos anticuerpos monoclonales dirigidos al epítopo 5-metiltio-d-xilofuranosa (MTX) y una tecnología de amplificación de plata para permitir una mayor sensibilidad diagnóstica con alta especificidad. . [38] [39] Un estudio de 2019 con 968 pacientes hospitalizados VIH+ encontró que la prueba Fujifilm SILVAMP TB LAM tiene una sensibilidad un 28 % mayor que Alere Determine TB LAM Ag y Fujifilm SILVAMP TB LAM podría diagnosticar el 65 % de los pacientes con tuberculosis activa. dentro de las 24 h. [39] Un metanálisis con 1595 pacientes hospitalizados y ambulatorios mostró una sensibilidad del 70 % y una especificidad del 90 % para el diagnóstico de tuberculosis en personas que viven con el VIH para Fujifilm SILVAMP TB LAM. [40] A partir de 2020, la prueba mostró un alto valor predictivo positivo (95,2%) en pacientes ambulatorios VIH negativos. [41] Se están realizando grandes estudios prospectivos. [42]
En 2022, un estudio informó el uso de una prueba de clasificación de sangre por punción digital en el lugar de atención realizada por Cepheid (empresa) que buscaba la expresión de ARN mensajero (ARNm) de 3 genes en respuesta a la tuberculosis. La prueba Xpert MTB Host Response calculó una puntuación de riesgo poligénico basada en los niveles de expresión de los genes de la proteína 5 de unión a guanilato [GBP5], la fosfatasa 3 de doble especificidad [DUSP3] y el factor 2 similar a Krüppel [KLF2] para diferenciar entre tuberculosis activa. y otras enfermedades. [43]
En 2007, una revisión sistemática de la adenosina desaminasa realizada por el Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del NHS concluyó: "No hay evidencia que respalde el uso de pruebas ADA para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Sin embargo, existe evidencia considerable que respalda su uso en muestras de líquido pleural". para el diagnóstico de tuberculosis pleural, donde la sensibilidad fue muy alta, y en un grado ligeramente menor para la meningitis tuberculosa, tanto en la tuberculosis pleural como en la meningitis tuberculosa, las pruebas ADA tuvieron mayor sensibilidad que cualquier otra prueba". [6]
El parche transdérmico es un método experimental para detectar M. tuberculosis activa que circula dentro de los vasos sanguíneos de un paciente. El parche cutáneo contiene anticuerpos que reconocen la proteína bacteriana secretada MPB-64 que pasa a través de los capilares sanguíneos de la piel creando una respuesta inmunológica. [44 ] Si el parche detecta esta proteína bacteriana secretada, la piel circundante se enrojecerá [44] .
En 2018, la organización internacional sin fines de lucro APOPO estaba trabajando con la Universidad de Agricultura de Sokoine en Tanzania para entrenar a ratas gigantes africanas ( Cricetomys ansorgei ) para detectar el "olor" de la tuberculosis. [45] Un estudio reciente muestra que "las ratas aumentaron la detección de tuberculosis pediátrica en un 67,6%" y que entrenar a estas criaturas podría ayudar a abordar los desafíos actuales relacionados con el diagnóstico de esta enfermedad en los niños. [46]
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