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Prueba de Mantoux

La prueba de Mantoux o prueba de Mendel-Mantoux (también conocida como prueba de detección de Mantoux , prueba de sensibilidad a la tuberculina , prueba de Pirquet o prueba PPD para derivado proteico purificado) es una herramienta para la detección de tuberculosis (TB) y para el diagnóstico de la tuberculosis . Es una de las principales pruebas cutáneas de tuberculina utilizadas en todo el mundo, reemplazando en gran medida las pruebas de punción múltiple como la prueba de la púa . La prueba de Heaf , una forma de prueba de la púa, se utilizó hasta 2005 en el Reino Unido, cuando fue reemplazada por la prueba de Mantoux. La prueba de Mantoux está avalada por la Sociedad Torácica Estadounidense y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . También se utilizó en la URSS y ahora prevalece en la mayoría de los estados postsoviéticos , aunque la prueba de Mantoux soviética produjo muchos falsos positivos debido a la reacción alérgica de los niños. [1]

Historia

El tamaño de la induración se mide 48 a 72 horas después. No se debe medir el eritema (enrojecimiento).
Lugar de inyección de la prueba de Mantoux en un sujeto sin enfermedades crónicas o en un grupo de alto riesgo diagnosticado clínicamente como negativo a las 50 horas

La tuberculina es un extracto de glicerol del bacilo tuberculoso . La tuberculina, derivada proteica purificada (PPD), es un precipitado de moléculas no específicas de la especie obtenidas a partir de filtrados de cultivos concentrados y esterilizados. La reacción de la tuberculina fue descrita por primera vez por Robert Koch en 1890. La prueba fue desarrollada y descrita por primera vez por el médico alemán Felix Mendel en 1908. [2] Lleva el nombre de Charles Mantoux , un médico francés que se basó en el trabajo de Koch y Clemens von Pirquet para crear su prueba en 1907. Sin embargo, la prueba no era confiable debido a las impurezas en la tuberculina que tendían a causar resultados falsos. [3]

Esmond R. Long y Florence B. Seibert identificaron el agente activo de la tuberculina como una proteína. Luego, Seibert pasó varios años desarrollando métodos para separar y purificar la proteína de Mycobacterium tuberculosis , obteniendo un derivado proteico purificado (PPD) y permitiendo la creación de una prueba confiable para la tuberculosis. [3] Su primera publicación sobre la purificación de la tuberculina apareció en 1934. [4] En la década de 1940, el PPD de Seibert era el estándar internacional para las pruebas de tuberculina. [5] En 1939, la rusa MA Linnikova creó una versión modificada del PPD. En 1954, la Unión Soviética comenzó la producción en masa de PPD-L, llamada así en honor a Linnikova. [6] [7]

Procedimiento

En la prueba de Mantoux, se inyecta intradérmicamente (entre las capas de la dermis) una dosis estándar de 5 unidades de tuberculina (TU - 0,1 ml), según los CDC [8] , o 2 TU de tuberculina RT23 del Statens Serum Institute (SSI) en 0,1 ml de solución, según el Servicio Nacional de Salud [9] . La inyección debe realizarse con una jeringa de tuberculina, con el bisel de la aguja hacia arriba. Cuando se coloca correctamente, la inyección debe producir una pápula pálida en la piel, de 6 a 10 mm de diámetro. El resultado de la prueba se lee después de 48 a 96 horas, idealmente después de 72 horas/tercer día. Este procedimiento se denomina "técnica de Mantoux". Se esperaría que una persona que haya estado expuesta a la bacteria genere una respuesta inmunitaria en el área de la piel que contiene las proteínas bacterianas. Esta respuesta es un ejemplo clásico de "reacción de hipersensibilidad de tipo retardado" ( DTH ), un tipo IV de hipersensibilidad . Las células T y las células mieloides son atraídas al sitio de reacción en 1-3 días y generan inflamación local . La reacción se lee midiendo el diámetro de la induración (área endurecida y elevada palpable) a lo largo del antebrazo (perpendicular al eje largo) en milímetros. Si no hay induración, el resultado debe registrarse como "0 mm". No debe medirse el eritema (enrojecimiento). [10] En la versión de Pirquet de la prueba, la tuberculina se aplica a la piel mediante escarificación . [11]

Clasificación de la reacción tuberculina

Los resultados de esta prueba deben interpretarse con cuidado. Los factores de riesgo médicos de la persona determinan a partir de qué incremento (5 mm, 10 mm o 15 mm) de induración el resultado se considera positivo. [12] Un resultado positivo indica exposición a la tuberculosis.

La conversión a la prueba de la tuberculina se define como un aumento de 10 mm o más en un período de dos años, independientemente de la edad. Otros criterios alternativos incluyen aumentos de 6, 12, 15 o 18 mm. [14]

Resultado falso positivo

El resultado positivo de la prueba cutánea de la tuberculina (TST) se mide por el tamaño de la induración. El tamaño de la induración que se considera un resultado positivo depende de los factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente de bajo riesgo debe tener una induración mayor para obtener un resultado positivo que un paciente de alto riesgo. Los grupos de alto riesgo incluyen contactos recientes, personas con VIH, personas con radiografías de tórax con cambios fibróticos, receptores de trasplantes de órganos y personas con inmunodepresión. [ cita requerida ]

Según el Departamento de Salud de Ohio y el Departamento de Salud de los Estados Unidos, la vacuna contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) no protege contra la infección de tuberculosis. Sin embargo, sí protege al 80 % de los niños contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar . Por lo tanto, un resultado positivo en la prueba TST/PPD en una persona que ha recibido la vacuna BCG se interpreta como una infección de tuberculosis latente (LTBI). [15] Debido a la baja especificidad de la prueba, la mayoría de las reacciones positivas en individuos de bajo riesgo son falsos positivos. [16] Un resultado falso positivo puede ser causado por micobacterias no tuberculosas o por la administración previa de la vacuna BCG. La vacunación con BCG puede dar como resultado un resultado falso positivo durante muchos años después de la vacunación. [17]

También pueden producirse falsos positivos cuando se toca la zona inyectada, lo que provoca hinchazón y picor. Si la hinchazón es menor de 5 mm, posiblemente se deba a un error del personal sanitario que provoca la inflamación de la zona. [ cita requerida ]

Otra fuente de resultados falsos positivos puede ser una reacción alérgica o hipersensibilidad . Aunque son poco frecuentes (alrededor de 0,08 reacciones notificadas por millón de dosis de tuberculina), estas reacciones pueden ser peligrosas y se deben tomar precauciones, como tener disponible epinefrina . [18]

Resultado falso negativo

La reacción a la prueba de PPD o tuberculina se suprime en las siguientes condiciones:

Esto se debe a que el sistema inmunológico debe funcionar para generar una respuesta al derivado proteico inyectado bajo la piel. Un resultado falso negativo puede ocurrir en una persona que ha sido recientemente infectada con tuberculosis, pero cuyo sistema inmunológico aún no ha reaccionado a la bacteria.

En caso de ser necesaria una segunda prueba de tuberculina se deberá realizar en el otro brazo para evitar hipersensibilizar la piel.

La vacuna BCG y la prueba de Mantoux

El papel de la prueba de Mantoux en personas que han sido vacunadas es discutido. Estados Unidos recomienda que la prueba cutánea de la tuberculina no esté contraindicada para las personas vacunadas con BCG, y que la vacunación previa con BCG no debería influir en la interpretación de la prueba. El Reino Unido recomienda que se utilice la prueba de interferón-γ para ayudar a interpretar las pruebas de Mantoux positivas de más de 5 mm, [19] y que no se deben realizar pruebas cutáneas de tuberculina repetidas en personas que han sido vacunadas con BCG. En general, la recomendación de Estados Unidos puede dar lugar a un mayor número de personas a las que se les diagnostique erróneamente tuberculosis latente, mientras que el enfoque del Reino Unido tiene una mayor probabilidad de pasar por alto a pacientes con tuberculosis latente que deberían recibir tratamiento. [ cita requerida ]

Según las directrices de los EE. UU., se considera el diagnóstico y el tratamiento de la infección tuberculosa latente para cualquier persona vacunada con BCG cuya prueba cutánea sea de 10 mm o más, si se presenta alguna de estas circunstancias: [ cita requerida ]

Prueba de anergia

En los casos de anergia , una falta de reacción de los mecanismos de defensa del cuerpo cuando entra en contacto con sustancias extrañas, la reacción de la tuberculina se producirá de forma débil, comprometiendo así el valor de la prueba de Mantoux. Por ejemplo, la anergia está presente en el SIDA , una enfermedad que deprime fuertemente el sistema inmunológico. Por lo tanto, se recomienda la prueba de anergia en los casos en que se sospeche que está presente. Sin embargo, no se recomienda la prueba cutánea de anergia de rutina. [20]

Prueba de dos pasos

Algunas personas que han sido infectadas con tuberculosis pueden tener una reacción negativa cuando se les realiza una prueba años después de la infección, ya que la respuesta del sistema inmunológico puede disminuir gradualmente. Esta prueba cutánea inicial, aunque negativa, puede estimular (reforzar) la capacidad del cuerpo para reaccionar a la tuberculina en futuras pruebas. Por lo tanto, una reacción positiva a una prueba posterior puede ser malinterpretada como una nueva infección, cuando en realidad es el resultado de la reacción potenciada a una infección anterior. [21]

Se recomienda el uso de pruebas de dos pasos para las pruebas cutáneas iniciales de adultos que se volverán a realizar pruebas periódicamente (por ejemplo, trabajadores de la salud). Esto garantiza que cualquier prueba positiva futura pueda interpretarse como causada por una nueva infección, en lugar de simplemente como una reacción a una infección anterior. [ cita requerida ]

A una persona a la que se le diagnostica una "infección en el pasado lejano" mediante una prueba de dos pasos se la denomina "reactor a la tuberculina". [ cita requerida ]

La recomendación estadounidense de ignorar la vacunación previa con BCG da como resultado un diagnóstico falso casi universal de infección de tuberculosis en personas que han recibido BCG (en su mayoría ciudadanos extranjeros). [ cita requerida ]

La última interpretación de los resultados de la prueba de Mantoux

De acuerdo con las directrices publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2005, los resultados se reclasifican en tres partes según sus resultados anteriores o de referencia: [ cita requerida ]

Acontecimientos recientes

Además de las pruebas cutáneas de tuberculina, como (principalmente) la prueba de Mantoux, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) se han vuelto comunes en el uso clínico en la década de 2010. En algunos contextos se utilizan en lugar de las TST, mientras que en otros contextos, tanto las TST como los IGRA siguen siendo útiles. [24]

La prueba de sangre QuantiFERON-TB Gold mide la reactividad inmunitaria del paciente a la bacteria de la tuberculosis y es útil para las pruebas iniciales y seriadas de personas con un mayor riesgo de infección de tuberculosis latente o activa. Los CDC publicaron las directrices para su uso en diciembre de 2005. [25] QuantiFERON-TB Gold está aprobado por la FDA en los Estados Unidos , tiene la aprobación de la marca CE en Europa y ha sido aprobado por el MHLW en Japón . El ensayo de liberación de interferón gamma es el método preferido para pacientes que han tenido inmunosupresión y están a punto de comenzar terapias biológicas. [26]

T-SPOT.TB es otro IGRA; utiliza el método ELISPOT . [ cita requerida ]

Prueba de cabeza

La prueba cutánea de tuberculina de Heaf se utilizó en el Reino Unido, pero se suspendió en 2005. Los niveles positivos equivalentes de la prueba de Mantoux realizada con 10 TU (0,1 ml a 100 TU/ml, 1:1000) son [ cita requerida ]

Véase también

Referencias

  1. ^ "Эксперт: проба Манту часто дает ложноположительные результаты из-за алергической реакции - ТАСС".
  2. ^ F. Mendel. Therapeutische Monatshefte, Berlín, 1903, 16: 177. Die von Pirquet'sche Hautreaktion und die intravenöse Tuberkulinbehandlung. Medizinische Klinik, München, 1908, 4: 402-404.
  3. ^ ab "Esmond R. Long y Florence B. Seibert". Chemical Heritage Foundation . Archivado desde el original el 13 de enero de 2012. Consultado el 27 de abril de 2011 .
  4. ^ "Florence Seibert, bioquímica estadounidense, 1897-1991". Chemistry Explained . Consultado el 26 de octubre de 2015 .
  5. ^ Dacso, CC (1990). "Capítulo 47: Pruebas cutáneas para tuberculosis". En Walker, HK; Hall, WD; Hurst, JW (eds.). Métodos clínicos: historia clínica, exámenes físicos y de laboratorio (3.ª ed.). Boston: Butterworths. ISBN 9780409900774. Recuperado el 26 de octubre de 2015 .
  6. ^ "Prueba de Mantoux, inventores de la prueba de Mantoux". Edubilla.com . Consultado el 25 de abril de 2019 .
  7. ^ "Prueba de Mantoux | Medicina Clínica | Especialidades Médicas". Scribd . Consultado el 25 de abril de 2019 .
  8. ^ "Eliminación de la tuberculosis: prueba cutánea de la tuberculina" (PDF) . CDC.gov . CDC - Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis - División de Eliminación de la Tuberculosis. Octubre de 2011 . Consultado el 5 de junio de 2017 .
  9. ^ "La prueba de Mantoux: administración, lectura e interpretación" (PDF) . NHS.uk. Archivado desde el original (PDF) el 15 de febrero de 2010. Consultado el 5 de junio de 2017 .
  10. ^ Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (16 de diciembre de 2020). "Hoja informativa sobre la prueba cutánea de la tuberculina" . Consultado el 20 de enero de 2023 .
  11. ^ "Prueba cutánea de Pirquet | medicamento".
  12. ^ Del equipo de los CDC del equipo de los CDC de la Asociación Pulmonar de Saskatchewan, fotos de un bulto de PPD Archivado el 21 de marzo de 2007 en Wayback Machine .
  13. ^ Prueba de Mantoux Archivado el 30 de septiembre de 2016 en Wayback Machine en eac.int.
  14. ^ Menzies, Dick (1 de enero de 1999). "Interpretación de pruebas de tuberculina repetidas". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 159 (1): 15–21. doi :10.1164/ajrccm.159.1.9801120. PMID  9872812.
  15. ^ Información también de la conferencia ODH en la Universidad Estatal de Ohio el 24/5/2012.
  16. ^ Starke JR (julio de 1996). "Pruebas cutáneas para tuberculosis: nuevas escuelas de pensamiento". Pediatría . 98 (1): 123–125. doi :10.1542/peds.98.1.123. ISSN  0031-4005. PMID  8668383. S2CID  19907614.
  17. ^ Chaturvedi N, Cockcroft A (1992). "Examen de detección de tuberculosis entre empleados de servicios de salud: ¿quién necesita radiografías de tórax?". J Soc Occup Med . 42 (4): 179–82. doi :10.1093/occmed/42.4.179. PMID  1421331.
  18. ^ James E. Froeschle; Frederick L. Ruben; A. Michael Bloh (2002). "Reacciones de hipersensibilidad inmediata después del uso de la prueba cutánea de la tuberculina". Enfermedades infecciosas clínicas . 34 (1): e12–e13. doi : 10.1086/324587 . PMID  11731966.
  19. ^ "Recomendaciones | Tuberculosis | Orientaciones | NICE". 13 de enero de 2016.
  20. ^ Markowitz, Norman (1993). "Pruebas de tuberculina y anergia en personas VIH seropositivas y VIH seronegativas". Ann Intern Med . 119 (3): 185–193. doi :10.7326/0003-4819-119-3-199308010-00002. PMID  8100692. S2CID  37590470.
  21. ^ "Hojas informativas | Pruebas y diagnóstico | Hoja informativa: prueba cutánea de tuberculina | TB | CDC" www.cdc.gov . 2018-12-11 . Consultado el 2019-05-29 .
  22. ^ "Información sobre la prueba cutánea de dos pasos para la tuberculosis" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 2020-08-03 . Consultado el 2017-03-13 .
  23. ^ Oficina de Salud y Servicios Humanos. "Fenómeno de refuerzo" . Consultado el 2 de julio de 2008 .
  24. ^ Collins, LF; Geadas, C; Ellner, JJ (2016), "Diagnóstico de infección tuberculosa latente: demasiado pronto para suspender la prueba cutánea de la tuberculina", Ann Intern Med , 164 (2): 122–124, doi :10.7326/M15-1522, PMID  26642354, S2CID  1059756.
  25. ^ Directrices para el uso de la prueba QuantiFERON-TB Gold para detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis, Estados Unidos
  26. ^ Pautas de la Asociación Británica de Dermatólogos para la terapia biológica para la psoriasis 2017* Archivado el 20 de mayo de 2019 en Wayback Machine www.bad.org.uk , consultado el 11 de octubre de 2020