El trastorno de conversión ( TC ), o trastorno de síntomas neurológicos funcionales , es una categoría diagnóstica utilizada en algunos sistemas de clasificación psiquiátrica. A veces se aplica a pacientes que presentan síntomas neurológicos , como entumecimiento , ceguera , parálisis o ataques , que no son consistentes con una causa orgánica bien establecida , que causan una angustia significativa y que pueden atribuirse a un desencadenante psicológico . Se cree que estos síntomas surgen en respuesta a situaciones estresantes que afectan la salud mental del paciente o una condición de salud mental continua, como la depresión . El trastorno de conversión se mantuvo en el DSM-5 , pero se le dio el subtítulo de trastorno de síntomas neurológicos funcionales . Los nuevos criterios cubren la misma gama de síntomas, pero eliminan los requisitos para que esté presente un factor estresante psicológico y para fingir que es refutado. La CIE-10 clasifica el trastorno de conversión como un trastorno disociativo , [1] y la CIE-11 como un trastorno disociativo con síntomas neurológicos no especificados. [2] [3] Sin embargo, el DSM-IV clasifica el trastorno de conversión como un trastorno somatomorfo . [4]
El trastorno de conversión comienza con algún factor estresante, trauma o malestar psicológico . Por lo general, los síntomas físicos del síndrome afectan los sentidos o el movimiento. Los síntomas comunes incluyen ceguera , parálisis parcial o total , incapacidad para hablar , sordera , entumecimiento , dificultad para tragar , incontinencia , problemas de equilibrio , convulsiones , temblores y dificultad para caminar. El síntoma de sentirse incapaz de respirar, pero donde los labios no se ponen azules, puede indicar un trastorno de conversión o parálisis del sueño . La parálisis del sueño y la narcolepsia se pueden descartar con pruebas de sueño . Estos síntomas se atribuyen al trastorno de conversión cuando no se puede encontrar una explicación médica para las condiciones. [5] Los síntomas del trastorno de conversión generalmente ocurren repentinamente. El trastorno de conversión se observa típicamente en personas de 10 a 35 años [6] y afecta a entre el 0,011% y el 0,5% de la población general. [7]
El trastorno de conversión puede presentarse con síntomas motores o sensoriales que incluyen cualquiera de los siguientes:
Síntomas o déficits motores:
Síntomas o déficits sensoriales:
Los síntomas de conversión generalmente no se ajustan a las vías anatómicas ni a los mecanismos fisiológicos conocidos. A veces se ha afirmado que los síntomas que se presentan tienden a reflejar la propia comprensión de la anatomía del paciente y que cuanto menos conocimiento médico tiene una persona, más inverosímiles son los síntomas que se presentan. [6] Sin embargo, aún no se han realizado estudios sistemáticos que corroboren esta afirmación. [8]
El trastorno de conversión ahora está incluido bajo el término general trastorno de síntomas neurológicos funcionales . En los casos de trastorno de conversión, existe un factor de estrés psicológico.
Los criterios de diagnóstico para el trastorno de síntomas neurológicos funcionales, según lo establecido en el DSM-5, son:
Especificar tipo de síntoma o déficit como:
Especifique si:
Especifique si:
El trastorno de conversión se presenta con síntomas que típicamente se asemejan a un trastorno neurológico como accidente cerebrovascular , esclerosis múltiple , epilepsia , parálisis periódica hipopotasémica o narcolepsia . El neurólogo debe excluir cuidadosamente las enfermedades neurológicas mediante exámenes e investigaciones apropiadas. [10] Sin embargo, no es raro que los pacientes con enfermedades neurológicas también tengan un trastorno de conversión. [11]
Al excluir la enfermedad neurológica, el neurólogo tradicionalmente se ha basado en parte en la presencia de signos positivos de trastorno de conversión, es decir, ciertos aspectos de la presentación que se pensaba que eran raros en la enfermedad neurológica pero comunes en la conversión. Sin embargo, un estudio que muestra que también ocurren en enfermedades neurológicas ha cuestionado la validez de muchos de estos signos. [12] Uno de esos síntomas, por ejemplo, es la belle indifférence , descrita en el DSM-IV como "una relativa falta de preocupación por la naturaleza o las implicaciones de los síntomas". En un estudio posterior, no se encontró evidencia de que los pacientes con síntomas funcionales tuvieran más probabilidades de presentar esto que los pacientes con una enfermedad orgánica confirmada. [13] En el DSM-V, la belle indifférence fue eliminada como criterio de diagnóstico.
Otra característica que se consideró importante fue que los síntomas tendían a ser más graves en el lado no dominante (generalmente el izquierdo) del cuerpo. Ha habido una serie de teorías al respecto, como la relativa implicación de los hemisferios cerebrales en el procesamiento emocional, o más simplemente, que era "más fácil" vivir con un déficit funcional en el lado no dominante. Sin embargo, una revisión de la literatura de 121 estudios estableció que esto no era cierto, siendo el sesgo de publicación la explicación más probable para esta opinión común. [14] Aunque a menudo se supone que la agitación es un signo positivo de trastorno de conversión, la liberación de epinefrina es una causa bien demostrada de parálisis por parálisis periódica hipopotasémica . [15]
A veces se produce un diagnóstico erróneo. En un estudio muy influyente [16] de la década de 1960, Eliot Slater demostró que se habían producido diagnósticos erróneos en un tercio de sus 112 pacientes con trastorno de conversión. [17] Sin embargo, autores posteriores han argumentado que el artículo tenía fallas, [18] [19] y un metanálisis ha demostrado que las tasas de diagnóstico erróneo desde que se publicó ese artículo son de alrededor del cuatro por ciento, lo mismo que para otras enfermedades neurológicas. [10]
El trastorno de conversión, por su naturaleza, es más propenso a fingir deliberadamente. Un estudio de neuroimagen sugirió que la simulación puede distinguirse de la conversión por el patrón de activación del lóbulo frontal . [20]
El mecanismo psicológico de la conversión puede ser el aspecto más difícil de un diagnóstico de conversión. Incluso si existe un antecedente traumático claro u otro posible desencadenante psicológico, todavía no está claro exactamente cómo esto da lugar a los síntomas observados. Los pacientes con síntomas neurológicos sin explicación médica pueden no tener ningún factor estresante psicológico, de ahí el uso del término "trastorno de síntomas neurológicos funcionales" en el DSM-5 en lugar de "trastorno de conversión", y la eliminación en el DSM-5 de la necesidad de un desencadenante psicológico.
Hay varios tratamientos diferentes disponibles para tratar y controlar el síndrome de conversión. Los tratamientos para el síndrome de conversión incluyen hipnosis, psicoterapia, fisioterapia, manejo del estrés y estimulación magnética transcraneal . Los planes de tratamiento considerarán la duración y la presentación de los síntomas y pueden incluir uno o varios de los tratamientos anteriores. [21] Esto puede incluir lo siguiente: [22]
Existe poca evidencia para el tratamiento del trastorno de conversión. [24] Otros tratamientos, como la terapia cognitivo-conductual , la hipnosis , EMDR y la psicoterapia psicodinámica , y la biorretroalimentación cerebral EEG necesitan más ensayos. El tratamiento psicoanalítico posiblemente pueda resultar útil. [25] Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de estos tratamientos son de mala calidad y se necesitan con urgencia estudios más grandes y mejor controlados. La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento más común, sin embargo, cuenta con una tasa de mejora de apenas el 13%.
Los estudios empíricos han encontrado que el pronóstico del trastorno de conversión varía ampliamente: algunos casos se resuelven en semanas y otros duran años o décadas. [26] [27] También hay evidencia de que no existe cura para el trastorno de conversión y que, aunque los pacientes pueden entrar en remisión, pueden recaer en cualquier momento. Además, muchos pacientes pueden deshacerse de sus síntomas con tiempo, tratamientos y tranquilidad.
La información sobre la frecuencia del trastorno de conversión en Occidente es limitada, en parte debido a las complejidades del proceso de diagnóstico. En las consultas de neurología, la prevalencia informada de síntomas inexplicables entre los nuevos pacientes es muy alta (entre el 30 y el 60%). [28] [29] [30] Sin embargo, el diagnóstico de conversión generalmente requiere una evaluación psiquiátrica adicional y, dado que pocos pacientes visitan a un psiquiatra [31], no está claro qué proporción de los síntomas inexplicables se deben en realidad a la conversión. Registros psiquiátricos a gran escala en Estados Unidos e Islandia encontraron tasas de incidencia de 22 y 11 casos recién diagnosticados por 100.000 personas-año, respectivamente. [32] Algunas estimaciones afirman que en la población general, entre el 0,011% y el 0,5% de la población padece trastorno de conversión. [7]
Aunque a menudo se piensa que la frecuencia de conversión puede ser mayor fuera de Occidente, quizás en relación con actitudes culturales y médicas, la evidencia de esto es limitada. [33] Una encuesta comunitaria en las zonas urbanas de Turquía encontró una prevalencia del 5,6%. [34] Muchos autores han descubierto que la conversión es más frecuente en grupos socioeconómicos bajos y rurales, donde la investigación tecnológica de los pacientes es limitada y las personas pueden saber menos sobre conceptos médicos y psicológicos. [32] [35] [36]
Históricamente, el concepto de " histeria " se entendió originalmente como una condición que afectaba exclusivamente a las mujeres, aunque el concepto finalmente se extendió a los hombres. En encuestas recientes sobre el trastorno de conversión (anteriormente clasificado como "neurosis histérica, tipo de conversión"), [28] [34] predominan las mujeres, con entre dos y seis pacientes mujeres por cada hombre, pero algunas investigaciones sugieren que esta disparidad de género puede confundirse con una mayor índices de violencia contra las mujeres. [37] [38]
El trastorno de conversión puede presentarse a cualquier edad, pero es raro en niños menores de diez años o en ancianos. Los estudios sugieren un inicio máximo entre los 30 y los 30 años. [28] [32] [34]
La primera evidencia de un trastorno de síntomas neurológicos funcionales se remonta al año 1900 a. C., cuando se atribuyó los síntomas al movimiento del útero dentro del cuerpo femenino. El tratamiento variaba "dependiendo de la posición del útero, al que hay que obligar a volver a su posición natural. Si el útero se hubiera movido hacia arriba, esto se podía hacer colocando sustancias malolientes y acres cerca de la boca y las fosas nasales de la mujer, mientras que las perfumadas fueron colocadas cerca de su vagina; por el contrario, si el útero hubiera bajado, el documento recomienda colocar las sustancias acres cerca de su vagina y las perfumadas cerca de su boca y fosas nasales." [39]
En la mitología griega, se pensaba que la histeria , nombre original del trastorno de síntomas neurológicos funcionales, era causada por la falta de orgasmos, la melancolía uterina y la falta de procreación. Platón, Aristóteles e Hipócrates creían que la falta de sexo altera el útero. Los griegos creían que se podía prevenir y curar con vino y orgías. Hipócrates argumentó que la falta de relaciones sexuales regulares hacía que el útero produjera vapores tóxicos y provocara que se moviera en el cuerpo, y que esto significaba que todas las mujeres debían casarse y disfrutar de una vida sexual satisfactoria. [39]
A partir del siglo XIII se exorcizaba a las mujeres histéricas, pues se creía que estaban poseídas por el diablo. Se creía que si los médicos no podían encontrar la causa de una enfermedad o dolencia, ésta debía ser causada por el diablo. [39]
A principios del siglo XVI, las parteras estimulaban sexualmente a las mujeres para aliviar sus síntomas. Gerolamo Cardano y Giambattista della Porta creían que el agua y los vapores contaminados causaban los síntomas de la histeria. Sin embargo, hacia finales de siglo, el papel del útero ya no se consideraba central en el trastorno, y Thomas Willis descubrió que el cerebro y el sistema nervioso central eran la causa de los síntomas. Thomas Sydenham argumentó que los síntomas de la histeria pueden tener una causa orgánica. También demostró que el útero no es la causa de los síntomas. [39]
En 1692, en la ciudad estadounidense de Salem, Massachusetts , se produjo un brote de histeria. Esto llevó a los juicios de brujas de Salem , donde las mujeres acusadas de brujería presentaban síntomas como movimientos bruscos, miradas fijas y saltos incontrolables. [39]
Durante el siglo XVIII, se pasó de la idea de que la histeria era causada por el útero a la idea de que la histeria era causada por el cerebro. Esto llevó a comprender que podría afectar a ambos sexos. Jean-Martin Charcot argumentó que la histeria era causada por "una degeneración hereditaria del sistema nervioso, es decir, un trastorno neurológico". [39]
En el siglo XIX, la histeria pasó de ser considerada un trastorno neurológico a ser considerado un trastorno psicológico, cuando Pierre Janet argumentó que "la disociación aparece de forma autónoma por razones neuróticas y de tal manera que perturba negativamente la vida cotidiana del individuo". [39] Sin embargo, ya en 1874, médicos como WB Carpenter y JA Omerod comenzaron a hablar en contra del fenómeno de la histeria porque no había pruebas que demostraran su existencia. [40]
Sigmund Freud se refirió a esta condición como histeria y trastorno de conversión a lo largo de su carrera. Creía que quienes padecen la afección no pueden vivir en una relación madura y que quienes padecen la afección no se encuentran bien para lograr una "ganancia secundaria", en el sentido de que pueden manipular su situación para adaptarla a sus necesidades o deseos. También descubrió que tanto hombres como mujeres podían padecer el trastorno. [39]
El modelo de Freud [41] sugería que la carga emocional derivada de experiencias dolorosas sería reprimida conscientemente como una forma de controlar el dolor, pero que de alguna manera la carga emocional se "convertiría" en síntomas neurológicos. Más tarde, Freud argumentó que las experiencias reprimidas eran de naturaleza sexual. [42] Como comenta Peter Halligan, la conversión tiene "la dudosa distinción entre los diagnósticos psiquiátricos de seguir invocando mecanismos freudianos". [43]
Pierre Janet , el otro gran teórico de la histeria, sostenía que los síntomas surgían a través del poder de sugestión, actuando sobre una personalidad vulnerable a la disociación . [44] En este proceso hipotético, la experiencia que el sujeto tiene de su pierna, por ejemplo, se separa del resto de su conciencia, lo que resulta en parálisis o entumecimiento en esa pierna.
Autores posteriores han intentado combinar elementos de estos diversos modelos, pero ninguno de ellos tiene una base empírica firme. [45] En 1908, Steyerthal predijo que: "Dentro de unos años el concepto de histeria pasará a la historia ... no existe tal enfermedad y nunca ha existido. Lo que Charcot llamó histeria es un tejido tejido de mil hilos, una cohorte de las más variadas enfermedades, sin nada en común excepto los llamados estigmas, que de hecho pueden acompañar a cualquier enfermedad." [46] Sin embargo, el término "histeria" todavía se utilizaba hasta bien entrado el siglo XX.
Parte del apoyo al modelo freudiano proviene de los hallazgos de altas tasas de abuso sexual infantil en pacientes en conversión. [47] El apoyo al modelo de disociación proviene de estudios que muestran una mayor sugestionabilidad en pacientes en conversión. [48] Sin embargo, los críticos argumentan que puede ser un desafío encontrar patologías orgánicas para todos los síntomas, por lo que la práctica de diagnosticar a pacientes con síntomas como histeria llevó a que el trastorno careciera de sentido, fuera vago y un diagnóstico falso, ya que no referirse a cualquier enfermedad definible. [46] Además, a lo largo de su historia, muchos pacientes han sido diagnosticados erróneamente con histeria o trastorno de conversión cuando tenían trastornos orgánicos como tumores o epilepsia o enfermedades vasculares . Esto ha provocado muertes de pacientes, falta de atención adecuada y sufrimiento para los pacientes. Eliot Slater , después de estudiar la enfermedad en los años 1950, afirmó: "El diagnóstico de 'histeria' es con demasiada frecuencia una manera de evitar una confrontación con nuestra propia ignorancia. Esto es especialmente peligroso cuando hay una patología orgánica subyacente, aún no reconocida. En esta penumbra encontramos pacientes que se saben enfermos pero, al encontrarse con la cara inexpresiva de los médicos que se niegan a creer en la realidad de su enfermedad, proceden por labilidad emocional, exageraciones y exigencias de atención ... Aquí Es un área donde se pueden cometer errores catastróficos. De hecho, a menudo es posible reconocer la presencia, aunque no la naturaleza, de lo irreconocible, saber que un hombre debe estar enfermo o con dolor cuando todas las pruebas son negativas. Pero es sólo posible para aquellos que asumen su tarea con espíritu de humildad. En general, el diagnóstico de "histeria" se aplica a un trastorno de la relación médico-paciente. Es evidencia de falta de comunicación, de un malentendido mutuo ... "a menudo no están dispuestos a decir toda la verdad o admitir su ignorancia ... Las evasivas, incluso las falsedades, por parte del médico se encuentran entre los métodos más poderosos y frecuentemente utilizados que tiene para provocar una eflorescencia de 'histeria'". [46]
Se han realizado muchos trabajos recientes para identificar las causas subyacentes de la conversión y los trastornos relacionados y para comprender mejor por qué el trastorno de conversión y la histeria aparecen con mayor frecuencia en las mujeres. Los teóricos actuales tienden a creer que no existe una causa única para estos trastornos. En cambio, el énfasis tiende a estar en la comprensión del paciente y en una variedad de técnicas psicoterapéuticas . En algunos casos, la aparición del trastorno de conversión se correlaciona con un evento traumático o estresante. También hay ciertas poblaciones que se consideran en riesgo de sufrir un trastorno de conversión, incluidas las personas con una enfermedad o afección médica, personas con trastornos de personalidad o trastorno de identidad disociativo . [5] Sin embargo, aún no se han encontrado biomarcadores que respalden la idea de que el trastorno de conversión es causado por una condición psiquiátrica.
Recientemente ha habido mucho interés en el uso de neuroimagen funcional para estudiar la conversión. A medida que los investigadores identifiquen los mecanismos que subyacen a los síntomas de conversión, se espera que permitan el desarrollo de un modelo neuropsicológico . Se han realizado varios estudios de este tipo, incluidos algunos que sugieren que el flujo sanguíneo en el cerebro de los pacientes puede ser anormal mientras no se encuentran bien. Sin embargo, todos los estudios han sido demasiado pequeños para confiar en la generalización de sus hallazgos, por lo que no se ha establecido claramente ningún modelo neuropsicológico.
Una explicación de la psicología evolutiva para el trastorno de conversión es que los síntomas pueden haber sido evolutivamente ventajosos durante la guerra. Un no combatiente con estos síntomas indica de forma no verbal, posiblemente a alguien que habla un idioma diferente, que él o ella no es peligroso como combatiente y que también puede ser portador de algún tipo de enfermedad infecciosa peligrosa . Esto puede explicar que el trastorno de conversión pueda desarrollarse después de una situación amenazante, que pueda haber un efecto de grupo en el que muchas personas desarrollen simultáneamente síntomas similares (como en las enfermedades psicógenas masivas ) y la diferencia de género en la prevalencia. [49]
El modelo lacaniano acepta el trastorno de conversión como un fenómeno común inherente a estructuras psíquicas específicas. Su mayor prevalencia entre las mujeres se basa en relaciones intrapsíquicas con el cuerpo algo diferentes de las de los hombres típicos, lo que permite la formación de síntomas de conversión. [50]
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