Las crisis psicógenas no epilépticas ( PNES ), también conocidas como pseudoconvulsiones , trastorno de ataque no epiléptico ( NEAD ), convulsiones funcionales o convulsiones disociativas, [2] [3] son episodios que se asemejan a una crisis epiléptica pero sin las descargas eléctricas características asociadas. con epilepsia . [4] [3] Las PNES entran en la categoría de trastornos conocidos como trastornos neurológicos funcionales (FND), también conocidos como trastornos de conversión , [5] y normalmente son tratados por psicólogos o psiquiatras. A las PNES se las llamaba anteriormente crisis de estrés y crisis histéricas, pero estos términos han perdido popularidad. [6]
El número de personas con PNES oscila entre 2 y 33 por 100.000. [7] Las CPNE son más comunes en adultos jóvenes, particularmente en mujeres. [7] Se estima que la prevalencia de PNES representa entre el 5% y el 20% de las clínicas ambulatorias de epilepsia; Entre el 75 y el 80% de estos diagnósticos se dan a pacientes del sexo femenino y el 83% a personas entre 15 y 35 años. [8]
Las PNES se observan en niños después de los ocho años y ocurren por igual entre niños y niñas antes de la pubertad. Los principios de diagnóstico y tratamiento son similares a los de los adultos, excepto que en los niños existe un diagnóstico diferencial más amplio de las convulsiones, por lo que se pueden considerar otros posibles diagnósticos específicos de los niños. [9]
Los episodios de PNES pueden ser difíciles de distinguir de las crisis epilépticas sin el uso de monitorización por vídeo EEG a largo plazo . Algunas características que pueden distinguir las CPNE de las crisis epilépticas incluyen el inicio gradual, el movimiento desfasado de las extremidades (en el que las extremidades izquierda y derecha se sacuden de forma asincrónica o en direcciones opuestas, a diferencia de rítmica y simultáneamente como en las crisis epilépticas), ojos cerrados, recuperación de recuerdos y falta de confusión post-ictal. [10] [11] [12] Aunque estos síntomas son posibles en las crisis epilépticas, se encuentran mucho más comúnmente en las PNES.
Los episodios de PNES suelen ser menos dañinos que las crisis epilépticas. A diferencia de la epilepsia, muchos pacientes con PNES que presentan una falta total de respuesta aún conservan alguna forma de respuesta consciente, incluido el comportamiento natural de protegerse del daño. Esto a menudo se refleja en una falta de morderse la lengua, incontinencia urinaria y/o fecal, traumatismo relacionado con caídas o quemaduras accidentales, todos los cuales son significativamente menos comunes en las CPNE que en las crisis epilépticas. [10] [11] Otros medios para determinar la conciencia incluyen dejar caer la mano del paciente sobre el cable nasofaríngeo; la respuesta natural es evitar que se caiga. El seguimiento visual y la resistencia a los movimientos oculares pasivos también se pueden utilizar para determinar la PNES cuando los ojos están abiertos. [10] Sin embargo, la falta de respuesta total es posible en PNES, y la falta de respuesta consciente por sí sola no es suficiente para indicar un ataque epiléptico.
Si bien la mayoría de las crisis epilépticas no duran más de dos minutos, los episodios de PNES pueden durar cinco minutos o más. Una crisis epiléptica que dura más de cinco minutos se considera una emergencia médica potencialmente mortal , lo cual no supone un riesgo en las PNES.
Aún no se ha establecido la causa de la PNES. Una hipótesis es que son una reacción física aprendida o un hábito que desarrolla el cuerpo, similar a un reflejo. El individuo no tiene control de la reacción aprendida, pero se puede volver a entrenar para permitir que el paciente vuelva a controlar los movimientos físicos. [13] La producción de síntomas similares a convulsiones no está bajo control voluntario; [14] [15] los síntomas que son fingidos o falsificados voluntariamente entrarían en las categorías de trastorno facticio o simulación . [dieciséis]
Los factores de riesgo de PNES incluyen tener antecedentes de lesión en la cabeza y tener un diagnóstico de epilepsia. [17] Aproximadamente entre el 10% y el 30% de las personas diagnosticadas con PNES también tienen un diagnóstico de epilepsia. Las personas diagnosticadas con PNES comúnmente informan sobre traumas físicos, sexuales o emocionales, pero la incidencia reportada de estos eventos puede no diferir entre PNES y epilepsia. [18]
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (versión 5), los criterios para recibir un diagnóstico de PNES son: [19]
Además, se debe informar el tipo de síntoma específico "con ataques o convulsiones". [19]
Algunas personas con PNES han tenido un diagnóstico erróneo de epilepsia. En promedio, se necesitan siete años para recibir un diagnóstico adecuado. El diagnóstico diferencial de las CPNE pasa, en primer lugar, por descartar la epilepsia como causa de los episodios convulsivos, junto con otras causas orgánicas de las crisis no epilépticas , como el síncope , la migraña , el vértigo , la anoxia , la hipoglucemia y el ictus . Sin embargo, entre el 5% y el 20% de las personas con PNES también tienen epilepsia. [20] Las convulsiones del lóbulo frontal pueden confundirse con PNES, aunque tienden a tener una duración más corta, patrones de movimientos estereotipados y ocurrir durante el sueño. [21] A continuación, se lleva a cabo una exclusión del trastorno facticio (un trastorno de síntomas somáticos subconscientes , donde las convulsiones son causadas por razones psicológicas) y la simulación (simulación de convulsiones intencionalmente para un beneficio personal consciente, como una compensación monetaria o la evitación de un castigo penal). Finalmente, se eliminan otras afecciones psiquiátricas que pueden parecerse superficialmente a las convulsiones, incluidos el trastorno de pánico , la esquizofrenia y el trastorno de despersonalización y desrealización . [21]
La prueba más definitiva para distinguir la epilepsia de la PNES es la monitorización por vídeo-EEG a largo plazo, con el objetivo de capturar uno o dos episodios tanto en la grabación de vídeo como en la electroencefalografía (EEG) simultáneamente (algunos médicos pueden utilizar la sugerencia para intentar desencadenar un episodio). [22] Generalmente se consideran criterios clínicos adicionales además de la monitorización por video-EEG al diagnosticar PNES. [23] Al grabar el evento en cuestión en video y EEG simultáneamente, generalmente se puede obtener un diagnóstico claro. [24]
Las pruebas de laboratorio pueden detectar niveles elevados de prolactina sérica en sangre si las muestras se toman en el momento adecuado después de la mayoría de las crisis epilépticas parciales tónico-clónicas o complejas. Sin embargo, debido a los falsos positivos y la variabilidad en los resultados, se confía en esta prueba con menos frecuencia. [21]
La comprensión del paciente sobre el nuevo diagnóstico es crucial para su tratamiento, lo que requiere su participación activa. [25] Una experiencia de diagnóstico negativo puede causar frustración y hacer que una persona rechace cualquier intento adicional de tratamiento. La psicoterapia , en particular la terapia cognitivo-conductual , se utiliza con mayor frecuencia para tratar la PNES. También existe cierta evidencia que respalda los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . [26]
Terapia de reentrenamiento y control (ReACT)
ReACT, si bien es nuevo y poco estudiado, ha mostrado resultados extremadamente prometedores para la reducción de los episodios de PNES en pacientes pediátricos. [27] Esta terapia se centra en la idea de que las CPNE son causadas por una reacción física aprendida o un hábito que el cuerpo desarrolla, similar a un reflejo. ReACT tiene como objetivo volver a entrenar la reacción aprendida (episodios de PNES) centrándose en la catastrofización de los síntomas y restaurando la sensación de control sobre los síntomas.
Para las personas que buscan tratamiento para PNES, la TCC ha mostrado diversas tasas de éxito, pero se ha establecido como uno de los tratamientos más prometedores hasta la fecha. [28] ReACT ha demostrado una reducción de los síntomas del 100% siete días después del tratamiento y el 82% de las personas que completaron la terapia permanecieron libres de síntomas durante 60 días. No se ha realizado un seguimiento para ver si la terapia mantuvo la reducción de los síntomas más allá de los 60 días. [27] En el ensayo de terapia cognitivo conductual para adultos con convulsiones disociativas (CODES), el más grande con respecto al tratamiento de TCC para PNES, aunque no encontró una reducción significativa en los episodios mensuales en comparación con el grupo de control a los 12 meses, sin embargo, hubo mejoras significativas en una serie de episodios. de resultados secundarios, como el funcionamiento psicosocial y el cambio global autocalificado y calificado por el médico. [29] Un análisis secundario del ensayo CODES demostró una mejor frecuencia de los episodios de PNES a los 6 meses con TCC.
Histeroepilepsia es un término histórico que se refiere a una condición descrita por el neurólogo francés del siglo XIX Jean-Martin Charcot [30] donde personas con neurosis "adquirieron" síntomas parecidos a convulsiones como resultado de ser tratados en la misma sala que personas que genuinamente tenía epilepsia.
La etiología de la FND se explicó históricamente en el contexto de la teoría psicoanalítica como una manifestación física de angustia psicológica y trauma reprimido. Hay muy poca evidencia que respalde esta teoría, ya que hay poca investigación. [31]
El DSM-IV enumera los trastornos de conversión en lugar del actual FND. Además, en la revisión, el DSM-5 se actualizó para agregar énfasis a los signos físicos positivos incompatibles con enfermedades reconocidas. También se eliminó el requisito de un historial de factores estresantes psicológicos y de que el síntoma no sea falso. [32]
Las tasas de PNES y los síntomas de presentación dependen en cierta medida de la cultura y la sociedad. En algunas culturas, al igual que la epilepsia, se consideran una maldición o una posesión demoníaca . [33] En culturas con un sólido establecimiento de medicina basada en evidencia, se consideran un subtipo de una categoría más amplia de enfermedad psiquiátrica.
El término PNES a veces se considera inapropiado , porque la palabra "convulsión" se refiere a una oleada de descargas eléctricas en el cerebro, que no ocurre en los episodios de PNES. Muchos prefieren utilizar términos más generales como "hechizos", "eventos", "ataques" o "episodios". [34] El término "trastorno de ataque no epiléptico" o NEAD se utiliza normalmente en el Reino Unido por este motivo. [35] Aunque "pseusoconvulsiones" sigue siendo un término común para los episodios de PNES en el campo médico, a muchos pacientes no les gusta debido al estigma asociado y las implicaciones de la simulación. [36]
Dentro del DSM 5 , los pacientes que presentan PNES pueden cumplir los criterios de trastorno neurológico funcional y, en algunos casos, trastorno de síntomas somáticos, mientras que en la CIE 10 pueden cumplir los criterios de un trastorno de conversión . [21]
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