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Trastorno de despersonalización-desrealización

El trastorno de despersonalización-desrealización ( PDDR , DDD ) [3] [4] es un trastorno mental en el que la persona tiene sentimientos persistentes o recurrentes de despersonalización y/o desrealización . La despersonalización se describe como sentirse desconectado o separado de uno mismo. Las personas pueden informar que se sienten como si fueran un observador externo de sus propios pensamientos o cuerpo, y a menudo informan que sienten una pérdida de control sobre sus pensamientos o acciones. [5] La desrealización se describe como el desapego del propio entorno. Las personas que experimentan desrealización pueden informar que perciben el mundo que las rodea como brumoso, onírico, surrealista y/o visualmente distorsionado. [5]

Se cree que el trastorno de despersonalización-desrealización es causado en gran medida por traumas interpersonales, como el abuso en la primera infancia . [6] [7] Las experiencias adversas en la primera infancia, específicamente el abuso emocional y la negligencia, se han relacionado con el desarrollo de síntomas de despersonalización. [8] Los sentimientos de despersonalización y desrealización son comunes debido a un estrés significativo o ataques de pánico. [6] Las personas pueden permanecer en un estado despersonalizado durante la duración de un ataque de pánico típico. Sin embargo, en algunos casos, el estado disociado puede durar horas, días, semanas o incluso meses seguidos. [9] En casos raros, los síntomas de un solo episodio pueden durar años. [10]

Los criterios de diagnóstico del trastorno de despersonalización-desrealización incluyen sentimientos persistentes o recurrentes de desapego de los propios procesos mentales o corporales o del propio entorno. [11] Se realiza un diagnóstico cuando la disociación es persistente, interfiere con las funciones sociales u ocupacionales de la vida diaria y/o causa una angustia marcada en el paciente. [3]

Si bien el trastorno de despersonalización-desrealización alguna vez se consideró poco común, las experiencias de vida con este trastorno ocurren en aproximadamente el 1-2% de la población general. [12] [13] La forma crónica del trastorno tiene una prevalencia reportada del 0,8 al 1,9%. [14] [15] Si bien los episodios breves de despersonalización o desrealización pueden ser comunes en la población general, el trastorno solo se diagnostica cuando estos síntomas causan angustia sustancial o deterioran el funcionamiento social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento. [16] [17]

Signos y síntomas

Los síntomas principales del trastorno de despersonalización-desrealización son la experiencia subjetiva de “irrealidad en uno mismo” [18] o desapego del entorno. Las personas a las que se les diagnostica despersonalización también suelen experimentar un impulso a cuestionar y pensar críticamente sobre la naturaleza de la realidad y la existencia [16] .

Las personas con despersonalización describen una sensación de desconexión de su fisicalidad; una sensación de no ocupar completamente su propio cuerpo; una sensación de que su habla o sus movimientos físicos están fuera de su control; una sensación de separación de sus propios pensamientos o emociones; y una sensación de sentirse a sí mismos y a sus vidas a distancia. [19] [20] Mientras que la despersonalización implica el desapego de uno mismo, las personas con desrealización se sienten separadas de su entorno, como si el mundo que las rodea fuera brumoso, onírico o visualmente distorsionado. Las personas con este trastorno suelen describir una sensación de que el tiempo pasa a su lado y no tienen noción del presente. En algunos casos, las personas pueden ser incapaces de aceptar su reflejo como propio, o pueden tener experiencias extracorporales . [19] Además, algunas personas experimentan dificultad para concentrarse y problemas con la recuperación de la memoria . A veces, estas personas carecen de la "sensación" de un recuerdo, en la que pueden recordar un recuerdo pero sienten que no lo experimentaron personalmente. [21] [22] Estas experiencias que afectan el núcleo de la identidad y la conciencia de una persona pueden hacer que ésta se sienta incómoda o ansiosa. [16] La agitación interna creada por el trastorno también puede resultar en depresión . [17]

Las primeras experiencias con la despersonalización pueden ser aterradoras, ya que los pacientes temen perder el control, disociarse del resto de la sociedad y sufrir un deterioro funcional. [15] La mayoría de las personas con trastorno de despersonalización-desrealización malinterpretan los síntomas, pensando que son signos de una psicosis grave o de una disfunción cerebral. Esto suele provocar un aumento de la ansiedad y la obsesión, lo que contribuye al empeoramiento de los síntomas. [23]

Los factores que tienden a disminuir los síntomas son las interacciones personales reconfortantes, la estimulación física o emocional intensa y la relajación. [24] Distraerse (por ejemplo, entablando una conversación o viendo una película) también puede proporcionar un alivio temporal. Otros factores que se identifican como factores que alivian la gravedad de los síntomas son la dieta o el ejercicio, mientras que algunos señalan que el alcohol y la fatiga empeoran los síntomas. [25]

Muchos miembros de la población general pueden experimentar breves momentos ocasionales de despersonalización leve; [13] sin embargo, el trastorno de despersonalización-desrealización ocurre cuando estos sentimientos son fuertes, graves, persistentes o recurrentes y cuando estos sentimientos interfieren con el funcionamiento diario. [16] [17] La ​​DPDR se experimenta más comúnmente como crónica y continua. Sin embargo, para una minoría que tiene DPDR como una afección episódica, la duración de estos episodios es muy variable y algunos duran hasta varias semanas. [26] [27]

Causas

Se desconoce la causa exacta de la despersonalización, aunque se han identificado correlaciones biopsicosociales y desencadenantes. Se ha pensado que la despersonalización puede ser causada por una respuesta biológica a situaciones peligrosas o que amenazan la vida, que provocan una intensificación de los sentidos y un entumecimiento emocional. [15]

Psicosocial

Cada vez hay más pruebas que vinculan el abuso físico y sexual en la infancia con el desarrollo de trastornos disociativos . [26] El trauma interpersonal infantil (en particular el abuso emocional) es un predictor significativo del diagnóstico de DPDR. [28] En comparación con otros tipos de trauma infantil, se ha descubierto que el abuso emocional es el predictor más significativo tanto del diagnóstico de trastorno de despersonalización como de las puntuaciones de despersonalización, pero no de las puntuaciones generales de disociación. [29] Algunos estudios sugieren que un mayor abuso emocional y un menor abuso físico predicen la despersonalización en mujeres adultas con trastorno de estrés postraumático (TEPT). [30] Los pacientes con antecedentes elevados de abuso interpersonal (AII) muestran puntuaciones significativamente más altas en la Escala de despersonalización de Cambridge, en comparación con un grupo de control. [31] [8] Una edad más temprana del abuso, una mayor duración y el abuso parental tienden a correlacionarse con la gravedad de los síntomas disociativos. [26] [32] Además de las experiencias traumáticas, otros precipitantes comunes del trastorno incluyen estrés severo , trastorno depresivo mayor o ataques de pánico . [33] Las personas que viven en culturas altamente individualistas pueden ser más vulnerables a la despersonalización debido a una hipersensibilidad hacia las amenazas y los temores de perder el control . [34]

Un estudio de 2010 [35] encontró evidencia de que algunos usuarios que participan en la realidad virtual (RV) pueden tener más probabilidades de experimentar disociación después del uso. Se informó que los usuarios experimentaron niveles más altos de una sensación reducida de presencia en la realidad después de la exposición a la RV. Sin embargo, se observó que los efectos de la exposición probablemente desaparecieron rápidamente después de regresar a la realidad objetiva. Además, se encontró que las personas que informaron niveles más altos de disociación preexistente, así como una inmersión o absorción más fácil en la imaginación en general, estaban vinculadas a mayores aumentos en los síntomas disociativos después de la exposición a la RV. Este estudio ofreció evidencia de un vínculo entre los procesos imaginativos del cerebro y las experiencias disociativas.

Neurobiología

Imagen animada que muestra la corteza prefrontal, que se cree que desempeña un papel en la DPDR

Hay evidencia convergente de que la corteza prefrontal puede inhibir los circuitos neuronales que normalmente forman la base de la experiencia emocional. [36] En un estudio fMRI de pacientes con DPDR, las escenas emocionalmente aversivas activaron la corteza prefrontal ventral derecha . Los participantes demostraron una respuesta neuronal reducida en las regiones sensibles a las emociones, así como una respuesta aumentada en las regiones asociadas con la regulación emocional. [37] En una prueba similar de memoria emocional , los pacientes con trastorno de despersonalización no procesaron material emocionalmente relevante de la misma manera que lo hicieron los controles sanos. [38] En una prueba de respuestas de conductancia de la piel a estímulos desagradables, los sujetos mostraron un mecanismo inhibidor selectivo sobre el procesamiento emocional. [39]

Los estudios están empezando a demostrar que la unión temporoparietal tiene un papel en la integración multisensorial, la encarnación y la distinción entre el yo y el otro . [40] Varios estudios que analizaron los hallazgos de la resonancia magnética cerebral de pacientes con DPDR encontraron una disminución del grosor cortical en el giro temporal medio derecho , una reducción del volumen de materia gris en el caudado derecho , el tálamo y los giros occipitales , así como una menor integridad de la materia blanca en las regiones temporal izquierda y temporoparietal derecha . Sin embargo, no se observaron cambios estructurales en la amígdala. [41] [42] [43]

Una tomografía por emisión de positrones (PET) encontró anomalías funcionales en la corteza visual , auditiva y somatosensorial , así como en áreas responsables de un esquema corporal integrado. [44]

Un estudio que examinó las lecturas de EEG encontró una sobreactivación de las ondas alfa frontales y un aumento de las ondas de actividad theta en la región temporal del hemisferio izquierdo. [45]

Imagen que muestra la unión temporoparietal, una parte del cerebro que también se cree que desempeña un papel en la DPDR

No está claro si la genética juega un papel; sin embargo, hay muchos cambios neuroquímicos y hormonales en individuos con trastorno de despersonalización. [6] La DPDR puede estar asociada con la desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal , el área del cerebro involucrada en la respuesta de "lucha o huida". Los pacientes muestran niveles anormales de cortisol y actividad basal. Los estudios encontraron que los pacientes con DPDR podían distinguirse de los pacientes con depresión clínica y trastorno de estrés postraumático . [46] [47]

El sistema vestibular también puede desempeñar un papel en la DPDR. El sistema vestibular ayuda a controlar el equilibrio, la orientación espacial y la coordinación motora, pero también desempeña un papel en la autoconciencia. La alteración de este sistema puede provocar una sensación de desapego del entorno. Varios estudios han demostrado que los pacientes con enfermedad vestibular periférica también tienen más probabilidades de presentar síntomas disociativos en comparación con los individuos sanos. [48]

Los síntomas disociativos a veces son descritos por personas con enfermedades neurológicas, como la esclerosis lateral amiotrófica , el Alzheimer , la esclerosis múltiple (EM), etc., que afectan directamente al tejido cerebral. [49]

Diagnóstico

Evaluación

El diagnóstico se basa en las experiencias autoinformadas de la persona seguidas de una evaluación clínica. La evaluación psiquiátrica incluye una historia psiquiátrica y alguna forma de examen del estado mental . Dado que algunas afecciones médicas y psiquiátricas imitan los síntomas de la DPDR, los médicos deben diferenciar y descartar las siguientes para establecer un diagnóstico preciso: epilepsia del lóbulo temporal , trastorno de pánico , trastorno de estrés agudo , esquizofrenia , migraña , consumo de drogas , tumor o lesión cerebral . [19] Actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio para el trastorno de despersonalización-desrealización. [11] Como los pacientes con trastornos disociativos probablemente experimentaron un trauma intenso en el pasado, se deben considerar los trastornos disociativos concomitantes en pacientes diagnosticados con un trastorno de estrés (es decir, TEPT o trastorno de estrés agudo ). [50]

El diagnóstico del trastorno de despersonalización se puede realizar con el uso de las siguientes entrevistas y escalas:

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5)

En el DSM-5 , la palabra "desrealización" se agregó a "trastorno de despersonalización" y se renombró "trastorno de despersonalización/desrealización" ("DPDR"). [3] Sigue clasificado como un trastorno disociativo . [3]

Los pacientes deben cumplir los siguientes criterios para ser diagnosticados según el DSM-5: [3]

  1. Presencia de episodios persistentes/recurrentes de despersonalización/desrealización
  2. Capacidad de distinguir entre la realidad y la disociación durante un episodio (es decir, el paciente es consciente de una alteración perceptiva)
  3. Los síntomas son lo suficientemente graves como para interferir con el funcionamiento social, ocupacional o de otras áreas.
  4. Los síntomas no se deben a una sustancia o medicamento.
  5. Los síntomas no se deben a otro trastorno psiquiátrico.

Clasificación Internacional de Enfermedades 11.ª Revisión (CIE-11)

La CIE-11 ha vuelto a incluir el trastorno bipolar despersonalizado (DPDR) como trastorno en lugar de síndrome, como se hacía anteriormente, y también lo ha reclasificado como trastorno disociativo, en lugar de clasificarlo como trastorno neurótico . [4] La descripción utilizada en la CIE-11 es similar a los criterios que se encuentran en el DSM-5. Se describe a las personas con DPDR como personas que tienen síntomas persistentes/recurrentes de despersonalización/desrealización, tienen una evaluación de la realidad intacta y los síntomas no se explican mejor por otro trastorno psiquiátrico/neuronal, sustancia, medicación o traumatismo craneal. Los síntomas son lo suficientemente graves como para causar angustia o deterioro del funcionamiento. [4]

Diagnósticos diferenciales

Los diferenciales de DPDR incluyen afecciones neurológicas y psiquiátricas, así como efectos secundarios de sustancias psicoactivas o medicamentos. [12] [56]

Neurológico

Psiquiátrico

Consecuencias del consumo de sustancias psicoactivas

Prevención

El trastorno de despersonalización-desrealización se puede prevenir conectando a los niños que han sido abusados ​​con ayuda profesional de salud mental. [57] [58] Algunos especialistas en traumas abogan firmemente por aumentar la investigación sobre la historia de trauma de los niños y la exposición a la violencia, ya que la mayoría de las personas (alrededor del 80%) responsables del maltrato infantil son los propios cuidadores del niño. [59] La intervención específica para el trauma de los niños puede ser útil para prevenir síntomas futuros. [60]

Tratamiento

El tratamiento de la DPDR suele ser difícil y refractario. Algunos médicos especulan que esto podría deberse a un retraso en el diagnóstico, momento en el que los síntomas tienden a ser constantes y menos sensibles al tratamiento. [12] Además, los síntomas tienden a superponerse con otros diagnósticos. [48] Algunos resultados han sido prometedores, pero son difíciles de evaluar con confianza debido al pequeño tamaño de los ensayos. [61] Sin embargo, reconocer y diagnosticar la afección puede tener en sí mismo beneficios terapéuticos, considerando que muchos pacientes expresan sus problemas como desconcertantes y únicos para ellos, pero que, de hecho, no lo son y son reconocidos y descritos por la psiquiatría. [62] Sin embargo, los síntomas suelen ser transitorios y pueden remitir por sí solos sin tratamiento. [26]

El tratamiento es principalmente farmacológico. [63] El entrenamiento en autohipnosis puede ser útil e implica entrenar a los pacientes para inducir síntomas disociativos y responder de una manera alternativa. [64] La psicoeducación implica asesoramiento sobre el trastorno, tranquilidad y énfasis en la DPDR como una alteración perceptiva en lugar de una verdadera experiencia física. [12] La investigación en farmacoterapia clínica continúa explorando una serie de posibles opciones, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), las benzodiazepinas , los estimulantes y los antagonistas opioides (p. ej., naltrexona ). [12]

Terapia cognitivo conductual

Un estudio abierto de terapia cognitivo conductual tuvo como objetivo ayudar a los pacientes a reinterpretar sus síntomas de una manera no amenazante, lo que conduce a una mejora en varias medidas estandarizadas. [63] Un tratamiento estandarizado para DPDR basado en principios cognitivo conductuales se publicó en los Países Bajos en 2011. [65]

Medicamentos

La evidencia preliminar apoya el uso de antagonistas opioides (naloxona) y otros medicamentos como las benzodiazepinas o el metilfenidato . La evidencia sugiere el uso beneficioso de lamotrigina como complemento de un ISRS, pero no como monoterapia. [63]

Se ha propuesto que una combinación de un ISRS y una benzodiazepina sea útil para pacientes con DPDR con ansiedad . [66]

Se ha informado que el modafinilo utilizado solo es eficaz en un subgrupo de personas con trastorno de despersonalización (aquellas que tienen problemas de atención, falta de excitación e hipersomnia ). Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos. [67]

Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr)

Algunos estudios han demostrado que la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es útil. [68] [69] [70] Un estudio examinó a 12 pacientes con DPDR que fueron tratados con EMTr en la unión temporoparietal derecha (UEP) y descubrió que el 50 % mostró una mejoría después de tres semanas de tratamiento. Cinco de los participantes recibieron tres semanas adicionales de tratamiento y reportaron una mejoría general del 68 % en sus síntomas. [68] Tratar a los pacientes con EMTr específicamente en la UEP puede ser un tratamiento alternativo. [68]

Pronóstico

Michal et al. (2016) analizaron una serie de casos de 223 pacientes que sufrían de DPDR y coincidieron en que la afección tendía a ser duradera. [71] Sin embargo, si bien no se ha confirmado que ningún medicamento trate con éxito la afección, la psicoterapia podría ayudar. En algunos casos, la recuperación puede producirse de forma orgánica, sin tratamiento formal. [72]

Epidemiología

El trastorno de despersonalización se diagnostica en igual número en hombres y mujeres. [25] Un estudio de 1991 sobre una muestra de Winnipeg, Manitoba, estimó la prevalencia del trastorno de despersonalización en un 2,4% de la población. [73] Una revisión de varios estudios realizada en 2008 estimó la prevalencia entre el 0,8% y el 1,9%. [66] Este trastorno es episódico en solo un tercio de los individuos, [25] y cada episodio dura desde horas hasta meses. La despersonalización puede comenzar de forma episódica y luego volverse continua con una intensidad constante o variable. [25]

El inicio suele ser durante la adolescencia, aunque algunos pacientes informan de que se despersonalizan desde que pueden recordar, y una pequeña minoría informa de un inicio más tardío (a los 40 años). [24] [25] Según el DSM-5-TR, menos del 20% de los pacientes con el trastorno experimentan los primeros síntomas después de los 20 años; el 80% o más tienen su inicio en las primeras 2 décadas de vida: infancia y adolescencia. El inicio puede ser de naturaleza aguda o insidiosa. Con el inicio agudo, algunas personas recuerdan el momento y el lugar exactos de su primera experiencia de despersonalización y/o desrealización. Esto puede seguir a un período prolongado de estrés severo, un evento traumático o un episodio de otra enfermedad mental . [25] El inicio insidioso puede remontarse hasta donde se pueda recordar (primera infancia), o puede comenzar con episodios más pequeños de menor gravedad que se vuelven gradualmente más intensos y más incapacitantes. Algunos pacientes informan de despersonalización y/o desrealización persistentes a lo largo del día, casi todos los días.

Relación con otros trastornos psiquiátricos

La despersonalización existe como un fenómeno tanto primario como secundario. [74] Los trastornos comórbidos más comunes son la depresión y la ansiedad, [16] aunque existen casos de trastorno de despersonalización sin síntomas de ninguno de ellos. Pueden existir conductas obsesivas/compulsivas comórbidas como intentos de lidiar con la despersonalización, como verificar si los síntomas han cambiado y evitar factores conductuales y cognitivos que exacerban los síntomas. Muchas personas con trastornos de la personalidad como el trastorno esquizoide de la personalidad , el trastorno esquizotípico de la personalidad y el trastorno límite de la personalidad tendrán experiencias de despersonalización. Los pacientes con trastornos disociativos complejos, incluido el trastorno de identidad disociativo , experimentan altos niveles de despersonalización y desrealización. [75]

Historia

La palabra despersonalización fue utilizada por primera vez por Henri Frédéric Amiel en The Journal Intime . La entrada del 8 de julio de 1880 dice:

Me encuentro contemplando la existencia como si estuviera más allá de la tumba, desde otro mundo; todo me es extraño; estoy, por así decirlo, fuera de mi propio cuerpo y de mi propia individualidad; estoy despersonalizado, separado, a la deriva. ¿Es esto una locura? [76]

El término despersonalización fue utilizado por primera vez como término clínico por Ludovic Dugas en 1898 para referirse a “un estado en el que existe la sensación de que los pensamientos y los actos se escapan al yo y se vuelven extraños; hay una alienación de la personalidad, en otras palabras, una despersonalización”. Esta descripción se refiere a la personalización como una síntesis psíquica de atribución de estados al yo. [77]

Las primeras teorías sobre la causa de la despersonalización se centraron en el deterioro sensorial. Maurice Krishaber propuso que la despersonalización era el resultado de cambios patológicos en las modalidades sensoriales del cuerpo que conducen a experiencias de "autoextrañeza" y la descripción de un paciente que "siente que ya no es él mismo". Uno de los estudiantes de Carl Wernicke sugirió que todas las sensaciones estaban compuestas por un componente sensorial y una sensación muscular relacionada que provenía del movimiento mismo y servía para guiar el aparato sensorial hacia el estímulo. En los pacientes despersonalizados, estos dos componentes no estaban sincronizados y la sensación miogénica no llegaba a la conciencia. La hipótesis sensorial fue cuestionada por otros que sugirieron que las quejas de los pacientes se estaban tomando demasiado literalmente y que algunas descripciones eran metáforas, intentos de describir experiencias que son difíciles de articular en palabras. Pierre Janet abordó la teoría señalando que sus pacientes con una patología sensorial clara no se quejaban de síntomas de irrealidad y que aquellos que tenían despersonalización eran normales desde un punto de vista sensorial. [77]

La teoría psicodinámica sirvió de base para la conceptualización de la disociación como mecanismo de defensa. En este marco, la despersonalización se entiende como una defensa contra una variedad de sentimientos, conflictos o experiencias negativas. El propio Sigmund Freud experimentó una fugaz desrealización al visitar la Acrópolis en persona; habiendo leído sobre ella durante años y sabiendo que existía, ver la realidad le resultó abrumador y le resultó difícil percibirla como tal. [78] La teoría freudiana es la base para la descripción de la despersonalización como una reacción disociativa, incluida dentro de la categoría de trastornos psiconeuróticos, en las dos primeras ediciones del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales . [79]

Se puede argumentar que, como la despersonalización y la desrealización son ambas alteraciones de la capacidad de percibir la realidad, son simplemente dos facetas del mismo trastorno. La despersonalización también se diferencia del delirio en el sentido de que el paciente es capaz de diferenciar entre la realidad y los síntomas que puede experimentar. La capacidad de sentir que algo es irreal se mantiene cuando se experimentan los síntomas del trastorno. El problema de definir correctamente la despersonalización también radica en la comprensión de lo que es realmente la realidad. [80] Para comprender la naturaleza de la realidad debemos incorporar todas las experiencias subjetivas en todo momento y, por lo tanto, surge nuevamente el problema de obtener una definición objetiva. [81]

Sociedad y cultura

El trastorno de despersonalización ha aparecido en una variedad de medios. El director del documental autobiográfico Tarnation , Jonathan Caouette , tenía trastorno de despersonalización. El guionista de la película Numb de 2007 tenía trastorno de despersonalización, al igual que el protagonista de la película interpretado por Matthew Perry . La famosa obra maestra del pintor noruego Edvard Munch , El grito, puede haberse inspirado en el trastorno de despersonalización. [82] En la novela de Glen Hirshberg Los hijos del muñeco de nieve , los personajes femeninos principales de la trama a lo largo del libro tenían una condición que se revela como trastorno de despersonalización. [83] Suzanne Segal tuvo un episodio en sus 20 años que fue diagnosticado por varios psicólogos como trastorno de despersonalización, aunque la propia Segal lo interpretó a través de la lente del budismo como una experiencia espiritual, comúnmente conocida como " Satori " o " Samadhi ". [84] La canción "Is Happiness Just a Word?" del artista de hip hop Vinnie Paz describe su lucha con el trastorno de despersonalización. Adam Duritz , de la banda Counting Crows , ha hablado a menudo sobre su diagnóstico de trastorno de despersonalización. [85]

Véase también

Referencias

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