Extensión del tejido endometrial hacia el miometrio
Condición médica
La adenomiosis es una enfermedad caracterizada por el crecimiento de células que proliferan en el interior del útero ( endometrio ) ubicadas de forma atípica entre las células de la pared uterina ( miometrio ), [2] como resultado, se produce un engrosamiento del útero. Además de estar mal ubicado en las pacientes con esta afección, el tejido endometrial es completamente funcional. El tejido se engrosa, se desprende y sangra durante cada ciclo menstrual . [2]
La afección se presenta generalmente en mujeres de entre 35 y 50 años, pero también afecta a mujeres más jóvenes. [3] Los pacientes con adenomiosis a menudo presentan menstruaciones dolorosas ( dismenorrea ), menstruaciones profusas ( menorragia ) o ambas. Otros síntomas posibles son dolor durante las relaciones sexuales , dolor pélvico crónico e irritación de la vejiga urinaria.
En la adenomiosis, el endometrio basal penetra en las fibras miometriales hiperplásicas. A diferencia de la capa funcional, la capa basal no sufre cambios cíclicos típicos con el ciclo menstrual. [4] [5] La adenomiosis puede afectar al útero de forma focal, creando un adenomioma . Con la afectación difusa, el útero se vuelve voluminoso y más pesado. [6]
La adenomiosis se puede encontrar junto con la endometriosis ; se diferencia en que las pacientes con endometriosis presentan tejido similar al endometrio ubicado completamente fuera del útero. En la endometriosis, el tejido es similar al endometrio, pero no igual. Las dos afecciones se encuentran juntas en muchos casos, pero a menudo ocurren por separado. [7] [4] Antes de ser reconocida como una afección distinta, la adenomiosis se llamaba endometriosis interna . El término menos utilizado, adenomiometritis, es un nombre más específico para la afección, que especifica la afectación del útero. [8] [9]
Signos y síntomas
La adenomiosis puede variar ampliamente en cuanto al tipo y la gravedad de los síntomas que provoca, desde ser totalmente asintomática en el 33 % de los casos hasta ser una afección grave y debilitante en algunos casos. Las mujeres con adenomiosis suelen manifestar los primeros síntomas cuando tienen entre 40 y 50 años, pero los síntomas pueden presentarse en mujeres más jóvenes. [3] [6]
Los síntomas (es decir, sangrado abundante y dolor) y el porcentaje estimado de afectados pueden incluir: [6]
Sangrado menstrual abundante (40-60 %), que es más común en mujeres con adenomiosis más profunda. La pérdida de sangre puede ser lo suficientemente importante como para causar anemia , con síntomas asociados de fatiga, mareos y mal humor.
Se desconoce la causa de la adenomiosis, aunque se la ha asociado con cualquier tipo de traumatismo uterino que pueda romper la barrera entre el endometrio y el miometrio, conocida como zona de unión, como una cesárea , una interrupción quirúrgica del embarazo y cualquier embarazo . Puede estar relacionada con la endometriosis , [12] pero los estudios que analizan las similitudes y diferencias entre estas dos afecciones tienen resultados contradictorios. [13]
La patogenia de la adenomiosis aún no está clara, pero se cree que el funcionamiento del miometrio interno, también llamado zona de unión (ZJ), desempeña un papel importante en el desarrollo de la adenomiosis. También es tema de discusión si el vínculo entre los trastornos reproductivos y los trastornos obstétricos mayores también reside aquí. [14] La paridad, la edad y la abrasión uterina previa aumentan el riesgo de adenomiosis. También se han identificado como posibles factores de riesgo factores hormonales como el hiperestrogenismo local y los niveles elevados de s-prolactina, así como factores autoinmunes. [15] [16] [17] Como tanto el miometrio como el estroma en un útero afectado por adenomiosis muestran diferencias significativas con respecto a los de un útero no afectado, es probable que se trate de un origen complejo que incluye cambios multifactoriales tanto a nivel genético como bioquímico. [18] [19]
La teoría de la lesión y reparación de tejidos (TIAR, por sus siglas en inglés) es ampliamente aceptada en la actualidad y sugiere que la hiperperistalsis uterina (es decir, el aumento de la peristalsis) durante los primeros períodos de la vida reproductiva inducirá microlesiones en la región de la interfaz endometrio-miometrio (EMI, por sus siglas en inglés). [20] Esto nuevamente conduce a la elevación de estrógeno local para curar el daño. Al mismo tiempo, el tratamiento con estrógeno aumentará nuevamente la peristalsis uterina, lo que conduce a un círculo vicioso y una cadena de alteraciones biológicas esenciales para el desarrollo de la adenomiosis. La lesión iatrogénica de la zona de unión o el daño físico debido a la implantación placentaria probablemente resulten en la misma cascada patológica. [21]
Mecanismo
Fisiopatología
Sección transversal de la pared de una muestra de histerectomía de una mujer de 30 años que refirió dolor pélvico crónico y sangrado uterino anormal. La superficie endometrial se encuentra en la parte superior de la imagen y la serosa en la parte inferior.
La proliferación de tejido endometrial mal ubicado en el miometrio causa síntomas a través de diferentes mecanismos. [6]
Las contracciones menstruales uterinas son causadas por la prostaglandina , que es producida por el tejido endometrial normal. [6] La dismenorrea es la característica principal de esta enfermedad, que es el resultado de altos niveles de prostaglandina. La proliferación endometrial también es liderada por el estrógeno ; algunos tratamientos intentan reducir sus niveles para disminuir los síntomas. [6]
Los pacientes con adenomiosis presentan sangrado menstrual abundante debido al aumento del tejido endometrial, mayor grado de vascularización, contracciones uterinas atípicas y niveles aumentados de prostaglandinas, estrógenos y eicosanoides . [22]
Histopatología
El diagnóstico de la adenomiosis se realiza mediante el examen microscópico por parte de un patólogo de pequeñas muestras de tejido del útero. [4] Estas muestras de tejido pueden proceder de una biopsia uterina o directamente de una histerectomía . Las biopsias uterinas se pueden obtener mediante un procedimiento laparoscópico a través del abdomen o mediante histeroscopia a través de la vagina y el cuello uterino . [6]
El diagnóstico se establece cuando el patólogo encuentra cúmulos invasores de tejido endometrial dentro del miometrio. Se pueden utilizar varios criterios de diagnóstico, pero por lo general requieren que el tejido endometrial haya invadido más del 2% del miometrio o una profundidad mínima de invasión de entre 2,5 y 8 mm. [6]
Espacios puntiformes o quísticos hemorrágicos en toda la pared [23]
Hallazgos microscópicos:
Glándulas endometriales y estroma distribuidos aleatoriamente por todo el miometrio
Hiperplasia miometrial concéntrica frecuente alrededor de focos adenomióticos
Variantes: pobre en glándulas, pobre en estroma, intravascular [23]
Diagnóstico diferencial:
Adenomioma
Carcinoma endometrioide mioinvasivo (frente a adenomiosis pobre en estroma)
Sarcoma del estroma endometrial de bajo grado (frente a adenomiosis intravascular y pobre en glándulas) [23]
Diagnóstico
Imágenes
La adenomiosis puede variar ampliamente en cuanto a la extensión y la ubicación de su invasión dentro del útero. Como resultado, no existen características patognomónicas establecidas que permitan un diagnóstico definitivo de adenomiosis mediante imágenes no invasivas . Sin embargo, las técnicas de imágenes no invasivas, como la ecografía transvaginal (TVUS) y la resonancia magnética (MRI), se pueden utilizar para sugerir firmemente el diagnóstico de adenomiosis, guiar las opciones de tratamiento y monitorear la respuesta al tratamiento. [6] De hecho, la TVUS y la MRI son los únicos dos medios prácticos disponibles para establecer un diagnóstico prequirúrgico. [24]
Ecografía transvaginal
Ecografía transvaginal del útero, que muestra el endometrio como un área hiperecoica (más brillante) en el medio, con estrías lineales que se extienden hacia arriba desde él.
La ecografía transvaginal es una prueba de diagnóstico por imágenes barata y de fácil acceso que se suele utilizar en las primeras fases de la evaluación de los síntomas ginecológicos. [24] La ecografía, al igual que la resonancia magnética, no utiliza radiación y es segura para examinar la pelvis y los órganos reproductores femeninos. [25] En general, se estima que la ecografía transvaginal tiene una sensibilidad del 79 % y una especificidad del 85 % para la detección de la adenomiosis. [11]
Los hallazgos ecográficos transvaginales más comunes fueron definidos por el grupo europeo MUSA en 2015 [26] y definidos en 2022 por el grupo MUSA. [27] Las características ecográficas se pueden dividir en características directas e indirectas.
Características directas:
Quistes miometriales: bolsas de líquido dentro del músculo liso del útero.
Islas hiperecogénicas: generalmente islas endometriales blancas dentro del miometrio.
Líneas y brotes subendometriales ecogénicos: generalmente líneas y protuberancias blancas adheridas al endometrio que sobresalen hacia el miometrio.
Características indirectas:
Útero globular, agrandado y/o asimétrico
Sombreado en forma de abanico: diferenciación de los fibromas con sombreado lineal
Asimetría de la pared anterior/posterior
Vascularidad traslacional: propagación difusa de pequeños vasos dentro del miometrio.
Zona de unión irregular o interrumpida: el límite entre el endometrio y el miometrio
La función de ecografía Doppler o Doppler de potencia se puede utilizar durante la ecografía transvaginal para ayudar a diferenciar los adenomiomas de los fibromas uterinos . [24] [28] [29] Esto se debe a que los fibromas uterinos suelen tener vasos sanguíneos que rodean la cápsula del fibroma. Por el contrario, los adenomiomas se caracterizan por vasos sanguíneos generalizados dentro de la lesión. [24 ] La ecografía Doppler también sirve para diferenciar el líquido estático dentro de los quistes miometriales de la sangre que fluye dentro de los vasos. [24]
La zona de unión (ZJ), o una pequeña región dependiente de hormonas distinta en la interfaz endometrio-miometrio, se puede evaluar mediante ecografía transvaginal tridimensional (3D TVUS) y resonancia magnética. Las características de la adenomiosis son la alteración, el engrosamiento, el agrandamiento o la invasión de la zona de unión. [21] No hay consenso sobre la histología real de la zona de unión y una revisión reciente mostró que la ecografía, la resonancia magnética y la histología definen y describen la zona de unión de manera diferente. [30]
Resonancia magnética sagital de la pelvis de una mujer que muestra un útero con adenomiosis en la pared posterior. Se observa un gran agrandamiento de la pared posterior, con numerosos focos de hiperintensidad.
Imágenes por resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) ofrece una capacidad diagnóstica ligeramente mejor en comparación con la ecografía transvaginal, debido a la mayor capacidad de la RM para diferenciar objetivamente entre diferentes tipos de tejido blando. [24] Esto es posible gracias a la mayor resolución espacial y de contraste de la RM. En general, se estima que la RM tiene una sensibilidad del 74 % y una especificidad del 91 % para la detección de adenomiosis. [11] El diagnóstico mediante RM se centra predominantemente en la investigación de la zona de unión. El útero tendrá una zona de unión engrosada con una señal más oscura/disminuida tanto en las secuencias ponderadas en T1 como en T2 . [24]
Se pueden utilizar tres medidas objetivas de la zona de unión para diagnosticar la adenomiosis. [24]
Un espesor de la zona de unión mayor de 8–12 mm. Menos de 8 mm es normal.
Un ancho de zona de unión mayor al 40% del ancho del miometrio.
Variabilidad en el ancho de la zona de unión siendo mayor a 5 mm.
Entre la señal más oscura y engrosada de la zona de unión, a menudo se ven focos de hiperintensidad (puntos brillantes) en las exploraciones ponderadas en T2 que representan pequeñas glándulas dilatadas quísticamente o sitios más agudos de microhemorragia. [24]
La resonancia magnética está limitada por otros factores, pero no por los miomas uterinos calcificados (como ocurre con la ecografía). En particular, la resonancia magnética permite diferenciar mejor la adenomiosis de los miomas uterinos múltiples y pequeños.
Tratamiento
La adenomiosis solo se puede curar definitivamente con la extirpación quirúrgica del útero . Como la adenomiosis responde a las hormonas reproductivas, disminuye razonablemente después de la menopausia cuando estas hormonas disminuyen. En el caso de las mujeres en edad reproductiva, la adenomiosis generalmente se puede tratar con los objetivos de aliviar el dolor, restringir la progresión del proceso y reducir el sangrado menstrual significativo.
Medicamentos
AINE : los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno y el naproxeno , se utilizan comúnmente junto con otras terapias para aliviar el dolor. Los AINE inhiben la producción de prostaglandinas al disminuir la actividad de la enzima ciclooxigenasa . Se ha demostrado que las prostaglandinas son las principales responsables de la dismenorrea o el dolor pélvico tipo cólico asociado con la menstruación .
Hormonas y moduladores hormonales
Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel o DIU hormonales , como el Mirena, son un tratamiento eficaz para la adenomiosis. [31] Reducen los síntomas al provocar la decidualización del endometrio, lo que reduce o elimina el flujo menstrual. [6] Además, al ayudar a regular a la baja los receptores de estrógeno, los DIU hormonales encogen los grupos de tejido endometrial dentro del miometrio. Esto conduce a una reducción del flujo sanguíneo menstrual, ayuda a que el útero se contraiga de manera más adecuada y ayuda a reducir el dolor menstrual. Se ha demostrado que el uso de DIU hormonales en pacientes con adenomiosis reduce el sangrado menstrual, mejora la anemia y los niveles de hierro, reduce el dolor e incluso da como resultado una mejora de la adenomiosis con un útero más pequeño en las imágenes médicas. [6] [31] Al menos a corto plazo, las pacientes que pueden tolerar los DIU hormonales para el tratamiento de la adenomiosis dan como resultado una mejora equivalente de los síntomas y una mejor calidad de vida y bienestar social en comparación con las mujeres que se someten a una histerectomía. [6] Los DIU hormonales son especialmente adecuados para aquellas mujeres que necesitan un tratamiento eficaz de la adenomiosis y, al mismo tiempo, mantener su potencial de fertilidad futura. El efecto secundario negativo más común de los DIU hormonales es el sangrado menstrual irregular o manchado. [6]
Los anticonceptivos orales reducen el dolor menstrual y el sangrado asociado con la adenomiosis. Esto puede requerir una terapia hormonal continua para reducir o eliminar el flujo menstrual. Los anticonceptivos orales pueden incluso provocar una regresión a corto plazo de la adenomiosis.
Progesterona o progestinas : la progesterona contrarresta el estrógeno e inhibe el crecimiento del tejido endometrial. Esta terapia puede reducir o eliminar la menstruación de manera controlada y reversible. Las progestinas son variantes químicas de la progesterona natural.
Se han probado los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y el danazol para aliviar los síntomas relacionados con la adenomiosis y han mostrado algún efecto, pero los estudios son pocos, principalmente con un diseño de estudio retrospectivo y tienen tamaños de muestra pequeños. [32] El uso prolongado de análogos de GnRH a menudo se asocia con efectos secundarios graves, pérdida de densidad ósea y mayor riesgo de eventos cardiovasculares, y por lo tanto no es factible para mujeres jóvenes. Además, todas las opciones de tratamiento actuales son opciones irrelevantes para las mujeres que intentan concebir. Se ha descubierto que los tratamientos progestogénicos exógenos son ineficaces. [18] En entornos de FIV, la regulación negativa prolongada antes de la FIV podría tener un efecto positivo en las tasas de embarazo. [33]
Cirugía
En términos generales, el tratamiento quirúrgico de la adenomiosis se divide en dos categorías: procedimientos que preservan el útero y procedimientos que no lo preservan. Los procedimientos que preservan el útero son operaciones quirúrgicas que no incluyen la extirpación quirúrgica del útero. Algunos procedimientos que preservan el útero tienen el beneficio de mejorar la fertilidad o conservar la capacidad de llevar un embarazo a término. Por el contrario, algunos procedimientos que preservan el útero empeoran la fertilidad o incluso resultan en esterilidad completa . El impacto de cada procedimiento en la fertilidad de una mujer es de particular preocupación y generalmente guía la selección. Los procedimientos que no preservan el útero, por definición, incluyen la extirpación quirúrgica del útero y, en consecuencia, todos darán como resultado una esterilidad completa. [6]
Procedimientos de conservación del útero
Embolización de la arteria uterina (UAE): en este procedimiento mínimamente invasivo , los médicos bloquean intencionalmente dos arterias grandes que irrigan el útero, llamadas arterias uterinas . Esto se realiza para reducir drásticamente el suministro de sangre al útero. Al hacerlo, no hay suficiente sangre y, por lo tanto, oxígeno presente para que la adenomiosis se desarrolle y se propague. El 57-75% de las mujeres que se someten a una UAE para la adenomiosis generalmente informan una mejoría a largo plazo en su dolor y sangrado menstrual. Sin embargo, existe una tasa de recurrencia de los síntomas en el 35% de las mujeres después de una UAE. Además, la UAE tiene el riesgo de causar complicaciones importantes en el 5% de las mujeres que se someten al procedimiento. Las complicaciones principales incluyen infección , sangrado significativo y necesidad de una cirugía adicional. También se ha demostrado que la UAE en algunos casos reduce la función ovárica. Finalmente, el 26% de las mujeres que se someten a una UAE finalmente terminan requiriendo una histerectomía. [6]
Resección del miometrio o adenomioma: en este procedimiento, los cirujanos extirpan una consolidación focal de adenomiosis conocida como adenomioma. Para que este procedimiento sea exitoso, se requiere que la adenomiosis esté relativamente aislada focalmente y con una propagación difusa mínima. Desafortunadamente, la adenomiosis es comúnmente difusa y la operación es exitosa solo el 50% de las veces. El procedimiento se realiza con un laparoscopio o un histeroscopio. Además, puede ser una cirugía difícil de realizar ya que la adenomiosis difusa debilita físicamente el miometrio y las suturas quirúrgicas pueden desgarrar el músculo con una fuerza mínima. Cuando es exitoso, el procedimiento mejora significativamente el dolor y el sangrado menstrual. Además, puede resultar en una mejor fertilidad con tasas de embarazo de hasta el 78% en mujeres que intentan concebir después de la operación y el parto exitoso ocurre en hasta el 69% de esos embarazos. Por otro lado, existe una mayor tasa de abortos espontáneos (hasta el 39% de los embarazos), que es más alta que en la población general. Esto probablemente se deba a una mayor formación de tejido cicatricial uterino causada por la cirugía. [6]
Las técnicas de ablación endometrial son sólo para personas que no desean tener hijos después de la cirugía. Las técnicas incluyen la resección física y la extracción del endometrio a través de un histeroscopio , o se centran en la ablación o eliminación de la capa endometrial del útero sin su extracción inmediata. Las técnicas de ablación y resección endometrial son las más apropiadas para la adenomiosis superficial. La eficacia de los procedimientos se reduce si la adenomiosis es demasiado extensa o profunda. Además, la adenomiosis profunda puede quedar atrapada detrás de una región cicatrizada que fue ablacionada, lo que provoca más sangrado y dolor. La resección endometrial también se limita a la adenomiosis relativamente superficial, ya que puede producirse un sangrado significativo debido al daño a las arterias grandes que están presentes a 5 mm de profundidad dentro del miometrio. [6]
Procedimientos no histeroscópicos: estas técnicas no requieren un histeroscopio , son relativamente rápidas y muchas pueden realizarse como un procedimiento ambulatorio.
Balón térmico: mediante un balón delgado que se expande y se coloca dentro del útero, los proveedores pueden introducir líquido calentado y extirpar el endometrio. Se ha demostrado que este procedimiento produce amenorrea o el cese completo del sangrado menstrual durante 12 meses en el 23 % de las pacientes. El 16 % de las pacientes finalmente experimenta un fracaso del tratamiento con dolor o sangrado que requiere tratamientos adicionales o una histerectomía. Las mujeres mayores de 45 años y aquellas con adenomiosis más leve tenían más probabilidades de experimentar una amenorrea exitosa después del procedimiento. Por el contrario, las mujeres menores de 45 años, con partos múltiples, antecedentes de ligadura de trompas previa y/o antecedentes de dolor menstrual tenían más probabilidades de experimentar un fracaso del tratamiento. [6]
Ablación crioendometrial (CEA): una forma de crioterapia en la que, mediante el uso de una pequeña sonda, los proveedores pueden aplicar directamente temperaturas bajo cero dentro del útero para congelar y extirpar el endometrio.
Agua caliente circulante: se utiliza agua caliente introducida directamente en el útero para extirpar térmicamente el endometrio.
Ablación por microondas : mediante una pequeña sonda introducida en el útero, el médico utiliza energía de microondas para extirpar el endometrio.
Procedimientos histeroscópicos: todas estas técnicas requieren el uso de un histeroscopio para su realización.
Resección con asa de alambre: bajo visualización directa a través de un histeroscopio, un instrumento con asa de alambre cargado con una corriente eléctrica permite al médico extraer con cuidado el endometrio en tiras.
Ablación láser: Bajo visualización directa a través de un histeroscopio, se utilizan láseres para vaporizar y ablacionar el endometrio.
Ablación con bola de rodillo: bajo visualización directa a través de un histeroscopio, se carga con electricidad una bola metálica en el extremo de una sonda y se hace rodar sobre la superficie del endometrio. Se ha demostrado que esto tiene un efecto coagulante hasta una profundidad de 2 a 3 mm en el miometrio. Esto destruye el endometrio y el crecimiento cercano de músculo liso disfuncional. La adenomiosis más profunda escapa a este efecto coagulante. [6]
Procedimientos que no preservan el útero
Histerectomía , o extirpación quirúrgica del útero, ha sido históricamente el método principal para diagnosticar y tratar la adenomiosis. [6] Era especialmente popular en mujeres que habían completado su período fértil o en casos en los que no se deseaba la fertilidad. Hoy en día, hay muchas más intervenciones médicas y quirúrgicas disponibles. Estos tratamientos, como la terapia hormonal y la ablación endometrial, han reducido significativamente el número de mujeres que requieren una histerectomía. Dicho esto, las histerectomías siguen siendo la opción de tratamiento final para las mujeres en las que los otros tratamientos han fallado. [34] Generalmente considerada como un tratamiento definitivo para el sangrado y el dolor pélvico asociados con la adenomiosis, una histerectomía siempre dará como resultado esterilidad y el cese del sangrado menstrual. El dolor pélvico, por otro lado, puede persistir después de una histerectomía en hasta un 22% de las mujeres. [6]
Existen muchos tipos diferentes de histerectomía y existen diversas opciones para extirpar las trompas de Falopio , los ovarios y el cuello uterino . Además, los distintos tipos de histerectomía se pueden realizar mediante muchas técnicas quirúrgicas diferentes.
La histerectomía se puede realizar:
por vía laparoscópica a través de pequeños orificios en el abdomen
robóticamente de manera similar al procedimiento laparoscópico
totalmente por vía vaginal sin incisiones abdominales
A través de una incisión abdominal más grande
Existen también variantes que combinan varias de estas técnicas e incluso se puede cambiar durante la operación de una técnica a otra en respuesta a obstáculos imprevistos o consideraciones anatómicas individuales. Por ejemplo, la adenomiosis puede aumentar el tamaño del útero hasta tal punto que físicamente no se puede extraer a través de la vagina sin cortarlo primero en trozos más pequeños.
Epidemiología
Datos recientes sugieren una prevalencia del 20 al 35%. [1]
Pronóstico
La adenomiosis es una enfermedad que a menudo progresa. Se sostiene que no supone un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Sin embargo, ambas entidades podrían coexistir y el tejido endometrial dentro del miometrio podría albergar un adenocarcinoma endometrioide , con una posible invasión profunda del miometrio. [35]
En mujeres subfértiles que recibieron fertilización in vitro (FIV), las mujeres con adenomiosis tenían menos probabilidades de quedar embarazadas y, posteriormente, más probabilidades de sufrir un aborto espontáneo . [36] Teniendo en cuenta esto, se recomienda realizar pruebas de detección de adenomiosis a las mujeres mediante ecografía transvaginal o resonancia magnética antes de comenzar los tratamientos de reproducción asistida (TRA) . [36]
Etimología
El término adenomiosis se deriva de los términos griegos adeno- (que significa glándula ), myo- (que significa músculo ) y -osis (que significa condición ). [37] [38]
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