La ablación endometrial es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para extirpar ( ablación ) o destruir el revestimiento endometrial del útero . El objetivo del procedimiento es disminuir la cantidad de sangre perdida durante los períodos menstruales. La ablación endometrial se emplea con mayor frecuencia en personas con sangrado menstrual excesivo que no desean someterse a una histerectomía después de un tratamiento médico fallido. [1]
La ablación endometrial generalmente se realiza de manera mínimamente invasiva y sin incisiones externas. Se insertan herramientas delgadas a través de la vagina hasta el útero. En algunas formas del procedimiento, una de estas herramientas puede ser una cámara ( histeroscopio ) para ayudar con la visualización. Otras herramientas incluyen aquellas que aprovechan la electricidad , las ondas de radio de alta energía , los fluidos calentados o la temperatura fría para destruir el revestimiento del endometrio. [2]
El procedimiento casi siempre se realiza como tratamiento ambulatorio , ya sea en un hospital, un centro de cirugía ambulatoria o un consultorio médico. Los pacientes suelen someterse a anestesia local y/o sedante suave o, si es necesario, anestesia general o espinal. [3]
Después del procedimiento, el endometrio sana dejando cicatrices , reduciendo o eliminando futuros sangrados uterinos. [4] Las funciones hormonales de la paciente no se verán afectadas porque los ovarios se dejan intactos. Debido a los cambios uterinos que se producen después de la ablación, es poco probable que las pacientes puedan quedar embarazadas después del procedimiento y, en los embarazos que se producen, el riesgo de complicaciones es alto. Para reducir los riesgos de mortalidad asociados, a menudo se recomienda que las pacientes sigan los métodos anticonceptivos después de someterse a una ablación endometrial. [3]
Indicaciones
La indicación principal para la ablación endometrial es el sangrado uterino anormal, incluido el sangrado menstrual abundante y crónico, en pacientes premenopáusicas. [5] Por lo general, se trata de pacientes para quienes el tratamiento médico de primera línea no tuvo éxito o está contraindicado. [1]
Las contraindicaciones absolutas para someterse a una ablación endometrial incluyen el carcinoma de endometrio , el embarazo actual y el deseo de un embarazo futuro. [4]
Preparación y planificación
Antes de someterse a la ablación endometrial, las pacientes pasarán por una evaluación previa al procedimiento y una valoración de riesgos. Los componentes de esto a menudo incluyen consentimiento informado , evaluación de anestesia y una prueba de embarazo (ya que el embarazo actual es una contraindicación para el procedimiento). Todos los pacientes se someterán a una muestra de endometrio para detectar carcinoma de endometrio, ya que esto es una contraindicación absoluta para la ablación endometrial. Algunas pacientes también pueden requerir una evaluación adicional del útero mediante histeroscopia o sonohisterografía con infusión de solución salina) y/o extracción de cualquier DIU actual .
Dependiendo del tratamiento que se elija, a veces la ablación endometrial se realiza después del tratamiento con hormonas, como noretisterona o Lupron, para reducir el grosor del endometrio. [6]
Procedimiento
La ablación endometrial se puede realizar en el consultorio o en un quirófano. El procedimiento comienza con la dilatación cervical , que estira temporalmente el cuello uterino para dejar espacio para que los instrumentos de ablación y/o el histeroscopio ingresen al útero. La dilatación puede inducirse médicamente con agentes farmacológicos o mecánicamente con una serie de herramientas metálicas de diámetro creciente. Después de una dilatación suficiente, el instrumento de ablación se introduce en la cavidad uterina, que se utiliza para destruir parcial o totalmente el revestimiento endometrial. Se puede utilizar un histeroscopio para ayudar a visualizar este proceso y/o garantizar que los resultados finales sean adecuados. [7]
La técnica utilizada para extirpar o destruir el endometrio varía según las operaciones de ablación endometrial. Las opciones consisten en:
Ablación con crioterapia: se sonda el útero con una sonda fría. El revestimiento del útero se destruye cuando el frío extremo en la punta de la sonda lo congela en pedazos. El procedimiento se puede controlar mediante ecografía. Se necesitan aproximadamente seis minutos para completar un ciclo de congelación. El tamaño y la forma del útero determinarán cuántos ciclos se requieren. [8]
Ablación hidrotermal: durante aproximadamente 10 minutos, se administra líquido tibio al útero. El revestimiento del útero se destruye con el calor. Esta técnica tiene la ventaja de poder utilizarse en pacientes que tienen úteros que tienen una forma diferente debido al crecimiento anormal del tejido. Las lesiones dentro del útero o los fibromas uterinos son dos afecciones que pueden provocar que el útero se deforme. [8]
Ablación con radiofrecuencia: se abre un dispositivo triangular flexible dentro del útero utilizando una herramienta especializada. El revestimiento del útero se destruye mediante la energía de radiofrecuencia liberada por el dispositivo de ablación en 1 a 2 minutos. Después de eso, se retira el dispositivo del útero. [8]
Ablación mediante electrocauterización: el útero se visualiza utilizando un endoscopio delgado. Se pasa una herramienta a través del endoscopio, como un bucle de alambre, una sonda con punta de bola o una sonda con punta de electrodo. El dispositivo elimina o destruye el revestimiento del útero mediante corriente eléctrica. Se requiere anestesia general para la ablación con electrocauterio [8] . Con menos frecuencia que otras técnicas, se emplea esta técnica de ablación. [8]
Ablación por radiofrecuencia: el útero se llena con un dispositivo. El revestimiento del útero se destruye mediante el uso de energía de microondas por parte del dispositivo. [8]
Una vez completado el procedimiento de ablación, también se completará cualquier procedimiento concomitante por el que hayan optado los pacientes. Un procedimiento común después de la ablación endometrial es la inserción del DIU , ya que se recomienda encarecidamente un método anticonceptivo eficaz después de la ablación endometrial. Otros procedimientos concomitantes pueden incluir miomectomía y/o ligadura de trompas . [5]
La ablación endometrial suele ser un procedimiento ambulatorio que no requiere pasar la noche en el hospital. Las pacientes pueden experimentar calambres, flujo vaginal y/o cambios urinarios durante el proceso de recuperación. [9]
Técnica
Imagen histeroscópica de un procedimiento de ablación endometrial.
Hay varias opciones de tratamiento disponibles, todas las cuales funcionan mediante la inserción de herramientas en el cuello uterino para destruir y extirpar el endometrio. [10] Los sistemas de ablación comúnmente utilizados incluyen:
El sistema de ablación endometrial NovaSure , aprobado por la FDA en 2001, utiliza una matriz de electrodos de malla metalizada que se introduce en la cavidad uterina y aplica energía eléctrica bipolar que genera calor para realizar la ablación del endometrio. El tiempo promedio del procedimiento de Novasure es de 5 minutos desde la inserción hasta la extracción del dispositivo y generalmente se realiza bajo anestesia local y/o sedación consciente. La mayoría de los pacientes abandonan el centro de tratamiento dentro de una hora después del tratamiento. En el ensayo controlado aleatorio de Novasure para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito (es decir, reducción del sangrado a un nivel normal o menor) fue del 78% y la tasa de amenorrea (es decir, eliminación del sangrado) fue del 36%.
Minerva – Sistema de ablación endometrial, aprobado por la FDA en julio de 2015, es el primer tratamiento quirúrgico nuevo aprobado por la FDA para el sangrado menstrual abundante en más de 15 años. Minerva funciona generando calor a partir de energía de plasma que se crea y se contiene dentro de una matriz de ablación a prueba de fugas que toma la forma de la cavidad uterina. La superficie de la membrana caliente de la matriz realiza una ablación del endometrio. El procedimiento Minerva es el tratamiento más rápido aprobado por la FDA, el tiempo promedio del procedimiento es de 3,1 minutos desde la inserción del dispositivo hasta su extracción y generalmente se realiza bajo anestesia local y/o sedación consciente . La mayoría de los pacientes abandonan el centro de tratamiento dentro de una hora después del tratamiento. En el ensayo controlado aleatorio de Minerva para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito fue del 93 % y la tasa de amenorrea fue del 72 %.
El sistema de ablación hidrotérmica Genesys HTA , aprobado por la FDA en 2001, utiliza un dispositivo de histeroscopio que se inserta en el útero a través del canal cervical para ayudar a los médicos a confirmar de forma segura la colocación adecuada de la sonda y ver el área que están tratando. En este procedimiento, el médico observa el interior del útero con el histeroscopio y luego llena el útero con líquido salino . Luego, el líquido se calienta lentamente y se quema el revestimiento del útero para que los períodos de sangrado menstrual sean menos abundantes y, en algunos casos, incluso se detengan. Luego, el líquido se enfría y se extrae mediante un tubo especial para proteger las áreas externas del cuerpo de posibles quemaduras. El tiempo medio del procedimiento es de 26 minutos. En el ensayo controlado aleatorio HTA para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito fue del 68 % y la tasa de amenorrea fue del 35 %. [11]
Her Option – Sistema de ablación endometrial, aprobado por la FDA en 2001, es un tratamiento que crea temperaturas bajo cero para congelar y extirpar el endometrio. Después de la aplicación de anestésico local alrededor del cuello uterino, un médico utiliza ultrasonido para guiar la colocación de una criosonda en el cuerno uterino derecho . La criosonda se activa, reduciendo su temperatura a menos 60 °C. La criosonda se mantiene en su lugar mientras se forma hielo en la cavidad uterina, bajo observación ecográfica . Una vez transcurrido el tiempo adecuado o se ha alcanzado la profundidad de hielo adecuada, la criosonda se calienta a 37 °C. Luego se vuelve a colocar la criosonda en el cuerno uterino izquierdo no tratado y se repite el procedimiento. Finalmente, la criosonda se calienta y se retira. En el ensayo controlado aleatorio Her Option para la aprobación de la FDA, la tasa de éxito fue del 67% y la tasa de amenorrea fue del 22%.
La resección transcervical del endometrio ( TCRE ), comúnmente llamada resección en asa con ablación con rodillo, utiliza un histeroscopio a través del cual se despliega un asa de corte con electrocauterio de radiofrecuencia bipolar para resecar o extirpar el endometrio superficial. A esto le sigue una herramienta de bola de radiofrecuencia bipolar para extirpar el endometrio subyacente restante mediante cauterización. [12] Es un procedimiento probado, [13] siendo un procedimiento ambulatorio con rápida recuperación. [14]
El balón Thermachoice III , aprobado por la FDA en 1997, se retiró del mercado en diciembre de 2015. Este sistema utilizaba un balón calentado lleno de solución salina que se insertaba en la cavidad uterina para realizar la ablación del endometrio. El líquido estaba contenido de forma segura en una membrana Silastic flexible y no alergénica que se adaptaba a la mayoría de las formas y tamaños de las cavidades uterinas.
Los métodos más antiguos utilizan la histeroscopia para insertar instrumentos en el útero para destruir el revestimiento bajo visualización mediante un láser o una sonda de microondas .
Eficacia
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprueba y audita estudios clínicos para probar y evaluar la eficacia de todos los tratamientos de ablación endometrial. Se miden dos resultados de efectividad del paciente un año después del tratamiento: 1) tasa de éxito = el % de personas a las que se les reduce el sangrado a un nivel de período normal o menos, y 2) tasa de amenorrea = el % de personas a las que se les elimina el sangrado. De acuerdo con los resultados de los Ensayos Controlados Aleatorios realizados para la aprobación de la FDA de las diferentes opciones de tratamiento, las Tasas de Éxito de efectividad oscilan entre un máximo del 93% y un mínimo del 67%, y las Tasas de Amenorrea oscilan entre un máximo del 72% y un mínimo del 67%. mínimo del 22%. [15]
Complicaciones
Aunque es poco común, el procedimiento puede tener complicaciones [4] que incluyen:
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↑ Cirugía Histeroscópica Archivado el 12 de junio de 2014 en Wayback Machine , por King's College Hospital. Agosto 2013
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^ Página 122 en Desai (enero de 2002). Cirugía Endoscópica Ginecología: Conceptos Actuales. Editores de los hermanos Jaypee. ISBN 978-81-7179-937-4.[ enlace muerto permanente ]
