El sangrado menstrual abundante (HMB) , anteriormente conocido como menorragia o hematomunia , es un período menstrual con flujo excesivamente abundante. Es un tipo de sangrado uterino anormal (BAU). [1] [2]
El sangrado uterino anormal puede ser causado por anomalías estructurales en el tracto reproductivo, anovulación , trastornos hemorrágicos, problemas hormonales (como hipotiroidismo ) o cáncer del tracto reproductivo . La evaluación inicial tiene como objetivo determinar el estado del embarazo, el estado menopáusico y el origen del sangrado. Una definición es sangrado que dura más de 7 días o la pérdida de más de 80 ml de flujo sanguíneo abundante. [3]
El tratamiento depende de la causa, la gravedad y la interferencia con la calidad de vida. [4] El tratamiento inicial a menudo implica píldoras anticonceptivas . El ácido tranexámico , el danazol , los DIU de progesterona y los AINE también son útiles. [5] La cirugía puede ser eficaz para aquellos cuyos síntomas no están bien controlados con otros tratamientos. [6] Aproximadamente 53 de cada 1.000 mujeres se ven afectadas por el SUA. [7]
Signos y síntomas
Un ciclo menstrual normal tiene una duración de 21 a 35 días, con un sangrado que dura un promedio de 5 días y un flujo sanguíneo total de entre 25 y 80 ml. El sangrado menstrual abundante se define como un flujo menstrual total >80 ml por ciclo, remojar una toalla sanitaria/tampón al menos cada 2 horas, cambiar una toalla sanitaria/tampón a mitad de la noche o un sangrado que dura más de 7 días. [3] [1] [8] Las desviaciones en términos de frecuencia, duración o volumen de las menstruaciones se consideran sangrado uterino anormal. El sangrado entre menstruaciones, fuera de la edad reproductiva o después de tener relaciones sexuales también es sangrado uterino anormal y, por lo tanto, requiere una evaluación adicional. [9]
Causas
Por lo general, no se puede identificar ninguna anomalía causal y el tratamiento se dirige al síntoma, en lugar de a un mecanismo específico. Sin embargo, existen causas conocidas de sangrado uterino anormal que deben descartarse. Las causas más comunes basadas en la naturaleza del sangrado se enumeran a continuación, seguidas de las causas raras de sangrado (es decir, trastornos de la coagulación).
Menstruaciones excesivas pero ciclo normal:
Sin dolor:
Fibromas (leiomioma): los fibromas en la pared del útero causan un aumento de la pérdida menstrual si sobresalen hacia la cavidad central y, por lo tanto, aumentan la superficie endometrial.
Cáncer de endometrio (cáncer del revestimiento uterino): el sangrado también puede ser irregular, entre períodos o después de la menopausia ( sangrado posmenopáusico o PMB).
Adenomiosis : extensión del tejido endometrial hacia la pared muscular externa del útero que puede causar dolor y sangrado anormal cuando el endometrio se desprende.
Complicación relacionada con el embarazo (es decir, aborto espontáneo)
Ciclo corto (menos de 21 días) pero menstruaciones normales.
Ciclo corto y menstruaciones excesivas debido a disfunción ovárica y pueden ser secundarios a la obstrucción de los vasos sanguíneos por tumores.
El HMB se asocia con un aumento de omega-6 AA en los tejidos uterinos. [10] El endometrio de las mujeres con HMB tiene niveles más altos de prostaglandinas (E2, F2alfa y otras) en comparación con las mujeres con menstruación normal. [5] Se cree que las prostaglandinas son un subproducto de la acumulación de omega 6. [11] Además, se ha descubierto que las prostaglandinas desencadenan contracciones uterinas anormales y dolorosas, lo que las convierte en una fuente de terapia dirigida. [12]
Diagnóstico
Las directrices del NICE establecen que: "A muchas mujeres que acuden a atención primaria con síntomas de HMB se les puede ofrecer tratamiento sin necesidad de exámenes o investigaciones adicionales. Sin embargo, la investigación mediante una técnica de diagnóstico podría estar justificada para mujeres en quienes la historia o el examen sugieren una enfermedad estructural". o patología endometrial o para quienes el tratamiento inicial ha fallado." [13]
El diagnóstico se logra en gran medida mediante la obtención de una historia médica completa seguida de un examen físico y una ecografía vaginal . Si es necesario, se pueden utilizar pruebas de laboratorio o histeroscopia . La siguiente es una lista de procedimientos de diagnóstico que los profesionales médicos pueden utilizar para identificar la causa del sangrado uterino anormal.
Examen pélvico y rectal para garantizar que el sangrado no provenga del tracto reproductivo inferior (es decir, vagina, cuello uterino) o del recto.
Prueba de Papanicolaou para descartar neoplasia cervical
La ecografía pélvica es la herramienta de diagnóstico de primera línea para identificar anomalías estructurales. [14]
Biopsia de endometrio en mujeres con cáncer de endometrio de alto riesgo o hiperplasia atípica o malignidad. [13]
Sonohisterografía para evaluar anomalías dentro del revestimiento uterino [15]
Directrices NICE: Sangrado menstrual abundante: flujo de trabajo del tratamiento [17]
El tratamiento depende de la causa subyacente identificada y varía entre medicación, radiación y cirugía. Los períodos abundantes durante la menarquia y la menopausia pueden desaparecer espontáneamente (la menarquia es el comienzo y la menopausia el cese de los períodos).
La opción de tratamiento de primera línea para mujeres con HMB sin patología identificada, fibromas de menos de 3 cm de diámetro y/o adenomiosis sospechada o confirmada es el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG). [13] La evidencia de ensayos clínicos sugiere que el SIU-LNG puede ser mejor que otras terapias médicas en términos de HMB y calidad de vida. [18]
Por lo general, se pueden tomar anticonceptivos orales combinados o píldoras de progesterona sola durante algunos meses, pero para un tratamiento a más largo plazo se pueden usar las alternativas de Depo Provera inyectada o el sistema intrauterino (SIU) liberador de progesterona más reciente . En particular, un anticonceptivo oral que contenga valerato de estradiol y dienogest puede ser más eficaz que el ácido tranexámico, los AINE y los DIU. [19] [20] Los fibromas pueden responder al tratamiento hormonal y, si no lo hacen, es posible que se requiera radiación o extirpación quirúrgica. En cuanto al tratamiento hormonal, las directrices del NICE establecen que: "No se encontró evidencia en la ecografía focalizada transcutánea guiada por resonancia magnética para los fibromas uterinos ni para la píldora de progestágeno solo, los progestágenos inyectables o los implantes de progestágeno". [13] Las píldoras de progestágeno, independientemente de si se toman en un ciclo corto o largo, no son tan efectivas para reducir la pérdida de sangre menstrual como el SIU-LNG o el ácido tranexámico. [21]
Las pautas del NICE dicen que para las personas con HMB y sin patología identificada o fibromas de menos de 3 cm de diámetro que no desean recibir tratamiento farmacológico y que no desean conservar su fertilidad, las opciones quirúrgicas podrían considerarse como una opción de tratamiento de primera línea. . Las opciones incluyen una histerectomía y una ablación endometrial de segunda generación, siendo la histerectomía más efectiva que la ablación endometrial de segunda generación. [13]
Los tratamientos con ácido tranexámico, que reducen el sangrado al inhibir las enzimas que disuelven los coágulos, parecen ser más efectivos que los tratamientos antiinflamatorios como los AINE, pero son menos efectivos que el SIU-LNG. [22] Las tabletas de ácido tranexámico pueden reducir la pérdida hasta en un 50%. [23] Esto se puede combinar con la medicación hormonal mencionada anteriormente. [24]
Los AINE también se utilizan para reducir el sangrado menstrual abundante en un promedio de 20 a 46 % mediante la inhibición de la producción de prostaglandinas. [5] Para este propósito, los AINE se ingieren solo durante 5 días del ciclo menstrual, limitando su efecto adverso más común de dispepsia . [25]
Un tratamiento definitivo para el sangrado menstrual abundante es realizar una histerectomía (extirpación del útero). Los riesgos del procedimiento se han reducido con medidas para minimizar el riesgo de trombosis venosa profunda después de la cirugía y el cambio del abordaje abdominal frontal al vaginal, minimizando en gran medida las molestias y el tiempo de recuperación del paciente; sin embargo, los fibromas extensos pueden hacer que el útero sea demasiado grande para su extracción por vía vaginal. Los fibromas pequeños se pueden tratar mediante extirpación local ( miomectomía ). Otra técnica quirúrgica es la ablación (destrucción) endometrial mediante el uso de calor aplicado (termoablación). [26] La efectividad de la ablación endometrial es probablemente similar a la del SIU-LNG, pero la evidencia no está clara si la histerectomía es mejor o peor que el SIU-LNG para mejorar la HMB. [18]
La dilatación y legrado (D&C) no se recomienda para casos de sangrado menstrual abundante simple, teniendo un papel reservado si un aborto espontáneo es incompleto [27]
La ablación endometrial no se recomienda para mujeres con infección genital o pélvica activa o reciente, hiperplasia o malignidad endometrial conocida o sospechada. [28]
La embolización de la arteria uterina (EAU) es un tratamiento común con la etiología de un leiomioma. La tasa de complicaciones graves es comparable a la de la miomectomía o la histerectomía ; sin embargo, los EAU presentan un mayor riesgo de complicaciones menores y de requerir cirugía en un plazo de dos a cinco años. [29] [30]
La miomectomía histeroscópica es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para extirpar leiomiomas (también conocidos como fibromas). Aunque es un modo seguro y eficaz de tratar los trastornos menstruales, no está claro si es beneficioso o no para tratar la infertilidad. [31]
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación completa del útero , y puede incluir la extirpación de las trompas de Falopio (también conocidas como trompas uterinas), el cuello uterino y los ovarios. [32]
En el Reino Unido, el uso de la histerectomía para el sangrado menstrual abundante se redujo casi a la mitad entre 1989 y 2003. [33] Esto tiene varias causas: un mejor tratamiento médico, ablación endometrial y, en particular, la introducción del SIU [34] [35] , que puede insertarse en la comunidad y evitar la necesidad de derivación a especialistas; en un estudio hasta el 64% de las mujeres cancelaron la cirugía. [36]
Complicaciones
Estudios anteriores han sugerido una reducción no trivial en la calidad de vida en personas con HMB; sin embargo, no existe una métrica única que haya demostrado ser lo suficientemente específica para medir la calidad de vida relacionada con la salud en personas con HMB. [37] La evidencia sugiere que el HMB puede afectar significativamente los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la vida de las personas. Por ejemplo, un gran estudio transversal realizado en los Estados Unidos identificó asociaciones significativas entre el HMB y tasas de empleo más bajas, pérdida de ingresos y una autoevaluación más baja de la salud general en comparación con la población general. [38] Los problemas físicos y sociales, incluido el desempeño de las tareas domésticas, la vida que les causa vergüenza y la vida social, también se han identificado como razones importantes por las que las personas con HMB buscan ayuda. [39] Si bien los principales impactos del HMB son principalmente físicos y sociales, estudios anteriores también han identificado una relación inversa entre el HMB y las puntuaciones psicológicas. [40]
Aparte de la angustia social que supone afrontar un período prolongado y abundante, con el tiempo la pérdida de sangre puede resultar mayor que las reservas de hierro del cuerpo o la tasa de reposición de sangre, lo que provoca anemia . [4] Los síntomas atribuibles a la anemia pueden incluir dificultad para respirar, cansancio, debilidad, hormigueo y entumecimiento en los dedos de manos y pies, dolores de cabeza, depresión, enfriamiento más fácil y falta de concentración.
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