stringtranslate.com

Sutura quirúrgica

Una sutura quirúrgica , también conocida como punto o suturas , es un dispositivo médico que se utiliza para mantener unidos los tejidos corporales y aproximar los bordes de una herida después de una lesión o cirugía. Su aplicación generalmente implica el uso de una aguja con un trozo de hilo adjunto . Existen numerosos tipos de sutura que difieren en la forma y el tamaño de la aguja, así como en el material y las características del hilo. La selección de la sutura quirúrgica debe determinarse en función de las características y la ubicación de la herida o los tejidos corporales específicos que se van a aproximar. [1]

Al seleccionar la aguja, el hilo y la técnica de sutura que se utilizará para un paciente específico, el médico debe tener en cuenta la resistencia a la tracción del hilo de sutura específico necesario para mantener unidos los tejidos de manera eficiente, en función de las fuerzas mecánicas y de corte que actúen sobre la herida, así como del grosor del tejido que se está aproximando. También se debe tener en cuenta la elasticidad del hilo y su capacidad de adaptarse a diferentes tejidos, así como la memoria del material del hilo, lo que facilita su uso para el operador. Las diferentes características de la sutura dan lugar a diferentes grados de reacción del tejido, y el operador debe seleccionar una sutura que minimice la reacción del tejido y, al mismo tiempo, mantenga la resistencia a la tracción adecuada. [2]

Agujas

Un cirujano sutura una herida en el pulgar de una persona.

Históricamente, los cirujanos utilizaban agujas reutilizables con agujeros (llamados "ojos"), que debían enhebrarse antes de su uso, tal como se hace con una aguja e hilo antes de coser una tela. La ventaja de esto es que se puede elegir cualquier combinación de hilo y aguja para adaptarse al trabajo en cuestión. Las agujas estampadas (o "atraumáticas") con suturas consisten en una aguja sin ojo preenvasada ya unida (mediante el enhebrado) a una longitud específica de hilo de sutura. Esto ahorra tiempo y elimina el enhebrado más difícil de agujas y suturas muy finas.

Dos beneficios adicionales son la reducción de la fricción y un menor daño potencial al tejido friable durante la sutura. En una sutura estampada, el hilo tiene un diámetro más estrecho que la aguja, mientras que en una aguja con ojo sobresale por ambos lados. Al ser más estrecho, el hilo en una sutura estampada tiene menos fricción al pasar a través del tejido que la aguja y, al no sobresale, es menos probable que traiga un traumatismo al tejido friable, lo que le ha valido a la combinación la designación de "atraumática". [ cita requerida ]

Existen varias formas de agujas quirúrgicas, entre ellas: [ cita requerida ]

El diseño de la aguja de esquí y canoa permite que las agujas curvas sean lo suficientemente rectas para ser utilizadas en cirugía laparoscópica , donde los instrumentos se insertan en la cavidad abdominal a través de cánulas estrechas.

Las agujas también pueden clasificarse por la geometría de su punta; algunos ejemplos incluyen:

Por último, las agujas atraumáticas pueden estar fijadas de forma permanente a la sutura o pueden estar diseñadas para desprenderse de la sutura con un tirón recto y brusco. Estas agujas "desprendibles" se utilizan habitualmente para suturas interrumpidas, en las que cada sutura se pasa una sola vez y luego se anuda.

Las suturas pueden soportar diferentes cantidades de fuerza según su tamaño; esto se cuantifica mediante las Especificaciones de tracción de agujas de la USP. [ cita requerida ]

Hilo

Materiales

Micrografía de una sección de tejido teñido con H&E que muestra una sutura quirúrgica multifilamento no absorbible con una reacción de células gigantes a cuerpo extraño circundante

El material de sutura se suele dividir en hilo absorbible e hilo no absorbible, que a su vez se divide en fibras sintéticas y fibras naturales. Otra distinción importante entre el material de sutura es si es monofilamento o polifilamento (trenzado) [2]

Monofilamento versus polifilamento

Las fibras monofilamento tienen menor resistencia a la tracción, pero generan menos trauma tisular y son más apropiadas para tejidos delicados en los que el trauma tisular puede ser más significativo, como los vasos sanguíneos pequeños. Las suturas polifilamento (trenzadas) están compuestas por múltiples fibras y generalmente tienen mayor diámetro y mayor resistencia a la tracción; sin embargo, tienden a tener una mayor reacción tisular y, en teoría, tienen más propensión a albergar bacterias. [1]

Otras propiedades a considerar

Absorbible

Las suturas absorbibles se degradan por proteólisis o hidrólisis y no deben utilizarse en tejidos corporales que requieran más de dos meses de resistencia a la tracción. Generalmente se utilizan internamente durante la cirugía o para evitar procedimientos posteriores en personas con baja probabilidad de volver para la extracción de suturas. [2] Hasta la fecha, los datos disponibles indican que los resultados objetivos a corto plazo de las heridas son equivalentes para las suturas absorbibles y no absorbibles, y existe un equilibrio entre los cirujanos. [5]


Absorbible natural

Los materiales absorbibles naturales incluyen catgut simple , catgut crómico y catgut rápido, todos ellos producidos a partir del colágeno extraído de intestinos bovinos. Todos son polifilamentos que tienen diferentes tiempos de degradación que van desde 3 a 28 días. [2] Este material se utiliza a menudo para tejidos corporales con baja fuerza mecánica o de corte y un tiempo de curación rápido.

Tripa simple (polifilamento)

Tripa cromática (polifilamento)

Tripa rápida (polifilamento)

Absorbible sintético

Los materiales sintéticos absorbibles incluyen ácido poliglicólico, ácido poliglicólico, poliglecaprona, polidioxanona y carbonato de politrimetileno. Entre ellos se encuentran los monofilamentos, polifilamentos y suturas trenzadas. En general, los materiales sintéticos mantendrán la resistencia a la tracción durante más tiempo debido a una menor inflamación del tejido local. [2]

Poliglecaprona (monofilamento, Monocryl, Monocryl Plus, Suruglyde)

Ácido poliglicólico (polifilamento, Dexon)

Poliglactina 910 (polifilamento, Vicryl)

Poliglactina 910 irradiada (polifilamento, Vicryl Rapid)

Poligliconato (monofilamento, Maxon)

Cierres de polidioxanona (PDS, monofilamento)

No absorbible

Estas suturas mantienen una mayor resistencia a la tracción durante períodos más prolongados y no están sujetas a degradación. Son apropiadas para tejidos con un alto grado de fuerza mecánica o de corte (tendones, ciertas zonas de la piel). También proporcionan al operador una mayor facilidad de uso debido a la menor memoria del hilo. [6]

Natural

Seda (polifilamento, Permahand, Ethicon; Sofsilk, Covidien)

Sintético

Los materiales sintéticos incluyen nailon , polipropileno y acero quirúrgico, todos ellos monofilamentos con gran resistencia a la tracción. [2]

Nailon (monofilamentos, Dermalon, Ethilon)

Nailon (polifilamentos, Nurolon, Surgilon, Supramid)

Poliéster trenzado (polifilamento, Ethibond, Dagrofil, Synthofil, PremiCron, Synthofil)

Polibutéster (monofilamento, Novafil)

Acero quirúrgico

Durante el primer vendaje se retiró el drenaje de Redon y se revisaron las suturas (sutura quirúrgica)

Tallas

Los tamaños de sutura están definidos por la Farmacopea de los Estados Unidos (USP). Las suturas se fabricaban originalmente con tamaños que iban del n.° 1 al n.° 6, siendo el n.° 1 el más pequeño. Una sutura del n.° 4 tendría aproximadamente el diámetro de la cuerda de una raqueta de tenis. Las técnicas de fabricación, derivadas en un principio de la producción de cuerdas musicales, no permitían diámetros más finos. A medida que los procedimientos mejoraron, se añadió el n.° 0 a los diámetros de sutura y, más tarde, se fabricaron hilos cada vez más finos, que se identificaron como n.° 00 (n.° 2-0 o n.° 2/0) a n.° 000000 (n.° 6-0 o n.° 6/0). [ cita requerida ]

Las suturas modernas varían desde el n.° 5 (sutura trenzada gruesa para ortopedia) hasta el n.° 11-0 (sutura monofilamento fina para oftalmología). Las agujas atraumáticas se fabrican en todas las formas para la mayoría de los tamaños. El diámetro real del hilo para un tamaño USP determinado difiere según la clase de material de sutura.

Técnicas

Una herida antes y después del cierre con suturas. El cierre incorpora cinco suturas simples interrumpidas y una sutura de colchonero vertical (centro) en el vértice de la herida.
Sutura de dos heridas quirúrgicas con once puntos simples

Existen muchas técnicas diferentes. La más común es la sutura simple interrumpida ; [12] es de hecho la más sencilla de realizar y se llama "interrumpida" porque el hilo de sutura se corta entre cada sutura individual. La sutura de colchonero vertical y horizontal también se interrumpe pero es más compleja y especializada para evertir la piel y distribuir la tensión. La sutura continua es más rápida pero corre el riesgo de fallar si la sutura se corta en un solo lugar; la sutura continua de bloqueo es en algunos aspectos una versión más segura. La sutura de drenaje torácico y la sutura de esquina son variaciones de la sutura de colchonero horizontal. [ cita requerida ]

Otros puntos o técnicas de sutura incluyen:

Colocación

Las suturas se colocan montando una aguja con sutura adjunta en un portaagujas . La punta de la aguja se presiona contra la carne, se avanza a lo largo de la trayectoria de la curva de la aguja hasta que emerge y se tira a través de ella. Luego, el hilo que queda atrás se ata en un nudo, generalmente un nudo cuadrado o un nudo de cirujano . Lo ideal es que las suturas unan los bordes de la herida, sin causar hendiduras ni palidez en la piel, [17] ya que el suministro de sangre puede verse impedido y, por lo tanto, aumentar la infección y la cicatrización. [18] [19] Lo ideal es que la piel suturada se enrolle ligeramente hacia afuera de la herida (eversión), y la profundidad y el ancho de la carne suturada sean aproximadamente iguales. [18] La colocación varía según la ubicación,

Intervalo y espaciado de costura

La piel y otros tejidos blandos pueden alargarse significativamente bajo tensión. Para adaptarse a este alargamiento, las suturas continuas deben tener una cantidad adecuada de holgura. La regla de Jenkin fue el primer resultado de investigación en esta área, mostrando que el uso entonces típico de una relación de longitud de sutura a longitud de herida de 2:1 aumentaba el riesgo de una herida por estallido, y sugería una relación SL:WL de 4:1 o más en heridas abdominales. [19] [20] Un estudio posterior sugirió 6:1 como la relación óptima en el cierre abdominal. [21]

Capas

A diferencia de la sutura de una sola capa , la sutura de dos capas generalmente implica la sutura en un nivel más profundo de un tejido seguida de otra capa de sutura en un nivel más superficial. Por ejemplo, la cesárea se puede realizar con una sutura de una o dos capas de la incisión uterina. [22]

Eliminación

Si bien algunas suturas están destinadas a ser permanentes y otras, en casos especializados, pueden mantenerse en su lugar durante un período prolongado de muchas semanas, por regla general, las suturas son un dispositivo de corto plazo que permite la curación de un trauma o una herida.

Las distintas partes del cuerpo se curan a distintas velocidades. El tiempo habitual para retirar los puntos varía: heridas faciales, de 3 a 5 días; heridas en el cuero cabelludo, de 7 a 10 días; extremidades, de 10 a 14 días; articulaciones, de 14 días; tronco, de 7 a 10 días. [23] [ se necesita una mejor fuente ]

La extracción de las suturas se realiza tradicionalmente utilizando pinzas para mantener el hilo de sutura firme y hojas de bisturí puntiagudas o tijeras para cortar. Por razones prácticas, los dos instrumentos (pinzas y tijeras) están disponibles en un kit estéril. En algunos países (por ejemplo, EE. UU.), estos kits están disponibles en bandejas desechables estériles debido al alto costo de la limpieza y la reesterilización.

Expansiones

Una sutura con compresas es aquella que está sostenida por una compresa , es decir, una pequeña almohadilla plana no absorbente normalmente compuesta de politetrafluoroetileno , que se utiliza como contrafuerte debajo de las suturas cuando existe la posibilidad de que las suturas desgarren el tejido. [24]

Adhesivos tisulares

Los adhesivos tópicos de cianoacrilato (estrechamente relacionados con el pegamento instantáneo) se han utilizado en combinación con suturas o como alternativa a ellas para cerrar heridas. El adhesivo permanece líquido hasta que se expone al agua o a sustancias o tejidos que contienen agua, después de lo cual se cura (polimeriza) y forma una unión con la superficie subyacente. Se ha demostrado que el adhesivo tisular actúa como barrera para la penetración microbiana siempre que la película adhesiva permanezca intacta. Las limitaciones de los adhesivos tisulares incluyen contraindicaciones para su uso cerca de los ojos y una curva de aprendizaje leve sobre su uso correcto. Tampoco son adecuados para heridas supurantes o potencialmente contaminadas. [ cita requerida ]

En las incisiones quirúrgicas no funciona tan bien como las suturas ya que las heridas a menudo se abren. [25]

El cianoacrilato es el nombre genérico de los pegamentos de acción rápida basados ​​en cianoacrilato, como el metil-2-cianoacrilato, el etil-2-cianoacrilato (comúnmente vendidos bajo nombres comerciales como Superglue y Krazy Glue) y el n-butil-cianoacrilato. Los pegamentos para la piel como Indermil e Histoacryl fueron los primeros adhesivos tisulares de grado médico que se utilizaron, y están compuestos de n-butil-cianoacrilato. Estos funcionaban bien, pero tenían la desventaja de tener que almacenarse en el refrigerador, eran exotérmicos, por lo que picaban al paciente, y la unión era frágil. Hoy en día, el polímero de cadena más larga, el 2-octil-cianoacrilato, es el pegamento de grado médico preferido. Está disponible bajo varios nombres comerciales, como LiquiBand, SurgiSeal, FloraSeal y Dermabond. Estos tienen las ventajas de ser más flexibles, hacer una unión más fuerte y ser más fáciles de usar. Los tipos de cadenas laterales más largas, por ejemplo las formas octilo y butilo, también reducen la reacción tisular.

Historia

Herida cosida tras herniotomía , 1559
Antiguo proveedor de hilo quirúrgico rellenable (mediados del siglo XX)

A lo largo de muchos milenios, se han utilizado o propuesto diversos materiales de sutura. Las agujas estaban hechas de hueso o de metales como plata , cobre y alambre de bronce y aluminio . Las suturas estaban hechas de materiales vegetales ( lino , cáñamo y algodón ) o de material animal ( pelo , tendones , arterias , tiras musculares y nervios , seda y catgut ). [ cita requerida ]

Los primeros informes de sutura quirúrgica datan de 3000 a. C. en el antiguo Egipto , y la sutura más antigua conocida se encuentra en una momia del 1100 a. C. Una descripción detallada de una sutura de herida y los materiales de sutura utilizados en ella es del sabio y médico indio Sushruta , escrita en 500 a. C. [26] El padre griego de la medicina, Hipócrates , describió las técnicas de sutura, al igual que el posterior romano Aulo Cornelio Celso . El médico romano del siglo II Galeno describió suturas hechas de tripa quirúrgica o catgut . [27] En el siglo X, la sutura de catgut junto con la aguja quirúrgica fueron utilizadas en operaciones por Abulcasis . [28] [29] La sutura de tripa era similar a la de las cuerdas de violines, guitarras y raquetas de tenis e implicaba la recolección de intestinos de oveja o vaca . El catgut a veces provocaba infecciones debido a la falta de desinfección y esterilización del material. [30]

Joseph Lister apoyó la esterilización rutinaria de todos los hilos de sutura. Primero intentó la esterilización con el "catgut carbólico" de la década de 1860, y el catgut crómico le siguió dos décadas después. El catgut estéril se logró finalmente en 1906 con un tratamiento con yodo .

El siguiente gran salto se produjo en el siglo XX. La industria química impulsó la producción del primer hilo sintético a principios de la década de 1930, que explotó en la producción de numerosos sintéticos absorbibles y no absorbibles. El primer absorbible sintético se basó en alcohol polivinílico en 1931. Los poliésteres se desarrollaron en la década de 1950 y más tarde se estableció el proceso de esterilización por radiación para catgut y poliéster. El ácido poliglicólico se descubrió en la década de 1960 y se implementó en la década de 1970. Hoy en día, la mayoría de las suturas están hechas de fibras de polímeros sintéticos . La seda y, raramente, las suturas de tripa son los únicos materiales que todavía se utilizan desde la antigüedad. De hecho, las suturas de tripa han sido prohibidas en Europa y Japón debido a las preocupaciones sobre la encefalopatía espongiforme bovina . La sutura de seda todavía se usa hoy en día, principalmente para asegurar los drenajes quirúrgicos. [31]

Véase también

Referencias

  1. ^ ab Byrne, Miriam; Aly, Al (14 de marzo de 2019). "La sutura quirúrgica". Revista de cirugía estética . 39 (Supp. 2): S67–S72. doi : 10.1093/asj/sjz036 . ISSN  1090-820X. PMID  30869751.
  2. ^ abcdefghi Jeffrey M. Sutton; et al., eds. (2018). Manual quirúrgico de Mont Reid . Filadelfia, PA. págs. 81–90. ISBN 978-0-323-53174-0.OCLC 1006511397  .{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: falta la ubicación del editor ( enlace )
  3. ^ Guía de agujas quirúrgicas Archivado el 6 de noviembre de 2014 en Wayback Machine de Novartis . Copyright 2005.
  4. ^ Shan R. Baker, ed. (2007). Colgajos locales en la reconstrucción facial . Mosby Elsevier. ISBN 978-0-323-03684-9.OCLC 489075341  .
  5. ^ Lee, Alice; Stanley, Guy HM; Wade, Ryckie G.; Berwick, Daniele; Vinicombe, Victoria; Salence, Brogan K.; Musbahi, Esra; De Poli, Anderson RCS; Savu, Mihaela; Batchelor, Jonathan M.; Abbott, Rachel A.; Gardiner, Matthew D.; Wernham, Aaron; Veitch, David; Ghaffar, SA (8 de febrero de 2023). "Estudio de cohorte prospectivo internacional que compara suturas no absorbibles frente a absorbibles para cirugía de la piel: evaluación del servicio CANVAS". Revista británica de cirugía . 110 (4): 462–470. doi :10.1093/bjs/znad008. ISSN  0007-1323. PMID  36753053. Archivado desde el original el 27 de marzo de 2023.
  6. ^ abcdefgh Trott, Alexander (2012). Heridas y laceraciones: atención de urgencia y cierre . Filadelfia, Pensilvania. ISBN 978-0-323-09132-9.OCLC 793588304  .{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: falta la ubicación del editor ( enlace )
  7. ^ Langley-Hobbs, SJ; Demetriou, Jackie; Ladlow, Jane, eds. (2013). Tejidos blandos felinos y cirugía general . Edimburgo. ISBN 978-0-7020-5420-4.OCLC 865542682  .{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: falta la ubicación del editor ( enlace )
  8. ^ Singer, Adam J.; Hollander, Judd E.; Blumm, Robert M., eds. (2010). Lesiones e infecciones de la piel y los tejidos blandos: una guía práctica basada en la evidencia . Shelton, Connecticut: People's Medical. ISBN 978-1-60795-201-5.OCLC 801407265  .
  9. ^ Ducheyne, Paul; et al., eds. (2011). Biomateriales integrales . Ámsterdam: Elsevier. ISBN 978-0-08-055294-1.OCLC 771916865  .
  10. ^ Anderson, Robert H.; et al., eds. (2010). Cardiología pediátrica . Filadelfia: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 978-0-7020-3735-1.OCLC 460904281  .
  11. ^ Wright, James G.; et al., eds. (2009). Ortopedia basada en evidencia: las mejores respuestas a preguntas clínicas . Filadelfia: Saunders/Elsevier. ISBN 978-1-4377-1113-4.OCLC 460904348  .
  12. ^ Lammers, Richard L; Trott, Alexander T (2004). "Capítulo 36: Métodos de cierre de heridas". En Roberts, James R; Hedges, Jerris R (eds.). Procedimientos clínicos en medicina de urgencias (4.ª ed.). Filadelfia: Saunders. pág. 671. ISBN 978-0-7216-9760-4.
  13. ^ Diccionario médico de Dorland para consumidores de salud. Copyright 2007
  14. ^ Enciclopedia Miller-Keane y diccionario de medicina, enfermería y salud afines , séptima edición.
  15. ^ Gurusamy, Kurinchi Selvan; Toon, Clare D; Allen, Victoria B; Davidson, Brian R (14 de febrero de 2014). Grupo Cochrane de Heridas (ed.). "Suturas cutáneas continuas versus interrumpidas para cirugía no obstétrica". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2014 (2): CD010365. doi : 10.1002 /14651858.CD010365.pub2. PMC 10692401. PMID  24526375. 
  16. ^ Goto, Saori; Sakamoto, Takashi; Ganeko, Riki; Hida, Koya; Furukawa, Toshi A; Sakai, Yoshiharu (9 de abril de 2020). Grupo Cochrane de Heridas (ed.). "Suturas subcutáneas para el cierre de la piel en cirugía no obstétrica". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2020 (4): CD012124. doi : 10.1002 /14651858.CD012124.pub2. PMC 7144739. PMID  32271475. 
  17. ^ Osterberg, B; Blomstedt, B (1979). "Efecto de los materiales de sutura en la supervivencia bacteriana en heridas infectadas: un estudio experimental". Acta Chir Scand . 145 (7): 431–4. PMID  539325.
  18. ^ ab Macht, SD; Krizek, TJ (1978). "Suturas y suturas: conceptos actuales". Revista de cirugía oral . 36 (9): 710–2. PMID  355612.
  19. ^ ab Kirk, RM (1978). Técnicas quirúrgicas básicas . Edimburgo: Churchill Livingstone.
  20. ^ Grossman, JA (1982). "La reparación del trauma superficial". Medicina de emergencia . 14 : 220.
  21. ^ Varshney, S; Manek, P; Johnson, CD (septiembre de 1999). "Relación entre la longitud de la herida y la sutura de seis pliegues para el cierre abdominal". Anales del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra . 81 (5): 333–6. PMC 2503300 . PMID  10645176. 
  22. ^ Stark, M.; Chavkin, Y.; Kupfersztain, C.; Guedj, P.; Finkel, AR (1995). "Evaluación de combinaciones de procedimientos en cesárea". Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia . 48 (3): 273–6. doi :10.1016/0020-7292(94)02306-J. PMID  7781869. S2CID  72559269.
  23. ^ "www.scribd.com". Archivado desde el original el 24 de agosto de 2013.
  24. ^ "Comprendido con politetrafluoroetileno".
  25. ^ Dumville, JC; Coulthard, P; Worthington, HV; Riley, P; Patel, N; Darcey, J; Esposito, M; van der Elst, M; van Waes, OJ (28 de noviembre de 2014). "Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2014 (11): CD004287. doi :10.1002/14651858.CD004287.pub4. PMC 10074547. PMID  25431843 . 
  26. ^ Mysore, Venkataram (15 de diciembre de 2012). Acs(I) Textbook on Cutaneous and Aesthetic Surgery. Jaypee Brothers. Págs. 125-126. ISBN 978-93-5090-591-3. Recuperado el 25 de enero de 2016 .
  27. ^ Nutton, Vivian (30 de julio de 2005). Medicina antigua. Taylor & Francis, Estados Unidos. ISBN 978-0-415-36848-3. Recuperado el 21 de noviembre de 2012 .
  28. ^ Rooney, Anne (2009). La historia de la medicina. Arcturus. ISBN 978-1-84858-039-8.
  29. ^ Rakel, David; Rakel, Robert E. (2011). Libro de texto de medicina familiar. E-Book. Elsevier Health Sciences. ISBN 978-1-4377-3567-3.
  30. ^ Chen, Hua; Wu, Kejian; Tang, Peifu; Zhang, Yixin; Fu, Zhongguo, eds. (2021). Tutoriales en Técnicas de Sutura para Ortopedia . Naturaleza Springer. pag. 7.ISBN​ 978-981-336-330-4.
  31. ^ Rai, Anshul; Panneerselvam, Elavenil; Bonanthaya, Krishnamurthy; Manuel, Suvy; Kumar, Vinay V., eds. (2021). Cirugía oral y maxilofacial para el clínico . Springer Singapur. pág. 231. ISBN 978-981-15-1346-6.

Enlaces externos

Medios relacionados con Sutura quirúrgica en Wikimedia Commons