Las paperas son una enfermedad viral altamente contagiosa causada por el virus de las paperas . [1] Los síntomas iniciales de las paperas no son específicos e incluyen fiebre, dolor de cabeza, malestar, dolor muscular y pérdida de apetito. Estos síntomas suelen ir seguidos de una hinchazón dolorosa alrededor del costado de la cara (las glándulas parótidas , llamada parotiditis ), que es el síntoma más común de una infección de paperas. Los síntomas suelen aparecer entre 16 y 18 días después de la exposición al virus. Aproximadamente un tercio de las personas con una infección de paperas no presentan ningún síntoma (son asintomáticas).
Las complicaciones son poco frecuentes, pero incluyen sordera y una amplia gama de afecciones inflamatorias, de las cuales la inflamación de los testículos , las mamas , los ovarios , el páncreas , las meninges y el cerebro son las más comunes. La meningitis viral puede ocurrir en 1/4 de las personas con paperas. [2] La inflamación testicular puede provocar una reducción de la fertilidad y, en raras ocasiones, esterilidad .
Los seres humanos son el único huésped natural del virus de las paperas. El virus de las paperas es un virus ARN de la familia Paramyxoviridae . El virus se transmite principalmente por secreciones respiratorias como gotitas y saliva, así como por contacto directo con una persona infectada. Las paperas son muy contagiosas y se propagan fácilmente en entornos densamente poblados. La transmisión puede ocurrir desde una semana antes de la aparición de los síntomas hasta ocho días después. Durante la infección, el virus infecta primero el tracto respiratorio superior. Desde allí, se propaga a las glándulas salivales y los ganglios linfáticos . La infección de los ganglios linfáticos conduce a la presencia del virus en la sangre, que se propaga por todo el cuerpo. En lugares donde las paperas son comunes, se puede diagnosticar según la presentación clínica. Sin embargo, en lugares donde las paperas son menos comunes, puede ser necesario el diagnóstico de laboratorio mediante pruebas de anticuerpos, cultivos virales o reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real .
No existe un tratamiento específico para las paperas, por lo que el tratamiento es de naturaleza sintomática e incluye descanso y alivio del dolor. La infección de paperas suele ser autolimitante y termina cuando el sistema inmunitario elimina la infección. La infección se puede prevenir con la vacunación. La vacuna MMR es una vacuna segura y eficaz para prevenir las infecciones por paperas y se usa ampliamente en todo el mundo. [3] La vacuna MMR también protege contra el sarampión y la rubéola . La propagación de la enfermedad también se puede prevenir aislando a las personas infectadas.
Históricamente, las paperas han sido una enfermedad muy prevalente, que se presenta comúnmente en brotes en espacios densamente poblados. En ausencia de vacunación, la infección ocurre normalmente en la infancia, con mayor frecuencia entre los 5 y los 9 años. Los síntomas y complicaciones son más comunes en los varones y más graves en los adolescentes y adultos. La infección es más común en invierno y primavera en climas templados, mientras que no se observa estacionalidad en las regiones tropicales. Existen relatos escritos de paperas desde la antigüedad, y la causa de las paperas, el virus de las paperas, se descubrió en 1934. En la década de 1970, se habían creado vacunas para proteger contra la infección, y los países que han adoptado la vacunación contra las paperas han visto una eliminación casi total de la enfermedad. Sin embargo, en el siglo XXI ha habido un resurgimiento en el número de casos en muchos países que vacunan, principalmente entre adolescentes y adultos jóvenes, debido a múltiples factores como la disminución de la inmunidad a las vacunas y la oposición a la vacunación . [4]
La palabra paperas se menciona por primera vez alrededor de 1600 y es la forma plural de paperas, que significa "hacer muecas", y originalmente era un verbo que significaba "lloriquear o murmurar como un mendigo". Es probable que la enfermedad se llamara paperas en referencia a la hinchazón causada por la parotiditis, lo que refleja su impacto en las expresiones faciales y la deglución dolorosa y difícil que causa. "Paperas" también se utilizó a partir del siglo XVII para significar "un ataque de melancolía, mal humor, disgusto silencioso". [5] [6] A las paperas a veces se las llama "parotitis epidémica". [7] [8] [9]
Según la literatura médica china, las paperas se registraron ya en el año 640 a. C. [9] El médico griego Hipócrates documentó un brote en la isla de Tasos aproximadamente en el año 410 a. C. y proporcionó una descripción más completa de la enfermedad en el primer libro de Epidemias en el Corpus Hippocraticum . [10] [11] En los tiempos modernos, la enfermedad fue descrita científicamente por primera vez en 1790 por el médico británico Robert Hamilton en Transactions of the Royal Society of Edinburgh . [12] Durante la Primera Guerra Mundial , las paperas fueron una de las enfermedades más debilitantes entre los soldados. [13] En 1934, Claude D. Johnson y Ernest William Goodpasture descubrieron la etiología de la enfermedad, el virus de las paperas. Descubrieron que los macacos rhesus expuestos a la saliva extraída de humanos en las primeras etapas de la enfermedad desarrollaban paperas. Además, demostraron que las paperas podían transmitirse a los niños a través de preparaciones filtradas y esterilizadas, sin bacterias, de tejido parótido de mono macerado, lo que demuestra que se trataba de una enfermedad viral. [10] [11]
En 1945 se aisló por primera vez el virus de las paperas. Unos años más tarde, en 1948, se inventó una vacuna inactivada que utilizaba virus muertos. Esta vacuna sólo proporcionaba inmunidad a corto plazo y más tarde se dejó de utilizar. En la década de 1970 se la sustituyó por vacunas que contienen virus vivos pero debilitados, que son más eficaces para proporcionar inmunidad a largo plazo que la vacuna inactivada. La primera de estas vacunas fue Mumpsvax, autorizada el 30 de marzo de 1967, que utilizaba la cepa Jeryl Lynn. Maurice Hilleman creó esta vacuna utilizando la cepa tomada de su hija de cinco años, Jeryl Lynn. Mumpsvax se recomendó para su uso en 1977, y la cepa Jeryl Lynn sigue utilizándose. [14] [11]
Hilleman trabajó para combinar las vacunas atenuadas contra las paperas con las vacunas contra el sarampión y la rubéola, creando la vacuna MMR-1. En 1971, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó una versión más nueva, MMR-2, para su uso . [14] En la década de 1980, se reconoció el beneficio de las dosis múltiples, por lo que se adoptó ampliamente un programa de inmunización de dos dosis. [14] [15] Con MMR-2, se han creado otras cuatro vacunas MMR desde la década de 1960: Triviraten, Morupar, Priorix y Trimovax. Desde mediados de la década de 2000, se han utilizado dos vacunas MMRV: Priorix-Tetra y ProQuad. [16]
Estados Unidos comenzó a vacunar contra las paperas en la década de 1960, y otros países siguieron su ejemplo. [10] Entre 1977 y 1985, se diagnosticaron 290 casos por cada 100.000 personas cada año en todo el mundo. [5] Aunque pocos países registraron casos de paperas después de comenzar la vacunación, los que lo hicieron informaron de descensos espectaculares. Entre 1968 y 1982, los casos disminuyeron un 97% en Estados Unidos, en Finlandia los casos se redujeron a menos de uno por cada 100.000 personas al año, [17] y se observó un descenso de 160 casos por cada 100.000 a 17 por cada 100.000 al año en Inglaterra entre 1989 y 1995. [18] En 2001, se había producido una reducción del 99,9% en el número de casos en Estados Unidos y una casi eliminación similar en otros países que vacunaban. [10]
En Japón, en 1993, las preocupaciones sobre las tasas de meningitis aséptica tras la vacunación con la cepa Urabe provocaron la eliminación de las vacunas MMR del programa nacional de inmunización, lo que dio lugar a un aumento drástico del número de casos. [16] [10] Japón ofrece la vacunación voluntaria contra las paperas por separado de la del sarampión y la rubéola. [19] A partir de mediados de los años 90, surgieron controversias en torno a la vacuna MMR. Un artículo relacionó la vacuna MMR con la enfermedad de Crohn en 1995, y otro en 1998 la relacionó con los trastornos del espectro autista y la enfermedad inflamatoria intestinal . Estos artículos se consideran ahora fraudulentos e incorrectos, y no se ha identificado ninguna asociación entre la vacuna MMR y las afecciones mencionadas anteriormente. A pesar de esto, su publicación provocó una disminución significativa de las tasas de vacunación, lo que en última instancia provocó que el sarampión, las paperas y la rubéola resurgieran en lugares con tasas de vacunación reducidas. [5] [20] [11]
Los brotes del siglo XXI incluyen más de 300.000 casos en China en 2013 [9] y más de 56.000 casos en Inglaterra y Gales en 2004-2005. En este último brote, la mayoría de los casos se notificaron en jóvenes de entre 15 y 24 años que asistían a colegios y universidades. Se pensaba que este grupo de edad era vulnerable a la infección debido a las controversias sobre la vacuna MMR cuando deberían haber sido vacunados o la escasez de la vacuna MMR que también había ocurrido en ese momento. [5] Brotes similares en entornos densamente abarrotados han ocurrido con frecuencia en muchos otros países, incluidos los EE. UU., los Países Bajos, Suecia y Bélgica. [14]
En el siglo XXI, las paperas han resurgido en muchos lugares donde se vacuna contra esta enfermedad, lo que ha provocado brotes recurrentes. Estos brotes han afectado principalmente a adolescentes y adultos jóvenes en espacios densamente concurridos, como escuelas, equipos deportivos, reuniones religiosas y el ejército, y se espera que sigan produciéndose. La causa de este resurgimiento es objeto de debate y se han propuesto varios factores, entre ellos la disminución de la inmunidad a la vacunación, las bajas tasas de vacunación, el fracaso de la vacuna y la posible variación antigénica del virus de las paperas. [16] [10] [14] [17]
La disminución de la inmunidad por las vacunas es probablemente la causa principal del resurgimiento de las paperas. En el pasado, las infecciones naturales subclínicas proporcionaban refuerzos a la inmunidad similares a las vacunas. A medida que pasó el tiempo con el uso de la vacuna, estas infecciones asintomáticas disminuyeron en frecuencia, lo que probablemente llevó a una reducción de la inmunidad a largo plazo contra las paperas. Con una menor inmunidad a largo plazo, los efectos de la disminución de la inmunidad por la vacuna se hicieron más prominentes, y las personas vacunadas han enfermado de paperas con frecuencia. Se ha considerado una tercera dosis de la vacuna administrada en la adolescencia para abordar esto, ya que algunos estudios lo respaldan. Otra investigación indica que una tercera dosis puede ser útil solo para la inmunidad a corto plazo en respuesta a los brotes, [21] [14] que es recomendada para personas en riesgo por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . [16]
Las bajas tasas de vacunación se han considerado la causa de algunos brotes en el Reino Unido, Canadá, Suecia y Japón, mientras que los brotes en otros lugares, como los Estados Unidos, la República Checa y los Países Bajos, se han producido principalmente entre los vacunados. En comparación con las vacunas contra el sarampión y la rubéola, las vacunas contra las paperas parecen tener una tasa de fracaso relativamente alta, que varía según la cepa de la vacuna. Esto se ha solucionado proporcionando dos dosis de la vacuna, respaldadas por los brotes recientes entre los vacunados que se han producido principalmente entre los que recibieron sólo una dosis. Por último, ciertos linajes del virus de las paperas son muy divergentes genéticamente de las cepas de la vacuna, lo que puede causar un desajuste entre la protección contra las cepas de la vacuna y las cepas no vacunales, aunque la investigación no es concluyente al respecto. [16] [14]
El período de incubación , el tiempo entre el inicio de la infección y cuando comienzan a aparecer los síntomas, es de aproximadamente 7 a 25 días, [16] [22] con un promedio de 16 a 18 días. [23] Entre el 20 y el 40 % [7] de las infecciones son asintomáticas o se limitan a síntomas respiratorios leves, a veces con fiebre. [10] [24] Durante el curso de la enfermedad, se reconocen tres fases distintas: prodrómica, aguda temprana y aguda establecida. La fase prodrómica generalmente tiene síntomas leves e inespecíficos, como fiebre baja, dolor de cabeza, malestar general, dolor muscular, pérdida de apetito y dolor de garganta. [10] [25] [8] En la fase aguda temprana, a medida que el virus de las paperas se propaga por todo el cuerpo, surgen síntomas sistémicos. Lo más común es que la parotiditis se presente durante este período de tiempo. Durante la fase aguda establecida, pueden presentarse orquitis, meningitis y encefalitis, y estas afecciones son responsables de la mayor parte de la morbilidad por paperas. [10]
Las glándulas parótidas son glándulas salivales situadas a los lados de la boca, delante de las orejas. La inflamación de las mismas, llamada parotiditis, es el síntoma más común de las paperas y se produce en aproximadamente el 90% [26] de los casos sintomáticos y en el 60-70% de las infecciones totales. [5] Durante la parotiditis, normalmente tanto la glándula parótida izquierda como la derecha experimentan una hinchazón dolorosa, [5] con hinchazón unilateral en un pequeño porcentaje de casos. [24] La parotiditis se produce 2-3 semanas después de la exposición al virus, dentro de los dos días de desarrollar los síntomas, y suele durar 2-3 días, pero puede durar hasta una semana o más. [10] [25]
En el 90% de los casos de parotiditis, la hinchazón de un lado se retrasa en lugar de que ambos lados se hinchen al unísono. [5] El conducto parotídeo , que es la abertura que proporciona saliva desde las glándulas parótidas a la boca, puede enrojecerse, hincharse y llenarse de líquido. La parotiditis suele ir precedida de dolor local y, ocasionalmente, dolor de oído. [22] [27] Otras glándulas salivales, a saber, las glándulas submandibulares y sublinguales , también pueden hincharse. La inflamación de estas glándulas rara vez es el único síntoma. [10]
Fuera de las glándulas salivales, la inflamación de los testículos , llamada orquitis , es el síntoma de infección más común. El dolor, la hinchazón y el calor de un testículo aparecen generalmente 1 a 2 semanas [20] después del inicio de la parotiditis, pero pueden ocurrir hasta seis semanas después. Durante la orquitis de paperas, el escroto está sensible e inflamado. Ocurre en el 10 al 40% de los varones púberes y pospúberes que contraen paperas. Por lo general, la orquitis de paperas afecta solo un testículo, pero en el 10 al 30% [20] de los casos ambos están afectados. La orquitis de paperas se acompaña de inflamación del epidídimo , llamada epididimitis , aproximadamente el 85% de las veces, que generalmente ocurre antes de la orquitis. La aparición de la orquitis de paperas se asocia con fiebre alta, vómitos, dolor de cabeza y malestar. [10] [5] En los varones prepúberes, la orquitis es rara ya que los síntomas suelen limitarse a la parotiditis. [5]
También pueden producirse otras afecciones inflamatorias como resultado de la infección por el virus de las paperas, entre ellas: [10]
Una complicación relativamente común es la sordera , que ocurre en aproximadamente el 4% de los casos. [26] La sordera por paperas a menudo se acompaña de síntomas vestibulares como vértigo y movimientos oculares repetitivos e incontrolados . Según las anomalías electrocardiográficas en los infectados, es probable que el MuV también infecte el tejido cardíaco, pero esto suele ser asintomático. En raras ocasiones, pueden producirse miocarditis y pericarditis . También se ha observado una acumulación de líquido en el cerebro, llamada hidrocefalia . [10] [28] En el primer trimestre del embarazo, las paperas pueden aumentar el riesgo de aborto espontáneo. De lo contrario, las paperas no están asociadas con defectos de nacimiento. [27] [9]
Otras complicaciones raras de la infección incluyen: parálisis, convulsiones, parálisis de los nervios craneales, ataxia cerebelosa , mielitis transversa , polirradiculitis ascendente, una enfermedad similar a la polio , artropatía , anemia hemolítica autoinmune , [10] púrpura trombocitopénica idiopática , síndrome de Guillain-Barré , encefalitis postinfecciosa [9] , encefalomielitis [30] y síndrome hemofagocítico . [5] Al menos una complicación ocurre en combinación con los síntomas estándar de las paperas en hasta el 42% de los casos. [5] Las paperas también se han relacionado con la aparición de diabetes tipo 1 y, en relación con esto, el virus de las paperas puede infectar y replicarse en las células beta productoras de insulina . [31] Entre los niños, las convulsiones ocurren en aproximadamente el 20-30% de los casos que afectan al sistema nervioso central. [27]
Las paperas son causadas por el virus de las paperas (MuV), cuyo nombre científico es orthorubulavirus de las paperas , que pertenece al género Orthorubulavirus de la familia de virus Paramyxoviridae . [32] Los humanos son el único huésped natural del virus de las paperas. El genoma del MuV está hecho de ARN y contiene siete genes que codifican nueve proteínas. En las partículas del MuV, el genoma está envuelto por una cápside helicoidal . La cápside está rodeada por una envoltura viral que tiene picos que sobresalen de su superficie. Las partículas del MuV tienen forma pleomórfica y miden entre 100 y 600 nanómetros de diámetro. [10] [33] [34]
El ciclo de replicación de MuV comienza cuando las espigas en su superficie se unen a una célula, lo que luego hace que la envoltura se fusione con la membrana celular de la célula huésped , liberando la cápside en el citoplasma de la célula huésped . [10] [35] [36] Al entrar, la ARN polimerasa dependiente de ARN viral (RdRp) transcribe el ARN mensajero (ARNm) del genoma, que luego es traducido por los ribosomas de la célula huésped para sintetizar proteínas virales. RdRp luego comienza a replicar el genoma viral para producir progenie. [10] [36] Las proteínas de la espiga viral se fusionan en la membrana de la célula huésped y se forman nuevos viriones en los sitios debajo de las espigas. [10] [35] [36] MuV luego utiliza proteínas de la célula huésped para salir de la célula huésped brotando de su superficie, usando la membrana de la célula huésped como envoltura viral. [35]
Se reconocen doce genotipos de MuV, denominados genotipos A a N, excluyendo E y M. Estos genotipos varían en frecuencia de una región a otra. Por ejemplo, los genotipos C, D, H y J son más comunes en el hemisferio occidental, mientras que los genotipos F, G e I son más comunes en Asia, aunque el genotipo G se considera un genotipo global. Los genotipos A y B no se han observado en la naturaleza desde la década de 1990. MuV tiene solo un serotipo, por lo que los anticuerpos contra un genotipo son funcionales contra todos los genotipos. [26] MuV es un virus relativamente estable y es poco probable que experimente cambios antigénicos que puedan causar el surgimiento de nuevas cepas. [22]
El virus de las paperas se transmite principalmente por inhalación o por contacto oral con gotitas o secreciones respiratorias. En experimentos, las paperas podrían desarrollarse después de la inoculación por vía oral o nasal. La transmisión respiratoria también está respaldada por la presencia de MuV en casos de enfermedad respiratoria sin parotiditis, la detección en muestras nasales y la transmisión entre personas en contacto cercano. [10] El MuV se excreta en la saliva desde aproximadamente una semana antes hasta ocho días después del inicio de los síntomas, [16] alcanzando un máximo al inicio de la parotiditis, [7] aunque también se ha identificado en la saliva de individuos asintomáticos. [10]
La transmisión de madre a hijo se ha observado en diversas formas. En primates no humanos, se ha observado transmisión placentaria, lo que está respaldado por el aislamiento de MuV de fetos abortados espontáneamente y planificados durante las paperas maternas. También se ha aislado MuV de recién nacidos cuya madre estaba infectada. Si bien se ha detectado MuV en la leche materna, no está claro si el virus puede transmitirse a través de ella. [10] Otras formas de transmisión incluyen el contacto directo con gotitas o saliva infectadas, fómites contaminados con saliva y posiblemente orina. [7] [5] [20] La mayoría de las transmisiones probablemente ocurren antes del desarrollo de los síntomas y hasta cinco días después de ese momento. [7]
En poblaciones susceptibles, un solo caso puede causar hasta doce nuevos casos. El período en el que una persona es contagiosa dura desde dos días antes de la aparición de los síntomas hasta nueve días después de que estos hayan cesado. Los portadores asintomáticos del virus de las paperas también pueden transmitir el virus. [5] Se cree que estos factores son las razones por las que controlar la propagación de las paperas es difícil. [10] Además, la reinfección puede ocurrir después de una infección natural o de una vacunación, [26] lo que indica que no se garantiza la inmunidad de por vida después de la infección. [21] Las personas vacunadas que se infectan parecen ser menos contagiosas que las no vacunadas. [7]
El número promedio de casos nuevos generados a partir de un solo caso en una población susceptible, llamado número básico de reproducción , es de 4 a 7. Teniendo en cuenta esto, se estima que se necesita una tasa de vacunación de entre el 79 y el 100% para lograr la inmunidad de grupo . Sin embargo, siguen produciéndose brotes en lugares con tasas de vacunación superiores al 90%, lo que sugiere que otros factores pueden influir en la transmisión de la enfermedad. Los brotes que han ocurrido en estas comunidades vacunadas suelen producirse en zonas muy concurridas, como dormitorios escolares y militares. [14]
Muchos aspectos de la patogenia de las paperas son poco conocidos y se infieren de observaciones clínicas e infecciones experimentales en animales de laboratorio. Estos estudios en animales pueden ser poco fiables debido a métodos de inoculación no naturales. [10] Tras la exposición, el virus infecta las células epiteliales del tracto respiratorio superior que expresan receptores de ácido siálico en su superficie. Después de la infección, el virus se propaga a las glándulas parótidas, causando la característica parotiditis. [28] Se cree que poco después de la infección, el virus se propaga a los ganglios linfáticos , en particular a las células T y a los virus en la sangre, lo que se denomina viremia. [16] [10] La viremia dura entre 7 y 10 días, durante los cuales el MuV se propaga por todo el cuerpo. [5]
En la orquitis por paperas, la infección produce: edema parenquimatoso; congestión o separación de los túbulos seminíferos ; e infiltración perivascular por linfocitos. La túnica albugínea forma una barrera contra el edema, lo que provoca un aumento de la presión intratesticular que causa necrosis de los túbulos seminíferos. Los túbulos seminíferos también experimentan hialinización , es decir, degeneración en una sustancia translúcida similar al vidrio, que puede causar fibrosis y atrofia de los testículos. [5] [20]
En hasta la mitad de los casos, el MuV se infiltra en el sistema nervioso central (SNC), donde puede causar meningitis, encefalitis o hidrocefalia. Las paperas rara vez son mortales, por lo que se han realizado pocos análisis post mortem para analizar la afectación del SNC. De estos, se observó acumulación de líquido, congestión y hemorragia en el cerebro, infiltración de glóbulos blancos en los espacios perivasculares del cerebro, cambios reactivos en las células gliales y daño en las vainas de mielina que rodean las neuronas . Las neuronas parecen estar relativamente poco afectadas. [10]
En pruebas de laboratorio realizadas con roedores, el MuV parece entrar primero en el SNC a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) y luego propagarse al sistema ventricular . Allí, el MuV se replica en las células ependimarias que recubren los ventrículos, lo que permite que el virus entre en el parénquima cerebral . Esto a menudo hace que el MuV infecte las células piramidales de la corteza cerebral y el hipocampo . Las células ependimarias infectadas se inflaman, pierden sus cilios y colapsan en el LCR, lo que puede ser la causa del estrechamiento del acueducto cerebral que se cree que causa la hidrocefalia de las paperas. [10]
En los seres humanos, la hidrocefalia por paperas puede deberse a la obstrucción del acueducto cerebral con dilatación de los ventrículos laterales y tercero, obstrucción de los agujeros interventriculares u obstrucción de las aberturas media y lateral . Se han aislado células ependimarias del LCR de pacientes con paperas, lo que sugiere que los animales y los seres humanos comparten la patogénesis de la hidrocefalia. Sin embargo, también se ha observado hidrocefalia en ausencia de obstrucción del canal, lo que indica que la obstrucción puede ser el resultado de la compresión externa por tejido edematoso y no estar relacionada con la hidrocefalia. [10]
La sordera por paperas puede ser causada por una infección por MuV en el LCR, que tiene contacto con la perilinfa del oído interno, lo que puede provocar una infección de la cóclea , o puede ocurrir como resultado de una infección del oído interno a través de una viremia que provoca una inflamación en la endolinfa . La pérdida de audición también puede ser causada indirectamente por la respuesta inmunitaria. En estudios con animales, se ha aislado MuV del ganglio vestibular , lo que puede explicar los síntomas vestibulares, como el vértigo, que a menudo coexisten con la sordera. [10]
Aunque el MuV tiene un solo serotipo, se ha observado una variación significativa en la cantidad de sueros específicos de genotipo necesarios para neutralizar diferentes genotipos in vitro . [21] [17] Los anticuerpos neutralizantes en las glándulas salivales pueden ser importantes para restringir la replicación y transmisión del MuV a través de la saliva, ya que el nivel de secreción viral en la saliva se correlaciona inversamente con la cantidad de IgA específica del MuV producida. [16] La capacidad neutralizante de la IgA salival parece ser mayor que la de la IgG y la IgM séricas . [7]
Se ha propuesto que las infecciones sintomáticas en los vacunados pueden deberse a que los linfocitos T de memoria generados como resultado de la vacunación pueden ser necesarios pero insuficientes para la protección. El sistema inmunológico en general parece tener una respuesta relativamente débil al virus de las paperas, indicado por varias medidas: la producción de anticuerpos parece estar dirigida predominantemente hacia proteínas virales no neutralizantes, y es posible que haya una baja cantidad de linfocitos B de memoria específicos del MuV . Se desconoce la cantidad de anticuerpos necesarios para conferir inmunidad. [21]
En lugares donde las paperas están muy extendidas, el diagnóstico se puede hacer basándose en el desarrollo de parotiditis y el historial de exposición a alguien con paperas. En lugares donde las paperas son menos comunes, debido a que la parotiditis tiene otras causas, puede ser necesario un diagnóstico de laboratorio para verificar la infección por paperas. [26] Se puede utilizar un diagnóstico diferencial para comparar los síntomas con otras enfermedades, incluidas las reacciones alérgicas, la mastoiditis , el sarampión y la infección pediátrica por VIH y la rubéola. [22] El MuV se puede aislar de la saliva, la sangre, la nasofaringe, los conductos salivales [25] y el líquido seminal dentro de una semana del inicio de los síntomas [5] , así como de cultivos celulares . [26] En casos de meningitis, el MuV se puede aislar del LCR. [28] En casos del SNC, se puede utilizar una punción lumbar para descartar otras causas potenciales, [9] que muestra una presión de apertura normal, [27] más de diez leucocitos por milímetro cúbico, recuento elevado de linfocitos en el LCR, leucocitos polimorfonucleares hasta el 25% del tiempo, a menudo un nivel de proteína levemente elevado y una relación glucosa en LCR/glucosa en sangre ligeramente reducida hasta el 30% del tiempo. [28]
Los anticuerpos IgM específicos de las paperas en muestras de suero o fluido oral se pueden utilizar para identificar las paperas. Las cantidades de IgM alcanzan su pico máximo hasta ocho días después del inicio de los síntomas, [26] y la IgM se puede medir mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) 7-10 días después del inicio de los síntomas. La sensibilidad a las pruebas de IgM es variable, desde tan solo 24-51% [5] hasta 75% en la primera semana y 100% a partir de entonces. [27] A lo largo de la infección, los títulos de IgM se cuadruplican entre la fase aguda y la recuperación. [5] Pueden ocurrir falsos negativos en personas previamente infectadas o vacunadas, en cuyo caso un aumento de IgG sérica puede ser más útil para el diagnóstico. Los falsos positivos pueden ocurrir después de la infección por los virus de la parainfluenza 1 y 3 y el virus de la enfermedad de Newcastle, así como recientemente después de la vacunación contra las paperas. [25] [30]
Los títulos de anticuerpos también se pueden medir con pruebas de fijación del complemento , ensayos de hemaglutinación y pruebas de neutralización. [28] En personas vacunadas, el diagnóstico basado en anticuerpos puede ser difícil ya que la IgM a menudo no se puede detectar en muestras de suero de fase aguda. En estos casos, es más fácil identificar el ARN de MuV a partir del fluido oral, un frotis de garganta u orina. [26] En casos de meningitis, la IgM específica de MuV se puede encontrar en el LCR en la mitad de los casos, y la IgG en un 30-90%, a veces durando más de un año con un aumento en el recuento de glóbulos blancos. Estos hallazgos no están asociados con un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. [27] [30] La mayoría de los casos de parotiditis tienen un recuento elevado de glóbulos blancos en el LCR. [28]
La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (rRT-PCR) se puede utilizar para detectar el ARN del MuV desde el primer día en que aparecen los síntomas, disminuyendo en los siguientes 8 a 10 días. [26] La rRT-PCR de la saliva suele ser positiva desde 2 a 3 días antes de que se desarrolle la parotiditis hasta 4 a 5 días después y tiene una sensibilidad de alrededor del 70%. [30] Dado que el MuV se replica en los riñones, el cultivo viral y la detección de ARN en la orina se pueden utilizar para el diagnóstico hasta dos semanas después de que comiencen los síntomas, [27] aunque la rRT-PCR utilizada para identificar el virus en la orina tiene una sensibilidad muy baja en comparación con los cultivos de virus, por debajo del 30%. [30] En los casos de meningoencefalitis, una RT-PCR anidada puede detectar el ARN del MuV en el LCR hasta dos años después de la infección. [27]
En los casos de sialadenitis, las imágenes muestran agrandamiento de las glándulas salivales, formación de depósitos de grasa y engrosamiento de la fascia cervical superficial y los músculos platisma , que están situados en la parte frontal del cuello. Si la parotiditis se presenta solo en un lado, entonces se requiere la detección de anticuerpos IgM específicos de las paperas, el título de IgG o PCR para el diagnóstico. [24] En los casos de pancreatitis, puede haber niveles elevados de lipasa o amilasa , una enzima que se encuentra en la saliva y el páncreas. [27] [28] [37] [38]
La orquitis por paperas se diagnostica generalmente mediante un recuento de glóbulos blancos, con recuentos diferenciales de glóbulos blancos normales. Un hemograma completo puede mostrar un recuento de glóbulos blancos por encima o por debajo de la media y un nivel elevado de proteína C reactiva . El análisis de orina puede excluir infecciones bacterianas. Si hay orquitis con un análisis de orina normal, cultivos uretrales negativos y orina de chorro medio negativa, entonces eso puede indicar orquitis por paperas. Las ecografías suelen mostrar hipervascularidad difusa, aumento del volumen de los testículos y el epidídimo, menor capacidad de lo habitual para devolver señales de ultrasonido , hinchazón del epidídimo y formación de hidroceles . La ecografía Doppler color es más eficaz para detectar la orquitis que la ecografía sola. [5]
Las paperas se pueden prevenir con la vacunación. Las vacunas contra las paperas utilizan virus vivos atenuados . [22] La mayoría de los países incluyen la vacunación contra las paperas en sus programas de inmunización, y la vacuna MMR , que también protege contra el sarampión y la rubéola , es la vacuna contra las paperas más comúnmente utilizada. [26] La vacunación contra las paperas también se puede realizar por sí sola [19] y como parte de la vacuna MMRV , que también brinda protección contra el sarampión, la rubéola, la varicela y el herpes zóster . Más de 120 países han adoptado la vacunación contra las paperas, pero la cobertura sigue siendo baja en la mayoría de los países de África, el sur de Asia y el sudeste asiático. [17] En los países que han implementado la vacunación contra las paperas, se han observado disminuciones significativas en los casos de paperas y las complicaciones causadas por la infección, como la encefalitis. [26] Las vacunas contra las paperas generalmente se administran en la primera infancia, pero también se pueden dar en la adolescencia y la edad adulta si es necesario. [25] [17] [39] Se espera que la vacunación sea capaz de neutralizar los MuV de tipo salvaje, que no están incluidos en la vacuna, ya que no parecen evadir la inmunidad derivada de la vacuna. [21]
Se han utilizado diversas cepas del virus en las vacunas contra las paperas, entre ellas las cepas Jeryl Lynn (JL), Leningrad-3, Leningrad-3-Zagreb (L-Zagreb), Rubini y Urabe AM9. Existen otras cepas menos destacadas que suelen estar confinadas a países individuales. Entre ellas se incluyen las cepas Hoshino, Miyahara, Torii y NK M-46 que se han producido en Japón y la cepa S-12, que se utiliza en Irán. [16] [15] Las reacciones adversas leves son relativamente comunes, como fiebre y sarpullido, [25] pero la meningitis aséptica también se produce a tasas variables. [16] [15] Otras reacciones adversas raras incluyen meningoencefalitis, parotiditis, sordera por daño del oído interno, orquitis y pancreatitis. [30] La seguridad y la eficacia varían según la cepa de la vacuna: [16] [15]
La protección contra las paperas que ofrece la vacuna MMR es mayor después de dos dosis que después de una [18] y se estima que es de entre el 79% y el 95%, menor que el grado de protección contra el sarampión y la rubéola. Sin embargo, esto ha sido suficiente para eliminar casi por completo las paperas en los países que vacunan contra ella, así como para reducir significativamente la frecuencia de complicaciones entre los vacunados [21] . Si se recibe al menos una dosis, las tasas de hospitalización se reducen aproximadamente en un 50% entre los infectados [17] . En comparación con la vacuna MMR, la vacuna MMRV parece ser menos eficaz en términos de proporcionar protección contra las paperas [40] . Una dificultad para evaluar la eficacia de la vacuna es que no hay una correlación clara con la inmunidad, por lo que no es posible predecir si una persona ha adquirido inmunidad gracias a la vacuna [21] .
No hay datos sobre la eficacia de una tercera dosis de la vacuna MMR. En un brote en el que se administró una tercera dosis, no quedó claro si tuvo algún efecto en la reducción de la incidencia de la enfermedad, y solo pareció aumentar los anticuerpos en aquellos que previamente tenían pocos o ningún anticuerpo contra las paperas. [21] Las contraindicaciones para las vacunas contra las paperas incluyen una reacción alérgica previa a cualquiera de los ingredientes o a la neomicina , embarazo, inmunosupresión , una enfermedad moderada o grave, haber recibido un producto sanguíneo recientemente y, para las vacunas MMRV específicamente, un historial personal o familiar de convulsiones. [25] También se recomienda que las mujeres no queden embarazadas en las cuatro semanas posteriores a la vacunación con MMR. [39] No existe una profilaxis eficaz para las paperas después de haber estado expuesta al virus, por lo que la vacunación o recibir inmunoglobulina después de la exposición no previene la progresión a la enfermedad. [25] [5] [27]
En el caso de las personas infectadas o sospechosas de estar infectadas, el aislamiento es importante para prevenir la propagación de la enfermedad. [23] [39] Esto incluye abstenerse de ir a la escuela, a la guardería, al trabajo y a otros entornos en los que se reúnen personas. En los entornos de atención de la salud, se recomienda que los trabajadores de la salud utilicen precauciones como el uso de mascarillas para reducir la probabilidad de infección y que se abstengan de trabajar si desarrollan paperas. Otras medidas adoptadas en los centros de atención de la salud incluyen la reducción de los tiempos de espera para los pacientes con paperas, el uso de mascarillas por parte de los pacientes y la limpieza y desinfección de las zonas que utilizan los pacientes con paperas. [39] El virus se puede inactivar mediante formalina, éter, cloroformo, calor o luz ultravioleta. [25]
Las paperas suelen ser autolimitantes y no existen tratamientos antivirales específicos para ellas, por lo que el tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas y prevenir complicaciones. Las formas no medicinales de controlar la enfermedad incluyen reposo en cama, uso de hielo o compresas calientes en el cuello y el escroto, consumo de más líquidos, comer alimentos blandos y hacer gárgaras con agua tibia con sal. [8] [5] Se pueden utilizar medicamentos antifebriles durante el período febril, [9] excluyendo la aspirina cuando se administra a niños, que puede causar síndrome de Reye . [8] También se pueden proporcionar analgésicos para controlar el dolor de las afecciones inflamatorias de las paperas. [9] Para las convulsiones, se pueden utilizar anticonvulsivos. En casos neurológicos graves, se pueden utilizar respiradores para ayudar a la respiración. [27]
La inmunoglobulina intramuscular contra las paperas puede ser beneficiosa si se administra de forma temprana en algunos casos, pero no ha demostrado ser beneficiosa en los brotes. Aunque no se recomienda, la terapia con inmunoglobulina intravenosa puede reducir las tasas de algunas complicaciones. [5] Se pueden utilizar antibióticos como precaución en los casos en los que no se puede descartar una infección bacteriana, así como para prevenir una infección bacteriana secundaria. [5] [20] Los trastornos autoinmunes relacionados con las paperas se pueden tratar con inmunoglobulina intravenosa. [9]
Se han utilizado varios tipos de tratamiento para la orquitis por paperas, pero no se recomienda ningún tratamiento específico debido a las limitaciones de cada método. Estas medidas se basan principalmente en aliviar el dolor testicular y reducir la presión intratesticular para reducir la probabilidad de atrofia testicular. [5] [20] El interferón-α2α interfiere con la replicación viral, por lo que se ha postulado que es útil para prevenir el daño testicular y la infertilidad. [5] El interferón alfa-2b puede reducir la duración de los síntomas y la incidencia de complicaciones. [20] [9] En casos de formación de hidrocele, se puede eliminar el exceso de líquido. [5]
La acupuntura se ha utilizado bastante ampliamente en China para tratar a niños con paperas, sin embargo, no se han realizado ensayos de alta calidad para determinar la seguridad o eficacia de este enfoque de tratamiento. [41]
El pronóstico para la mayoría de las personas que padecen paperas es excelente, ya que las complicaciones a largo plazo y la muerte son poco frecuentes. Por lo general, no se requiere hospitalización. [7] Las paperas suelen ser autolimitantes y los síntomas se resuelven espontáneamente en dos semanas a medida que el sistema inmunológico elimina el virus del cuerpo. [10] [5] En los grupos de alto riesgo, como las personas inmunodeprimidas, el pronóstico se considera el mismo que para otros grupos. [7] Para la mayoría de las personas, la infección conduce a una inmunidad de por vida contra futuras infecciones. Las reinfecciones parecen ser más leves y atípicas que la primera infección. [5] La tasa general de letalidad de las paperas es de 1,6 a 3,8 personas por cada 10 000, y estas muertes suelen ocurrir en quienes desarrollan encefalitis. [10]
La orquitis por paperas generalmente se resuelve en dos semanas. En el 20% de los casos, los testículos pueden estar sensibles durante algunas semanas más. La atrofia, o reducción del tamaño, del testículo afectado ocurre en el 30-50% de los casos de orquitis, lo que puede provocar anomalías en la creación de espermatozoides y la fertilidad, como recuento bajo de espermatozoides , ausencia de espermatozoides en el semen , movilidad reducida de los espermatozoides , fertilidad reducida (hipofertilidad) en el 13% de los casos y, rara vez, esterilidad. Sin embargo, la hipofertilidad puede ocurrir en casos sin atrofia. Las anomalías en la creación de espermatozoides pueden persistir durante meses o años después de la recuperación de la infección inicial, cuya duración aumenta a medida que aumenta la gravedad de la orquitis. El examen de estos casos muestra disminución del volumen testicular, dolor en los testículos y una sensación de inconsistencia al manipular los testículos. La infertilidad está relacionada con casos graves de orquitis que afectan a ambos testículos seguidos de atrofia testicular, que puede desarrollarse hasta un año después de la infección inicial. Entre el 30 y el 87 % de los casos de orquitis bilateral presentan infertilidad. Existe una asociación débil entre la orquitis y el desarrollo posterior de epididimitis y tumores testiculares. [10] [5] [20]
La meningitis por paperas generalmente se resuelve en 3 a 10 días sin complicaciones a largo plazo. [25] En los casos de meningoencefalitis, los niveles más altos de proteína en el LCR y una menor relación glucosa en el LCR a glucosa en sangre se asocian con períodos más largos de hospitalización. [29] Aproximadamente el 1% de aquellos cuyo SNC está afectado mueren de paperas. [27] [30] La encefalitis postinfecciosa tiende a ser relativamente leve, mientras que la encefalomielitis postinfecciosa tiene una tasa de letalidad de hasta el diez por ciento. [30] La mayoría de los casos de sordera por paperas afectan solo un oído y son temporales, pero la pérdida auditiva permanente ocurre en el 0,005% de las infecciones. [10] [9] La miocarditis y la pericarditis que ocurren como resultado de las paperas pueden provocar fibroelastosis endocárdica , es decir, engrosamiento del endocardio . [27] [9] Con extrema rareza, se han producido infertilidad y menopausia prematura como resultado de la ooforitis por paperas. [10]
Las paperas se encuentran en todo el mundo. [22] En ausencia de vacunación contra las paperas, hay entre 100 y 1.000 casos por cada 100.000 personas cada año, es decir, entre el 0,1% y el 1,0% de la población se infecta cada año. El número de casos alcanza un máximo cada 2-5 años, [26] con una incidencia más alta en niños de 5 a 9 años. [9] Según las encuestas de seroconversión realizadas antes del inicio de la vacunación contra las paperas, se observó un aumento brusco de los niveles de anticuerpos contra las paperas a la edad de 2-3 años.
Además, el 50% de los niños de 4 a 6 años, el 90% de los de 14 a 15 años y el 95% de los adultos habían dado positivo en las pruebas de exposición previa a las paperas, lo que indica que casi todas las personas se infectan eventualmente en poblaciones no vacunadas. [16] [10]
Antes del inicio de la vacunación, las paperas representaban el diez por ciento de los casos de meningitis y aproximadamente un tercio de los casos de encefalitis. [25] En todo el mundo, las paperas son la causa más común de inflamación de las glándulas salivales. [24] En los niños, las paperas son la causa más común de sordera en un oído en los casos en que el oído interno está dañado. [10] Las infecciones asintomáticas son más comunes en adultos, [26] y la tasa de infecciones asintomáticas es muy alta, hasta dos tercios, en las poblaciones vacunadas. La vacunación contra las paperas tiene el efecto de aumentar la edad promedio de los infectados en las poblaciones vacunadas que no han experimentado previamente un brote de paperas. [17] Si bien las tasas de infección parecen ser las mismas en hombres y mujeres, los hombres parecen experimentar síntomas y complicaciones, incluida la afectación neurológica, a una tasa mayor que las mujeres. [16] [28] [ fuente no primaria necesaria ] Los síntomas son más graves en adolescentes y adultos que en niños. [30]
Es común que se produzcan brotes de paperas. Estos brotes suelen ocurrir en espacios concurridos donde el virus puede transmitirse fácilmente de persona a persona, como escuelas, cuarteles militares, prisiones y clubes deportivos. [16] [5] Desde la introducción de las vacunas, la frecuencia de las paperas ha disminuido drásticamente, al igual que las complicaciones causadas por las paperas. La epidemiología en los países que vacunan refleja el número de dosis administradas, la edad en el momento de la vacunación y las tasas de vacunación. Si la cobertura de la vacuna es insuficiente, es posible que no se pueda obtener la inmunidad colectiva y aumentará la edad promedio de infección, lo que conducirá a un aumento en la prevalencia de complicaciones. Los factores de riesgo incluyen la edad, la exposición a una persona con paperas, la inmunidad comprometida, la época del año, el historial de viajes y el estado de vacunación. [16] La vacunación contra las paperas es menos común en los países en desarrollo, que en consecuencia tienen tasas más altas de paperas. [28]
Los casos alcanzan su pico máximo en diferentes estaciones del año en diferentes regiones. En climas templados, los casos alcanzan su pico máximo en invierno y primavera, mientras que en las regiones tropicales no se observa estacionalidad. [17] Investigaciones adicionales han demostrado que las paperas aumentan en frecuencia a medida que aumentan la temperatura y la humedad. Se cree que la estacionalidad de las paperas se debe a varios factores: fluctuación en la respuesta inmunitaria humana debido a factores estacionales, como cambios en los niveles de melatonina ; cambios de comportamiento y estilo de vida, como la asistencia a la escuela y el hacinamiento en espacios cerrados; y factores meteorológicos como cambios en la temperatura, la luminosidad, el viento y la humedad. [16]
