El síndrome de defecación obstruida (abreviado como ODS , con muchos términos sinónimos) es una causa importante de estreñimiento funcional (estreñimiento primario), [17] del cual se considera un subtipo. [18] Se caracteriza por un vaciado difícil y/o incompleto del recto con o sin una reducción real en el número de deposiciones por semana. [18] Las definiciones normales de estreñimiento funcional incluyen deposiciones poco frecuentes y heces duras. Por el contrario, el ODS puede ocurrir con deposiciones frecuentes e incluso con heces blandas, [19] y el tiempo de tránsito colónico puede ser normal (a diferencia del estreñimiento de tránsito lento), pero retrasado en el recto y el colon sigmoide . [2]
El estreñimiento se divide generalmente en dos grupos: primario y secundario. [20] El estreñimiento primario es causado por una alteración de la regulación de la función neuromuscular en el colon y el recto, y también por una alteración de la función neuroentérica cerebro-intestino. [20] El estreñimiento secundario es causado por muchos otros factores diferentes, como la dieta, los medicamentos, los trastornos conductuales, endocrinos, metabólicos, neurológicos y otros. [20] Hay subtipos principales de estreñimiento primario que se reconocen, aunque existe superposición (ver: Coexistencia de diferentes subtipos de estreñimiento): defecación disinérgica, estreñimiento de tránsito lento (dismotilidad colónica) y síndrome del intestino irritable con estreñimiento. [20] [2]
La defecación obstruida es una de las causas del estreñimiento crónico. [21] ODS es un término vago, [19] que consiste en una constelación de posibles síntomas, [6] causados por trastornos múltiples, complejos [22] y poco comprendidos [23] que pueden incluir trastornos funcionales y orgánicos. [17] El tema de los trastornos de la defecación es muy complicado y hay mucha confusión con respecto a la terminología y la clasificación en la literatura publicada. [5] Ocasionalmente, algunas fuentes [24] tratan inapropiadamente a ODS como sinónimo de anismo . [5] Aunque el anismo es una causa importante de ODS, existen otras causas posibles. [18] Otros autores usan el término ODS para referirse a la disfunción defecativa en ausencia de hallazgos patológicos (es decir, un trastorno puramente funcional). [25] Además, se han usado muchos términos diferentes para ODS, que parecen referirse a la misma entidad clínica. El término ODS no aparece en las clasificaciones CIE-11 y Roma-IV , que en su lugar hacen referencia a “trastornos funcionales de la defecación”. Una publicación criticó dichas clasificaciones por ser ambiguas y basarse en síntomas en lugar de entidades etiopatológicas diferenciadas. [5] Los autores sugirieron que se utilizara “trastornos de la evacuación” como término descriptivo, que se subclasificaría para incluir todos los factores posibles que pueden contribuir a los síntomas. [5]
En 2001, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS), la Sociedad de Cirugía Colorrectal de Australia y la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda publicaron una declaración de consenso que cubría las definiciones relevantes para este tema. [26] La ASCRS publicó una declaración de consenso revisada en 2018. [18] Siempre que sea posible, este artículo generalmente sigue las definiciones y la terminología de la declaración de consenso de 2018, [nota 2] en la que el ODS se define como "un subconjunto del estreñimiento funcional en el que los pacientes informan síntomas de vaciamiento rectal incompleto con o sin una reducción real en el número de deposiciones por semana". [18] El estreñimiento funcional generalmente se define como deposiciones poco frecuentes y heces duras. Por el contrario, el ODS puede ocurrir con deposiciones frecuentes e incluso con heces blandas, [19] y el tiempo de tránsito colónico puede ser normal (a diferencia del estreñimiento de tránsito lento). [2]
El ODS puede o no coexistir con otros trastornos funcionales del intestino , como el estreñimiento de tránsito lento o el síndrome del intestino irritable . [18] De todos los casos de estreñimiento primario, se informa que el 58% son defecación disinérgica, el 47% son estreñimiento de tránsito lento y el 58% son síndrome del intestino irritable. [20] Existe una superposición significativa. Por ejemplo, aproximadamente el 60% de los pacientes con defecación disinérgica también tienen STC. [20] En un estudio de 1.411 pacientes con estreñimiento crónico remitidos a un centro terciario, el 68% tenía estreñimiento de tránsito normal, el 28% tenía trastornos de evacuación y menos del 1% tenía estreñimiento de tránsito lento sin ningún trastorno de evacuación. [20]
El término "síndrome de defecación obstruida" no aparece en la CIE-11 . Sin embargo, sí aparecen las siguientes entradas, así como códigos separados para la mayoría de las lesiones orgánicas individuales que se enumeran en este artículo:
El término "síndrome de defecación obstruida" no aparece en la clasificación de Roma IV . Sin embargo, se enumeran los criterios de diagnóstico para los trastornos funcionales de la defecación. [30] Según Roma-IV, esto se define como "características de evacuación alterada" durante intentos repetidos de defecar. [30] Para calificar para este diagnóstico, los pacientes deben cumplir con los criterios de diagnóstico de Roma para estreñimiento funcional o síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-E). [30] Además, 2 de las siguientes 3 pruebas deben mostrar resultados anormales: prueba de expulsión de balón, manometría anorrectal o electromiografía de la superficie anal , o imágenes (p. ej., defecografía ). [30] Existen dos subcategorías dentro de la categoría de trastornos funcionales de la defecación: propulsión defecativa inadecuada (F3a) y defecación disinérgica (F3b). [30] Estas se definen como "Fuerzas propulsivas inadecuadas medidas con manometría con o sin contracción inapropiada del esfínter anal y/o músculos del suelo pélvico", [30] y "Contracción inapropiada del suelo pélvico medida con EMG de la superficie anal o manometría con fuerzas propulsivas adecuadas durante el intento de defecación", respectivamente. [30] Las subcategorías F3a y F3b se definen por los valores normales apropiados para la edad y el género de la técnica. [30] Para todos estos diagnósticos de Roma IV, los criterios de diagnóstico deben haberse cumplido durante los últimos 3 meses con el inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico. [30]
Existe una constelación de síntomas posibles. [6]
La incontinencia fecal a gases, líquidos, heces sólidas o moco en presencia de síntomas de defecación obstruida puede indicar prolapso rectal oculto (es decir, intususcepción rectal ), disfunción del esfínter anal interno / externo o síndrome del periné descendente . [6] El ODS a menudo ocurre junto con la incontinencia fecal, especialmente en personas geriátricas . [38] Cuando el ODS ocurre con incontinencia fecal, puede representar impactación fecal combinada con diarrea por rebosamiento ( incontinencia por rebosamiento ). [38]
La autodigitación (ayuda digital) es el uso de los dedos para aplicar presión con el fin de lograr la defecación. La mayoría de las personas reconocen la necesidad de la digitación como un síntoma y no como un tratamiento. [19] Los profesionales médicos generalmente no la recomiendan, ya que puede provocar complicaciones y no es muy efectiva, solo elimina las heces en la parte inferior del recto. [19] Existen 3 métodos: vaginal, perineal y rectal. [15] Se utilizan guantes para la higiene. [19] La digitación vaginal es cuando la paciente presiona la pared posterior (espalda) de la vagina para sostenerla, o para empujar la bolsa del rectocele desde el interior de la vagina, lo que hace que el anorrecto se enderece y facilite la defecación. [22] [19] La presión de "ordeño" también se puede aplicar en la pared vaginal posterior. [19] La digitación perineal (también denominada "entablillado"), [31] consiste en empujar el perineo (o las nalgas), lo que actúa para estimular los músculos transversales del perineo, lo que provoca una contracción rectal refleja del recto que ayuda a evacuar las heces. [22] La digitación rectal consiste en que los pacientes insertan un dedo en el ano para "enganchar" los excrementos, [19] o para aplicar presión en las paredes del ano y/o el recto, o para dar soporte a defectos anatómicos obstructivos como un sigmoidocele. Las posibles complicaciones de la digitación rectal son las lesiones del revestimiento del recto, [19] como ulceraciones con sangrado y malestar, y la fibrosis anal que conduce a una estenosis. [22]
Para comprender el ODS, es necesario comprender la anatomía normal y el proceso de defecación. [11] [2]
El suelo pélvico (diafragma pélvico) se puede dividir en 4 compartimentos: Anterior o urinario (vejiga, cuello vesical y uretra), Medio o genital (vagina y útero en mujeres, próstata en hombres), Posterior (ano, canal anal, sigmoides y recto) y Peritoneal (fascia endopélvica y membrana perineal). [39]
La defecación es un proceso fisiológico complejo, [11] que implica la interacción entre procesos neuronales, reflejos, contractilidad colorrectal y la biomecánica del esfuerzo. [19]
En estado normal, el tono muscular del músculo puborrectal mantiene un ángulo entre el canal anal y el recto. Este ángulo se llama ángulo anorrectal. [40] Cuando las heces llegan al recto, las paredes rectales se distienden naturalmente, estimulando los receptores nerviosos. Los centros cerebrales para la defecación responden a esta sensación y estimulan el movimiento colónico masivo en el colon y el recto. [19] Estas contracciones masivas mueven las heces a lo largo del colon y hacia el recto. [19] Ocasionalmente, un poco de esfuerzo ayuda, lo que normalmente transmite fuerzas a la parte superior del recto y facilita la defecación. [19] También se desencadena la relajación refleja del esfínter anal externo. [36] Para que se produzca la defecación, la presión rectal debe ser mayor que la presión en el canal anal, que depende de la relajación del esfínter anal externo, el puborrectal y la fuerza intraabdominal aplicada. [36] En la defecación normal, la presión en el recto aumenta al mismo tiempo que la presión en el canal anal disminuye, lo que genera un gradiente de presión rectoanal propulsivo (GRA). [25] La relajación del músculo puborrectal permite que el ángulo anorrectal se enderece. [40]
Según algunos expertos en ODS, la defecación debería ocurrir normalmente una vez al día. [19] Sin embargo, muchas fuentes afirman que es médicamente "normal" que los movimientos intestinales ocurran entre tres veces por semana y tres veces por día. [41]
Un factor fisiopatológico significativo en la defecación obstruida es la disfunción de la motilidad anorrectal y del colon, [42] y el deterioro de la función del suelo pélvico . [21] Una revisión afirmó que las causas más comunes de alteración del ciclo de defecación están asociadas con el embarazo y el parto, el descenso ginecológico o las alteraciones neurogénicas del eje cerebro-intestino . [43] Se cree que los mecanismos fisiopatológicos son diferentes en la defecación obstruida en comparación con el estreñimiento por tránsito lento. [42]
El examen histológico de la pared del colon de pacientes con defecación obstruida muestra que hay una reducción de neuronas entéricas en el plexo submucoso y pérdida de células gliales entéricas en el plexo mientérico y el plexo submucoso. [42] [44] Las células gliales entéricas comprenden la mayoría de las células en los ganglios entéricos. [42] Son importantes para la motilidad en el tracto gastrointestinal, especialmente en el colon. [42] Tienen muchas funciones, como desempeñar un papel en la neurotransmisión , facilitar la comunicación sináptica en las neuronas entéricas, el mantenimiento de la función homeostática de las neuronas entéricas. [42] Están involucrados en procesos inflamatorios y procesos del sistema inmunológico en el intestino y en la percepción del dolor visceral . [42] También tienen una función de soporte mecánico, ya que se adhieren a la superficie de los ganglios entéricos y los nervios con filamentos de proteína ácida fibrilar glial . [42] Estas células sincronizan varios elementos del sistema nervioso entérico y su pérdida puede afectar significativamente la motilidad colónica. [44] Los autores concluyeron que al menos un subgrupo de pacientes con defecación obstruida tienen anomalías del sistema nervioso entérico, específicamente reducción de células gliales entéricas. [44]
Otro autor afirmó que la causa más común de defecación obstruida, especialmente en personas mayores, era la denervación y la debilidad del suelo pélvico causada por la impactación fecal y el esfuerzo crónico. [38]
Las causas del síndrome de ODS suelen clasificarse en dos grupos: trastornos funcionales (fisiológicos) y trastornos mecánicos (anatómicos/orgánicos) . También se pueden clasificar en cuatro grupos. [6]
El síndrome de úlcera rectal solitaria también puede estar asociado con el síndrome de úlcera rectal solitaria . [46] El rectocele o la intususcepción se detectan en aproximadamente el 90% de las personas con síndrome de úlcera rectal solitaria. [47]
La defecación disinérgica (también denominada anismo) se define como "la incapacidad de los músculos estriados del suelo pélvico (el músculo puborrectal y el esfínter anal externo ) para relajarse adecuadamente durante el intento de defecar". [18] En casos extremos, cuando se intenta defecar, los músculos pueden contraerse en lugar de relajarse (denominado: contracción paradójica, reacción paradójica del esfínter o síndrome puborrectal paradójico). [18] [14] [48] La defecación disinérgica puede ocurrir en hasta el 40% de todos los pacientes con estreñimiento. [1]
El sufijo '-cele' proviene del griego antiguo y significa 'tumor', 'hernia', 'hinchazón' o 'cavidad'. Traducciones más modernas son 'cavidad quística' o 'protrusión quística'. [49] Una hernia de fondo de saco ( peritoneocele ) es una hernia (protrusión) de pliegues peritoneales en el tabique rectovaginal (el tejido entre el recto y la vagina) que no contiene ningún otro órgano abdominal. [18] [49] Un sigmoidocele es una protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina que contiene un asa del colon sigmoide . [18] Un omentocele es una protrusión del epiplón entre el recto y la vagina. [18] Estas afecciones pueden describirse adicionalmente como internas (cuando son visibles solo en la defecografía ) o como externas (cuando hay un rectocele o prolapso rectal que es visible sin imágenes). [18] Si estas anomalías no se reducen espontáneamente, se utiliza el término hernia perineal . [49]
El peritoneocele suele originarse en el compartimento posterior de la pelvis, o a veces puede estar ubicado anteriormente (en frente) o lateralmente (en el costado) de la vagina. En casos graves, durante la defecación, el contenido peritoneal puede protruir hacia la vagina o el recto, o desplazarlos. Los síntomas son variables, dependiendo de la gravedad y la ubicación de la hernia, y pueden incluir evacuación incompleta del recto, sensación de pesadez en la pelvis y estreñimiento. [49]
Un enterocele es una protrusión de los pliegues peritoneales entre el recto y la vagina que contiene un asa del intestino delgado . [18] Es un descenso anormal del intestino delgado en una bolsa de Douglas profunda . [19] El enterocele puede desarrollarse debido al debilitamiento del suelo pélvico, embarazos múltiples, histerectomía y esfuerzo crónico a largo plazo. A veces, las personas tienen una afección del desarrollo en la que el tabique rectovaginal no se fusiona por completo y tienen una bolsa de Douglas congénitamente profunda. [19] Se informa que el enterocele está presente en el 35% de los casos de ODS. [50] Se debate si el enterocele causa ODS o simplemente está asociado con ODS. [50] Se sugirió que un enterocele comprimiría el recto y causaría una evacuación incompleta. [50] Sin embargo, la evidencia sugiere que el enterocele no impide la evacuación. [50] Otro investigador propuso una clasificación del enterocele en tipos obstructivos y no obstructivos. [50]
El rectocele o la intususcepción se detectan en aproximadamente el 90% de las personas con SDO. [47] Sin embargo, en la defecografía de voluntarios sanos, la intususcepción rectal se detecta en aproximadamente el 50-60% de los casos. [51]
También denominada "recto embotado", [4] la hiposensibilidad rectal es una entidad relativamente nueva, definida como "elevación más allá del rango normal en la percepción de al menos uno de los volúmenes umbral sensoriales [requeridos para provocar sensaciones rectales] durante la manometría anorrectal". [52] [53] Hay una percepción embotada o reducida de la distensión del recto. [52] Conceptualmente hay dos categorías de hiposensibilidad rectal: primaria (disfunción de la vía aferente rectal, es decir, una verdadera disfunción sensoriomotora) e hiposensibilidad que es secundaria a una estructura rectal anormal (p. ej. megarecto ) o propiedades biomecánicas rectales (p. ej. hipercompliancia rectal). [52] Puede ser causada por neuropatías generalizadas como la diabetes mellitus , [4] o por enfermedades que afectan el sistema nervioso central (la médula espinal o el cerebro ), [4] como la esclerosis múltiple , [4] o la enfermedad de Parkinson . [52] La hiposensibilidad rectal también puede ser resultado de una lesión del nervio pélvico (por ejemplo, traumatismo espinal, cirugía pélvica, cirugía anal, histerectomía o cirugía de disco (L5-S1)). [4] [52] Las personas con antecedentes de abuso sexual/físico grave pueden tener hiposensibilidad rectal, que se cree que refleja un procesamiento central alterado de la sensación rectal en respuesta a estímulos rectales dolorosos. [52] La hiposensibilidad rectal se asocia frecuentemente con el ODS, [37] especialmente con la defecación disinérgica. [52] Se detecta en aproximadamente el 23% de las personas con estreñimiento en general. [52]
Los factores psicológicos potenciales que pueden contribuir al ODS son la ansiedad , la depresión , el estrés postraumático y el abuso sexual. [36] Por ejemplo, un tercio de las mujeres con ODS y proctalgia tienen antecedentes de trauma sexual durante la infancia o la adolescencia. [22] Los pacientes con ODS tienen un nivel más alto de lo normal de afecciones psiquiátricas, como trastorno obsesivo-compulsivo , fobia a las heces y trastornos alimentarios (como anorexia nerviosa o bulimia ). [11] Muchos pacientes con ODS informarán haber iniciado eventos de vida estresantes que empeoraron su estreñimiento. [11] Dichos factores estresantes de la vida incluyen un nuevo trabajo, divorcio, problemas financieros, abuso o agresión sexual. [11]
Otros trastornos neurológicos pueden causar o contribuir al ODS, como la demencia , [36] enfermedad de Parkinson , [36] esclerosis múltiple , [4] enfermedad de Hirschsprung , [4] accidente cerebrovascular agudo, [36] lesión espinal, [4] o lesión espinal . [36] El reflejo inhibitorio rectoanal es la inhibición del esfínter anal interno. Este reflejo puede verse afectado por la enfermedad de Hirschsprung , [4] enfermedad de Chagas , [4] y miopatía hereditaria del esfínter anal interno. [4]
La estenosis anal (también denominada estenosis anal) es el estrechamiento del canal anal. Según un informe, el 88% de los casos se desarrollan después de una hemorroidectomía . Sin embargo, en general es una complicación rara de la hemorroidectomía (menos del 1,5%). [20] La eliminación de demasiado anodermo y mucosa rectal hemorroidal durante este procedimiento causa cicatrización y estrechamiento progresivo. Otros tipos de procedimientos quirúrgicos para fisuras anales recurrentes , abscesos y fístulas anales pueden causar estenosis anal. Otras causas incluyen la enfermedad de Crohn , la radioterapia , la eliminación de lesiones cutáneas perianales, por ejemplo, en la enfermedad de Paget o la enfermedad de Bowen , la tuberculosis , la actinomicosis , el linfogranuloma, los cánceres anal y rectal y las anomalías del desarrollo del ano. [20] Algunos autores describen un tipo "muscular" de estenosis anal (es decir, un trastorno funcional). La estenosis anal funcional desaparece con anestesia, mientras que la estenosis anal verdadera no. Los principales síntomas de la estenosis anal son dificultad para evacuar las heces, heces estrechas, defecación dolorosa, necesidad de autodigitación para lograr la defecación, sangrado por desgarros anales y estreñimiento. [20]
Las anomalías en la pared rectal se producen con el descenso del suelo pélvico y el prolapso de los órganos pélvicos. A medida que aumenta el descenso, el recto asume una de las 3 configuraciones posibles: intususcepción rectal interna (la más común), recto en forma de S o recto en sacacorchos. A veces, la intususcepción rectal interna existe en combinación con el recto en forma de S o el recto en sacacorchos. La configuración en la que termina el recto probablemente esté relacionada con varios factores: la posición original del recto, la cantidad de redundancia del colon sigmoide (ver: colon dolicosigmoide ), la posición de otros órganos pélvicos, laxitud de la fascia perirrectal y cualquier punto fijo resultante de cirugías previas. [19]
Tanto el recto en forma de S como el recto en sacacorchos son resultado de una curvatura lateral anormal o de un enrollamiento en espiral del colon. Estas configuraciones dan síntomas similares (pero el recto en sacacorchos es más probable que sea sintomático). Por lo general, estos pacientes se quejan de urgencia defecadora y de movimientos intestinales frecuentes, pero solo expulsan pequeñas heces, lo que deja una sensación de evacuación incompleta. Durante la defecación, los pacientes pueden necesitar sostener el perineo en ambos lados o evacuar las heces del recto con un dedo. Puede haber incontinencia posdefecación. Estas anomalías de la pared rectal pueden ser una causa importante de defecación obstruida que no se detecta. El recto en forma de S y el recto en sacacorchos se tratan de la misma manera. [19]
Durante la cirugía, a veces se observan defectos anatómicos en el colon sigmoide en pacientes con síndrome de ODS, como curvaturas agudas que se adhieren lateralmente (a un lado) o por delante del recto. Muchos de estos defectos pueden surgir después de una histerectomía porque pueden producirse adherencias quirúrgicas en la pelvis con cicatrices después de la cirugía. [19]
Sin tratamiento, con el tiempo el paciente necesita esforzarse más o usar más los dedos, lo que lentamente conduce a un empeoramiento de los defectos anatómicos. Por ejemplo, las curvaturas del intestino pueden volverse más agudas y, por lo tanto, causar síntomas más graves. [19]
El diagnóstico es un gran desafío para los médicos, ya que la mayoría de los pacientes simplemente se quejan de "estreñimiento". [11] Como se mencionó anteriormente, existen muchas causas posibles de ODS, que a menudo pueden ocurrir juntas en el mismo paciente, y el ODS puede coexistir con otras afecciones como el estreñimiento de tránsito lento. [11] Por lo tanto, el primer paso en el diagnóstico es la identificación de las causas orgánicas de ODS e identificar el posible estreñimiento de tránsito lento. [2] Además, los pacientes pueden sentirse demasiado avergonzados para hablar sobre sus problemas exactos, especialmente con respecto a síntomas como la digitación. [11]
Las dos características clave de la defecación obstruida son:
Se recomiendan sistemas de puntuación en el ODS para evaluar la gravedad de los síntomas, permitir la medición de los resultados del tratamiento y permitir la comparación de diferentes modalidades de tratamiento en la investigación. La puntuación ODS de Renzi es un cuestionario de cinco ítems. Ha sido validado para el diagnóstico y la clasificación del ODS. [35] Los parámetros son:
Otro instrumento validado es el puntaje ODS de Altomare. [54] Hay 7 parámetros, puntuados de 0 a 4:
Existen muchas investigaciones diferentes que se utilizan en el diagnóstico del estreñimiento obstructivo. Algunos autores afirman que se requieren múltiples pruebas diagnósticas diferentes debido a la coexistencia de múltiples factores causales [36] y debido a la naturaleza compleja de la defecación obstruida [37] . Las pruebas fisiológicas motoras y sensoriales anorrectales extensas pueden ayudar a identificar subgrupos de pacientes en los que la cirugía puede ser más exitosa [15] . Sin embargo, los costos financieros de dichas pruebas son significativos [15] y las investigaciones solo cambian el manejo en aproximadamente el 23% de los casos [15] . Además, la realización de una gama completa de pruebas fisiológicas de la función defecadora puede no distinguir los diferentes subtipos de estreñimiento (de los cuales el estreñimiento obstructivo es solo uno). [53] Además, dichas pruebas dan resultados falsos positivos frecuentes en individuos sin ningún síntoma. [11] Por ejemplo, algunos han sugerido que el anismo es una condición sobrediagnosticada, ya que se demostró que las investigaciones estándar o el examen rectal digital y la manometría anorrectal causan una contracción paradójica del esfínter en controles sanos, que no tenían estreñimiento ni incontinencia. [55] Debido a la naturaleza invasiva y quizás incómoda de estas investigaciones, se cree que la musculatura del suelo pélvico se comporta de manera diferente que en circunstancias normales. Por lo tanto, la contracción paradójica del suelo pélvico es un hallazgo común en personas sanas, así como en personas con estreñimiento crónico e incontinencia fecal, y puede representar un hallazgo no específico o un artefacto de laboratorio relacionado con condiciones adversas durante el examen. Concluyeron que el anismo verdadero es en realidad raro. [55] Muchas de estas pruebas evalúan la función de defecación simulada, en lugar de la espontánea. [5]
Las investigaciones específicas que se han utilizado en ODS son:
La colonoscopia suele estar indicada en la mayoría de los pacientes, con el fin de descartar un tumor maligno. [40]
Esto se lleva a cabo generalmente con el individuo en posición de litotomía o en posición lateral izquierda (acostado sobre su lado izquierdo). [37] Durante este examen, la sensibilidad perineal y el reflejo anocutáneo se pueden evaluar con un aplicador con punta de algodón. [37] Se puede evaluar el tono en reposo y la presión de compresión del canal anal. [37] Cuando el paciente está haciendo fuerza/pujando, el bulto de un rectocele puede ser palpable en la pared posterior de la vagina. [37] Los enteroceles y sigmoidoceles son más difíciles de detectar durante el tacto rectal. [37] Las intususcepciones se diagnostican con precisión mediante tacto rectal en solo el 42% de los casos. [37]
El médico puede detectar un enterocele durante el examen físico. Mediante una técnica bidigital (un dedo en el ano y otro en la vagina), se puede sentir cómo la masa del enterocele "se desliza hacia arriba" entre los dedos al apretarlos. Si el paciente tose durante este procedimiento, es más fácil detectarlo. [19]
Es difícil distinguir el peritoneocele, el enterocele y el sigmoidocele del rectocele sin realizar estudios por imágenes. El peritoneocele es el tipo de prolapso pélvico más difícil de detectar mediante un examen clínico. [49]
La defecación disinérgica puede detectarse clínicamente mediante un examen rectal digital . [1] La falta de relajación o la contracción paradójica del músculo puborrectal en la unión anorrectal se puede sentir cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva o una evacuación. [1] Puede haber un aumento palpable del tono muscular en el músculo puborrectal. [14]
Este examen puede mostrar fisuras anales, hemorroides prolapsadas, intususcepción interna, prolapso rectal u otras lesiones anorrectales. Los pacientes con prolapso rectal oculto pueden presentar heperemia y edema de la pared rectal anterior (frontal), colitis quística profunda o síndrome de úlcera rectal solitaria (sangre, moco, área de eritema y ulceración). [37]
Para mejorar la visualización del peritoneocele durante la defecografía por RM, el paciente debe completar la defecación normal y el material de contraste rectal debe evacuarse por completo, porque entonces el espacio rectovaginal se ensancha y empuja el peritoneo y las asas intestinales hacia abajo. [49] El diagnóstico de defecación disinérgica se puede confirmar mediante electromiografía anal , manometría anorrectal y/o defecografía . [18]
La proctografía de evacuación es el tipo de imagenología más común utilizado en el diagnóstico de trastornos del piso pélvico posterior y ODS. [31] Se considera el estándar de referencia pero no tiene una precisión perfecta. [31] La técnica también utiliza radiación ionizante y es embarazosa e invasiva para los pacientes. [31]
Para ello se utiliza un catéter manométrico que mide una serie de variables fisiológicas, como el tono del esfínter anal, la sensibilidad anorrectal, la presión de reposo, la presión de compresión y la longitud de la zona de alta presión (ZHA) en el canal anal, la flexibilidad rectal, el reflejo inhibidor rectoanal (RAIR) y la capacidad de los esfínteres anales interno y externo para relajarse durante el esfuerzo. [37]
La defecación obstruida puede ser difícil de manejar incluso para médicos experimentados. [40] Se sugiere que un enfoque multidisciplinario es la mejor manera de tratar el ODS. [22] [17] Por ejemplo, un equipo compuesto por un ginecólogo o uroginecólogo , un gastroenterólogo y un cirujano colorrectal . [23] El objetivo general del tratamiento es mejorar la mecánica de la defecación y la textura de las heces. [11] Esto dará una marcada mejora en la calidad de vida de la mayoría de los pacientes con ODS. [11]
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. [17] La forma exacta de manejar el SDO es controvertida, y muchos autores ahora se posicionan en contra de la cirugía como tratamiento de primera línea para el SDO, mientras que otros afirman que la cirugía debe usarse como último recurso, [2] no debe usarse en absoluto o adoptan una posición más a favor de la cirugía. El tratamiento del SDO puede ser extremadamente difícil y requerir mucho tiempo. [11] Es raro que el SDO se "cure" con una intervención o en un solo entorno. [11]
Las causas subyacentes y originales del SDO son típicamente psicológicas, musculares y/o neurológicas. [22] Dichas causas requieren un tratamiento complejo y a largo plazo. [22] Algunos autores han sugerido que los trastornos anatómicos corregibles quirúrgicamente que se detectan en pacientes con SDO pueden en realidad representar efectos, en lugar de causas del SDO. [22] Además, la complejidad de esta condición significa que lleva mucho tiempo entenderla. [19] Sin embargo, tanto los pacientes como los cirujanos prefieren soluciones más rápidas como los procedimientos quirúrgicos. [19] Se ha sugerido que esta es la razón por la que la mayoría, si no todos los procedimientos quirúrgicos, no tienen éxito a largo plazo. [22] En otras palabras, los defectos anatómicos detectables se pueden restaurar quirúrgicamente, pero esto no significa que la función también se restaure. [22] Otros informan que los resultados de los métodos no quirúrgicos tienen resultados contradictorios y sus efectos no son significativos. [33]
La mayoría de los autores recomiendan ahora una combinación de diferentes medidas conservadoras. [17] Si las medidas conservadoras no mejoran los síntomas, el tratamiento puede complementarse, cuando esté estrictamente indicado, con procedimientos quirúrgicos como tratamiento secundario. [22] [17] Este enfoque refleja la naturaleza multifactorial del síndrome de ODS, donde el enfoque exacto del tratamiento se individualiza para cada paciente. Por ejemplo, en un paciente con defecación disinérgica aislada y ningún otro defecto anatómico, la cirugía está contraindicada; sin embargo, cuando el síndrome de ODS es causado por un tumor neoplásico o un prolapso externo, la cirugía suele estar fuertemente indicada. [2] Algunos destacan que es importante que los médicos establezcan objetivos realistas y honestos con los pacientes. [11]
En general, se informa que entre el 5% y el 20% de los pacientes necesitan tratamiento quirúrgico. [56] [22] Se dice que la cirugía se usa en exceso para tratar el ODS, y más del 50% de los pacientes se someten al procedimiento de resección rectal transanal con grapas (STARR). [22] Hay muchos tratamientos quirúrgicos diferentes que se han intentado para tratar el ODS. [33] Algunos autores afirman que la gran cantidad de tratamientos quirúrgicos informados que se han utilizado para el ODS indican que la cirugía es un tratamiento infructuoso para el ODS. [ cita requerida ]
En 2021 se publicó un consenso sobre el abordaje del tratamiento del ODS. Un panel de 31 cirujanos de 12 países europeos trabajó en el consenso. Todos los miembros del panel estaban involucrados en la investigación y el tratamiento del ODS, y eran considerados expertos en el campo de los trastornos funcionales del suelo pélvico. Llegaron a un consenso sobre aproximadamente el 50% de las cuestiones controvertidas en torno al manejo del ODS, lo que permitió la creación de un algoritmo de tratamiento. El algoritmo se basó en el estado de la función del esfínter anal, la presencia de disinergia y la presencia de otras anomalías como rectocele, intususcepción, etc. [57]
Todos estuvieron de acuerdo en que no se debe realizar cirugía en caso de disinergia del suelo pélvico y que, en su lugar, la biorretroalimentación/reentrenamiento del suelo pélvico es el tratamiento de primera línea. Cuando la disinergia está presente con anomalías importantes como rectocele o intususcepción rectal, se debe realizar biorretroalimentación/reentrenamiento del suelo pélvico antes de intentar la cirugía. [57]
En el caso de pacientes con intususcepción rectal y un rectocele o enterocele de gran tamaño, todos los expertos prefirieron la rectopexia ventral laparoscópica (transabdominal) con malla no reabsorbible, independientemente de la función del esfínter. Especialmente en el caso de una función deficiente del esfínter (por ejemplo, cierto grado de incontinencia fecal), prefirieron evitar el abordaje transanal, porque existe un mayor riesgo de un mayor deterioro de la función de continencia. En caso de fracaso de la rectopexia ventral previa, el consenso fue repetir el mismo procedimiento nuevamente en lugar de realizar procedimientos diferentes. [57]
En el caso de los pacientes con rectocele o enterocele de gran tamaño únicamente (es decir, sin intususcepción), no hubo un consenso claro sobre el mejor tratamiento. Sin embargo, los expertos coincidieron en que no se debe utilizar malla para la reparación directa del rectocele. [57]
Algunos autores afirman que el tratamiento del SDO es principalmente conservador. [22] Se han utilizado muchas de estas medidas conservadoras (no quirúrgicas/médicas) para tratar el SDO:
Las medidas dietéticas se utilizan con frecuencia para el SDO como tratamiento de primera línea. [11] El objetivo es mejorar la textura de las heces. [11] Se ha recomendado evitar alimentos como el chocolate, que aumentan la viscosidad de las heces, lo que dificulta su evacuación. [22] Los laxantes formadores de masa también se utilizan con frecuencia para el SDO. [22]
Se recomienda aumentar la ingesta de fibra dietética a 25-30 gramos diarios. Esto puede aumentarse lentamente hasta un nivel de 50 gramos por día. Esto generalmente se logra con suplementos de cereales y polvos de fibra ricos en fibra, como psyllium , metilcelulosa , policarbofilo o dextrina de trigo . [11] Sin embargo, la suplementación con fibra solo aumenta fraccionariamente el tránsito intestinal y el volumen de las heces. [15] El efecto puede tardar varias semanas en hacerse evidente. [15] Otros autores informan que una dieta rica en fibra rara vez ayuda con los síntomas del SDO y puede empeorarlos. [2]
A los pacientes con SDO se les suele aconsejar que beban abundante agua. [22] Se recomiendan entre 1 y 2 litros de agua al día, especialmente en climas más cálidos o en épocas más cálidas. [11]
El biofeedback es una estrategia de aprendizaje basada en el condicionamiento operante . El objetivo principal es mejorar la coordinación del abdomen y el suelo pélvico. Esto se hace generalmente proporcionando al paciente retroalimentación visual o auditiva sobre la contracción muscular durante las maniobras de defecación intentadas, así como retroalimentación verbal sobre la postura y la respiración diafragmática. [2] Por lo general, la actividad macular se monitorea mediante una sonda colocada en el canal anal y el recto. [14]
La biorretroalimentación es actualmente uno de los tratamientos más populares para el síndrome de ODS, en particular porque es seguro. [2] Es más beneficioso para los pacientes con defecación disinérgica. [15] También se utiliza para la hiposensibilidad rectal. [22] El rectocele y la intususcepción rectorrectal a veces se pueden tratar solo con rehabilitación del suelo pélvico, [22] siempre que no hayan estado presentes durante mucho tiempo. [22] Los ejemplos más grandes y más significativos de estos trastornos orgánicos/anatómicos requieren cirugía para corregirlos, ya que son causas contribuyentes al síndrome de ODS por sí mismos. [22] De todos modos, este tratamiento parece ser beneficioso tanto para los pacientes con síntomas leves como para aquellos con síntomas graves que no responden a otras medidas conservadoras y que están siendo considerados para la cirugía. [15]
Se ha demostrado que la biorretroalimentación mejora los síntomas (mejora de la frecuencia de los movimientos intestinales, reducción del esfuerzo) y también reduce la necesidad de laxantes, [15] y los pacientes dejan de necesitar autodefecar. [23] La biorretroalimentación puede tratar con éxito la contracción y relajación anormales de los músculos del anorrecto durante la defecación. [23] Esto permite un peristaltismo normal en lugar de una contracción anormal y un movimiento retrógrado del contenido intestinal. [15] Los investigadores demostraron que los pacientes que tuvieron resultados positivos con la biorretroalimentación tuvieron evidencia de una inervación autónoma mejorada del colon, un mayor tiempo de tránsito colónico y mayores puntuaciones de calidad de vida. [15] En general, se informa que la biorretroalimentación tiene una tasa de éxito de alrededor del 70% para la disinergia del suelo pélvico (defecación disinérgica). [32] El éxito de la biorretroalimentación para pacientes con ODS causado por defectos mecánicos no es bien conocido. [32] En general, es difícil evaluar la eficacia de la biorretroalimentación debido a la variación en cómo funciona exactamente y, además, las investigaciones publicadas generalmente carecen de grupos de control y medidas de resultados validadas. [14]
Para los pacientes que no se someten a biorretroalimentación, también pueden ser útiles ejercicios simples de relajación de los músculos abdominales y del suelo pélvico para facilitar la evacuación. [22]
El asesoramiento psicológico está indicado para personas con síndrome de ODS y depresión y/o ansiedad. [22] Se han combinado técnicas psicológicas (imaginación guiada y relajación) con biofeedback guiado por ultrasonido. [22] Se informó que este enfoque de "biofeedback psico-eco" tuvo éxito en el 50% de los pacientes después de 2 años. [22]
El tratamiento se denomina hidrocolonterapia, [22] lavado, [22] irrigación retrógrada del intestino grueso, [22] e irrigación rectal. Se refiere al uso de agua para lavar el recto. Generalmente se hace con agua tibia (o solución salina normal), [33] administrada a través de un tubo insertado en el ano. [22] Algunos autores informan que este tratamiento es efectivo y seguro sin riesgo de efectos secundarios. [22] Sin embargo, los enemas autoadministrados pueden ser objeto de abuso, lo que puede causar fibrosis y estenosis anorrectales, debido a microtraumatismos repetidos. [22] Las desventajas de este tratamiento son principalmente el estigma social y las molestias. El agua y las heces pueden tardar un tiempo en evacuarse por completo, especialmente en pacientes con defecación obstruida. Las personas con fuerza muscular reducida del esfínter anal pueden tener problemas con la posterior fuga de agua mezclada con heces, lo que puede traer problemas similares y socialmente devastadores a los observados con la incontinencia fecal. En general, este tratamiento puede resultar insatisfactorio para los pacientes debido a las dificultades con la convivencia, los viajes y las actividades laborales/de estudio o de ocio.
La electroestimulación transanal se realiza en casa con una sonda anal y un electroestimulador. [22] Es un tratamiento para la neuropatía del nervio pudendo y la hiposensibilidad rectal. [22] Otro tratamiento nuevo combina la biorretroalimentación con la electroestimulación transanal. [33]
Se ha informado de la inyección de 50-60 unidades de toxina botulínica A en el músculo puborrectal para el anismo, [22] y el ODS. [11] La toxina botulínica se inyecta bajo guía ecográfica en dos sitios a ambos lados del músculo puborrectal. [11] Este procedimiento en sí mismo podría considerarse una cirugía menor, aunque en los estudios que informaron sobre esta técnica, los pacientes no fueron sedados ni se les administró anestesia local . [11] La tasa de curación a corto plazo fue de aproximadamente el 50%. [22] Otro estudio informó que el 79% de los pacientes habían mejorado los síntomas y habían tenido un ensanchamiento del ángulo anorrectal demostrado en la defecografía. [11] Los efectos secundarios son incontinencia anal transitoria e hipotensión. [22] Los efectos del Botox solo duran alrededor de 3 meses, lo que significa que el procedimiento puede ser solo temporal y puede tener que repetirse. [11]
Se ha informado que el anismo se trata con ejercicios de yoga. [22]
Los procedimientos quirúrgicos pueden clasificarse en tres grupos: transvaginal, transabdominal y transanal; o como técnicas manuales o procedimientos con grapado. No se ha demostrado que ningún procedimiento quirúrgico sea el mejor, y cada uno tiene ventajas y desventajas. [33] No existen criterios de selección ampliamente aceptados para estos procedimientos quirúrgicos. [33]
Este procedimiento manual transanal tiene como objetivo relajar la tensión de un músculo puborrectal hipertrófico (sobredesarrollado). [33] La división parcial se puede realizar lateralmente (en un lado) o en la línea media posterior (en el medio de la parte posterior del músculo). [33] Hay algunos informes positivos de este procedimiento, que se dijo que era más efectivo en comparación con los tratamientos no quirúrgicos como la biorretroalimentación y las inyecciones de toxina botulínica A. [33] Sin embargo, otros informes afirman que este método es decepcionante y no mejora los síntomas de ODS en la mayoría de los pacientes. [33] Existe un alto riesgo de incontinencia fecal después de esta cirugía y, en general, ya no se recomienda. [58]
Hay una cantidad limitada de investigaciones sobre la estimulación del nervio sacro para el estreñimiento. Algunos de los beneficios reportados son una mayor frecuencia de defecación, una disminución del tiempo por defecación, una menor tensión y una menor percepción de evacuación incompleta. [14]
Estos procedimientos evolucionaron a partir de tratamientos quirúrgicos similares para hemorroides prolapsadas. En casos de defecación obstruida, se utilizan para corregir rectoceles e intususcepción rectal. [56] El procedimiento STARR original utiliza dos grapadoras quirúrgicas especialmente diseñadas, que se insertan a través del ano y permiten la escisión de todo el espesor del exceso de pared intestinal en el recto inferior. [14] Existe un procedimiento modificado, llamado "Contour transtar". [56]
Se informa que el procedimiento STARR es eficaz para mejorar los síntomas de la defecación obstruida. [14] En un gran informe sobre más de 2000 pacientes que se sometieron a STARR, se encontró que hubo una mejoría en los síntomas de defecación obstruida y la calidad de vida 12 meses después del procedimiento. [14] El 36% de los pacientes tuvieron complicaciones, como urgencia defecativa, sangrado, infecciones, dolor e incontinencia fecal. [14] [56] Sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo para STARR muestran que en el 13% de los casos los síntomas recayeron a los 42 meses después del procedimiento. [59] Curiosamente, existe una correlación débil entre el grado de mejoría de los síntomas y el tamaño de los defectos corregidos quirúrgicamente. [56] Según un autor, los procedimientos STARR o TRANS-STARR no son adecuados para anomalías de la pared rectal en las que el colon se dobla lateralmente (hacia un lado). [19] Un informe encontró que casi todos los pacientes con ODS que se sometieron al procedimiento STARR tenían una estenosis en "reloj de arena" y un tamaño y longitud reducidos de la ampolla rectal visibles en la defecografía después de 4 a 6 meses. [48]
La rectopexia ventral con malla se ha vuelto popular para el prolapso rectal, prolapso rectal interno y ODS, especialmente en Europa. [60] También se utiliza para rectoceles, [61] síndrome de úlcera rectal solitaria , [62] y se puede combinar con procedimientos para prolapso vaginal, por ejemplo sacrocolpopexia . [61] El predecesor de este procedimiento fue la rectopexia posterior suturada, en la que el recto se movilizó completamente del suelo pélvico (es decir, incluyendo disección quirúrgica posterior y lateral del recto y el colon sigmoide). [60] Esto causó daño al nervio autónomo que resultó en estreñimiento y defecación obstruida después de la cirugía. [60] La rectopexia ventral se desarrolló en 2004 como una modificación que no destruiría estos nervios, ya que solo se moviliza la superficie ventral/anterior (la superficie frontal). [60] Se coloca una malla entre la pared anterior del recto y la vagina. [60] Luego se fija la malla al sacro , [63] y la bóveda vaginal se fija a la malla. El mecanismo refuerza la pared rectal anterior, lo que tiene como objetivo prevenir la recurrencia de enterocele, intususcepción y rectocele. [60] El fondo de saco de Douglas se pierde en el proceso. [60] Como tal, los objetivos del procedimiento son la corrección quirúrgica del prolapso de los compartimentos pélvicos posterior (recto + colon sigmoide) y medio (órganos reproductores femeninos), la elevación del suelo pélvico y el refuerzo del tabique vaginal/pared rectal anterior. [61] El procedimiento suele realizarse por vía laparoscópica . [63] El procedimiento reduce el estreñimiento y la incontinencia fecal en pacientes con prolapso rectal o intususcepción rectal, y tiene una baja tasa de complicaciones y recurrencia. [63] El procedimiento puede corregir múltiples defectos anatómicos asociados al prolapso vaginal y rectal, además de mejorar la función en términos de continencia y defecación. [61]
El ODS generalmente tiene un pronóstico benigno en el sentido de que no conduce directamente a la muerte del paciente, sin embargo es una condición angustiante para los pacientes. [57] La condición puede reducir gravemente la calidad de vida, [57] tanto socialmente, [48] como psicológicamente, [33] y también reducir el bienestar sexual. [31] Los síntomas persisten en algunos pacientes a pesar del tratamiento conservador, [17] y con frecuencia se informan resultados insatisfactorios después de la cirugía. [57]
El estreñimiento es una queja general muy común. También se sabe que el subtipo ODS es un problema común, [1] pero las cifras epidemiológicas exactas que se informan varían. [4] Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes que se quejan de estreñimiento tienen el subtipo ODS, que es más que estreñimiento de tránsito lento. [4] Según otra fuente, el ODS representa aproximadamente el 60% de todos los casos de estreñimiento crónico. [64] Algunas cifras informadas o estimadas incluyen:
La prevalencia es mayor en personas mayores de ambos sexos, especialmente en mujeres. En general, la mayoría de los pacientes con SDO son mujeres. [22] Se cree que algunas de las razones de esta predilección femenina están relacionadas con el trauma desde el parto hasta el parto vaginal, los cambios en los tejidos de la menopausia y la histerectomía. [4] Sin embargo, una proporción no insignificante de pacientes con SDO son hombres o mujeres nulíparas (es decir, aquellas que nunca han dado a luz). [8]
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