Una hernia de fondo de saco (también llamada peritoneocele ) es una hernia de los pliegues peritoneales en el tabique rectovaginal (en mujeres), [2] o el tabique rectovesical (en hombres). La estructura herniada es la bolsa rectouterina (bolsa de Douglas) en mujeres, [2] o la bolsa rectovesical en hombres. La hernia desciende por debajo del tercio proximal (superior) de la vagina en mujeres, [2] o, según otra definición, por debajo de la línea pubococcígea (PCL). [3] [nota 1]
Según una declaración de consenso de los EE. UU., Australia y el Reino Unido, [nota 2] una hernia de fondo de saco / peritoneocele se define como "una protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina que no contiene ninguna víscera abdominal" (órganos). [4] Un enterocele se define como "una protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina que contiene el intestino delgado". [4] Un sigmoidocele se define como "una protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina que contiene el colon sigmoide". [4] Un omentocele se define como "una protrusión del epiplón entre el recto y la vagina". [4] Como tal, el peritoneocele, el enterocele, el sigmoidocele y el omentocele podrían considerarse como tipos de hernia de fondo de saco. [3] [4]
Esta hernia se llama así porque es una hernia de la bolsa rectouterina (bolsa de Douglas), que a veces también se llama "fondo de saco". Se trata de la bolsa formada por la reflexión del peritoneo desde el recto y la pared posterior del útero. La estructura equivalente en los hombres es la bolsa rectovesical, que es la bolsa formada por las reflexiones del peritoneo desde el recto hasta la vejiga masculina. En términos de prolapso de órganos pélvicos, una hernia de fondo de saco se encuentra en el compartimento posterior de la pelvis. [5]
Una verdadera hernia de fondo de saco contiene solo grasa omental y, a menudo, líquido intraperitoneal. [6] Si la hernia contiene epiplón, a veces se utiliza el término "omentocele". [7] Si la hernia de fondo de saco contiene asas de intestino delgado, se utiliza el término enterocele . [2] Si contiene colon sigmoide, se utiliza el término sigmoidocele . [2] Se ha sugerido que los términos enterocele y sigmoidocele son inexactos, ya que las hernias generalmente se nombran según la ubicación y no según el contenido. [8] Sin embargo, los términos son de uso generalizado. [8] Como tal, el peritoneocele, el enterocele, el sigmoidocele y el omentocele podrían considerarse como tipos de hernia de fondo de saco. [3] [4]
Las hernias de fondo de saco pueden clasificarse como rectales, septales o vaginales según la estructura en la que se hernian. Las hernias de fondo de saco rectales se hernian en un prolapso rectal interno o externo . Las hernias de fondo de saco septales se hernian en el tabique rectovaginal (tabique rectovesical en los hombres). Las hernias de fondo de saco vaginales sobresalen en la propia vagina. También son posibles combinaciones de estos tipos. [6]
La gravedad de la hernia puede clasificarse como de primer grado si está por encima de la línea pubococcígea, de segundo grado si está por debajo de la línea pubococcígea pero por encima de la línea isquiococcígea, [nota 3] o de tercer grado si está por debajo de la línea isquiococcígea. [9] La gravedad también puede clasificarse según la distancia entre la línea pubococcígea y el punto más bajo del saco de la siguiente manera: pequeña (menos de 3 cm), moderada (3-6 cm) o grande (más de 6 cm). [9]
Las hernias de fondo de saco también pueden clasificarse como primarias y secundarias. Las hernias de fondo de saco primarias están asociadas con factores como multiparidad , edad avanzada, falta de elasticidad, obesidad , estreñimiento y aumento de la presión abdominal. [8] Las hernias de fondo de saco secundarias son aquellas que se desarrollan después de procedimientos ginecológicos, especialmente después de una histerectomía vaginal. [8]
Otra clasificación de las hernias de fondo de saco es la interna, es decir, aquellas que sólo son visibles en la defecografía, o la externa, que se asocia a un rectocele o prolapso rectal clínicamente visible. [4]
Los síntomas son variables y dependen de la ubicación exacta y la gravedad de la hernia. [10] Los posibles síntomas incluyen:
Las hernias en fondo de saco son las más difíciles de diagnosticar durante el examen físico y de distinguir del rectocele anterior o enterocele. [2] Además, el rectocele y la hernia en fondo de saco pueden ocurrir juntos. [3] Se puede utilizar la palpación digital vaginal y rectal combinada (el pulgar del examinador en la vagina, el dedo índice en el canal anal). [11] El saco peritoneal que contiene el epiplón puede palparse entre el pulgar y el índice. [11] El prolapso puede detectarse en la pared vaginal posterior superior durante la maniobra de Valsalva . [11]
Las técnicas de imagen que se pueden utilizar para detectar una hernia de fondo de saco incluyen la defecografía estándar , la defecografía por resonancia magnética y la ecografía transperineal dinámica. [5] Las hernias de fondo de saco generalmente solo aparecen en dichas técnicas de imagen al final de la defecación simulada y requieren una evacuación completa o casi completa del recto antes de que sean visibles. [3] Esta característica puede distinguir la hernia de fondo de saco del rectocele. [1] Sin embargo, un rectocele grande que retiene el medio de contraste puede ocultar una hernia de fondo de saco. [3] La hernia de fondo de saco (peritoneocele/omentocele) puede aparecer en la defecografía fluoroscópica como una masa no opacificada que deforma el borde anterior del recto y el borde posterior de la vagina, con ensanchamiento del espacio rectovaginal en el medio. [1] En la defecografía por resonancia magnética, la vagina y el recto pueden aparecer claramente "separados". [1]
Los factores de riesgo incluyen histerectomía previa y uretropexia debido al daño causado a la fascia rectovaginal . [2] La histerectomía también aumenta el tamaño de la bolsa de Douglas. [1]