La enfermedad de Paget extramamaria ( EMPD ) es una neoplasia maligna rara y de crecimiento lento que se presenta dentro del epitelio [1] y representa el 6,5% de todas las enfermedades de Paget . [2] La presentación clínica de esta enfermedad es similar a las características de la enfermedad de Paget mamaria (MPD). [3] Sin embargo, a diferencia de la MPD, que se presenta en los conductos galactóforos grandes y luego se extiende a la epidermis, [3] la EMPD se origina en regiones glandulares ricas en secreciones apocrinas fuera de las glándulas mamarias. [4] La incidencia de EMPD aumenta un 3,2% cada año, afectando a tejidos diana hormonalmente como la vulva y el escroto. [5] En las mujeres, el 81,3% de los casos de EMPD están relacionados con la vulva, mientras que en los hombres, el 43,2% de las manifestaciones se presentan en el escroto. [5]
La enfermedad se puede clasificar como primaria o secundaria dependiendo de la presencia o ausencia de neoplasias malignas asociadas. [6] La EMPD se presenta con síntomas típicos como lesiones escamosas, eritematosas y eccematosas acompañadas de picazón. [6] Además de esto, el 10% de los pacientes suelen ser asintomáticos. [7] Como consecuencia, la EMPD tiene altas tasas de diagnósticos erróneos y diagnósticos tardíos. [8] Hay una variedad de opciones de tratamiento disponibles, pero la mayoría no tienen éxito. Si se detecta temprano y se trata, el pronóstico generalmente es bueno.
Los pacientes con EMPD presentan síntomas típicos, similares a los de MPD, [3] como picazón intensa (también llamada prurito), sarpullido, formación de placa, sensación de ardor, dolor y sensibilidad. [7] Estos síntomas a menudo se confunden con dermatitis o eczema. [8] El 10% de los pacientes son asintomáticos, lo que resulta en un diagnóstico tardío. [7] En casos raros, también se puede observar sangrado. [9]
Síntomas de la enfermedad de Paget extramamaria [7]
Piel -
Descargar -
Sensación -
Enfermedad de la vulva
La enfermedad de Paget vulvar afecta a las mujeres y se presenta como lesiones eritematosas (rojas) y eccematosas. [10] Produce picazón y, a veces, dolor asociado con el área afectada. [10] La lesión está claramente separada de la piel normal en la mayoría de los casos y, a veces, pueden estar presentes áreas dispersas de escamas blancas, lo que le da un aspecto de "fresas con crema". [11]
La afectación puede ser extensa e incluir la región perianal, los pliegues genitocrurales e inguinales. El examen clínico debe determinar la presencia de lesiones periuretrales y perianales. [12] En estos casos puede producirse una afectación de la piel por una neoplasia interna no cutánea. [12]
La EMPD se produce debido a una invasión de la epidermis por las células de Paget. [2] La causa de la enfermedad aún está en debate y las investigaciones recientes indican que la enfermedad puede estar asociada con las células de Toker. [13]
Se origina en órganos locales como la glándula de Bartholin , la uretra o el recto . [14] Predilección hacia mujeres posmenopáusicas . [14]
La metástasis de las células de Paget desde la epidermis a regiones distantes es un proceso de varios pasos que implica:
Las moléculas de proteína HER2 y mTOR expresadas en las células de Paget son responsables de proporcionar características de proliferación y supervivencia. [4]
Debido a la rareza de la EMPD y la falta de conocimiento clínico, la enfermedad no se diagnostica con mucha frecuencia. [8] A menudo se diagnostica erróneamente a los pacientes con eczema o dermatitis [8] y se espera un retraso de 2 años desde el inicio de los síntomas antes de que se llegue a un diagnóstico definitivo. [8]
Es importante incluir que la lesión está asociada con otro cáncer. Una biopsia establecerá el diagnóstico . Las biopsias con sacabocados no son efectivas para el diagnóstico diferencial de EMPD y, como resultado, se toman biopsias escisionales del área afectada [XX]. Un resultado positivo de la prueba para EMPD muestra un mayor número de células poligonales grandes con un citoplasma azulado pálido, núcleo grande y nucléolo, que infiltran la capa epidérmica. [7] Estas células neoplásicas se pueden encontrar dispersas individualmente o pueden aparecer en grupos llamados nidos. [7]
Las células de Paget contienen mucina y citoqueratinas que se pueden utilizar en el diagnóstico de EMPD [8] MUC5A2 se encuentra en EMPD de las regiones genitales masculinas y vulvares, mientras que MUC2 se expresa en EMPD perianal. La pérdida de MUC5A2 puede indicar una propagación invasiva. [15] La inmunohistoquímica (IHC) se puede utilizar para determinar si EMPD es primaria o secundaria. [15] La EMPD primaria da positivo para CK7 pero negativo para CK20, mientras que la secundaria es positiva para ambos. [15] La falta de positividad para los receptores hormonales y la proteína HER2 está sobreexpresada, lo que significa que las células se están dividiendo rápidamente y puede indicar una enfermedad agresiva y más recurrente. [ cita requerida ]
La EMPD primaria es de origen cutáneo y se encuentra dentro de la epidermis o las glándulas apocrinas subyacentes. [1] Aunque se limita al epitelio, tiene potencial de propagarse y progresar hasta convertirse en un tumor invasivo, haciendo metástasis en los ganglios linfáticos locales y órganos distantes. [6] Esta forma de EMPD no está asociada con un adenocarcinoma. [1]
La forma secundaria es el resultado de un adenocarcinoma subyacente que se propaga a la epidermis. [15] De manera similar a la forma primaria, si la EMPD secundaria invade la dermis, las células neoplásicas pueden hacer metástasis en los ganglios linfáticos y, en algunos casos, en la dermis. [4]
Según el sistema de subclasificación de Wilkinson y Brown, existen tres subtipos para cada clasificación. [16]
Se han utilizado muchos tratamientos de quimioterapia, sin embargo, los resultados no son deseables ya que el pronóstico sigue siendo malo. [16] La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección preferido. Se sugiere una escisión local amplia con un margen de 3 cm y secciones congeladas intraoperatorias, debido al alto riesgo de extensión local a pesar de que el tejido parezca normal. En los casos en que las células de Paget han invadido la dermis y han hecho metástasis, la eliminación completa a menudo no tiene éxito. La recurrencia es un resultado común. [15] La linfadenectomía se realiza a menudo para casos infiltrativos. [16] En lugar de la cirugía, la radioterapia también es una opción y es especialmente preferida para pacientes de edad avanzada o para casos inoperables donde el tamaño del tumor es demasiado grande. [6] Esta forma de tratamiento también se considera como una posible terapia adyuvante después de la escisión para combatir la alta tasa de recurrencia. [2] Sin embargo, existen efectos secundarios de la radioterapia, que incluyen, entre otros: vulvitis, atrofia posradiación de las membranas mucosas, estenosis vaginal y disfunción sexual. [2]
La terapia con láser y las terapias fotodinámicas también se utilizaron en el pasado, pero se descubrió que el láser de dióxido de carbono no penetraba lo suficientemente profundo y ambas modalidades de tratamiento dieron lugar a altas tasas de recurrencia. [2]
Los tratamientos de quimioterapia tópica son eficaces, y el imiquimod ha mostrado resultados prometedores. [2] Sin embargo, la supervivencia general comienza a disminuir 10 meses después del tratamiento con quimioterapia. [4] Los pacientes con EMPD metastásico solo sobreviven una media de 1,5 años y tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 7 %. [4]
El pronóstico es generalmente bueno, pero se deben considerar factores como la profundidad de la invasión y la duración de la enfermedad. [16] En la EMPD primaria, si la invasión del tejido subyacente es inexistente o incluso mínima, las opciones de tratamiento tienen más probabilidades de ser efectivas; sin embargo, si hay signos de que la enfermedad ha hecho metástasis, el pronóstico suele ser malo. [3]
La EMPD es más frecuente en mujeres caucásicas y hombres asiáticos mayores de 60 años. [9] La forma invasiva se presenta en el 5-25% de todos los pacientes con EMPD y el 17-30% de los casos implican un adenocarcinoma subyacente. [16] El 10-20% de los casos de EMPD son de forma secundaria. [16] Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan un adenocarcinoma invasivo que puede progresar a enfermedad metastásica. [17]
La enfermedad afecta regiones ricas en secreciones apocrinas. [4] El 65% de los EMPD se presenta en la vulva, [15] seguido por el 15% en las áreas perianales y el 14% en los genitales masculinos. [2] En cuanto a la vulva, los labios mayores son el sitio que se ve afectado con mayor frecuencia, seguido de los labios menores, el clítoris y el perineo. [16] El EMPD que se origina en la vulva puede propagarse a la mucosa vaginal superior y al cuello uterino. [16] Otras áreas donde se puede encontrar EMPD, aunque muy raramente, incluyen: las axilas, los párpados, el conducto auditivo externo, la región umbilical, el tronco y las extremidades. [2]
El primer caso de enfermedad de Paget fue descrito por James Paget en 1874. [3] Radcliffe Crocker , en 1889, describió la EMPD después de observar a un paciente con carcinoma urinario que afectaba el pene y el escroto, [18] mostrando síntomas que eran casi idénticos a los de la MPD descrita por Paget. [6] Más tarde, en 1893, Darier y Coulillaud describieron la ubicación perianal de la EMPD. [6]