El dolor visceral es el dolor que resulta de la activación de los nociceptores de las vísceras (órganos) torácicas, pélvicas o abdominales . Las estructuras viscerales son muy sensibles a la distensión (estiramiento), la isquemia y la inflamación , pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente provocan dolor, como el corte o la quemazón.
El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y a menudo referido a una estructura distante, generalmente superficial. [1] Puede estar acompañado de síntomas como náuseas, vómitos , cambios en los signos vitales, así como manifestaciones emocionales. El dolor puede describirse como repugnante, profundo, opresivo y sordo. [2] Las lesiones estructurales distintivas o las anomalías bioquímicas explican este tipo de dolor solo en una proporción de pacientes. Estas enfermedades se agrupan bajo enfermedades neuromusculares gastrointestinales (GINM). Otros pueden experimentar dolores viscerales ocasionales, a menudo de naturaleza muy intensa, sin ninguna evidencia de razón estructural, bioquímica o histopatológica para tales síntomas. Estas enfermedades se agrupan bajo trastornos gastrointestinales funcionales (FGID) y la fisiopatología y el tratamiento pueden variar mucho de GINMD. Las dos principales entidades individuales entre los trastornos funcionales del intestino son la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable . [3]
La hipersensibilidad visceral es una percepción hipersensible del dolor visceral, que experimentan comúnmente las personas con trastornos gastrointestinales funcionales . [4]
En el pasado, las vísceras se consideraban insensibles al dolor, pero ahora está claro que el dolor de los órganos internos está muy extendido y que su carga social puede superar a la del dolor de fuentes superficiales ( somáticas ). La isquemia miocárdica, la causa más frecuente de dolor cardíaco, es la causa más común de muerte en los Estados Unidos. [5] El cólico urinario producido por cálculos ureterales se ha categorizado como una de las formas más intensas de dolor que puede experimentar un ser humano. La prevalencia de dichos cálculos ha aumentado continuamente, alcanzando valores superiores al 20% en los países desarrollados. [6] [7] Las encuestas han mostrado tasas de prevalencia entre adultos del 25% para el dolor abdominal intermitente y del 20% para el dolor torácico; el 24% de las mujeres experimentan dolor pélvico en algún momento. Para más de dos tercios de los afectados, el dolor se acepta como parte de la vida diaria y los síntomas se autogestionan; una pequeña proporción recurre a los especialistas en busca de ayuda. Las condiciones de dolor visceral se asocian con una calidad de vida reducida y suponen una enorme carga de costos a través de gastos médicos y pérdida de productividad en el lugar de trabajo. [8]
Se debe sospechar dolor visceral cuando el paciente refiere sensaciones vagas de malestar en la línea media. El verdadero dolor visceral se caracteriza por ser una sensación vaga, difusa y mal definida. [9] [10] Independientemente del órgano específico de origen, el dolor suele percibirse en la línea media y abarcar cualquier lugar desde el abdomen inferior hasta el tórax. En las primeras fases, el dolor se percibe en la misma zona general y tiene una evolución temporal, lo que hace que la sensación de inicio sea insidiosa y difícil de identificar. [11]
El dolor se asocia típicamente a la afectación del sistema nervioso autónomo . Algunos de estos síntomas incluyen palidez, sudoración, náuseas, vómitos, cambios en los signos vitales, incluida la presión arterial , la frecuencia cardíaca y/o la temperatura. Las reacciones emocionales fuertes también son signos de presentación comunes y pueden incluir ansiedad, angustia y una sensación de fatalidad inminente . La patología visceral también puede manifestarse solo a través de reacciones emocionales y malestar donde no se informa dolor. La intensidad del dolor visceral sentido podría no tener relación con la extensión de la lesión interna. [11] [12]
El dolor visceral cambia de naturaleza a medida que progresa. El dolor de un órgano específico puede experimentarse o "referirse" a diferentes sitios del cuerpo. No hay patología ni causa para el dolor en estos sitios somáticos referidos , sin embargo, el dolor se experimentará en esta ubicación, a menudo con una intensidad significativa. El dolor referido es más agudo, mejor localizado y es menos probable que esté acompañado de signos autonómicos o emocionales. [10] [12]
Un buen ejemplo de dolor visceral que es común y encarna el amplio espectro de presentaciones clínicas discutidas anteriormente es un infarto de miocardio (IM), más comúnmente conocido como ataque cardíaco. Este dolor es secundario a la isquemia del tejido cardíaco. El síntoma de presentación más común es el dolor en el pecho que a menudo se describe como opresión, presión o apretón. El inicio de los síntomas suele ser gradual, durante varios minutos y tiende a localizarse en el centro del tórax (sobre el esternón ), aunque puede experimentarse en el tórax izquierdo, el tórax derecho e incluso en el área abdominal. Los síntomas asociados, que en su mayoría son de naturaleza autónoma, incluyen diaforesis , náuseas , vómitos , palpitaciones y ansiedad (que a menudo se describe como una sensación de fatalidad inminente). [13] [14] El dolor referido se experimenta con mayor frecuencia irradiando hacia el brazo izquierdo, sin embargo, también puede irradiarse a la mandíbula inferior , el cuello , la espalda y el epigastrio . Algunos pacientes, especialmente los ancianos y los diabéticos , pueden presentar lo que se conoce como un infarto de miocardio indoloro o un "ataque cardíaco silencioso". Un infarto de miocardio indoloro puede presentarse con todos los síntomas asociados a un ataque cardíaco, incluidas náuseas, vómitos, ansiedad, pesadez o ahogo, pero no se presenta el dolor torácico clásico descrito anteriormente. [9] [15]
Siempre es importante que no sólo el médico sino también el paciente recuerden la disociación entre la magnitud de la lesión a los órganos internos y la intensidad del dolor y cómo esto puede ser potencialmente peligroso si se pasa por alto, por ejemplo, un ataque cardíaco silencioso. [16] Más raramente, el dolor visceral intenso no significa un proceso patológico significativo, por ejemplo, dolores intensos por gases.
La sensación vaga y poco definida, así como su naturaleza temporal, característica del dolor visceral, se debe a la baja densidad de inervación sensorial de las vísceras y a la amplia divergencia de las entradas viscerales dentro del sistema nervioso central (SNC). [9] [10] El fenómeno del dolor referido es secundario a la convergencia de las fibras nerviosas aferentes (sensoriales) viscerales que ingresan a la médula espinal al mismo nivel que las estructuras somáticas superficiales que experimentan el dolor. Esto conduce a una interpretación errónea de las señales entrantes por parte de los centros cerebrales superiores. [10] [12]
Hay dos objetivos al tratar el dolor visceral:
En muchas circunstancias, el tratamiento del dolor debe posponerse hasta que se haya identificado el origen de los síntomas. Enmascarar el dolor puede confundir el proceso de diagnóstico y retrasar el reconocimiento de afecciones potencialmente mortales. Una vez que se ha identificado una afección tratable, no hay razón para suspender el tratamiento sintomático. Además, si no se encuentra la causa del dolor en un tiempo razonable, el tratamiento sintomático del dolor podría ser beneficioso para el paciente a fin de prevenir la sensibilización a largo plazo y proporcionar un alivio inmediato. [11] [17] [18]
El tratamiento sintomático del dolor visceral se basa principalmente en la farmacoterapia . Dado que el dolor visceral puede ser secundario a una amplia variedad de causas, con o sin patología asociada, se utiliza una amplia variedad de clases farmacológicas de medicamentos, incluidos una variedad de analgésicos (p. ej. opiáceos , AINE , cannabinoides ), antiespasmódicos (p. ej. loperamida , benzodiazepinas ), antidepresivos (p. ej. TCA , ISRS , IRSN ) así como otros (p. ej. ketamina , clonidina , gabapentina ). Además, la farmacoterapia que se dirige a la causa subyacente del dolor puede ayudar a aliviar los síntomas debido a la disminución de los estímulos nociceptivos viscerales. [7] Por ejemplo, el uso de nitratos puede reducir el dolor anginoso al dilatar las arterias coronarias y reducir así la isquemia que causa el dolor. El uso de espasmolíticos (antiespasmódicos) puede ayudar a aliviar el dolor de una obstrucción gastrointestinal al inhibir la contracción del intestino. [9] Existen problemas asociados con la farmacoterapia que incluyen efectos secundarios (por ejemplo, estreñimiento asociado con el uso de opiáceos), dependencia o adicción química y alivio inadecuado del dolor.
Las terapias invasivas se reservan en general para pacientes en quienes las terapias farmacológicas y otras terapias no invasivas son ineficaces. Existe una amplia variedad de intervenciones disponibles y se ha demostrado que son eficaces; aquí se comentarán algunas. Aproximadamente entre el 50 y el 80 % de los pacientes con dolor por cáncer pélvico se benefician de los bloqueos nerviosos . [19] [20] Los bloqueos nerviosos ofrecen un alivio temporal y, por lo general, implican la inyección de un haz de nervios con un anestésico local , un esteroide o ambos. El bloqueo nervioso permanente se puede producir mediante la destrucción del tejido nervioso. Una evidencia sólida de múltiples ensayos controlados aleatorizados respalda el uso del bloqueo neurolítico del plexo celíaco para aliviar el dolor y reducir el consumo de opioides en pacientes con dolor maligno que se origina en vísceras abdominales como el páncreas . [21] La neuroestimulación , a partir de un dispositivo como un estimulador de la médula espinal (SCS), para la angina refractaria ha demostrado ser eficaz en varios ensayos controlados aleatorizados. [22] [23] La estimulación de la médula espinal también se puede utilizar para otras afecciones de dolor crónico, como la pancreatitis crónica y la fiebre mediterránea familiar . Otros dispositivos que han demostrado ser beneficiosos para reducir el dolor incluyen los estimuladores nerviosos eléctricos transcutáneos (TENS), la estimulación de campo dirigida, ambos utilizados para estados hiperálgicos somáticos, la neuromodulación externa , la ablación por radiofrecuencia pulsada y los sistemas de administración de fármacos neuroaxiales . [16] [24]