El dolor referido , también llamado dolor reflejado , [1] es el dolor percibido en un lugar distinto del sitio del estímulo doloroso . Un ejemplo es el caso de la angina de pecho provocada por un infarto de miocardio ( ataque cardíaco ), donde el dolor a menudo se siente en el lado izquierdo del cuello , el hombro izquierdo y la espalda en lugar de en el tórax (pecho), el sitio de la lesión. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor no ha definido oficialmente el término; por lo tanto, varios autores lo han definido de manera diferente. El dolor referido ha sido descrito desde fines de la década de 1880. A pesar de una cantidad cada vez mayor de literatura sobre el tema, se desconoce el mecanismo biológico del dolor referido, aunque existen varias hipótesis.
El dolor irradiado es ligeramente diferente del dolor referido; por ejemplo, el dolor relacionado con un infarto de miocardio podría ser referido o irradiado desde el pecho. El dolor referido es cuando el dolor se localiza lejos o adyacente al órgano involucrado; por ejemplo, cuando una persona tiene dolor solo en la mandíbula o el brazo izquierdo , pero no en el pecho. El dolor irradiado tendría un origen, donde el paciente puede percibir dolor, pero el dolor también se extiende ("irradia") desde este punto de origen para hacer que el dolor se perciba en un área más amplia además.
Existen varios mecanismos propuestos para el dolor referido. [3] Actualmente no hay un consenso definitivo sobre cuál es el correcto. Las fibras sensitivas del dolor visceral general cardíaco siguen las simpáticas hasta la médula espinal y tienen sus cuerpos celulares ubicados en los ganglios de la raíz dorsal torácica 1-4(5). Como regla general, en el tórax y el abdomen, las fibras del dolor aferente visceral general (AVG) siguen las fibras simpáticas hasta los mismos segmentos de la médula espinal que dieron origen a las fibras simpáticas preganglionares. El sistema nervioso central (SNC) percibe el dolor del corazón como proveniente de la porción somática del cuerpo irrigada por los segmentos de la médula espinal torácica 1-4(5). Clásicamente, el dolor asociado con un infarto de miocardio se localiza en el medio o lado izquierdo del pecho donde se encuentra realmente el corazón. El dolor puede irradiarse al lado izquierdo de la mandíbula y al brazo izquierdo. El infarto de miocardio rara vez se presenta como dolor referido y esto ocurre generalmente en personas con [4] diabetes o edad avanzada. Además, los dermatomas de esta región de la pared corporal y de la extremidad superior tienen sus cuerpos celulares neuronales en los mismos ganglios de la raíz dorsal (T1-5) y hacen sinapsis en las mismas neuronas de segundo orden en los segmentos de la médula espinal (T1-5) que las fibras sensoriales viscerales generales del corazón. El SNC no discierne claramente si el dolor proviene de la pared corporal o de las vísceras, pero percibe el dolor como si viniera de algún lugar de la pared corporal, es decir, dolor subesternal, dolor en el brazo/mano izquierdo, dolor en la mandíbula. [ cita requerida ]
Esta es una de las primeras teorías sobre el dolor referido. Se basa en el trabajo de WA Sturge y J. Ross de 1888 y, posteriormente, de TC Ruch en 1961. La proyección convergente propone que las fibras nerviosas aferentes de los tejidos convergen en la misma neurona espinal y explica por qué se cree que el dolor referido está segmentado de forma muy similar a la médula espinal. Además, la evidencia experimental muestra que cuando se intensifica el dolor local (dolor en el sitio de estimulación), también se intensifica el dolor referido. [ cita requerida ]
Las críticas a este modelo surgen de su incapacidad para explicar por qué hay un retraso entre la aparición del dolor referido después de la estimulación del dolor local. La evidencia experimental también muestra que el dolor referido es a menudo unidireccional. Por ejemplo, el dolor local estimulado en el músculo tibial anterior causa dolor referido en la porción ventral del tobillo; sin embargo, el dolor referido que se mueve en la dirección opuesta no se ha demostrado experimentalmente. Por último, el umbral para la estimulación del dolor local y el de la estimulación del dolor referido son diferentes, pero según este modelo ambos deberían ser iguales. [1]
La facilitación de la convergencia fue concebida en 1893 por J. MacKenzie basándose en las ideas de Sturge y Ross. Creía que los órganos internos eran insensibles a los estímulos. Además, creía que las entradas aferentes no nociceptivas a la médula espinal creaban lo que él llamaba "un foco irritable". Este foco hacía que algunos estímulos se percibieran como dolor referido. Sin embargo, sus ideas no obtuvieron una aceptación generalizada por parte de los críticos debido a que descartaban el dolor visceral. [ cita requerida ]
Recientemente, esta idea ha recuperado cierta credibilidad bajo un nuevo término, sensibilización central . La sensibilización central ocurre cuando las neuronas en el asta dorsal de la médula espinal o el tronco encefálico se vuelven más sensibles después de la estimulación repetida por neuronas periféricas, de modo que las señales más débiles pueden activarlas. El retraso en la aparición del dolor referido que se muestra en los experimentos de laboratorio puede explicarse debido al tiempo necesario para crear la sensibilización central. [1]
El reflejo axónico sugiere que la fibra aferente se bifurca antes de conectarse al asta dorsal . Existen fibras bifurcadas en los músculos, la piel y los discos intervertebrales. Sin embargo, estas neuronas en particular son raras y no son representativas de todo el cuerpo. El reflejo axónico tampoco explica el retraso en el tiempo antes de la aparición del dolor referido, las diferencias de umbral para estimular el dolor local y referido y los cambios de sensibilidad somatosensorial en el área del dolor referido. [1]
La hipótesis de la hiperexcitabilidad es que el dolor referido no tiene un mecanismo central, pero sí que hay una característica central que predomina. Los experimentos con estímulos nocivos y grabaciones del asta dorsal de animales revelaron que las sensaciones de dolor referido comenzaban minutos después de la estimulación muscular. El dolor se sentía en un campo receptivo que se encontraba a cierta distancia del campo receptivo original. Según la hiperexcitabilidad, se crean nuevos campos receptivos como resultado de la apertura de fibras aferentes convergentes latentes en el asta dorsal. Esta señal podría entonces percibirse como dolor referido. [ cita requerida ]
Varias características coinciden con este mecanismo del dolor referido, como la dependencia del estímulo y el retraso en la aparición del dolor referido en comparación con el dolor local. Sin embargo, la aparición de nuevos campos receptivos, que se interpreta como dolor referido, contradice la mayoría de las pruebas experimentales de estudios que incluyen estudios de individuos sanos. Además, el dolor referido generalmente aparece en segundos en humanos, a diferencia de minutos en modelos animales. Algunos científicos atribuyen esto a un mecanismo o influencia posterior en las vías supraespinales. Las técnicas de neuroimagen como las tomografías por emisión de positrones o la resonancia magnética funcional pueden visualizar las vías de procesamiento neuronal subyacentes responsables en futuras pruebas. [1]
La convergencia talámica sugiere que el dolor referido se percibe como tal debido a la suma de las entradas neuronales en el cerebro, a diferencia de la médula espinal, provenientes del área lesionada y del área referida. No existen evidencias experimentales sobre la convergencia talámica. Sin embargo, los estudios del dolor realizados en monos revelaron la convergencia de varias vías en neuronas corticales y subcorticales separadas. [ cita requerida ]
El dolor se estudia en un entorno de laboratorio debido a la mayor cantidad de control que se puede ejercer. Por ejemplo, la modalidad, la intensidad y el momento de los estímulos dolorosos se pueden controlar con mucha más precisión. En este contexto, hay dos formas principales de estudiar el dolor referido. [ cita requerida ]
En los últimos años se han utilizado varios productos químicos diferentes para inducir dolor referido, incluyendo bradicinina, sustancia P , capsaicina [8] y serotonina . Sin embargo, antes de que cualquiera de estas sustancias se generalizara en su uso, se utilizaba en su lugar una solución de solución salina hipertónica . A través de varios experimentos se determinó que había múltiples factores que se correlacionaban con la administración de solución salina, como la velocidad de infusión, la concentración salina, la presión y la cantidad de solución salina utilizada. Se desconoce el mecanismo por el cual la solución salina induce un par de dolor local y referido. Algunos investigadores han comentado que podría deberse a diferencias osmóticas, sin embargo, eso no está verificado. [1]
La estimulación eléctrica intramuscular (IMES) del tejido muscular se ha utilizado en diversos entornos experimentales y clínicos. La ventaja de utilizar un sistema IMES en comparación con un sistema estándar como la solución salina hipertónica es que la IMES se puede activar y desactivar. Esto permite al investigador ejercer un grado mucho mayor de control y precisión en términos del estímulo y la medición de la respuesta. El método es más fácil de llevar a cabo que el método de inyección, ya que no requiere una formación especial sobre cómo debe utilizarse. La frecuencia del pulso eléctrico también se puede controlar. Para la mayoría de los estudios se necesita una frecuencia de unos 10 Hz para estimular tanto el dolor local como el referido. [ aclaración necesaria ] [9]
Con este método se ha observado que se necesita una intensidad de estímulo significativamente mayor para obtener dolor referido en relación con el dolor local. También existe una fuerte correlación entre la intensidad del estímulo y la intensidad del dolor referido y local. También se cree que este método provoca un mayor reclutamiento de unidades nociceptoras, lo que da como resultado una suma espacial. Esta suma espacial da como resultado un bombardeo mucho mayor de señales hacia las neuronas del asta dorsal y del tronco encefálico . [1]
El dolor referido puede ser indicativo de daño nervioso. En un estudio de caso realizado sobre un hombre de 63 años que había sufrido una lesión durante su infancia, desarrolló síntomas de dolor referido después de que le tocaran la cara o la espalda. Incluso después de un toque leve, sintió un dolor punzante en el brazo. El estudio concluyó que su dolor posiblemente se debía a una reorganización neuronal que sensibilizó las regiones de su cara y espalda después de que se produjo el daño nervioso. Se menciona que este caso es muy similar a lo que experimentan los pacientes con síndrome del miembro fantasma. Esta conclusión se basó en evidencia experimental recopilada por V.S. Ramachandran en 1993, con la diferencia de que el brazo que sufre dolor todavía está unido al cuerpo. [ cita requerida ]
A partir de los ejemplos anteriores, se puede ver por qué la comprensión del dolor referido puede llevar a mejores diagnósticos de diversas afecciones y enfermedades. En 1981, el fisioterapeuta Robin McKenzie describió lo que denominó centralización . Concluyó que la centralización se produce cuando el dolor referido se desplaza desde una ubicación distal a una más proximal. Se observaron observaciones que respaldaban esta idea cuando los pacientes se inclinaban hacia atrás y hacia adelante durante un examen. [ cita requerida ]
Los estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes que experimentaron centralización pudieron evitar la cirugía de columna al aislar el área de dolor local. Sin embargo, los pacientes que no experimentaron centralización tuvieron que someterse a una cirugía para diagnosticar y corregir los problemas. Como resultado de este estudio, se han realizado más investigaciones sobre la eliminación del dolor referido a través de ciertos movimientos corporales. [ cita requerida ]
Un ejemplo de esto es el dolor referido en la pantorrilla. McKenzie demostró que el dolor referido se desplazaba hacia la columna cuando el paciente se inclinaba hacia atrás en extensión completa unas cuantas veces. Más importante aún, el dolor referido se disipaba incluso después de que se detuvieran los movimientos. [10]
Al igual que con la isquemia miocárdica , el dolor referido en una determinada parte del cuerpo puede llevar a un diagnóstico del centro local correcto. El mapeo somático del dolor referido y los centros locales correspondientes ha llevado a la producción de varios mapas topográficos para ayudar a localizar la ubicación del dolor en función de las áreas referidas. Por ejemplo, el dolor local estimulado en el esófago es capaz de producir dolor referido en el abdomen superior, los músculos oblicuos y la garganta. El dolor local en la próstata puede irradiar dolor referido al abdomen, la espalda baja y los músculos de la pantorrilla. Los cálculos renales pueden causar dolor visceral en el uréter a medida que el cálculo pasa lentamente al sistema excretor. Esto puede causar un inmenso dolor referido en la pared abdominal inferior. [11]
Además, investigaciones recientes han descubierto que la ketamina , un sedante, es capaz de bloquear el dolor referido. El estudio se realizó en pacientes con fibromialgia , una enfermedad caracterizada por dolor articular y muscular y fatiga. Se observó a estos pacientes específicamente debido a su mayor sensibilidad a los estímulos nociceptivos. Además, el dolor referido aparece en un patrón diferente en pacientes con fibromialgia que en pacientes sin fibromialgia. A menudo, esta diferencia se manifiesta como una diferencia en términos del área en la que se encuentra el dolor referido (distal vs. proximal) en comparación con el dolor local. El área también es mucho más exagerada debido a la mayor sensibilidad. [12]