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Braquiterapia

La braquiterapia es una forma de radioterapia en la que se coloca una fuente de radiación sellada dentro o al lado del área que requiere tratamiento. La palabra "braquiterapia" proviene de la palabra griega βραχύς , brachys , que significa "corta distancia" o "corto". La braquiterapia se utiliza comúnmente como un tratamiento eficaz para el cáncer de cuello uterino , próstata , mama , esófago y piel y también se puede utilizar para tratar tumores en muchas otras partes del cuerpo. [1] Los resultados del tratamiento han demostrado que las tasas de curación del cáncer de la braquiterapia son comparables a la cirugía y la radioterapia de haz externo (EBRT) o mejoran cuando se utiliza en combinación con estas técnicas. [2] [3] [4] La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinación con otras terapias como la cirugía, la EBRT y la quimioterapia .

La braquiterapia contrasta con la radioterapia de fuente no sellada , en la que se inyecta un radionúclido terapéutico (radioisótopo) en el cuerpo para localizar químicamente el tejido que se requiere destruir. También contrasta con la radioterapia de haz externo (EBRT), en la que se dirigen rayos X de alta energía (u ocasionalmente rayos gamma de un radioisótopo como el cobalto-60 ) al tumor desde fuera del cuerpo. La braquiterapia, en cambio, implica la colocación precisa de fuentes de radiación de corto alcance (radioisótopos, yodo-125 o cesio-131 , por ejemplo) directamente en el sitio del tumor canceroso. Estos están encerrados en una cápsula o alambre protector, que permite que la radiación ionizante escape para tratar y matar el tejido circundante, pero evita que la carga del radioisótopo se mueva o se disuelva en los fluidos corporales. La cápsula puede retirarse más tarde o (con algunos radioisótopos) puede dejarse en su lugar. [1] : Cap. 1  [5]

Una característica de la braquiterapia es que la irradiación afecta sólo a una zona muy localizada alrededor de las fuentes de radiación. Por lo tanto, se reduce la exposición a la radiación de los tejidos sanos más alejados de las fuentes. Además, si el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo durante el tratamiento, las fuentes de radiación mantienen su posición correcta en relación con el tumor. Estas características de la braquiterapia proporcionan ventajas sobre la radioterapia de haz externo: el tumor puede tratarse con dosis muy altas de radiación localizada, al tiempo que se reduce la probabilidad de daños innecesarios a los tejidos sanos circundantes. [1] : Cap. 1  [5]

Un tratamiento con braquiterapia puede completarse en menos tiempo que otras técnicas de radioterapia. Esto puede ayudar a reducir la posibilidad de que las células cancerosas supervivientes se dividan y crezcan en los intervalos entre cada dosis de radioterapia. [5] Los pacientes suelen tener que hacer menos visitas a la clínica de radioterapia en comparación con la radioterapia de haz externo, y pueden recibir el tratamiento de forma ambulatoria. Esto hace que el tratamiento sea accesible y cómodo para muchos pacientes. [6] [7] Estas características de la braquiterapia significan que la mayoría de los pacientes pueden tolerar muy bien el procedimiento de braquiterapia.

El mercado mundial de braquiterapia alcanzó los 680 millones de dólares en 2013, de los cuales los segmentos de alta tasa de dosis (HDR) y LDR representaron el 70%. Las microesferas y la braquiterapia electrónica comprendieron el 30% restante. [8] Un análisis predice que el mercado de braquiterapia puede alcanzar más de 2.400 millones de dólares en 2030, creciendo un 8% anual, impulsado principalmente por el mercado de microesferas, así como por la braquiterapia electrónica, que está ganando un interés significativo en todo el mundo como una tecnología fácil de usar. [9]

Usos médicos

Sitios del cuerpo en los que se puede utilizar la braquiterapia para tratar el cáncer

La braquiterapia se utiliza comúnmente para tratar cánceres de cuello uterino , próstata , mama y piel . [1]

La braquiterapia también se puede utilizar en el tratamiento de tumores del cerebro , ojos , cabeza y región del cuello (labio, piso de la boca , lengua, nasofaringe y orofaringe ), [10] tracto respiratorio ( tráquea y bronquios ), tracto digestivo ( esófago , vesícula biliar , conductos biliares , recto , ano ), [11] tracto urinario ( vejiga , uretra , pene ), tracto reproductor femenino ( útero , vagina , vulva ) y tejidos blandos. [1]

Como las fuentes de radiación se pueden colocar con precisión en el lugar del tratamiento del tumor, la braquiterapia permite aplicar una dosis alta de radiación en una zona pequeña. Además, como las fuentes de radiación se colocan en el tumor objetivo o junto a él, mantienen su posición en relación con el tumor cuando el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo. Por lo tanto, las fuentes de radiación permanecen dirigidas con precisión. Esto permite a los médicos lograr un alto nivel de conformidad de la dosis, es decir, garantizar que todo el tumor reciba un nivel óptimo de radiación. También reduce el riesgo de daño a los tejidos, órganos o estructuras sanas alrededor del tumor, [12] mejorando así la posibilidad de curación y la preservación de la función del órgano.

El uso de braquiterapia HDR permite reducir los tiempos totales de tratamiento en comparación con la radioterapia de haz externo. [13] [14] Los pacientes que reciben braquiterapia generalmente tienen que hacer menos visitas para radioterapia en comparación con la radioterapia de haz externo, y los planes generales de tratamiento de radioterapia se pueden completar en menos tiempo. [15] Muchos procedimientos de braquiterapia se realizan de forma ambulatoria. Esta conveniencia puede ser particularmente relevante para los pacientes que tienen que trabajar, los pacientes mayores o los pacientes que viven a cierta distancia de los centros de tratamiento, para garantizar que tengan acceso al tratamiento de radioterapia y se adhieran a los planes de tratamiento. Los tiempos de tratamiento más cortos y los procedimientos ambulatorios también pueden ayudar a mejorar la eficiencia de las clínicas de radioterapia. [16] [17]

La braquiterapia se puede utilizar con el objetivo de curar el cáncer en casos de tumores pequeños o localmente avanzados, siempre que el cáncer no haya hecho metástasis (se haya propagado a otras partes del cuerpo). En casos seleccionados adecuadamente, la braquiterapia para tumores primarios a menudo representa un enfoque comparable a la cirugía, logrando la misma probabilidad de curación y con efectos secundarios similares. [18] [19] Sin embargo, en tumores localmente avanzados, la cirugía puede no ofrecer rutinariamente la mejor posibilidad de curación y a menudo no es técnicamente factible de realizar. En estos casos, la radioterapia, incluida la braquiterapia, ofrece la única posibilidad de curación. [20] [21] En etapas más avanzadas de la enfermedad, la braquiterapia se puede utilizar como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas del dolor y el sangrado.

En los casos en que el tumor no es fácilmente accesible o es demasiado grande para asegurar una distribución óptima de la irradiación en el área de tratamiento, la braquiterapia se puede combinar con otros tratamientos, como EBRT y/o cirugía. [1] : Cap. 1  La terapia combinada de braquiterapia exclusivamente con quimioterapia es poco común. [22]

Cáncer de cuello uterino

La braquiterapia se utiliza comúnmente en el tratamiento del cáncer de cuello uterino en etapa temprana o localmente confinado y es un estándar de atención en muchos países. [1] : Cap. 14  [23] [24] [25] [26] El cáncer de cuello uterino se puede tratar con braquiterapia LDR, PDR o HDR. [25] [27] [28] Utilizada en combinación con EBRT, la braquiterapia puede proporcionar mejores resultados que la EBRT sola. [2] La precisión de la braquiterapia permite administrar una dosis alta de radiación dirigida al cuello uterino, al tiempo que minimiza la exposición a la radiación de los tejidos y órganos adyacentes. [24] [25] [29] [30]

Las posibilidades de mantenerse libre de enfermedad (supervivencia libre de enfermedad) y de mantenerse con vida (supervivencia general) son similares para los tratamientos LDR, PDR y HDR. [21] [31] Sin embargo, una ventaja clave del tratamiento HDR es que cada dosis se puede administrar de forma ambulatoria con un tiempo de administración corto [2], lo que proporciona una mayor comodidad para muchos pacientes.

Las investigaciones muestran que el carcinoma localmente avanzado del cuello uterino debe tratarse con una combinación de radioterapia de haz externo (EBRT) y braquiterapia intracavitaria (ICBT). [32]

Cáncer de próstata

La braquiterapia para tratar el cáncer de próstata se puede administrar como implantación permanente de semillas LDR o como braquiterapia HDR temporal. [1] : Cap. 20  [33] [34]

La implantación permanente de semillas es adecuada para pacientes con un tumor localizado y un buen pronóstico [33] [35] [36] [37] y ha demostrado ser un tratamiento altamente efectivo para prevenir la reaparición del cáncer. [35] [38] La tasa de supervivencia es similar a la encontrada con EBRT o cirugía ( prostatectomía radical ), pero con menos efectos secundarios como impotencia e incontinencia . [39] El procedimiento se puede completar rápidamente y los pacientes generalmente pueden irse a casa el mismo día del tratamiento y regresar a sus actividades normales después de uno o dos días. [6] La implantación permanente de semillas es a menudo una opción de tratamiento menos invasiva en comparación con la extirpación quirúrgica de la próstata. [6]

La braquiterapia HDR temporal es un enfoque más nuevo para tratar el cáncer de próstata, pero actualmente es menos común que la implantación de semillas. Se utiliza predominantemente para proporcionar una dosis adicional además de la radioterapia de haz externo (conocida como terapia de "refuerzo"), ya que ofrece un método alternativo para administrar una dosis alta de radioterapia que se adapta a la forma del tumor dentro de la próstata, al tiempo que se evita la exposición a la radiación de los tejidos circundantes. [4] [34] [36] [40] [41] [42] La braquiterapia HDR como refuerzo para el cáncer de próstata también significa que el curso de la radioterapia de haz externo puede ser más corto que cuando se utiliza la radioterapia de haz externo sola. [20] [40] [41] [42]

Cáncer de mama

La radioterapia es el tratamiento estándar para las mujeres que se han sometido a una lumpectomía o una mastectomía , y es un componente integral de la terapia conservadora de la mama. [1] : Cap. 18  [43] La braquiterapia se puede utilizar después de la cirugía, antes de la quimioterapia o de forma paliativa en el caso de una enfermedad avanzada. [44] La braquiterapia para tratar el cáncer de mama se realiza habitualmente con braquiterapia temporal HDR. Después de la cirugía, la braquiterapia de mama se puede utilizar como un "refuerzo" tras la irradiación de toda la mama (WBI) utilizando EBRT. [43] [45] Más recientemente, la braquiterapia sola se utiliza para administrar APBI (irradiación parcial acelerada de la mama), lo que implica la administración de radiación solo a la región inmediata que rodea el tumor original. [43] [45] [46]

El principal beneficio de la braquiterapia de mama en comparación con la irradiación de toda la mama es que se puede aplicar una dosis alta de radiación con precisión al tumor, mientras que se evita la radiación a los tejidos sanos de la mama y las estructuras subyacentes, como las costillas y los pulmones. [44] La APBI normalmente se puede completar en el transcurso de una semana. [46] La opción de la braquiterapia puede ser particularmente importante para garantizar que las mujeres trabajadoras, las personas mayores o las mujeres sin fácil acceso a un centro de tratamiento, puedan beneficiarse de la terapia de conservación de la mama debido al curso corto del tratamiento en comparación con la WBI (que a menudo requiere más visitas en el transcurso de 1 a 2 meses). [7]

Hay cinco métodos que se pueden utilizar para administrar braquiterapia mamaria: braquiterapia mamaria intersticial, braquiterapia mamaria intracavitaria, radioterapia intraoperatoria, implantación permanente de semillas mamarias y braquiterapia mamaria no invasiva mediante mamografía para la localización del objetivo y una fuente HDR.

Braquiterapia intersticial de mama

La braquiterapia intersticial de mama implica la colocación temporal de varios catéteres de plástico flexibles en el tejido mamario. Estos se colocan cuidadosamente para permitir la orientación óptima de la radiación hacia el área de tratamiento, al mismo tiempo que se protege el tejido mamario circundante. [7] Los catéteres se conectan a un dispositivo de carga diferida, que administra la dosis de radiación planificada al área de tratamiento. La braquiterapia intersticial de mama se puede utilizar como "refuerzo" después de la radioterapia de haz externo o como APBI. [45]

Radioterapia intraoperatoria

La radioterapia intraoperatoria (RIO) administra radiación al mismo tiempo que la cirugía para extirpar el tumor (lumpectomía). [47] Se coloca un aplicador en la cavidad que queda después de la extirpación del tumor y un dispositivo electrónico móvil genera radiación (ya sea rayos X [47] o electrones [48] ) y la administra a través del aplicador. La radiación se administra de una sola vez y el aplicador se retira antes de cerrar la incisión.

Braquiterapia intracavitaria de mama

La braquiterapia intracavitaria de mama (también conocida como "braquiterapia con balón") implica la colocación de un único catéter en la cavidad mamaria que queda después de la extirpación del tumor (lumpectomía). [7] El catéter se puede colocar en el momento de la lumpectomía o en el posoperatorio. [7] A través del catéter, se infla un balón en la cavidad. Luego, el catéter se conecta a un dispositivo de carga diferida, que administra la dosis de radiación a través del catéter y dentro del balón. Actualmente, la braquiterapia intracavitaria de mama solo se utiliza de forma rutinaria para la APBI. [49]

También existen dispositivos que combinan las características de la braquiterapia mamaria intersticial e intracavitaria (p. ej., SAVI). Estos dispositivos utilizan múltiples catéteres, pero se insertan a través de un único punto de entrada en la mama. Los estudios sugieren que el uso de múltiples catéteres permite a los médicos dirigir la radiación con mayor precisión. [50] [51]

Implantación permanente de semillas mamarias

La implantación permanente de semillas en el seno (PBSI, por sus siglas en inglés) consiste en la implantación de muchas "semillas" radiactivas (pequeñas bolitas) en el seno, en la zona que rodea el sitio del tumor, de manera similar a la braquiterapia de próstata con semillas permanentes. [52] Las semillas se implantan en un único procedimiento de 1 a 2 horas y emiten radiación durante los meses siguientes a medida que el material radiactivo que contienen se desintegra. Se ha estudiado el riesgo de radiación de los implantes a otras personas (por ejemplo, la pareja o el cónyuge) y se ha comprobado que es seguro. [52]

Tumores cerebrales

La radioterapia dirigida quirúrgicamente (STaRT), conocida como terapia GammaTile, es un tipo de implante de braquiterapia diseñado específicamente para su uso dentro del cerebro. GammaTile está aprobado por la FDA para tratar neoplasias intracraneales malignas operables de reciente diagnóstico (es decir, tumores cerebrales) y neoplasias intracraneales recurrentes operables, incluidos meningiomas, metástasis, gliomas de alto grado y glioblastomas . [53]

En un estudio clínico, la terapia GammaTile mejoró el control local del tumor en comparación con tratamientos anteriores en el mismo sitio sin un mayor riesgo de efectos secundarios. [54] [55]

Cáncer de esófago

Para el tratamiento de cáncer de esófago con radiación, la braquiterapia es una opción de tratamiento eficaz que incluye radioterapia definitiva (de refuerzo) [56] [57] o tratamientos paliativos. [58] [59] La radioterapia definitiva (de refuerzo) puede administrar la dosis con precisión y se pueden administrar tratamientos paliativos para aliviar la disfagia. Los aplicadores de gran diámetro o el catéter tipo balón se utilizan con el dispositivo de carga diferida para expandir el esófago y facilitar la administración de la dosis de radiación al tumor sin afectar el tejido normal cercano. [60] [61]

Se ha demostrado que la braquiterapia seguida de radioterapia de haz externo o cirugía mejora la tasa de supervivencia y la tasa de recurrencia local en comparación con la radioterapia de haz externo o la cirugía solas en pacientes con cáncer de esófago. [62] [58]

Cáncer de piel

La braquiterapia HDR para el cáncer de piel no melanomatoso , como el carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas , proporciona una opción de tratamiento alternativa a la cirugía. Esto es especialmente relevante para los cánceres en la nariz, las orejas, los párpados o los labios, donde la cirugía puede causar desfiguración o requerir una reconstrucción extensa. [1] : Cap. 28  Se pueden utilizar varios aplicadores para asegurar un contacto cercano entre la(s) fuente(s) de radiación y la piel, que se adaptan a la curvatura de la piel y ayudan a garantizar la administración precisa de la dosis de irradiación óptima. [1] : Cap. 28 

Otro tipo de braquiterapia que tiene ventajas similares a la HDR es la terapia de cáncer de piel con renio-SCT . Esta terapia utiliza las emisiones de rayos beta del renio -188 para tratar carcinomas de células basales o de células escamosas . La fuente de radiación está envuelta en un compuesto que se aplica a una fina lámina protectora directamente sobre la lesión. De esta manera, la fuente de radiación se puede aplicar a lugares complejos y minimizar la radiación al tejido sano. [63]

La braquiterapia para el cáncer de piel proporciona buenos resultados cosméticos y eficacia clínica; estudios con hasta cinco años de seguimiento han demostrado que la braquiterapia es altamente efectiva en términos de control local y es comparable a la EBRT. [64] [65] [66] Los tiempos de tratamiento son típicamente cortos, lo que brinda comodidad a los pacientes. [67] Se ha sugerido que la braquiterapia puede convertirse en un estándar de tratamiento para el cáncer de piel en un futuro cercano. [67]

Vasos sanguíneos

La braquiterapia se puede utilizar en el tratamiento de la reestenosis coronaria intra-stent , en la que se coloca un catéter dentro de los vasos sanguíneos, a través del cual se insertan y extraen fuentes. [68] En el tratamiento de la reestenosis intra-stent (ISR), se ha descubierto que los stents liberadores de fármacos (DES) son superiores a la braquiterapia intracoronaria (ICBT). Sin embargo, existe un interés continuo en la braquiterapia vascular para la reestenosis persistente en stents fallidos e injertos venosos. La terapia también se ha investigado para su uso en el tratamiento de la estenosis de la vasculatura periférica [69] y se ha considerado para el tratamiento de la fibrilación auricular . [70]

Efectos secundarios

La probabilidad y la naturaleza de los posibles efectos secundarios agudos, subagudos o a largo plazo asociados con la braquiterapia dependen de la ubicación del tumor que se esté tratando y del tipo de braquiterapia que se esté utilizando.

Agudo

Los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia incluyen hematomas localizados, hinchazón, sangrado, secreción o molestias en la región implantada. Estos suelen desaparecer en unos pocos días después de finalizar el tratamiento. [71] Los pacientes también pueden sentirse fatigados durante un breve período después del tratamiento. [71] [72]

El tratamiento con braquiterapia para el cáncer de cuello uterino o de próstata puede causar síntomas urinarios agudos y transitorios, como retención urinaria, incontinencia urinaria o dolor al orinar (disuria). [39] [73] [74] También puede producirse un aumento transitorio de la frecuencia intestinal, diarrea, estreñimiento o sangrado rectal leve. [39] [73] [74] Los efectos secundarios agudos y subagudos suelen resolverse en cuestión de días o unas pocas semanas. En el caso de la braquiterapia permanente (semillas) para el cáncer de próstata, existe una pequeña posibilidad de que algunas semillas puedan migrar fuera de la región de tratamiento hacia la vejiga o la uretra y ser eliminadas en la orina.

La braquiterapia para el cáncer de piel puede provocar un desprendimiento de las capas externas de la piel (descamación) alrededor del área tratada en las semanas posteriores a la terapia, que generalmente se cura en 5 a 8 semanas. [1] : Cap. 28  Si el cáncer está ubicado en el labio, puede producirse una ulceración como resultado de la braquiterapia, pero generalmente se resuelve después de 4 a 6 semanas. [75]

La mayoría de los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia se pueden tratar con medicamentos o mediante cambios en la dieta y suelen desaparecer con el tiempo (normalmente en cuestión de semanas) una vez finalizado el tratamiento. Los efectos secundarios agudos de la braquiterapia HDR son muy similares a los de la radioterapia de haz externo. [72]

A largo plazo

En un pequeño número de personas, la braquiterapia puede causar efectos secundarios a largo plazo debido al daño o la alteración de los tejidos u órganos adyacentes. Los efectos secundarios a largo plazo suelen ser de naturaleza leve o moderada. Por ejemplo, los problemas urinarios y digestivos pueden persistir como resultado de la braquiterapia para el cáncer de cuello uterino o de próstata, y pueden requerir un tratamiento continuo. [39] [73] [74]

La braquiterapia para el cáncer de próstata puede causar disfunción eréctil en aproximadamente el 15-30% de los pacientes. [1] : Cap. 20  [76] Sin embargo, el riesgo de disfunción eréctil está relacionado con la edad (los hombres mayores tienen un riesgo mayor que los hombres más jóvenes) y también con el nivel de función eréctil antes de recibir braquiterapia. En los pacientes que experimentan disfunción eréctil, la mayoría de los casos se pueden tratar con éxito con medicamentos como Viagra . [1] : Cap. 20  Es importante destacar que el riesgo de disfunción eréctil después de la braquiterapia es menor que después de la prostatectomía radical . [18] [73]

La braquiterapia para el cáncer de mama o de piel puede provocar la formación de tejido cicatricial alrededor del área tratada. En el caso de la braquiterapia de mama, puede producirse una necrosis grasa como resultado de la penetración de ácidos grasos en los tejidos mamarios. Esto puede provocar que el tejido mamario se hinche y se vuelva sensible. La necrosis grasa es una afección benigna que suele producirse entre 4 y 12 meses después del tratamiento y afecta a alrededor del 2 % de los pacientes. [77] [78]

Seguridad con los demás

Los pacientes a menudo preguntan si necesitan tomar precauciones especiales de seguridad en relación con familiares y amigos después de recibir braquiterapia. Si se utiliza braquiterapia temporal, no quedan fuentes radiactivas en el cuerpo después del tratamiento. Por lo tanto, no existe riesgo de radiación para los amigos o familiares por estar cerca de ellos. [79]

Si se utiliza braquiterapia permanente, se dejan fuentes radiactivas de baja dosis (semillas) en el cuerpo después del tratamiento; los niveles de radiación son muy bajos y disminuyen con el tiempo. Además, la irradiación solo afecta a los tejidos que se encuentran a unos pocos milímetros de las fuentes radiactivas (es decir, el tumor que se está tratando). Como precaución, a algunas personas que reciben braquiterapia permanente se les puede recomendar que no sostengan a niños pequeños ni se acerquen demasiado a mujeres embarazadas durante un corto tiempo después del tratamiento. Los oncólogos radioterapeutas o las enfermeras pueden brindar instrucciones específicas a los pacientes y aconsejarles durante cuánto tiempo deben tener cuidado. [79]

Tipos

Se pueden definir diferentes tipos de braquiterapia según (1) la ubicación de las fuentes de radiación en el área de tratamiento objetivo, (2) la velocidad o "intensidad" de la dosis de irradiación administrada al tumor y (3) la duración de la administración de la dosis.

Ubicación de la fuente

Los dos tipos principales de tratamiento de braquiterapia en términos de la ubicación de la fuente radiactiva son la intersticial y la de contacto.

En el caso de la braquiterapia intersticial, las fuentes se colocan directamente en el tejido diana del sitio afectado, como la próstata o la mama. [1] : Cap. 1 

La braquiterapia de contacto implica la colocación de la fuente de radiación en un espacio próximo al tejido diana. [1] : Cap. 1  Este espacio puede ser una cavidad corporal (braquiterapia intracavitaria) como el cuello uterino , el útero o la vagina ; un lumen corporal (braquiterapia intraluminal) como la tráquea o el esófago ; o externamente (braquiterapia de superficie) como la piel . [1] : Cap. 1  También se puede colocar una fuente de radiación en los vasos sanguíneos (braquiterapia intravascular) para el tratamiento de la reestenosis coronaria intrastent . [80]

Tasa de dosis

La tasa de dosis de braquiterapia se refiere al nivel o "intensidad" con que se entrega la radiación al medio circundante y se expresa en Grays por hora (Gy/h).

La braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) implica la implantación de fuentes de radiación que emiten radiación a una tasa de hasta 2 Gy·h −1 . [81] La braquiterapia LDR se utiliza comúnmente para cánceres de la cavidad oral, [10] orofaringe , [10] sarcomas [1] : Cap. 27  y cáncer de próstata [1] : Cap. 20  [82]

La braquiterapia de tasa de dosis media (MDR) se caracteriza por una tasa media de administración de dosis, que varía entre 2 Gy·h −1 y 12 Gy·h −1 . [81]

La braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) es cuando la tasa de administración de dosis supera los 12 Gy·h −1 . [81] Las aplicaciones más comunes de la braquiterapia HDR son en tumores de cuello uterino , esófago , pulmones , mamas y próstata . [1] La mayoría de los tratamientos HDR se realizan de forma ambulatoria, pero esto depende del sitio de tratamiento. [12]

La braquiterapia de dosis pulsada (PDR) implica pulsos cortos de radiación, generalmente una vez por hora, para simular la tasa general y la eficacia del tratamiento LDR. Los sitios tumorales típicos tratados con braquiterapia PDR son los cánceres ginecológicos [1] : Cap. 14  y de cabeza y cuello. [10]

Geometría del cálculo de dosis

El cálculo de la dosis de radiación de las semillas radiactivas es crucial en la planificación y administración de los tratamientos de braquiterapia. La mayoría de los cálculos modernos se realizan utilizando el formalismo publicado por la Asociación Estadounidense de Físicos en Medicina . [83] Para la geometría de la figura 1, este formalismo utiliza cinco parámetros.

La ecuación que vincula estos parámetros es,

Duración de la administración de la dosis

La colocación de fuentes de radiación en el área objetivo puede ser temporal o permanente.

La braquiterapia temporal implica la colocación de fuentes de radiación durante un tiempo determinado (normalmente varios minutos u horas) antes de retirarlas. [1] : Cap. 1  La duración específica del tratamiento dependerá de muchos factores diferentes, entre ellos la tasa de administración de dosis necesaria y el tipo, tamaño y ubicación del cáncer. En la braquiterapia LDR y PDR, la fuente suele permanecer en su lugar hasta 24 horas antes de retirarse, mientras que en la braquiterapia HDR este tiempo suele ser de unos pocos minutos. [84]

La braquiterapia permanente, también conocida como implantación de semillas, consiste en colocar pequeñas semillas o pellets radiactivos LDR (aproximadamente del tamaño de un grano de arroz) en el tumor o en el lugar del tratamiento y dejarlos allí de forma permanente para que se descompongan gradualmente. En un período de semanas o meses, el nivel de radiación emitido por las fuentes disminuirá a casi cero. Las semillas inactivas permanecen entonces en el lugar del tratamiento sin ningún efecto duradero. [76] La braquiterapia permanente se utiliza con mayor frecuencia en el tratamiento del cáncer de próstata . [82]

Procedimiento

Etapas típicas de un procedimiento de braquiterapia

Planificación inicial

Para planificar con precisión el procedimiento de braquiterapia, se realiza un examen clínico exhaustivo para comprender las características del tumor. Además, se puede utilizar una variedad de modalidades de diagnóstico por imágenes para visualizar la forma y el tamaño del tumor y su relación con los tejidos y órganos circundantes. Estas incluyen radiografías, ecografías, tomografías axiales computarizadas (TC o TAC) e imágenes por resonancia magnética (IRM). [1] : Cap. 5  Los datos de muchas de estas fuentes se pueden utilizar para crear una visualización en 3D del tumor y los tejidos circundantes. [1] : Cap. 5 

Con esta información se puede desarrollar un plan de distribución óptima de las fuentes de radiación, que incluye la consideración de cómo se deben colocar y posicionar los portadores de la fuente (aplicadores), que se utilizan para administrar la radiación al sitio de tratamiento. [1] : Cap. 5  Los aplicadores no son radiactivos y suelen ser agujas o catéteres de plástico. El tipo específico de aplicador utilizado dependerá del tipo de cáncer que se esté tratando y de las características del tumor objetivo. [1] : Cap. 5 

Esta planificación inicial ayuda a garantizar que se eviten los "puntos fríos" (muy poca irradiación) y los "puntos calientes" (demasiada irradiación) durante el tratamiento, ya que estos pueden provocar un fracaso del tratamiento y efectos secundarios, respectivamente. [29]

Inserción

Antes de poder administrar fuentes radiactivas al sitio del tumor, los aplicadores deben insertarse y posicionarse correctamente de acuerdo con la planificación inicial.

Las técnicas de diagnóstico por imágenes, como los rayos X, la fluoroscopia y la ecografía, se utilizan normalmente para ayudar a guiar la colocación de los aplicadores en sus posiciones correctas y para refinar aún más el plan de tratamiento. [1] : Cap. 5  También se pueden utilizar tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. [1] : Cap. 5  Una vez que se insertan los aplicadores, se mantienen en su lugar contra la piel utilizando suturas o cinta adhesiva para evitar que se muevan. Una vez que se confirma que los aplicadores están en la posición correcta, se pueden realizar más imágenes para guiar la planificación detallada del tratamiento. [1] : Cap. 5 

Creación de un paciente virtual

Creación de un paciente virtual para planificar la administración de braquiterapia

Las imágenes del paciente con los aplicadores in situ se importan al software de planificación del tratamiento y el paciente es llevado a una sala blindada dedicada para el tratamiento. El software de planificación del tratamiento permite traducir múltiples imágenes 2D del sitio de tratamiento a un "paciente virtual" 3D, dentro del cual se puede definir la posición de los aplicadores. [1] : Cap. 5  Las relaciones espaciales entre los aplicadores, el sitio de tratamiento y los tejidos sanos circundantes dentro de este "paciente virtual" son una copia de las relaciones en el paciente real.

Optimización del plan de irradiación

Refinamiento del plan de tratamiento durante un procedimiento de braquiterapia

Para identificar la distribución espacial y temporal óptima de las fuentes de radiación dentro de los aplicadores del tejido o cavidad implantados, el software de planificación del tratamiento permite colocar fuentes de radiación virtuales dentro del paciente virtual. El software muestra una representación gráfica de la distribución de la irradiación. Esto sirve como guía para que el equipo de braquiterapia refine la distribución de las fuentes y proporcione un plan de tratamiento que se adapte de manera óptima a la anatomía de cada paciente antes de que comience la administración real de la irradiación. [85] Este enfoque a veces se denomina "pintura de dosis".

Prestación del tratamiento

Las fuentes de radiación que se utilizan para la braquiterapia siempre están encerradas en una cápsula no radiactiva. Las fuentes pueden administrarse manualmente, pero lo más habitual es que se administren mediante una técnica conocida como "carga diferida".

La administración manual de braquiterapia está limitada a unas pocas aplicaciones LDR, debido al riesgo de exposición a la radiación del personal clínico. [84]

En cambio, la carga posterior implica la colocación precisa de aplicadores no radiactivos en el lugar de tratamiento, que posteriormente se cargan con las fuentes de radiación. En la carga posterior manual, el operador introduce la fuente en el aplicador.

Los sistemas de poscarga remota brindan protección contra la exposición a la radiación a los profesionales de la salud al asegurar la fuente de radiación en una caja fuerte blindada. Una vez que los aplicadores están correctamente colocados en el paciente, se conectan a una máquina de "poscarga" (que contiene las fuentes radiactivas) a través de una serie de tubos guía de conexión. El plan de tratamiento se envía al poscargador, que luego controla la entrega de las fuentes a lo largo de los tubos guía en las posiciones preestablecidas dentro del aplicador. Este proceso solo se activa una vez que el personal se retira de la sala de tratamiento. Las fuentes permanecen en su lugar durante un período de tiempo preestablecido, nuevamente siguiendo el plan de tratamiento, después del cual se devuelven a lo largo de los tubos al poscargador.

Una vez finalizada la administración de las fuentes radiactivas, los aplicadores se retiran cuidadosamente del cuerpo. Los pacientes suelen recuperarse rápidamente del procedimiento de braquiterapia, lo que permite realizarlo a menudo de forma ambulatoria. [12]

Entre 2003 y 2012, en los hospitales comunitarios de Estados Unidos, la tasa de hospitalizaciones con braquiterapia tuvo una disminución anual promedio del 24,4 por ciento entre los adultos de 45 a 64 años y una disminución anual promedio del 27,3 por ciento entre los adultos de 65 a 84 años. La braquiterapia fue el procedimiento quirúrgico con el mayor cambio en la incidencia entre las hospitalizaciones pagadas por Medicare y los seguros privados. [86]

Fuentes de radiación

Las fuentes de radiación comúnmente utilizadas (radionucleidos) para la braquiterapia incluyen: [87]

Historia

La braquiterapia se remonta a 1901 (poco después del descubrimiento de la radiactividad por Henri Becquerel en 1896) cuando Pierre Curie sugirió a Henri-Alexandre Danlos que se podía insertar una fuente radiactiva en un tumor. [88] [89] Se descubrió que la radiación hacía que el tumor se encogiera. [89] Independientemente, Alexander Graham Bell también sugirió el uso de la radiación de esta manera. [89] A principios del siglo XX, las técnicas para la aplicación de la braquiterapia fueron pioneras en el instituto Curie en París por Danlos y en el St Luke's and Memorial Hospital en Nueva York por Robert Abbe . [1] : Cap. 1  [89]

Mientras trabajaba con los Curie en su laboratorio de investigación del radio en la Universidad de París, el físico estadounidense William Duane perfeccionó una técnica para extraer el gas radón-222 de soluciones de sulfato de radio . Se "ordeñaban" soluciones que contenían 1 gramo de radio para crear "semillas" de radón de unos 20 milicurios cada una. Estas "semillas" se distribuyeron por todo París para su uso en una forma temprana de braquiterapia llamada endocurioterapia. Duane perfeccionó esta técnica de "ordeño" durante su estancia en París y se refirió al dispositivo como una "vaca de radio". [90]

Duane regresó a los Estados Unidos en 1913 y trabajó como profesor adjunto de física en Harvard e investigador en física de la Comisión del Cáncer de Harvard. [91] La Comisión del Cáncer se fundó en 1901 y contrató a Duane para investigar el uso de emanaciones de radio en el tratamiento del cáncer. [92] En 1915 construyó la primera "vaca de radio" de Boston y miles de pacientes fueron tratados con el radón-222 generado a partir de ella. [93]

La radioterapia intersticial era común en la década de 1930. [1] : Cap. 1  Las semillas de oro rellenas de radón se utilizaron desde 1942 [94] hasta al menos 1958. [95] Gino Failla seleccionó las conchas de oro alrededor de 1920 para proteger los rayos beta mientras pasaban los rayos gamma . [96] Las agujas de cobalto también se utilizaron brevemente después de la Segunda Guerra Mundial. [1] : Cap. 1  El radón y el cobalto fueron reemplazados por tantalio radiactivo y oro, antes de que el iridio cobrara importancia. [1] : Cap. 1  Utilizado por primera vez en 1958, el iridio es la fuente artificial más utilizada para la braquiterapia en la actualidad. [1] : Cap. 1 

Tras el interés inicial en la braquiterapia en Europa y los EE. UU., su uso disminuyó a mediados del siglo XX debido al problema de la exposición a la radiación de los operadores por la aplicación manual de las fuentes radiactivas. [89] [97] Sin embargo, el desarrollo de sistemas remotos de poscarga, que permiten que la radiación se administre desde una caja fuerte protegida, y el uso de nuevas fuentes radiactivas en los años 1950 y 1960, redujeron el riesgo de exposición innecesaria a la radiación para el operador y los pacientes. [88] Esto, junto con los avances más recientes en las modalidades de imágenes tridimensionales, los sistemas de planificación de tratamiento computarizados y el equipo de administración, han hecho de la braquiterapia un tratamiento seguro y eficaz para muchos tipos de cáncer en la actualidad. [1] : Cap. 1 

Peligro ambiental

Debido al pequeño tamaño de las fuentes de braquiterapia y al escaso control que se ha hecho en las primeras décadas, existe el riesgo de que algunas de ellas hayan escapado al medio ambiente y se hayan convertido en fuentes huérfanas . En 2011 se encontró una aguja de radio en un parque infantil de Praga que irradiaba 500 μSv/h a un metro de distancia. [98] [99] [100]

Véase también

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