El cáncer de mama metastásico , también conocido como metástasis , cáncer de mama avanzado, tumores secundarios, cáncer de mama secundario o cáncer de mama en estadio IV, es una etapa del cáncer de mama en la que las células del cáncer de mama se han diseminado a sitios distantes más allá de los ganglios linfáticos axilares . No existe cura para el cáncer de mama metastásico; [1] no hay etapa después de IV.
Las metástasis pueden ocurrir varios años después del cáncer de mama primario, aunque a veces se diagnostican al mismo tiempo que el cáncer de mama primario o, en raras ocasiones, antes de que se diagnostique el cáncer de mama primario. [2]
Las células de cáncer de mama metastásico con frecuencia difieren del cáncer de mama primario anterior en propiedades como el estado de los receptores. Las células a menudo han desarrollado resistencia a varias líneas de tratamiento previo y han adquirido propiedades especiales que les permiten metastatizar en sitios distantes. El cáncer de mama metastásico se puede tratar, a veces durante muchos años, pero no se puede curar. [2] Las metástasis a distancia son la causa de aproximadamente el 90% de las muertes por cáncer de mama. [3]
El cáncer de mama puede metastatizar en cualquier parte del cuerpo, pero principalmente lo hace en los huesos , los pulmones , los ganglios linfáticos regionales , el hígado y el cerebro , siendo el sitio más común el hueso. [4] El tratamiento del cáncer de mama metastásico depende de la ubicación de los tumores metastásicos e incluye cirugía, radiación, quimioterapia, terapia biológica y hormonal. [5]
Las barreras ambientales típicas en un evento metastásico incluyen componentes físicos (una membrana basal ), químicos (especies reactivas de oxígeno o ROS, hipoxia y pH bajo) y biológicos (vigilancia inmune, citoquinas inhibidoras y péptidos reguladores de la matriz extracelular (ECM)). [6] Las consideraciones anatómicas específicas de órganos también influyen en la metástasis; estos incluyen patrones de flujo sanguíneo desde el tumor primario y la capacidad de las células cancerosas de localizarse en ciertos tejidos. La selección de órganos específicos por parte de las células cancerosas probablemente esté regulada por factores quimioatrayentes y moléculas de adhesión producidas por el órgano diana, junto con receptores de la superficie celular expresados por las células tumorales.
Los síntomas producidos por el cáncer de mama metastásico varían según la ubicación de las metástasis. [7] Por ejemplo:
Aproximadamente el 70% de todos los pacientes que viven con cáncer de mama avanzado tienen metástasis óseas [9]. Muy a menudo, las metástasis óseas pueden tratarse con éxito durante mucho tiempo.
La metástasis cerebral se observa en el 10% de los pacientes con cáncer de mama con propiedades metastásicas [10] Muchas de las terapias contra el cáncer de mama (como los anticuerpos dirigidos ) no logran penetrar la barrera hematoencefálica , lo que permite la recurrencia del tumor en el sistema nervioso central .
Los principales pasos implicados en la cascada metastásica de una célula cancerosa son:
El potencial de una célula tumoral para metastatizar depende de su microambiente , o interacciones de "nicho" con factores locales que promueven el crecimiento, la supervivencia, la angiogénesis , la invasión y la metástasis de las células tumorales . [11] Esto se explica por la hipótesis de la semilla y el suelo.
La adhesión, la motilidad y la proteólisis localizada de la matriz célula-célula y célula-MEC están mediadas principalmente por metaloproteasas de matriz (MMP). La degradación de la matriz extracelular inicia el proceso de metástasis. La célula desarrolla estructuras llamadas invadopodios , que están altamente concentradas en varias proteasas y tienen un citoesqueleto de actina muy dinámico .
Los mecanismos de acción de las metaloproteasas en la motilidad celular implican:
La mayoría de estos procesos requieren un delicado equilibrio entre las funciones de las metaloproteasas de matriz (MMP) o metaloproteasas-desintegrinas (ADAM) y los inhibidores tisulares naturales de las metaloproteasas ( TIMP ). La proteólisis regulada es un mecanismo importante para mantener la homeostasis . Hay una mayor expresión de sistemas de proteasas en las células cancerosas, para dotarlas de las herramientas necesarias para degradar la matriz extracelular y liberar factores de crecimiento o receptores transmembrana . La MMP-2 está regulada positivamente en el hueso y se observan niveles elevados de MMP-1 y MMP-19 en el cerebro . Esto, a su vez, regula positivamente las vías de señalización necesarias para proporcionar una mayor adhesión celular , motilidad celular , migración celular , invasión, proliferación y supervivencia de células cancerosas.
Las interacciones entre la ECM y las células tumorales desempeñan un papel fundamental en cada uno de los eventos de la cascada metastásica. Las interacciones de las células de cáncer de mama con integrinas , fibronectina , lamininas , colágenos , hialuronano y proteoglicanos pueden contribuir al proceso metastásico. Algunas de estas proteínas se analizan aquí en relación con la metástasis del cáncer de mama.
La fibronectina es una glicoproteína extracelular que puede unirse a las integrinas y otros componentes de la ECM como el colágeno , la fibrina y los proteoglicanos de sulfato de heparán (HSPG). Varias integrinas diferentes se unen a la fibronectina . Las interacciones fibronectina-integrina son importantes en la migración , invasión, metástasis y proliferación celular de células tumorales mediante la señalización a través de integrinas . La adhesión de células tumorales mediada por integrinas a las proteínas de la MEC puede desencadenar la transducción de señales y provocar una regulación positiva de la expresión génica, un aumento de la fosforilación de tirosina de la quinasa de adhesión focal y la activación y translocación nuclear de las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAP) .
La heparanasa escinde las cadenas de sulfato de heparina de los HSPG, que tienen una extensa red con varias proteínas en la superficie celular y la ECM. La estructura básica del HSPG consta de un núcleo proteico al que se unen covalentemente varias cadenas lineales de sulfato de heparina (HS); esto actúa como un ensamblaje de diferentes proteínas de la MEC, incluidas fibronectina , lamininas , colágenos intersticiales , factores de crecimiento que se unen a heparina, quimiocinas y lipoproteínas . Los HSPG son componentes destacados de los vasos sanguíneos. [12] a HS estabiliza los factores de crecimiento de fibroblastos (FGF) y los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y evita su inactivación. Las cadenas HS funcionan como correceptores de baja afinidad que promueven la dimerización de los FGF, ayudan en el secuestro de los factores de crecimiento (GF) y provocan la activación de los receptores de señalización de tirosina quinasa incluso en bajas concentraciones circulantes de factores de crecimiento. La heparanasa expresada por las células cancerosas participa en la angiogénesis y la neovascularización al degradar la estructura de polisacáridos de la MO endotelial, liberando así factores de crecimiento angiogénicos de la MEC.
La proteína tenascina C (TNC) de la MEC está regulada positivamente en el cáncer de mama metastásico. "TNC es una glicoproteína de la matriz extracelular moduladora de la adhesión" . Se expresa altamente en el estroma tumoral y estimula la proliferación de células tumorales. Se plantea la hipótesis de que TNC estimula la invasión mediante la regulación positiva de la expresión de MMP-1 mediante la activación de la vía MAPK . MMP-1 ( colagenasa intersticial ) escinde el colágeno tipo I , II, III, VII y X. Por lo tanto, la sobreexpresión de tenascina C puede alterar significativamente el colágeno en la MEC e influir en la migración de células tumorales en los tejidos cartilaginosos.
"La endoglina es una glicoproteína homodimérica unida por disulfuro de la superficie celular que se une a integrinas y otros ligandos RGD y es un correceptor de TGF-beta ". Las células de tumores de mama metastásicos cerebrales expresan endoglina en grandes cantidades. Las células que sobreexpresan endoglina desarrollan un gran número de invadopodios; la endoglina se localiza en estas estructuras. La expresión de endoglina en células tumorales contribuye a la metástasis al regular positivamente MMP-1 y MMP-19. MMP-19 escinde componentes de la lámina basal como el colágeno tipo IV , laminina 5 , nidogen (entactina) y otras proteínas de la ECM como la tenascina , el agrecano y la fibronectina . Por tanto, la sobreexpresión de endoglina altera el equilibrio proteolítico de las células provocando una mayor degradación de la matriz y un aumento de las propiedades invasivas del cáncer de mama.
Los principales componentes de la matriz extracelular y los receptores de la superficie celular que ayudan en la metástasis son:
La integrina αvβ3 (una molécula de adhesión a la superficie celular) es importante para la unión del tumor, la comunicación entre células entre las células del tumor de mama y el entorno óseo, la resorción ósea de los osteoclastos y la angiogénesis . La adhesión mediada por integrinas entre células cancerosas y osteoclastos en metástasis óseas induce la fosforilación de quinasas reguladas por señales extracelulares (ERK1/2) en los osteoclastos , lo que a su vez induce la diferenciación y supervivencia de los osteoclastos . [13]
Las células de cáncer de mama metastásico excretan ácido lisofosfatídico (LPA), que se une a receptores en las células tumorales, induciendo la proliferación celular y la liberación de citocinas ( IL-6 e IL-8 , potentes agentes de resorción ósea) y estimulando la resorción ósea. Una vez que las células de cáncer de mama han abandonado el tumor primario, interactúan con el microambiente óseo y secretan factores osteolíticos capaces de formar osteoclastos y resorción ósea. Además de las células del tumor de mama, las células estromales residentes también contribuyen a la supervivencia del tumor. Los factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento transformante beta ( TGF-β ) están implicados en el desarrollo y la progresión del cáncer de mama metastásico.
MMP-2 es la principal metaloproteasa secretada por las células de cáncer de mama o inducida en el estroma óseo adyacente ; juega un papel importante en la degradación de la matriz extracelular esencial para la metástasis. Las células tumorales utilizan MMP-2 secretada por fibroblastos de la médula ósea (BMF). MMP-2 se almacena en una conformación inactiva en asociación con la superficie celular (o matriz extracelular) de las BMF. [14] La MMP-2 inactiva presente en la superficie de las BMF es desplazada por células de cáncer de mama. Luego, las células cancerosas pueden utilizar la proteinasa para facilitar la invasión del tejido, lo que requiere la degradación del tejido conectivo asociado con las membranas basales vasculares y el tejido conectivo intersticial. La MMP-2 se diferencia de otras MMP en que su actividad está modulada por metaloproteasas llamadas inhibidor tisular de metaloproteasas (TIMP) y MMP de membrana tipo 1 (Korhmann et al. 2009).
El cerebro es un órgano único para la metástasis, ya que las células del tumor de mama tienen que atravesar la barrera hematoencefálica (BHE) para formar micrometástasis.
CD44 (una glicoproteína transmembrana de la superficie celular ) es un receptor del ácido hialurónico , implicado en la adhesión celular mediante la unión a componentes específicos de la matriz extracelular. Un mecanismo propuesto para la función de CD44 es regular la adhesión de las células cancerosas circulantes en el cerebro al endotelio en el sitio secundario con la ayuda de un ligando de la matriz de hialuronato o mediante sus uniones citoplasmáticas a las proteínas asociadas a actina de merlin / ezrin. / radixina / familia moesina . [15]
La sialilación de la superficie celular se ha implicado en las interacciones entre células, y la sobreexpresión de una sialiltransferasa cerebral en células de cáncer de mama es un mecanismo que resalta el papel de la glicosilación de la superficie celular en las interacciones metastásicas específicas de órganos. La metástasis del cáncer de mama al cerebro implica mediadores de extravasación a través de capilares no fenestrados, complementados con potenciadores específicos del cruce de la BHE y la colonización cerebral. [dieciséis]
La hipótesis de la "semilla y el suelo" afirma que órganos específicos albergan metástasis de un tipo de cáncer al estimular su crecimiento mejor que otros tipos de cáncer. Esta interacción es dinámica y recíproca, ya que las células cancerosas modifican el entorno que encuentran. Émbolo tumoral = semilla y órgano diana = suelo.
En la detección de metástasis óseas, la gammagrafía esquelética (gammagrafía ósea) es muy sensible y se recomienda como primer estudio de imagen en individuos asintomáticos con sospecha de metástasis de cáncer de mama. [17] Se recomienda la radiografía si hay una captación anormal de radionúclidos en la gammagrafía ósea y para evaluar el riesgo de fracturas patológicas , y se recomienda como estudio de imagen inicial en pacientes con dolor óseo. [17] Se puede considerar la resonancia magnética o la combinación PET-CT en casos de captación anormal de radionúclidos en la gammagrafía ósea, cuando la radiografía no arroja un resultado aceptablemente claro. [17]
La metástasis es un proceso complejo e interconectado de varios pasos. Cada paso del proceso es un objetivo potencial para terapias destinadas a prevenir o reducir la metástasis . Aquellos pasos que tienen una buena ventana clínica son los mejores objetivos para la terapia. Cada evento en la metástasis está altamente regulado y requiere una activación sinérgica de diferentes proteínas de la MEC, factores de crecimiento , etc. Aunque ocasionalmente los pacientes con cáncer de mama metastásico se benefician de la resección quirúrgica de una metástasis aislada y la mayoría de los pacientes reciben radioterapia (a menudo solo como paliación) durante el curso de su enfermedad, el tratamiento del carcinoma de mama metastásico generalmente implica el uso de terapia sistémica. No existe evidencia suficiente sobre los beneficios y riesgos de la cirugía mamaria asociada con el tratamiento sistémico para mujeres diagnosticadas con cáncer de mama metastásico. [18]
La quimioterapia es uno de los componentes más importantes de la terapia para el cáncer de mama metastásico. La terapia de elección se basa en tres variables; 1. la extensión, patrón y agresividad en la primera presentación. 2. en qué etapa de la menopausia se encuentra la paciente. 3. Qué hormona receptora tiene el tumor. La observación de las metástasis proporciona información directa sobre la eficacia del tratamiento y, a menudo, se prueban secuencialmente varios agentes quimioterapéuticos para determinar cuál funciona. Agregar uno o más fármacos de quimioterapia a un régimen establecido en mujeres con cáncer de mama metastásico produce una mayor reducción del tumor en las imágenes, pero también una mayor toxicidad. [19]
La quimioterapia combinada se utiliza a menudo en pacientes con cáncer de mama metastásico. Las investigaciones no sugieren diferencias en el tiempo de supervivencia general entre la quimioterapia secuencial con un solo agente y la quimioterapia combinada. [20] La quimioterapia secuencial con un solo agente puede tener un efecto más positivo sobre la supervivencia libre de progresión. [20]
Los taxanos son muy activos en el cáncer de mama metastásico y abraxane está aprobado para pacientes con cáncer de mama metastásico que recayeron dentro de los seis meses posteriores a la quimioterapia adyuvante o que no respondieron a la quimioterapia combinada. Tiene una tasa de respuesta más alta que el paclitaxel a base de solvente (15% frente a 8%). Abraxane también puede administrar una dosis de medicamento un 49% más alta que el paclitaxel a base de solvente; sin embargo, los efectos secundarios son graves e incluyen neuropatía periférica inducida por la quimioterapia . En mujeres con cáncer de mama metastásico, los regímenes de quimioterapia que contienen taxanos parecen mejorar la supervivencia y la reducción del tumor y disminuir el tiempo hasta la progresión. [21] Los taxanos se asocian con un mayor riesgo de neurotoxicidad y menos náuseas y vómitos en comparación con los regímenes que no contienen taxanos. [21]
La vinorelbina también es activa en el cáncer de mama metastásico. La eribulina se aprobó en los EE. UU. en noviembre de 2010. Un fármaco de terapia dirigida , Kadcyla , se aprobó en febrero de 2013. Este conjugado anticuerpo-fármaco se dirige únicamente a las células cancerosas. Funciona liberando su carga tóxica únicamente cuando lo activa una proteína que se encuentra en las células cancerosas del cáncer de mama HER2+. Tiene efectos secundarios extremadamente bajos utilizando este método de terapia dirigida. [22]
Se sabe que los regímenes de quimioterapia que contienen platino son eficaces para tratar una variedad de tipos diferentes de cáncer. [23] En mujeres con cáncer de mama metastásico que no tienen enfermedad triple negativa, los regímenes basados en platino tienen poco o ningún beneficio de supervivencia y un exceso de toxicidad. [23] Sin embargo, en mujeres con cáncer de mama triple negativo metastásico, puede haber un beneficio moderado en la supervivencia de los regímenes basados en platino. [23]
Los antibióticos antitumorales también se utilizan en el cáncer de mama metastásico. Los antibióticos antitumorales actúan para evitar que las células cancerosas se multipliquen dañándolas o deteniendo el crecimiento celular. [24] Un metanálisis ha demostrado que las mujeres que tomaban antibióticos antitumorales como parte de su régimen tenían una ventaja en el tiempo hasta la progresión y la reducción del tumor, pero también un aumento de los efectos secundarios como cardiotoxicidad, leucopenia y náuseas. [25]
Para el carcinoma de mama metastásico con receptores de estrógeno positivos, la primera línea de tratamiento suele ser el tamoxifeno u otro fármaco antiestrógeno, a menos que haya metástasis hepáticas, afectación pulmonar significativa, enfermedad rápidamente progresiva o síntomas graves que requieran paliación inmediata.
La radioterapia se utiliza en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. Los motivos más habituales por los que una paciente con carcinoma de mama metastásico debe ser tratado con radioterapia son:
Algunas pacientes con cáncer de mama metastásico optan por probar terapias alternativas que, según se afirma, logran efectos curativos similares a los enfoques médicos científicamente probados, pero que carecen de evidencia científica que respalde esas afirmaciones. Los enfoques que se consideran terapias alternativas cuando se aplican al tratamiento del cáncer incluyen terapias vitamínicas, tratamientos homeopáticos, dietas extremas, tratamientos quiroprácticos y acupuntura. [28]
Algunos tratamientos alternativos son dañinos o incluso ponen en peligro la vida. La amígdala , un extracto derivado de las semillas de albaricoque, expone al paciente al cianuro . El veneno de abeja puede provocar una reacción alérgica potencialmente mortal . Las restricciones dietéticas severas, como las dietas macrobióticas, pueden alterar el metabolismo del cuerpo y provocar una pérdida de peso peligrosa. [28] [29] Las personas deben ser conscientes de que los alimentos, las vitaminas y otros tratamientos pueden interferir con la eficacia de la cirugía, la quimioterapia o la radiación. Es esencial que los pacientes trabajen con sus médicos y discutan abiertamente los posibles efectos de cualquier tratamiento que estén considerando. [28] Las terapias alternativas y complementarias no están reguladas por el gobierno federal de EE. UU. y pueden carecer de controles de calidad. [29]
Si bien no hay evidencia de que algún tratamiento alternativo cure el cáncer, existen tratamientos que pueden aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Cuando se integran en un plan de tratamiento médico más amplio, a veces se las denomina terapias "complementarias" o "integrativas". [30] Por ejemplo, los pacientes pueden encontrar que la hipnosis, los masajes, la meditación, las técnicas de relajación, el tai chi o el yoga son útiles para problemas como el estrés, el dolor, las náuseas y la dificultad para dormir. El ejercicio suave y una dieta saludable pueden contribuir al bienestar general y la calidad de vida. [31] Algunas investigaciones preliminares sugieren que las mujeres que se abstienen de comer durante al menos 13 horas durante la noche tienen menos probabilidades de tener una recurrencia del cáncer, posiblemente debido a diferencias en el metabolismo de la insulina , las cetonas o la glucosa . Hasta el momento, los efectos de la nutrición y el ejercicio sobre el cáncer no se comprenden bien y algunas teorías son controvertidas. [32]
Se ha demostrado que los pacientes enfrentan un mayor riesgo de mortalidad si rechazan o retrasan tratamientos científicamente probados en favor de terapias alternativas. Esto también es válido en el caso de las terapias complementarias. Un estudio publicado en JAMA Oncology comparó la supervivencia de quienes utilizaron tratamientos complementarios contra el cáncer y aquellos que utilizaron únicamente los tratamientos médicos contra el cáncer recomendados por sus médicos. Descubrieron que aquellos que utilizaron tratamientos complementarios durante el tratamiento del cáncer tenían más probabilidades de rechazar algunos de los tratamientos convencionales contra el cáncer recomendados por sus médicos, lo que resultaba en un mayor riesgo de morir en comparación con aquellos que no utilizaron ningún tratamiento complementario. Las que tenían más probabilidades de elegir tratamientos complementarios eran mujeres jóvenes, adineradas y bien educadas con seguro privado. [28] [33]
"La medicina complementaria puede ser muy útil cuando se usa además de todas las terapias contra el cáncer prescritas por un médico", dice el Dr. Park. "Sin embargo, lo que es perjudicial es cuando los pacientes creen que pueden usarla para reemplazar la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y las terapias hormonales". terapia o inmunoterapia, o si se usa sin el conocimiento de sus oncólogos". [28]
El tratamiento del cáncer de mama metastásico es actualmente un área activa de investigación. Varios medicamentos están en desarrollo o en ensayos de fase I/II. Por lo general, los nuevos medicamentos y tratamientos se prueban primero en el cáncer metastásico antes de intentar realizar ensayos en el cáncer primario. Otra área de investigación tiene como objetivo encontrar tratamientos combinados que proporcionen una mayor eficacia con una toxicidad y efectos secundarios reducidos.
Medicamentos experimentales:
La programación de tratamientos farmacológicos y tratamientos combinados puede tener un impacto sustancial en la eficacia del tratamiento. [34]
Se está estudiando la nanomedicina y existen varios avances que implican apuntar a las células cancerosas mediante nanosondas . Algunos casos en los que se utilizan nanosondas para apuntar a células tumorales específicas (según el órgano al que han hecho metástasis) son:
Se informan metástasis clínicamente sintomáticas en el SNC en 10 a 15% de los pacientes con cáncer de mama metastásico; En grandes estudios de autopsias, se informó que hasta el 40% de las mujeres que murieron de cáncer de mama metastásico tenían al menos una metástasis cerebral. Los pacientes y los médicos suelen considerar las metástasis del SNC como una complicación tardía del cáncer de mama metastásico para el que existen pocos tratamientos eficaces. En la mayoría de los casos, la afectación del SNC se produce después de que ya se ha producido la diseminación metastásica a los huesos, el hígado y/o los pulmones; por esa razón, muchas pacientes ya tienen cáncer de mama terminal y refractario cuando se les diagnostica metástasis cerebrales. El diagnóstico de metástasis cerebrales por cáncer de mama se basa principalmente en los síntomas informados por el paciente y en las neuroimágenes. El papel de las imágenes en pacientes con sospecha de metástasis cerebrales es una muy buena modalidad para ayudar en el diagnóstico. Según Weil et al., 2005, las neuroimágenes como la tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) demuestran ser muy efectivas en el diagnóstico de metástasis en el cerebro y el sistema nervioso central.
Los síntomas de metástasis cerebrales por cáncer de mama son:
De todos los pacientes con metástasis cerebral, aquellos con un tumor extracraneal controlado, edad menor de 65 años y un desempeño general favorable ( estado funcional de Karnofsky ≥70) obtienen mejores resultados; los pacientes mayores con un estado funcional de Karnofsky inferior a 70 obtienen malos resultados. Existen tratamientos eficaces para las metástasis cerebrales del cáncer de mama, aunque se puede elegir la terapia sintomática sola para aquellos con un estado funcional deficiente. Los corticosteroides son cruciales para el tratamiento de metástasis cerebrales de cualquier origen (incluida la mama) y son eficaces para reducir el edema peritumoral y proporcionar alivio sintomático. No se ha descubierto que la quimioterapia sea eficaz en el tratamiento de las metástasis cerebrales del cáncer de mama, debido a la incapacidad de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos de atravesar la barrera hematoencefálica. La radiación de todo el cerebro puede proporcionar una supervivencia media de 4 a 5 meses, que puede ampliarse aún más en meses con cirugía estereotáxica . Varios estudios no aleatorios han sugerido que la cirugía estereotáxica puede proporcionar un resultado casi equivalente, en comparación con la cirugía seguida de irradiación cerebral total. La cirugía tiende a reducir los síntomas rápidamente y prolongar la vida, con una mejor calidad de vida. Se pueden extirpar quirúrgicamente múltiples metástasis (hasta tres) con un riesgo similar al de una sola lesión, proporcionando beneficios similares. La radioterapia adyuvante sigue a la resección quirúrgica; Se ha demostrado que este enfoque combinado prolonga la supervivencia media hasta 12 meses, dependiendo de los factores señalados anteriormente. Existe evidencia de que la cirugía puede ser útil en pacientes seleccionados con metástasis cerebrales recurrentes. La supervivencia media desde el diagnóstico de una metástasis cerebral varía entre los estudios, oscilando entre 2 y 16 meses (dependiendo de la afectación del SNC, la extensión de la enfermedad metastásica extracraneal y el tratamiento aplicado). La supervivencia media a 1 año se estima en 20%. Es evidente que se necesitan mejoras en el tratamiento de las metástasis cerebrales. [35]
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