La terapia de choque con insulina o terapia de coma con insulina era una forma de tratamiento psiquiátrico en el que a los pacientes se les inyectaban repetidamente grandes dosis de insulina para producir comas diarios durante varias semanas. [1] Fue introducido en 1927 por el psiquiatra austriaco-estadounidense Manfred Sakel y utilizado ampliamente en las décadas de 1940 y 1950, principalmente para la esquizofrenia , antes de caer en desgracia y ser reemplazado por fármacos neurolépticos en la década de 1960. [2]
Fue uno de varios tratamientos físicos introducidos en la psiquiatría en las primeras cuatro décadas del siglo XX. Estas incluyeron terapias convulsivas ( terapia con cardiazol/metrazol y terapia electroconvulsiva ), terapia del sueño profundo y psicocirugía . La terapia del coma con insulina y las terapias convulsivas se conocen colectivamente como terapias de shock .
En 1927, Sakel, que acababa de graduarse como médico en Viena y trabajaba en una clínica psiquiátrica en Berlín , comenzó a utilizar dosis bajas (en estado de coma) de insulina para tratar a drogadictos y psicópatas, y cuando uno de los pacientes experimentó una mayor claridad mental después de haber caído en un coma accidental, Sakel razonó que el tratamiento podría funcionar para pacientes con enfermedades mentales. [3] A su regreso a Viena, trató a pacientes esquizofrénicos con mayores dosis de insulina para provocar deliberadamente coma y, a veces, convulsiones. [3] Sakel hizo públicos sus resultados en 1933, y sus métodos pronto fueron adoptados por otros psiquiatras. [3]
Joseph Wortis , después de ver a Sakel practicarlo en 1935, lo introdujo en Estados Unidos. Los psiquiatras británicos de la Junta de Control visitaron Viena en 1935 y 1936, y en 1938, 31 hospitales en Inglaterra y Gales tenían unidades de tratamiento con insulina. [2] En 1936, Sakel se mudó a Nueva York y promovió el uso del tratamiento del coma con insulina en los hospitales psiquiátricos de Estados Unidos. [3] A finales de la década de 1940, la mayoría de los hospitales psiquiátricos de Estados Unidos utilizaban tratamiento para el coma con insulina. [4]
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La terapia del coma con insulina era un tratamiento laborioso que requería personal capacitado y una unidad especial. [2] Los pacientes, que casi invariablemente eran diagnosticados con esquizofrenia , fueron seleccionados sobre la base de que tenían un buen pronóstico y la fuerza física para soportar un arduo tratamiento. [5] No existían pautas estándar para el tratamiento. Diferentes hospitales y psiquiatras desarrollaron sus propios protocolos. [5] Por lo general, las inyecciones se administraron seis días a la semana durante aproximadamente dos meses. [1]
La dosis diaria de insulina se fue incrementando gradualmente hasta 100-150 unidades (1 unidad = 34,7 μg [6] ) hasta que se producía el coma, momento en el que la dosis se nivelaba. [1] Ocasionalmente se utilizaron dosis de hasta 450 unidades. [7] Después de aproximadamente 50 o 60 comas, o antes si el psiquiatra pensaba que se había logrado el máximo beneficio, la dosis de insulina se redujo rápidamente antes de suspender el tratamiento. [5] [8] Se han documentado cursos de hasta 2 años. [8]
Después de la inyección de insulina, los pacientes experimentarían varios síntomas de disminución de la glucosa en sangre: enrojecimiento, palidez, transpiración, salivación, somnolencia o inquietud. [8] Le seguiría sopor y coma, si la dosis era lo suficientemente alta. [8] Cada coma duraría hasta una hora y terminaría con glucosa intravenosa o mediante sonda nasogástrica. [1] Las convulsiones ocurrieron antes o durante el coma. [9] Muchos estarían dando vueltas, rodando, gimiendo, retorciéndose, teniendo espasmos o retorciéndose. [5]
Algunos psiquiatras consideraban las convulsiones como terapéuticas y a veces a los pacientes también se les administraba terapia electroconvulsiva o terapia convulsiva con cardiazol/metrazol durante el coma, o el día de la semana en que no recibían tratamiento con insulina. [8] [9] Cuando no estaban en coma, los pacientes en coma insulínico se mantenían juntos en un grupo y se les daba tratamiento y atención especiales. Un manual para enfermeras psiquiátricas, escrito por el psiquiatra británico Eric Cunningham Dax , instruye a las enfermeras a sacar a caminar a sus pacientes con insulina y ocuparlos con juegos y competiciones, recoger flores y leer mapas, etc. [10] Los pacientes requerían supervisión continua ya que allí Había peligro de réplicas de hipoglucemia después del coma. [2]
En la "terapia con insulina modificada", utilizada en el tratamiento de la neurosis, los pacientes recibían dosis más bajas (subcoma) de insulina. [8]
Algunos psiquiatras (incluido Sakel) afirmaron que la terapia con insulina para el coma tenía tasas de éxito superiores al 80% en el tratamiento de la esquizofrenia. [11] Algunos otros argumentaron que simplemente aceleraba la remisión en aquellos pacientes que de todos modos experimentarían la remisión. El consenso en ese momento estaba en algún punto intermedio, afirmando una tasa de éxito de alrededor del 50% en pacientes que habían estado enfermos durante menos de un año (aproximadamente el doble de la tasa de remisión espontánea) sin influencia en la recaída. [3] [12]
Sakel sugirió que la terapia funcionaba "provocando una intensificación del tono del extremo parasimpático del sistema nervioso autónomo, bloqueando la célula nerviosa y fortaleciendo la fuerza anabólica que induce la restauración de la función normal de la célula nerviosa y la recuperación". del paciente." [3] Las terapias de shock en general se habían desarrollado sobre la premisa errónea de que la epilepsia y la esquizofrenia rara vez ocurrían en el mismo paciente. La premisa fue respaldada por estudios neuropatológicos que encontraron una escasez de glía en los cerebros de pacientes esquizofrénicos y un exceso de glía en los cerebros epilépticos. Estas observaciones llevaron al neuropsiquiatra húngaro Ladislas Meduna a inducir convulsiones en pacientes esquizofrénicos con inyecciones de alcanfor, pronto reemplazadas por pentilentetrazol (Metrazol). [13] Otra teoría era que los pacientes de alguna manera eran "sacados" de su enfermedad mental. [14]
La hipoglucemia ( niveles de glucosa patológicamente bajos ) que resultó de la terapia de coma con insulina hizo que los pacientes estuvieran extremadamente inquietos, sudorosos y propensos a sufrir más convulsiones y "réplicas". Además, los pacientes invariablemente emergían del largo tratamiento "muy obesos ", [5] probablemente debido a la enfermedad por almacenamiento de glucógeno inducida por el rescate de glucosa . Los riesgos más graves del tratamiento del coma con insulina fueron la muerte y el daño cerebral, como resultado de un coma irreversible o prolongado, respectivamente. [1] [7] Un estudio de la época afirmó que muchos de los casos de daño cerebral eran en realidad una mejora terapéutica porque mostraban "pérdida de tensión y hostilidad". [15] Las estimaciones del riesgo de mortalidad variaron entre aproximadamente el uno por ciento [2] y el 4,9 por ciento. [dieciséis]
Se dice que el respetado cantautor Townes Van Zandt perdió gran parte de su memoria a largo plazo debido a este tratamiento, que se le realizó para el trastorno bipolar, que precedió a una vida de abuso de sustancias y depresión. [17]
La terapia del coma con insulina se utilizó en la mayoría de los hospitales de Estados Unidos y el Reino Unido durante las décadas de 1940 y 1950. El número de pacientes estaba limitado por la necesidad de una supervisión médica y de enfermería intensiva y por el tiempo necesario para completar un tratamiento. Por ejemplo, en un típico gran hospital psiquiátrico británico, el Hospital Variosls de Essex, se administró tratamiento de coma con insulina a 39 pacientes en 1956. Ese mismo año, 18 pacientes recibieron tratamiento con insulina modificada, mientras que 432 pacientes recibieron tratamiento electroconvulsivo. [18]
En 1953, el psiquiatra británico Harold Bourne publicó un artículo titulado "El mito de la insulina" en Lancet , en el que argumentaba que no había ninguna base sólida para creer que la terapia del coma con insulina contrarrestaba el proceso esquizofrénico de una manera específica. Si el tratamiento funcionó, dijo, fue porque los pacientes fueron elegidos por su buen pronóstico y recibieron un tratamiento especial: "los pacientes que reciben insulina tienden a ser un grupo de élite que comparte privilegios y peligros comunes". [19] Antes de publicar "El mito de la insulina" en The Lancet , Bourne había intentado enviar el artículo al Journal of Mental Science ; Después de un retraso de 12 meses, el Journal informó a Bourne que habían rechazado el artículo y le dijeron que "obtuviera más experiencia". [20]
En 1957, cuando el uso del tratamiento con insulina para el coma estaba disminuyendo, The Lancet publicó los resultados de un ensayo controlado y aleatorizado en el que los pacientes recibieron tratamiento con insulina para el coma o un tratamiento idéntico pero con pérdida del conocimiento producida por barbitúricos . No hubo diferencias en el resultado entre los grupos y los autores concluyeron que, cualesquiera que fueran los beneficios del régimen de coma, la insulina no era el agente terapéutico específico. [21]
En 1958, el neuropsiquiatra estadounidense Max Fink publicó en el Journal of the American Medical Association los resultados de una comparación aleatoria controlada en 60 pacientes tratados con 50 comas iatrogénicos inducidos por insulina o clorpromazina en dosis de 300 mg a 2000 mg/día. [22] Los resultados fueron esencialmente los mismos en las calificaciones de alivio y alta, pero la clorpromazina fue más segura, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y más adecuada para la atención a largo plazo. [ cita necesaria ]
En 1958, Bourne publicó un artículo sobre la creciente desilusión en la literatura psiquiátrica sobre la terapia del coma con insulina para la esquizofrenia. Sugirió que había varias razones por las que había recibido una aceptación acrítica casi universal por parte de reseñas y libros de texto durante varias décadas a pesar de algún hallazgo negativo inquietante ocasional, incluido el hecho de que, en la década de 1930, cuando todo comenzó, se consideraba que los esquizofrénicos eran inherentemente incapaces de participar en psicoterapia , y la insulina La terapia del coma "proporcionó un enfoque personal al esquizofrénico, adecuadamente disfrazado de tratamiento físico para superar los prejuicios de la época". [23]
Aunque la terapia del coma había dejado de utilizarse en gran medida en los EE. UU. en la década de 1970, todavía se practicaba e investigaba en algunos hospitales, [24] y es posible que haya continuado durante más tiempo en países como China y la Unión Soviética . [20] [25]
Artículos recientes sobre el tratamiento del coma con insulina han intentado explicar por qué se le dio una aceptación tan acrítica. En Estados Unidos, Deborah Doroshow escribió que la terapia del coma con insulina se afianzó en la psiquiatría no gracias a la evidencia científica o al conocimiento de algún mecanismo de acción terapéutica, sino debido a las impresiones que causó en las mentes de los médicos del mundo local en el que se encontraban. se administró y se observaron recuperaciones dramáticas en algunos pacientes. Hoy, escribe, quienes estuvieron involucrados a menudo se avergüenzan y lo recuerdan como poco científico e inhumano. La administración de terapia de coma con insulina hizo que la psiquiatría pareciera un campo médico más legítimo. Harold Bourne, que en aquel momento cuestionó el tratamiento, dijo: "Significaba que los psiquiatras tenían algo que hacer. Los hacía sentir como verdaderos médicos en lugar de simples asistentes institucionales". [5]
Un psiquiatra jubilado que fue entrevistado por Doroshow "describió que lo convencieron porque sus pacientes estaban muy enfermos y no existían tratamientos alternativos". [5] Doroshow sostiene que "los psiquiatras utilizaron las complicaciones para ejercer su experiencia práctica e intelectual en un entorno hospitalario" y que la toma de riesgos colectiva estableció "vínculos especialmente estrechos entre los miembros del personal de la unidad". [5] Le resulta irónico que los psiquiatras "que estaban dispuestos a asumir grandes riesgos terapéuticos fueran extremadamente cuidadosos en el manejo de los efectos adversos". Los psiquiatras entrevistados por Doroshow recordaron cómo a los pacientes en coma insulínico se les proporcionaban diversas rutinas y actividades recreativas y terapéuticas en grupo, en mucha mayor medida que la mayoría de los pacientes psiquiátricos. Los especialistas en coma insulínico a menudo elegían pacientes cuyos problemas eran los más recientes y que tenían el mejor pronóstico ; En un caso comentado por Doroshow, un paciente ya había comenzado a mostrar mejoría antes del tratamiento del coma con insulina, y después del tratamiento negó que hubiera ayudado, pero los psiquiatras, sin embargo, argumentaron que sí. [5]
En 1959, el premio Nobel de Economía de 1994, John Nash, se volvió psicótico y fue tratado por primera vez en el Hospital McLean. Cuando recayó, fue ingresado en el hospital estatal de Trenton, Nueva Jersey. Sus asociados de la Universidad de Princeton suplicaron al director del hospital que tratara a Nash en la unidad de coma con insulina, reconociendo que contaba con mejor personal que otras unidades hospitalarias. Respondió al tratamiento y se continuó tratamiento con neurolépticos. [26]
La historia de vida de Nash fue presentada en la película A Beautiful Mind , que retrató con precisión las convulsiones asociadas con sus tratamientos. [27] En una revisión de la historia de Nash, Fink atribuyó el éxito de los tratamientos del coma al 10% de las convulsiones asociadas, señalando que los médicos a menudo aumentaban los comas con convulsiones inducidas por la TEC. Imaginó el tratamiento del coma con insulina como una forma débil de terapia convulsiva. [28]
En el Reino Unido, el psiquiatra Kingsley Jones considera importante el apoyo de la Junta de Control para persuadir a los psiquiatras a utilizar la terapia del coma con insulina. El tratamiento adquirió entonces el estatus privilegiado de un procedimiento estándar, protegido por intereses organizativos profesionales. También señala que se ha sugerido que la Ley de Tratamiento Mental de 1930 alentaba a los psiquiatras a experimentar con tratamientos físicos. [2]
El abogado británico Phil Fennell señala que los pacientes "debieron estar aterrorizados" por los procedimientos de la terapia de coma con insulina y los efectos de las sobredosis masivas de insulina, y a menudo se volvieron más dóciles y más fáciles de manejar después de un tratamiento. [14]
Leonard Roy Frank , un activista estadounidense del movimiento de supervivientes psiquiátricos que se sometió a 50 tratamientos forzados de coma con insulina combinada con TEC, describió el tratamiento como "la experiencia más devastadora, dolorosa y humillante de mi vida", una "absurda atrocidad" pasada por alto. por eufemismo psiquiátrico y una violación de los derechos humanos básicos. [29]
En 2013, el médico y novelista francés Laurent Seksik escribió una novela histórica sobre la trágica vida de Eduard Einstein : Le cas Eduard Einstein . Relató el encuentro entre el Dr. Sakel y Mileva Maric , la primera esposa de Albert Einstein (y madre de Eduard), y la forma en que Sakel había administrado la terapia a Eduard, que padecía esquizofrenia . [30]
Como muchos tratamientos médicos nuevos para enfermedades que antes se consideraban incurables, las descripciones de la terapia del coma con insulina en los medios fueron inicialmente favorables. En la película de 1940 El extraño caso del Dr. Kildare , el joven Kildare utiliza la nueva "cura del shock de insulina para la esquizofrenia" para sacar a un hombre de la locura. La película muestra dramáticamente un tratamiento de cinco horas que termina con un paciente comiendo sándwiches de gelatina y reconectándose con su esposa. Otras películas de la época comenzaron a mostrar un enfoque más siniestro, comenzando con la película Shock de 1946 , en la que el actor Vincent Price interpreta a un médico que planea asesinar a un paciente utilizando una sobredosis de insulina para mantener el hecho de que era un asesino. un secreto. Las películas más recientes incluyen Frances (1982), en la que la actriz Frances Farmer se somete a un tratamiento de coma con insulina, y A Beautiful Mind , que representa al genio John Nash sometido a un tratamiento con insulina. En un episodio del drama médico House MD , House se somete a un shock de insulina para intentar que sus alucinaciones desaparezcan. [31] The Bell Jar de Sylvia Plath se refiere a la terapia del coma con insulina en el capítulo 15. En el libro de Kelly Rimmer The German Wife, el personaje Henry Davis se somete a una terapia de choque con insulina para tratar la "fatiga de combate".