La hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio ( EIPH ), también conocida como " hemorragia " o " ataque de sangrado ", se refiere a la presencia de sangre en las vías respiratorias del pulmón asociada con el ejercicio. La EIPH es común en caballos que realizan ejercicio intenso, pero también se ha informado en atletas humanos, camellos de carreras y galgos de carreras . A los caballos que experimentan EIPH también se los puede denominar "hemorragiadores" o como "que tienen un vaso sanguíneo roto". En la mayoría de los casos, la EIPH no es evidente a menos que se realice un examen endoscópico de las vías respiratorias después del ejercicio. Esto se distingue de otras formas de sangrado de las fosas nasales, llamadas epistaxis .
La EIPH se presenta a menudo en caballos que compiten a altas velocidades, y el número de caballos de carrera afectados aumenta en proporción a la velocidad y la intensidad del ejercicio. Puede presentarse en caballos pura sangre de carreras ( carreras planas , carreras de obstáculos o carreras de saltos ), caballos cuarto de milla (incidencia del 50-75 %), caballos de carrera estándar (incidencia del 40-60 %), caballos árabes y Appaloosas . La EIPH también se presenta en caballos de concurso completo , de salto , ponis de polo , caballos de resistencia , caballos de tiro que tiran de manera competitiva [ 1] y caballos que participan en eventos de velocidad occidentales como carreras de barriles [2] , reining y Cutting . Es poco común en caballos de resistencia o razas de tiro. [3]
Las intensidades más bajas de ejercicio que pueden causar EIPH son el trote intenso (consumo máximo de oxígeno del 40 al 60 %) [4] y el galope a velocidades de 16 a 19 millas por hora (26 a 31 km/h). [5]
La EIPH se presenta con menos frecuencia en sementales que en yeguas o caballos castrados . [6]
Entre el 43 y el 75 % de los caballos presentan sangre en la tráquea y los bronquios después de un único examen endoscópico posterior a una carrera. [7] En un estudio, todos los caballos endoscopiados en al menos tres ocasiones distintas después de una carrera presentaron EIPH al menos una vez. [8]
La epistaxis (sangre que sale de una o ambas fosas nasales) es mucho menos común y ocurre en el 0,25-13 % de los casos. [1] [9] En una encuesta de más de 220 000 caballos que participaban en carreras de saltos y flat en el Reino Unido, se identificaron 185 casos de epistaxis (0,83 por cada 1000 participantes). Se han informado frecuencias similares en Japón (1,5 por cada 1000 participantes) y Sudáfrica (1,65 por cada 1000 participantes), mientras que se ha informado una frecuencia más alta en Corea (8,4 por cada 1000 participantes). [10]
A menos que un caballo tenga EIPH grave, con sangre presente en las fosas nasales (conocido como epistaxis ), el signo principal suele ser un bajo rendimiento atlético; otros signos son generalmente sutiles y no fáciles de detectar. [11] La deglución y tos frecuentes en el período de recuperación inmediatamente posterior al ejercicio y la falta de apetito después del rendimiento pueden ser indicativos de EIPH. Un diagnóstico definitivo solo se puede realizar mediante un examen endoscópico de la tráquea. En el caso en que no se vea sangre en la tráquea, aún puede haber EIPH en las vías respiratorias pequeñas y se puede confirmar mediante un lavado broncoalveolar. Se han observado tensiones de gases en sangre arterial (oxígeno) deterioradas durante el ejercicio intenso, aumento del lactato en sangre y, raramente, muerte (probablemente debido a la rotura de las cuerdas tendinosas o un mecanismo diferente de hemorragia pulmonar). La epistaxis se diagnostica cuando se ve sangre en una o ambas fosas nasales durante o después del ejercicio. Para confirmar si la sangre proviene de las vías respiratorias superiores o inferiores se requiere un examen más detallado mediante endoscopia, aunque en algunos casos no es posible determinar la ubicación. En la mayoría de los casos de epistaxis, la sangre se origina en el pulmón. La epistaxis durante o después del ejercicio puede ocurrir con menos frecuencia como resultado de una hemorragia de las vías respiratorias superiores, por ejemplo, después de un traumatismo craneal , quistes subepiglóticos , fibrilación auricular o micosis de la bolsa gutural .
La EIPH reduce el rendimiento de un caballo en las carreras. La EIPH grave (epistaxis) acorta la carrera de un caballo. La EIPH moderada a grave se asocia con una peor posición final en una carrera y con terminar más lejos del ganador. Los caballos con EIPH leve ganan más dinero en premios que aquellos con EIPH más grave. [12] Si bien los episodios individuales de EIPH pueden no ser evidentes para el jinete, el propietario o el entrenador de un caballo a menos que se realice un examen endoscópico, el efecto sobre el rendimiento dentro de una sola carrera parece ser significativo pero relativamente sutil. [13] En un estudio de 2005, los caballos que terminaron las carreras con EIPH de grado 4 estaban en promedio 6 metros detrás de los que terminaron con grado 0. [13] Sin embargo, el efecto de episodios repetidos de EIPH que ocurren con el entrenamiento diario puede conducir a cambios más significativos y un mayor grado de daño tisular con el tiempo [14] con la consiguiente pérdida de la función pulmonar.
Como solo uno de cada diez casos de EIPH presenta epistaxis (sangrado por las fosas nasales), [15] y como la epistaxis puede tener causas distintas a la EIPH, [16] se utilizan diversas herramientas de diagnóstico para diagnosticar la EIPH.
La EIPH se diagnostica con mayor frecuencia mediante un examen endoscópico de la tráquea y los bronquios más grandes , y el momento óptimo para la endoscopia es entre 60 y 90 minutos después del ejercicio intenso. [15] Este retraso posterior al ejercicio permite que la sangre dentro de los pulmones tenga tiempo de viajar a la tráquea. [17] Por lo general, se puede detectar sangre en la tráquea o los bronquios durante 1 a 3 días después de un episodio de EIPH, pero puede estar presente hasta una semana. [18] La cantidad de sangre visible en la tráquea en el momento del examen se clasifica con mayor frecuencia en una escala de 0 (sin sangre) a 4 (vías respiratorias inundadas de sangre). [19] En algunos caballos levemente afectados, se debe realizar una endoscopia en múltiples ocasiones para confirmar un diagnóstico de EIPH. [20]
El nivel de restricción necesario para permitir la realización de la endoscopia depende del caballo; puede ser necesario un espasmo nasal o sedación . [18]
La citopatología (examen bajo el microscopio ) de una muestra de lavado traqueal o de lavado broncoalveolar puede determinar si se ha producido HPI.
El lavado broncoalveolar (BAL) es un procedimiento mediante el cual se introduce un pequeño volumen de líquido en las vías respiratorias para tomar muestras de las células y los líquidos de los alvéolos y el epitelio de los bronquios. [23] El BAL se puede realizar utilizando un tubo de BAL, que permite añadir y extraer líquido de los bronquios, o se puede realizar durante la endoscopia, si el endoscopio tiene un canal de irrigación. [24] Para realizar el BAL, el caballo suele estar sedado y se suele instilar anestesia local en las vías respiratorias para reducir la tos. [24]
El lavado broncoalveolar es menos útil cuando se ha producido una hemorragia grave. Los resultados del lavado broncoalveolar sólo reflejan la situación en la región localizada del pulmón que se ha lavado y pueden no ser representativos de todo el pulmón. [24] El líquido obtenido mediante lavado broncoalveolar se envía para examen citológico .
La obtención de imágenes de los pulmones mediante una radiografía del tórax no se puede utilizar para diagnosticar la HPI, ya que los pulmones de los caballos afectados y no afectados comparten las mismas características. [20]
La gammagrafía pulmonar puede detectar alteraciones moderadas a severas en la perfusión y posiblemente en la ventilación del pulmón dorsocaudal. [25] El uso de glóbulos rojos radiomarcados y gammagrafía para localizar y/o cuantificar hemorragias no es útil debido al secuestro general de glóbulos rojos marcados por el pulmón, incluso en ausencia de hemorragia. [26]
La EIPH rara vez causa la muerte de un caballo, pero si un caballo afectado muere y se somete a una autopsia , los episodios repetidos de EIPH habrán causado una tinción característica de color azul-gris-marrón en los pulmones. [27] La tinción se debe a la presencia de hemosiderina. La tinción suele ser más intensa en la región dorsocaudal de los lóbulos diafragmáticos izquierdo y derecho, que a menudo progresa craneoventralmente con daño repetitivo. A menudo hay límites distintos entre el tejido pulmonar sano y aquellas partes de los pulmones que han sido afectadas por EIPH. Otros hallazgos histopatológicos incluyen fibrosis , neovascularización de la arteria bronquial , remodelación venosa, bronquiolitis , acumulación de hemosiderina, aumento de la celularidad tisular (es decir, hemosiderófagos), áreas multifocales de inflamación y aumento del grosor de las paredes vasculares y de las vías respiratorias.
La EIPH se produce cuando la sangre entra en las vías respiratorias del pulmón de un caballo debido a la fractura de capilares . Se han propuesto diversas causas, pero lo más probable es que la EIPH sea una afección multifactorial que involucra componentes de las vías respiratorias, vasculares, inflamatorios, sanguíneos, cardíacos, locomotores y de remodelación.
Es probable que el mecanismo primario sean las altas presiones vasculares pulmonares con presiones negativas concurrentes en las vías respiratorias, lo que causa un estrés extremo a través de la membrana capilar pulmonar (la frágil membrana que separa la sangre en los capilares pulmonares de los alvéolos llenos de aire) y la consiguiente hemorragia en los espacios aéreos del pulmón. Otros factores contribuyentes pueden incluir la obstrucción de las vías respiratorias superiores , el aumento de la viscosidad sanguínea , las anomalías de origen cardíaco (pequeña área transversal de las válvulas auriculoventriculares , válvulas rígidas, tiempo de relajación ventricular izquierda lento, regurgitación de la válvula tricúspide derecha ), la distribución preferencial del flujo sanguíneo a las regiones pulmonares dorsocaudales, el traumatismo mecánico, la obstrucción de las vías respiratorias inferiores, la inflamación, las anomalías de la coagulación sanguínea, la falta de homogeneidad de la ventilación y el traumatismo locomotor. La HPIE comienza en la región dorsocaudal del pulmón y progresa en dirección craneoventral con el tiempo.
La teoría más aceptada es que las presiones transmurales elevadas conducen a una insuficiencia por estrés capilar pulmonar. Puede haber contribuciones de la circulación bronquial. La presión transmural capilar pulmonar está determinada por la presión capilar pulmonar y la presión de las vías respiratorias. El caballo tiene presiones vasculares pulmonares muy altas durante el ejercicio intenso, superando los 100 mmHg en la arteria pulmonar durante el ejercicio intenso. Durante la espiración, las altas presiones positivas en los vasos sanguíneos pulmonares que empujan hacia afuera se oponen a las altas presiones positivas de las vías respiratorias que empujan hacia atrás y esto no coloca una tensión indebida en las delgadas paredes de los vasos sanguíneos. Durante la inspiración, las altas presiones positivas en los vasos sanguíneos pulmonares que empujan hacia afuera se encuentran con presiones negativas que distienden el vaso sanguíneo y colocan una mayor tensión en las paredes. Los estudios in vitro muestran que se produce una interrupción significativa de los capilares pulmonares a presiones de aproximadamente 80 mmHg. In vivo , se produce una EIPH significativa por encima de una presión arterial pulmonar media de alrededor de 80-95 mmHg. [28] [29] Sobre la base de esta teoría, cualquier factor o enfermedad que aumentaría las presiones vasculares pulmonares (por ejemplo, hipervolemia) o aumentaría la magnitud de las presiones negativas en el pulmón durante la inspiración (por ejemplo, obstrucción dinámica de las vías respiratorias superiores) aumentaría la gravedad de la HPIE; sin embargo, ni la hemiplejía laríngea inducida experimentalmente ni el desplazamiento dorsal del paladar blando aumentan la presión transmural capilar pulmonar. [30] [31] Además, se informa que la magnitud de la hipertensión arterial, capilar y venosa pulmonar inducida por el ejercicio es similar en caballos con o sin HPIE.
Esta teoría se basa en el hecho de que, durante el galope , la ausencia de cualquier unión ósea de las patas delanteras a la columna vertebral en el caballo hace que el hombro comprima la caja torácica craneal. [32] La compresión del tórax inicia una onda de presión de compresión y expansión que se propaga hacia afuera. Sin embargo, debido a la forma del pulmón y los reflejos de la pared torácica, la onda de expansión y compresión se enfoca y amplifica en el pulmón dorsocaudal. [33] La expansión y compresión alternadas a nivel microscópico en áreas adyacentes del tejido pulmonar crean tensión de corte y disrupción capilar. La teoría predice que la hemorragia sería más grave en superficies de pista duras, pero no explica por qué la EIPH puede ocurrir en caballos durante el ejercicio de natación.
Esta teoría propone cómo las altas presiones venosas pulmonares pueden conducir a la ruptura capilar y los cambios tisulares observados en la HPIEI. [14] La remodelación venooclusiva regional, especialmente dentro de los campos pulmonares caudodorsales, contribuye a la patogénesis de la HPIEI, y la remodelación venosa conduce a congestión vascular regional y hemorragia, acumulación de hemosiderina, fibrosis y angiogénesis bronquial .
Si bien todos los caballos que realizan ejercicio intenso experimentan algún grado de EIPH, algunos caballos experimentan de manera constante una hemorragia mayor y otros caballos experimentan episodios aislados de EIPH incrementada. En el caso de los caballos que demuestran de manera constante una mayor gravedad de EIPH, esto se debe probablemente a factores congénitos, como presiones vasculares pulmonares muy altas. En los caballos que experimentan episodios aislados de mayor gravedad de EIPH, los posibles factores contribuyentes pueden incluir, entre otros, infección pulmonar o fibrilación auricular, inflamación, distancias más largas, mayor duración del ejercicio, superficies duras, carreras de obstáculos/vallas, mayor duración de la carrera, raza (es decir, pura sangre mayor que sangre estándar), tiempo en entrenamiento/carreras, genética y temperaturas frías.
La furosemida (nombre comercial: Lasix) administrada antes de las carreras o el ejercicio extenuante en caballos de carrera pura sangre y caballos de carrera estándar reduce la gravedad de la EIPH en el 68% de los caballos. [34] Hasta el 85% de los caballos de carrera pura sangre en los Estados Unidos han recibido furosemida al menos una vez durante su carrera de carreras. [7] La furosemida disminuye la presión arterial pulmonar a través de sus efectos diuréticos, broncodilata y redistribuye el flujo sanguíneo durante el ejercicio. Reduce la EIPH en un rango de 90% en ejercicio submáximo y aproximadamente 50% en intensidades de ejercicio máximas. Sin embargo, con el tiempo, causa desequilibrios electrolíticos y tiene una efectividad reducida. La furosemida está prohibida en caballos de competición en algunos países y por el Comité Olímpico Internacional . Estados Unidos y Canadá son los únicos países que permiten el uso de furosemida durante las carreras.
Otros agentes vasculares como el óxido nítrico (NO), el éster metílico de n-nitro-l-arginina (L-Name), la nitroglicerina , los inhibidores de la fosfodiesterasa NO + (p. ej., sildenafil ) y los antagonistas del receptor de endotelina no tienen efecto y en algunos casos empeoran la HPIE.
Una tira nasal no farmacológica , aplicada profilácticamente, reduce de forma variable la EIPH, dependiendo de la gravedad de la EIPH en un caballo individual y de la duración e intensidad de la sesión de ejercicio. La tira minimiza el aumento de la resistencia a la respiración y el trabajo respiratorio a medida que aumenta la intensidad del ejercicio. Existe sinergia con la tira nasal en combinación con furosemida. La tira tiene una acción similar a un resorte que sostiene y mantiene mecánicamente el tamaño del conducto nasal en su parte más estrecha, la válvula nasal. La resistencia a la respiración se duplica durante el ejercicio de resistencia intenso o de larga duración, con >50% de la resistencia total originada en los conductos nasales. La disminución de la resistencia reduce las fuerzas de las vías respiratorias a través de la membrana capilar pulmonar, lo que reduce la EIPH. El uso de la tira está permitido por la FEI y en las carreras de caballos de EE. UU.
La broncodilatación ya está maximizada en el caballo en ejercicio, por lo tanto, los agentes broncodilatadores como ipratropio , [35] albuterol , [35] o clenbuterol no son efectivos para reducir la EIPH.
La disfunción de la coagulación no es una causa de HIPEI, y los agentes anticoagulantes , incluidos el salicilato de carbazocromo , la aspirina , Premarin , Amicar y la vitamina K , no son eficaces para reducir la HIPEI y en algunos casos pueden empeorarla.
Los ácidos grasos omega-3 ( DHA y EPA ) reducen la EIPH, presumiblemente a través del aumento de la funcionalidad de los glóbulos blancos (WBC) en la eliminación de la sangre de los pulmones. El suero equino concentrado redujo la EIPH en un 53% a través de un mecanismo combinado de una reducción del 30% en la inflamación y una mayor funcionalidad de los WBC. Otros agentes antiinflamatorios, como la hesperidina - bioflavonoides cítricos , la vitamina C , los AINE como la fenilbutazona , los corticosteroides , la terapia con vapor de agua caliente, el ácido cromoglícico o el nedocromilo , no tienen efectos beneficiosos en la reducción de la gravedad de la EIPH. La fenilbutazona puede revertir parcialmente los efectos beneficiosos de la furosemida.
Otros tratamientos ineficaces incluyen los inhibidores de la proteasa elastasa leucocitaria , el parche EIPH, la terapia de oxígeno hiperbárico , la pentoxifilina , el guanabenz , la clonidina , el veneno de serpiente y el enalapril .
Los caballos que se someten a una corrección quirúrgica por disfunción de las vías respiratorias superiores descansan y se encuentran en entornos controlados con menos polvo y pueden experimentar algún beneficio.
En conclusión, la administración de furosemida (Lasix) cuatro horas antes de la carrera y el uso de tiras nasales equinas (FLAIR®) son los únicos tratamientos que han demostrado científicamente que reducen eficazmente la EIPH en caballos. Estas intervenciones siguen siendo el estándar en el tratamiento de la EIPH, respaldadas por su eficacia demostrada en múltiples estudios controlados. [36]
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