El vuelo 610 de Lion Air ( JT610 / LNI610 ) [b] era un vuelo nacional regular de pasajeros desde el aeropuerto internacional Soekarno-Hatta , Tangerang , al aeropuerto Depati Amir , Pangkal Pinang , en Indonesia . El 29 de octubre de 2018, el Boeing 737 MAX que operaba la ruta se estrelló en el mar de Java 13 minutos después del despegue , matando a las 189 personas a bordo. Fue el primer accidente importante con pérdida de casco de un 737 MAX (un avión entonces recientemente introducido) y el mayor número de muertes de cualquier accidente o incidente que involucre a un avión de la serie 737. Un buzo también murió durante las operaciones de recuperación.
La investigación reveló que una nueva función de software en el sistema de control de vuelo provocó que el avión cayera. Boeing había omitido intencionalmente esa función, el Sistema de aumento de características de maniobra (MCAS), de la documentación de las aeronaves para las tripulaciones, por lo que los pilotos de Lion Air no sabían sobre ella ni qué podía hacer. Los investigadores concluyeron que un dispositivo externo de la aeronave, el sensor de ángulo de ataque (AoA), estaba mal calibrado debido a un mantenimiento inadecuado y envió datos erróneos al MCAS. MCAS respondió empujando hacia abajo la nariz. El problema había ocurrido en el mismo avión durante el vuelo inmediatamente anterior, y los pilotos se habían recuperado usando una lista de verificación estándar para tal condición de " estabilizador fuera de control ".
Durante el vuelo del accidente, el sensor AoA volvió a enviar datos erróneos al MCAS, que empujó el morro del avión hacia abajo. Los pilotos no siguieron adecuadamente la lista de verificación, con el resultado de que el MCAS permaneció activo y repetidamente puso la aeronave en una posición insegura con el morro hacia abajo hasta que se estrelló en el agua.
Después del accidente, la Administración Federal de Aviación de EE. UU. y Boeing emitieron advertencias y avisos de capacitación a todos los operadores de la serie MAX, recordando a los pilotos que siguieran la lista de verificación del estabilizador fuera de control para evitar que el MCAS causara problemas similares. La compañía también dijo que estaría disponible una actualización de software para actualizar el comportamiento del MCAS. Sin embargo, estos avisos de formación no se siguieron plenamente y problemas similares provocaron el accidente del vuelo 302 de Ethiopian Airlines el 10 de marzo de 2019, lo que provocó la inmovilización mundial de todos los aviones 737 MAX.
El informe final del Comité Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSC) de Indonesia criticó el diseño de Boeing y el proceso de certificación de la FAA para MCAS y dijo que los problemas se vieron agravados por problemas de mantenimiento y fallas de los equipos de reparación de Lion Air y sus pilotos, así como de Xtra Aerospace. una empresa con sede en EE. UU. que suministró a Lion Air el sensor AoA.
La aeronave involucrada era un Boeing 737 MAX 8, matrícula PK-LQP, número de línea 7058, y propulsado por dos motores CFM International LEAP . [1] El avión fue arrendado a China Minsheng Investment Group (CMIG) Aviation Capital. Realizó su primer vuelo el 30 de julio de 2018 [2] y fue entregado nuevo a Lion Air el 13 de agosto de 2018. [3] [4] En el momento del accidente, el avión había volado unas 800 horas en servicio. [5] Este fue el primer accidente que involucra a un 737 MAX desde la entrada en servicio del tipo el 22 de mayo de 2017, [6] y el accidente más mortal que involucra a un Boeing 737. [7]
El avión accidentado había recibido recientemente un sensor de ángulo de ataque (AoA) de repuesto. El sensor de repuesto usado fue suministrado por una empresa estadounidense, Xtra Aerospace. Investigaciones posteriores encontraron que el sensor probablemente estaba mal calibrado cuando Xtra Aerospace lo envió y que los equipos de mantenimiento de Lion Air no probaron el sensor antes de devolver la aeronave al servicio. [8] [9] [10]
La tripulación de cabina del vuelo incluía al Capitán Bhavye Suneja (31), ciudadano indio, [11] que había volado con la aerolínea durante más de siete años y tenía alrededor de 6.028 horas de experiencia de vuelo (incluidas 5.176 horas en el Boeing 737) y recibió su formación en California ; [12] [13] [14] y el primer oficial Harvino (41), [15] [c] un indonesio que tenía 5.174 horas de experiencia de vuelo, 4.286 de ellas en el Boeing 737. Los seis asistentes de vuelo también eran indonesios. [dieciséis]
El avión despegó de Yakarta el 29 de octubre de 2018 a las 6:20 a. m. hora local (28 de octubre de 2018, 23:20 p. m. UTC) y tenía previsto llegar al aeropuerto Depati Amir en Pangkal Pinang a las 7:20 a. m. [17] Despegó en dirección oeste antes de girar en círculos hacia el noreste, que mantuvo hasta estrellarse en alta mar al noreste de Yakarta en aguas estimadas en hasta 35 m (115 pies) de profundidad. [18] [19] La tripulación de vuelo había solicitado autorización para regresar al aeropuerto de Yakarta 19 millas náuticas (35 km; 22 millas) después del vuelo. [20] [21] El lugar del accidente estaba ubicado a 34 km (18 millas náuticas; 21 millas) de la costa de la isla de Java. [22]
La comunicación entre el control de tráfico aéreo (ATC) y el vuelo 610 se perdió repentinamente a las 6:33 am. [23] ATC informó a la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate , que desplegó tres barcos y un helicóptero en la zona. [24] A las 7:30 am, la agencia recibió informes de que el vuelo 610 se había estrellado a pocos kilómetros (millas) de una plataforma petrolera costa afuera . [25] Según se informa, los trabajadores en la plataforma vieron el avión estrellarse con un ángulo pronunciado de morro hacia abajo. [26] Los barcos de la plataforma se desplegaron inmediatamente y poco después se encontraron restos del avión estrellado. [27]
A bordo del avión se encontraban 189 personas: 181 pasajeros (178 adultos, un niño y dos bebés), además de seis tripulantes de cabina y dos pilotos. [28] Los 189 pasajeros y tripulantes a bordo murieron. [29] [30]
Entre los pasajeros se encontraban 38 funcionarios. Estaban formados por 20 empleados del Ministerio de Finanzas , [19] 10 empleados de la Junta de Auditoría de Indonesia , [31] dos auditores de la Agencia de Inspección de Finanzas y Desarrollo , [32] tres empleados del Ministerio de Energía y Recursos Minerales , [33] y tres agentes de la Policía Nacional de Indonesia . [34] También había tres fiscales, [35] seis miembros del Consejo Representativo del Pueblo Regional de Bangka Belitung , [36] y tres jueces del Tribunal Superior y del Tribunal Nacional de Indonesia. [37]
Entre las personas a bordo había dos extranjeros confirmados: el piloto era un ciudadano indio [11] y un pasajero era un ciudadano italiano, el ex ciclista profesional Andrea Manfredi . [38] [39]
El 29 de octubre, el Ministerio de Transporte de Indonesia ordenó a todas las aerolíneas del país que realizaran inspecciones de emergencia en sus aviones 737 MAX 8. El ministerio también lanzó una auditoría especial de Lion Air para ver si existía algún problema con su sistema de gestión. [40] El Ministerio de Transporte anunció que todos los aviones Boeing 737 MAX 8 de Indonesia estaban en condiciones de volar y se les permitió reanudar sus operaciones normales el 31 de octubre. [41]
Un portavoz de Basarnas confirmó a los periodistas que el avión se había estrellado; [42] Muhammad Syaugi, jefe de Basarnas, confirmó más tarde que se habían producido víctimas, sin especificar un número. [18]
El Ministerio de Transportes instaló centros de crisis en Yakarta [43] y Pangkal Pinang. [44] [45] Lion Air ofreció vuelos gratuitos para las familias de las víctimas a Yakarta. El 30 de octubre, más de 90 familiares fueron trasladados en avión a Yakarta para identificar a las víctimas. [46] El presidente de Lion Air, Edward Sirait, declaró que se había proporcionado alojamiento a los familiares y luego añadió que los familiares deberían ir al Aeropuerto Internacional Halim Perdanakusuma para obtener más información. [47] La Policía Nacional de Indonesia anunció que se proporcionaría un equipo de curación de traumas a los familiares de las víctimas. [48]
El Consejo Representativo del Pueblo de Indonesia anunció el 29 de octubre que examinaría los procedimientos operativos estándar de Lion Air y la aeronavegabilidad del avión. También examinarían el historial de salud de la tripulación del vuelo 610. [49] [ necesita actualización ] El portavoz del Consejo Representativo del Pueblo, Bambang Soesatyo , pidió más tarde al gobierno que hiciera cumplir normas más estrictas para la industria de la aviación y auditara todos los aviones de pasajeros en el país. [50] El 1 de noviembre, el Ministro de Transporte de Indonesia, Budi Karya Sumadi, anunció que el gobierno evaluaría todas las aerolíneas de bajo costo en Indonesia. [51]
Como 20 de los pasajeros eran empleados del Ministerio de Finanzas de Indonesia, Sri Mulyani, el ministro de Finanzas de Indonesia , visitó inmediatamente la oficina de la Agencia de Búsqueda y Rescate de Indonesia en Yakarta, en busca de coordinación y más información. [52] Más tarde anunció que los empleados del Ministerio de Finanzas deberían usar una cinta negra durante una semana para conmemorar a las víctimas. [53] Se otorgaron premios póstumos a las 20 víctimas y becas a sus hijos. [54]
La Ministra de Salud, Nila F Moeloek [55] y el Ministro de Transporte, Budi Karya Sumadi, visitaron a los familiares de las víctimas. El presidente indonesio, Joko Widodo , que asistía a una conferencia en Bali durante el accidente, [56] visitó los esfuerzos de recuperación en el puerto de Tanjung Priok al día siguiente. [57]
El Departamento de Asuntos Exteriores y Comercio de Australia anunció que su personal tendrá prohibido volar en Lion Air, así como en sus filiales Batik Air y Wings Air , hasta que se conozca la causa del accidente. [58] El Ministro de Transporte de Indonesia, Budi Karya Sumadi, declaró más tarde que su ministerio mantendría conversaciones con el gobierno australiano sobre la advertencia. [59] [60] [ necesita actualización ]
La compañía de seguridad social estatal Jasa Raharja anunció que las familias de las víctimas recibirían cada una 50 millones de rupias (3.495 dólares estadounidenses) en compensación. [61]
Inmediatamente después del accidente, la Comisión de Radiodifusión de Indonesia advirtió a los medios de comunicación indonesios por su cobertura poco ética del accidente. Algunos medios fueron acusados de presionar a los familiares para que respondieran preguntas poco éticas. [62] El presidente de la Alianza de Periodistas Independientes (AJI) de Indonesia, Abdul Manan, afirmó que las imágenes de los escombros se transmitieron repetida e inapropiadamente. Esto, a su vez, traumatizó a los familiares de las víctimas. En respuesta, algunos indonesios expresaron su enojo y decepción en las redes sociales. [63]
El 31 de octubre, el ministro de Transporte, Budi Karya Sumadi, suspendió temporalmente de sus funciones al director técnico de Lion Air, Muhammad Arif, basándose en la investigación del accidente. Budi dijo que el ministerio también había suspendido a un número no especificado de técnicos de Lion Air que habían autorizado el avión para su vuelo final. [64]
La Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate de Indonesia (Basarnas) lanzó una operación de búsqueda y rescate, con la asistencia de la Fuerza Aérea de Indonesia , [65] la Armada de Indonesia , [66] y la Armada de la República de Singapur . Basarnas envió a unas 150 personas en barcos y helicópteros al lugar del accidente. [18] Los buques civiles también respondieron a los informes de un avión derribado, y la tripulación de un remolcador informó a las autoridades en Tanjung Priok que habían presenciado un accidente aéreo a las 6:45 am y habían localizado escombros en el agua a las 7:15 am. . [17] [42] La Agencia Indonesia para la Evaluación y Aplicación de Tecnología desplegó el barco de investigación Baruna Jaya , que había sido utilizado previamente en la búsqueda del vuelo 574 de Adam Air y del vuelo 8501 de Indonesia AirAsia . [67]
Los funcionarios de Basarnas anunciaron que la operación de búsqueda y rescate se llevaría a cabo durante siete días y se extendería tres días si fuera necesario. Se instaló un centro de mando en Tanjung Priok. [68]
El 29 de octubre, el director de operaciones de Basarnas dijo que se daba por muerto a todos los que iban a bordo y que se habían recuperado los primeros restos humanos. [69] Los buzos habían localizado fragmentos del fuselaje del avión y una variedad de escombros, pero aún no habían encontrado las grabadoras de vuelo a bordo . [69] El mariscal del aire Muhammad Syaugi, jefe de Basarnas, sugirió que la mayoría de las víctimas todavía estaban dentro del fuselaje, ya que en los días posteriores al accidente el personal de rescate solo logró recuperar una pequeña cantidad de partes del cuerpo. [70] La mala visibilidad submarina y la fuerte corriente marina obstaculizaron los esfuerzos de búsqueda y rescate. [71]
El mismo día, Basarnas publicó la zona de la operación de búsqueda y rescate, dividida en dos zonas principales. La primera era un área de búsqueda submarina de 62 millas náuticas (115 km; 71 millas) de largo, mientras que la segunda era un área de "búsqueda visual", de 124 millas náuticas (230 km; 143 millas) de ancho. [72]
El 30 de octubre, la zona de búsqueda se dividió en 13 sectores. El área de búsqueda se amplió a 150 millas náuticas (280 km; 170 millas), [73] llegando hasta Indramayu al este. En el operativo participaron aproximadamente 850 efectivos de la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate, Fuerzas Armadas Nacionales y voluntarios. [74] Al menos 13 cuerpos fueron recuperados del lugar del accidente. [75] Los funcionarios indonesios confirmaron que se habían escuchado débiles pings en el área de búsqueda. [76]
El 31 de octubre, se informó que se habían detectado "pings" acústicos, a no más de 3 km (1,6 millas náuticas; 1,9 millas) del grupo de ocho puntos de búsqueda actuales, que posiblemente provenían de una de las balizas de localización submarinas (ULB) adjuntas. a los registradores de vuelo de la aeronave. [77]
La primera víctima fue identificada el 31 de octubre. [78] En ese momento, las autoridades habían encontrado más de una docena de partes del cuerpo. Algunas de las partes se habían desplazado más de 5 km (2,7 millas náuticas; 3,1 millas) en la corriente marina. La policía también informó que se habían recogido 152 muestras de ADN de los familiares de las víctimas. [78] También se habían recuperado cientos de piezas del avión; todos ellos fueron transportados a Tanjung Priok, Yakarta. [79] Las autoridades declararon que el área de búsqueda de cadáveres y escombros se centraría en el mar frente a Karawang Regency , una zona costera de Java cercana al lugar del accidente, ya que el análisis mostró que las corrientes marinas en el área traerían escombros al sur. Se instaló un centro de mando en Tanjung Pakis, Karawang, para supervisar los esfuerzos de salvamento. [79]
El mismo día, las autoridades ampliaron el área de búsqueda de 10 a 15 millas náuticas (19 a 28 km; 12 a 17 millas). En total, se desplegaron en la zona de búsqueda 39 barcos (incluidos cuatro equipados con sonar ) y 50 buzos. [80] La Policía Nacional anunció que 651 miembros del personal se habían unido y ayudado en la operación de búsqueda y rescate. [81] Los funcionarios declararon que la operación, a partir del 31 de octubre, se centraría en encontrar el fuselaje de la aeronave y los registradores de vuelo. [82]
El equipo conjunto de búsqueda y rescate anunció el 31 de octubre que en la zona de búsqueda se habían encontrado al menos tres objetos, uno de los cuales se sospechaba que era una de las alas del avión. [83] Los funcionarios confirmaron que también se escucharon "pings" de los ULB del avión cerca del área. [84]
El 1 de noviembre, los buscadores recuperaron el registrador de datos de vuelo (FDR) del vuelo 610, que estaba ubicado a una profundidad de 32 m (105 pies). [14] : 240 Se informó que aún no se ha encontrado la grabadora de voz de cabina (CVR). [85] [86] Haryo Satmiko, jefe adjunto del Comité Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSC) ( indonesio : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), el organismo que investiga el accidente, dijo a los periodistas que el mal estado del dispositivo era evidencia del "impacto extraordinario" de el accidente, que había separado la unidad de memoria de su alojamiento. [87] [88] A pesar del daño, los investigadores pudieron recuperar datos de los 19 vuelos más recientes de la aeronave que abarcaron 69 horas y planearon comenzar el análisis el 5 de noviembre. [88]
El 2 de noviembre, el equipo conjunto de búsqueda y rescate desplegó más de 850 personas y 45 embarcaciones en el lugar del accidente. El área de búsqueda aérea se amplió a 190 millas náuticas (350 km; 220 millas) y el "área de búsqueda submarina" se amplió a 270 millas náuticas (500 km; 310 millas). [89] El equipo conjunto de búsqueda y rescate anunció que se encontraron algunas piezas de motor en el área de búsqueda. [90] Uno de los trenes de aterrizaje del avión fue recuperado por la tarde. [91] Mientras tanto, el equipo de Identificación de Víctimas del Desastre declaró que se habían recuperado al menos 250 partes del cuerpo del lugar del accidente. [92]
Un buzo de rescate voluntario murió durante la búsqueda la tarde del 2 de noviembre, probablemente debido a una enfermedad de descompresión . [93] [94]
El personal de búsqueda y rescate recuperó un segundo tren de aterrizaje y ambos motores de la aeronave, y el cuerpo principal de la aeronave se ubicó a 7,5 millas náuticas (13,9 km; 8,6 millas) de la costa de Tanjung Pakis y a unos 200 m ( 220 yardas) del lugar donde se descubrió el FDR. Inmediatamente se enviaron buzos a la zona. También se escucharon débiles "pings" del ULB conectado a la grabadora de voz de la cabina del avión. [95] [96] [97]
El 4 de noviembre, casi 1.400 personas, incluidos 175 buzos, fueron enviadas al lugar del accidente; También se enviaron 69 barcos, cinco helicópteros y treinta ambulancias. [98] El jefe de la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate, Muhammad Syaugi, anunció que la operación de búsqueda y rescate se extendería por otros tres días. [99]
El 10 de noviembre, Basarnas puso fin a su búsqueda de víctimas, [100] pero el 22 de noviembre continuó la búsqueda intensiva de la CVR. [101]
El 23 de noviembre, los investigadores concluyeron el proceso de identificación de las víctimas. De las 189 personas a bordo, se identificaron 125 (89 hombres y 36 mujeres), incluidos los dos extranjeros. Otros 64 cuerpos estaban desaparecidos. [102]
Lion Air pagó 2,8 millones de dólares por un segundo intento de búsqueda del CVR entre el 19 y el 29 de diciembre, utilizando el buque de suministro offshore MPV Everest . [14] : 243 [103] [104] Los buzos detectaron una señal de una baliza de localización submarina procedente de debajo de los restos de la aeronave y pudieron fijar la posición aproximada del CVR, pero no lograron recuperarlo. [14] : 243
El NTSC financió una nueva búsqueda submarina utilizando el buque de la Armada de Indonesia KRI Spica , que comenzó el 8 de enero de 2019 y continuó hasta que se recuperó el CVR el 14 de enero. [14] : 244 [105] [106] La grabadora de voz de la cabina se encontró a una profundidad de 30 m (98 pies) cubierta por barro de 8 m (26 pies) de espesor. [107] [108] [109]
Los registradores de vuelo del avión Lion Air se recuperaron con la ayuda de la Oficina de Investigación de Seguridad del Transporte de Singapur , que envió el 29 de octubre de 2018 a tres especialistas y un detector de baliza localizadora submarina para ayudar a recuperar los dispositivos. [110] La Oficina Australiana de Seguridad en el Transporte envió a dos miembros de su personal para ayudar al NTSC de Indonesia con el proceso de descarga del FDR.
En agosto de 2019, se filtró un primer borrador del informe NTSC. [111] El informe en circulación culpó a fallas de diseño y supervisión que desempeñaron un papel clave en el accidente del vuelo 610 de Lion Air y también identificó errores del piloto y de mantenimiento como factores causales entre cien elementos de la cronología del accidente, sin clasificarlos. [112] [113] Lion Air expresó objeciones porque el borrador del NTSC, según una fuente que solicitó el anonimato, atribuía 25 fallos a Lion Air de 41 fallos encontrados. [114] Además, surgieron dudas sobre la aceptabilidad de algunas fotografías utilizadas en la investigación, ya que podrían ser pruebas fabricadas de reparación del condenado Lion Air MAX. La empresa se opuso a plantear una cuestión sobre las fotografías en el informe final del accidente. [115]
Un técnico de Boeing y un equipo de ingeniería y un equipo de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE. UU. llegaron el 31 de octubre para ayudar con la investigación que está llevando a cabo el NTSC. [116] También se envió a Indonesia personal de la Administración Federal de Aviación (FAA) de los Estados Unidos y del fabricante de motores GE Aviation . Un equipo de Singapur que ya había llegado la noche del 29 de octubre debía ayudar a recuperar los registradores de vuelo del avión. La Oficina Australiana de Seguridad en el Transporte envió a dos miembros de su personal para ayudar con el proceso de descarga del FDR. [117]
El avión fue utilizado en un vuelo desde el Aeropuerto Internacional Ngurah Rai , Bali, al Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta , Yakarta, la noche anterior al accidente. Informes detallados de ese vuelo revelaron que el avión había sufrido un incidente grave que dejó traumatizados a muchos pasajeros. Los pasajeros en la cabina reportaron fuertes temblores y olor a goma quemada dentro de la cabina. En un momento dado, el avión había caído más de 61 m (200 pies) en unos pocos segundos. [118] La señal de cinturón de seguridad nunca se apagó desde el despegue hasta el aterrizaje. Una grabación de las comunicaciones del ATC indicó que el piloto había llamado un " pan-pan ". [119] Más tarde, la tripulación decidió cancelar el pan-pan y continuar el vuelo a Yakarta. [118]
El libro de mantenimiento de la aeronave reveló que la aeronave sufrió un fallo de navegación no especificado en el lado del capitán, mientras que el lado del copiloto se encontraba en buenas condiciones. [120]
Los pasajeros contaron que el avión había sufrido un problema en el motor y se les dijo que no abordaran, mientras los ingenieros intentaban solucionar el problema. Mientras el avión se dirigía a Yakarta, tuvo problemas para mantener una altitud constante y los pasajeros afirmaron que era como "un viaje en montaña rusa". [121] El director ejecutivo de Lion Air, Edward Sirait, dijo que el avión tuvo un "problema técnico" el domingo por la noche, pero que se había solucionado de acuerdo con los manuales de mantenimiento emitidos por el fabricante. Los ingenieros habían declarado que el avión estaba listo para despegar la mañana del accidente. [122] [123] Más tarde surgió información de que un tercer piloto estaba en el vuelo a Yakarta y le dijo a la tripulación que cortara la energía eléctrica a los motores de ajuste del estabilizador. Este método es un elemento de memoria estándar en la lista de verificación del 737 y, en este vuelo, solucionó el problema. [124] Posteriormente, el Comité Nacional de Seguridad en el Transporte confirmó la presencia en la cabina de un piloto calificado del Boeing 737 MAX 8 fuera de servicio, pero no confirmó el papel de esta persona en la solución del problema y negó que existiera alguna grabación del vuelo anterior. vuelo en el CVR del vuelo 610 de Lion Air. [125]
La naturaleza errática de la trayectoria del vuelo llevó al experto en aviación indonesio Gerry Soejatman a especular que los tubos pitot , utilizados en el sistema de indicación de la velocidad del aire, pueden haber desempeñado un papel en el accidente; Habían contribuido a accidentes anteriores. [126] [127]
La Agencia de Meteorología, Climatología y Geofísica de Indonesia informó que el tiempo estaba despejado en el momento del accidente, con vientos de 9,3 km/h (5 nudos) del noroeste. La visibilidad era buena y no había cumulonimbos . [128] El jefe del hospital de la policía, Musyafak, dijo que un examen de las partes del cuerpo indicó que era poco probable que se produjera una explosión o un incendio a bordo del avión. [129]
Los expertos en aviación notaron que se observaron algunas anomalías en la altitud y la velocidad del vuelo 610. A solo tres minutos de vuelo, el capitán pidió permiso al controlador para regresar al aeropuerto ya que el avión tenía problemas de control de vuelo. [130] Aproximadamente a los ocho minutos de vuelo, los datos transmitidos automáticamente por la aeronave mostraron que había descendido a aproximadamente 1.500 m (5.000 pies), pero su altitud continuó fluctuando. El valor medio de los datos de velocidad transmitida por el vuelo 610 fue de alrededor de 300 nudos (560 km/h; 350 mph), lo que los expertos consideraron inusual, ya que normalmente los aviones a altitudes inferiores a 3.000 m (10.000 pies) están restringidos a una velocidad aérea de 250 nudos (460 km / h; 290 mph). Diez minutos después del vuelo, los datos registraron que la aeronave cayó más de 910 m (3000 pies). La última altitud registrada de la aeronave fue de 760 m (2500 pies). [131] [132]
El 5 de noviembre, el NTSC anunció que el vuelo 610 aún estaba intacto cuando se estrelló en el mar a gran velocidad, citando el tamaño relativamente pequeño de los restos. El impacto fue tan fuerte que la parte más fuerte del avión quedó destruida. [133] El NTSC también declaró que los motores del vuelo 610 todavía estaban funcionando cuando se estrelló en el mar, [134] indicado por la alta velocidad del motor. Un examen más detenido de los instrumentos del avión reveló que uno de los indicadores de velocidad del avión había funcionado mal en sus últimos cuatro vuelos, incluido el vuelo a Denpasar. [135]
El 7 de noviembre, el NTSC confirmó que se habían producido problemas con los sensores AoA del vuelo 610. Pensando que así solucionaría el problema, los ingenieros en Bali reemplazaron uno de los sensores AoA del avión, pero el problema persistió en el penúltimo vuelo, de Denpasar a Yakarta. Pocos minutos después del despegue, el avión se hundió abruptamente. La tripulación de ese vuelo, sin embargo, logró controlar la aeronave y decidió volar a una altitud inferior a la normal. Luego lograron aterrizar el avión de manera segura y registraron una diferencia de 20° entre las lecturas de los sensores AoA izquierdo y derecho. [136] El jefe del NTSC, Soerjanto Tjahjono, dijo a la prensa que Boeing y las autoridades de aviación estadounidenses decidirían los futuros informes o acciones, promulgadas para evitar problemas similares en aviones similares. [137]
El 28 de noviembre, investigadores de Indonesia dijeron que el avión de Lion Air no estaba en condiciones de volar en el vuelo anterior al accidente. Varios familiares de las víctimas del accidente presentaron demandas contra Boeing. [138]
El 28 de noviembre, el NTSC de Indonesia publicó su informe preliminar de investigación del accidente. [139] Después de problemas de velocidad y altitud, un sensor AoA fue reemplazado y probado dos días antes en el avión accidentado. [140] Todavía había indicaciones erróneas de velocidad aerodinámica en el vuelo posterior del 28 de octubre, que experimentó un ajuste automático de morro hacia abajo . [140] Se ejecutó la lista de verificación anormal del estabilizador fuera de control , se apagó el ajuste del estabilizador eléctrico y el vuelo continuó con el ajuste manual; Los problemas se informaron después del aterrizaje. [140] Poco después del despegue el 29 de octubre, continuaron los problemas relacionados con la altitud y la velocidad del aire debido a datos AoA erróneos y al ajuste automático de morro hacia abajo a través del MCAS. [140] La tripulación de vuelo ordenó repetidamente el ajuste con el morro hacia arriba durante los últimos diez minutos del vuelo. [140] El informe preliminar no indicó si se ejecutó el procedimiento de compensación del estabilizador fuera de control o si los interruptores de compensación del estabilizador eléctrico se desconectaron en el vuelo del accidente. [140]
Leeham News , que cubre principalmente cuestiones de Airbus , Boeing, Bombardier y Embraer , [141] informó que la tripulación no tenía un conocimiento claro de que la lista de control descontrolada desactivaría el MCAS. [142]
Boeing señaló la exitosa solución de problemas realizada el 28 de octubre como evidencia de que el MCAS no cambió los procedimientos del estabilizador fuera de control, [143] y enfatizó la existencia de larga data de procedimientos para cancelar las órdenes de descenso del morro del MCAS. [144]
La CVR se encontró el 14 de enero de 2019. [108] El 21 de enero de 2019, el NTSC anunció que no publicaría la transcripción de la CVR hasta que se publicara el informe final. [145] Sin embargo, tras el accidente del vuelo 302 de Ethiopian Airlines el 10 de marzo de 2019, los datos del CVR del vuelo 610 de Lion Air se compartieron entre los investigadores; Los medios, citando fuentes anónimas, informaron que el CVR registró a los pilotos mencionando varios problemas, intentando escalar y consultando el manual de referencia rápida para encontrar una solución. [146] NTSC negó estas afirmaciones, pero afirmó que los pilotos comenzaron a entrar en pánico al final del vuelo. [147]
El NTSC publicó su informe final sobre el accidente el 25 de octubre de 2019. [148] El informe enumera nueve "factores contribuyentes":
Los factores contribuyentes se definen como acciones, omisiones, eventos, condiciones o una combinación de los mismos que, si se hubieran eliminado, evitado o ausente, habrían reducido la probabilidad de que ocurriera el accidente o incidente, o habrían mitigado la gravedad del accidente. consecuencias del accidente o incidente. La presentación se basa en orden cronológico y no muestra el grado de contribución.
1. Durante el diseño y certificación del Boeing 737-8 (MAX), se hicieron suposiciones sobre la respuesta de la tripulación de vuelo ante fallas de funcionamiento que, aunque eran consistentes con las pautas actuales de la industria, resultaron ser incorrectas.
2. Basado en suposiciones incorrectas sobre la respuesta de la tripulación de vuelo y una revisión incompleta de los múltiples efectos asociados en la cabina de vuelo, la dependencia del MCAS en un solo sensor se consideró apropiada y cumplió con todos los requisitos de certificación.
3. MCAS fue diseñado para depender de un solo sensor AoA, lo que lo hace vulnerable a entradas erróneas de ese sensor.
4. La ausencia de orientación sobre MCAS o un uso más detallado del trimado en los manuales de vuelo y en el entrenamiento de la tripulación en vuelo hizo más difícil para las tripulaciones de vuelo responder adecuadamente a MCAS no comandados.
5. La alerta AoA DISAGREE no se habilitó correctamente durante el desarrollo del Boeing 737-8 (MAX). Como resultado, no apareció durante el vuelo con el sensor AoA mal calibrado, la tripulación de vuelo no pudo documentarlo y, por lo tanto, no estuvo disponible para ayudar al mantenimiento a identificar el sensor AoA mal calibrado.
6. El sensor AoA de repuesto que se instaló en la aeronave accidentada había sido mal calibrado durante una reparación anterior. Esta mala calibración no se detectó durante la reparación.
7. La investigación no pudo determinar que la prueba de instalación del sensor AoA se haya realizado correctamente. No se detectó la mala calibración.
8. La falta de documentación en el registro de vuelo y mantenimiento de la aeronave sobre el agitador continuo y el uso del estabilizador fuera de control NNC significó que la información no estuviera disponible para el equipo de mantenimiento en Yakarta, ni tampoco para la tripulación del accidente, lo que lo hizo más difícil. para que cada uno tome las acciones apropiadas.
9. Las múltiples alertas, las activaciones repetitivas del MCAS y las distracciones relacionadas con numerosas comunicaciones ATC no se pudieron gestionar de manera efectiva. Esto se debió a la dificultad de la situación y el desempeño en el manejo manual, la ejecución de NNC y la comunicación con la tripulación de vuelo, lo que llevó a una aplicación CRM y una gestión de la carga de trabajo ineficaces. Estas actuaciones habían sido identificadas previamente durante el entrenamiento y reaparecieron durante el vuelo del accidente.
— Fuente: Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; inglés: NTSC), "Aircraft Accident Investigation Report" [14] (Abreviaturas: ATC = Control de tráfico aéreo ; NNC = Listas de verificación no normales ; CRM = Gestión de recursos de tripulación )
El informe afirmaba que faltaban 31 páginas del cuaderno de bitácora del avión. El NTSC recomendó que Lion Air mejore la duración y el contenido de su capacitación sobre el sistema de gestión de seguridad , incluida la identificación de los peligros del equipo, como el movimiento continuo de la palanca y el descontrol del trimado, que el piloto del vuelo anterior no informó. Se instó a la Dirección General de Aviación Civil de Indonesia a mejorar su supervisión de las aerolíneas y las organizaciones de mantenimiento. [149] [150]
Los motores CFM LEAP utilizados en el 737 MAX tienen una relación de derivación más alta y una góndola más grande que los motores de los modelos anteriores de Boeing 737, lo que requiere que se coloquen más adelante y hacia arriba en el ala en comparación con los modelos anteriores. Esto desestabiliza el cabeceo del avión en AoA altos debido a un cambio en la aerodinámica.
El MCAS fue diseñado para mitigar este problema de aerodinámica en la serie 737 MAX, ordenando automáticamente al avión que se inclinara hacia abajo si su AoA era demasiado alto, pero de los dos sensores AoA del avión, el MCAS solo leía datos de un solo sensor. [151] Ex ingenieros de Boeing expresaron la opinión de que un comando de descenso del morro activado por un punto único de falla del sensor es un defecto de diseño si la tripulación no está preparada, y la FAA estaba evaluando una solución al posible defecto e investigando si los pilotos 'La formación de transición es adecuada. [152] Un mal funcionamiento en el sensor AoA del lado del capitán, como ocurrió en el vuelo, provocó que el sistema MCAS ajustara continuamente el avión con el morro hacia abajo, lo que provocó que el avión se estrellara. [153]
El 7 de noviembre, sobre la base de la información preliminar recopilada en la investigación del accidente de Lion Air, la FAA de EE. UU. emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia que exigía que se insertaran en el manual de vuelo de la aeronave modificaciones de las limitaciones operativas y los procedimientos relacionados con datos erróneos de un sensor AoA. de cada avión 737 MAX, [154] [155] e instó a todas las aerolíneas que operan Boeing 737 MAX 8 a prestar atención a las advertencias. [156]
El 25 de octubre de 2019, después de la publicación del Informe Final por parte del NTSC, la FAA revocó la certificación de reparación de Xtra Aerospace LLC, con sede en Florida, que reparó un sensor AoA sospechoso de haber contribuido al accidente. [157]
Durante el entrenamiento de diferencias , los pilotos de American Airlines y Southwest Airlines que convertían modelos anteriores de Boeing 737 Next Generation al 737 MAX no fueron informados sobre el MCAS relacionado con el accidente fatal, lo que los dejó preocupados de que posiblemente no estuvieran capacitados con respecto a otras diferencias. [158] En noviembre de 2018, Aviation Week revisó el manual de operaciones de la tripulación de vuelo del 737 MAX y descubrió que no mencionaba el MCAS. [159] La Asociación de Pilotos Aliados de American Airlines y la Asociación de Pilotos de Southwest Airlines también fueron sorprendidas por sorpresa. [160] El Wall Street Journal informó que Boeing había "decidido no revelar más detalles a las tripulaciones de cabina debido a la preocupación de inundar a los pilotos promedio con demasiada información". [161]
El 15 de noviembre, la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas de Estados Unidos, que representa a 61.000 pilotos, instó a la FAA y a la NTSB a garantizar que los pilotos reciban toda la información relevante sobre una "posible y significativa deficiencia de seguridad del sistema de aviación". [162] La filial de United Airlines de la asociación , en consonancia con su dirección, no estuvo de acuerdo ya que el manual del piloto del 737 incluye un procedimiento estándar para desactivar el comportamiento del control de vuelo, y desestimó la implicación del MCAS en el accidente como "especulación" basada en el Boeing. boletín de advertencias de seguridad y la siguiente directiva de aeronavegabilidad de la FAA. [163]
En un mensaje interno del 19 de noviembre de 2018, el director ejecutivo de Boeing, Dennis Muilenburg, defendió que el manual de operaciones de la tripulación de vuelo describía la función relevante del MCAS. [164] El 20 de noviembre, Boeing iba a celebrar una conferencia telefónica con los operadores del 737 MAX para detallar el nuevo MCAS que no está presente en los modelos de próxima generación. [165] La conferencia telefónica se canceló más tarde y fue reemplazada por una serie de llamadas regionales para permitir más preguntas. [166]
El 25 de octubre de 2019, tras la publicación del informe final de la investigación por parte del NTSC, el presidente y director ejecutivo de Boeing, Dennis Muilenburg, respondió:
"Estamos abordando las recomendaciones de seguridad del KNKT [NTSC] y tomando medidas para mejorar la seguridad del 737 MAX para evitar que las condiciones de control de vuelo que ocurrieron en este accidente vuelvan a ocurrir. La seguridad es un valor duradero para todos en Boeing y la La seguridad del público que vuela, de nuestros clientes y de las tripulaciones a bordo de nuestros aviones es siempre nuestra principal prioridad. Valoramos nuestra asociación de larga data con Lion Air y esperamos continuar trabajando juntos en el futuro". [167]
En enero de 2020, mensajes internos no redactados recientemente publicados entre los empleados de Boeing revelan que se han burlado de Lion Air con malas palabras, menospreciando a la aerolínea por solicitar capacitación adicional en simulador para sus pilotos de Boeing 737 MAX en 2017, citando que la aerolínea hermana de Lion ( Malindo Air ) ya ha operado. el tipo. [168] [169] El cofundador y ex director ejecutivo de Lion Air, Rusdi Kirana, actualmente embajador de Indonesia en Malasia, consideró cancelar los 190 pedidos pendientes de aviones Boeing de Lion Air, por un valor de unos 22 mil millones de dólares a precios de catálogo, por lo que consideró un intento de Boeing culpará a Lion Air del accidente. [144]
El 31 de diciembre de 2018, la familia del primer oficial presentó una demanda contra Boeing, alegando negligencia. La demanda también afirmó que los sensores de la aeronave proporcionaron datos de vuelo inexactos, lo que provocó que su sistema antibloqueo se activara incorrectamente, además de que Boeing no proporcionó instrucciones adecuadas a los pilotos sobre cómo manejar la situación. [170]
En marzo de 2019, las familias de las víctimas denunciaron irregularidades y dijeron que Lion Air las presionó para que renunciaran a sus derechos a buscar recursos legales por una compensación inferior. [171] [172]
La Administración Federal de Aviación de EE. UU. revocó en octubre de 2019 el certificado de estación de reparación de aviación de Xtra Aerospace, la empresa que suministró el sensor AoA defectuoso a Lion Air. La revocación del certificado efectivamente dejó a Xtra Aerospace fuera del negocio. [173]
En diciembre de 2020, un juez federal de Chicago congeló los activos del abogado Thomas Girardi , al "considerar que había malversado al menos 2 millones de dólares en fondos de clientes que se debían a las familias de los muertos en el accidente". [174] [175] Fue inhabilitado para ejercer la abogacía y se le ordenó devolver 2,3 millones de dólares en fondos. [176]
El 10 de marzo de 2019, otro 737 MAX 8, operado por Etiopía Airlines (matrícula ET-AVJ), se estrelló poco después de despegar de Addis Abeba; Las 157 personas a bordo murieron. Esto generó más preocupaciones sobre la seguridad del 737 MAX y culminó con el hecho de que todos los aviones 737 MAX quedaran en tierra en todo el mundo durante 21 meses. [177]
Su copiloto era un indonesio [...] que se hacía llamar Harvino[...]
Bhavye se desmayó de la escuela pública Ahlcon en 2005 antes de aprender a volar en Bel-Air International en San Carlos, California.
Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público .
