La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN) es un efecto secundario que daña los nervios de los agentes antineoplásicos en el tratamiento común del cáncer , la quimioterapia . [1] La CIPN afecta a entre el 30% y el 40% de los pacientes sometidos a quimioterapia. Los agentes antineoplásicos en quimioterapia están diseñados para eliminar las células cancerosas que se dividen rápidamente, pero también pueden dañar estructuras sanas, incluido el sistema nervioso periférico . [1] La CIPN implica varios síntomas como hormigueo, dolor y entumecimiento en las manos y los pies. [2] Estos síntomas pueden afectar las actividades de la vida diaria, como escribir a máquina o vestirse, reducir el equilibrio y aumentar el riesgo de caídas y hospitalizaciones. También pueden ser motivo para reducir o suspender la quimioterapia. Los investigadores han realizado ensayos y estudios clínicos para descubrir los diversos síntomas, causas, patogénesis , diagnósticos, factores de riesgo y tratamientos de la CIPN.
Los síntomas de CIPN se manifiestan como déficits en las funciones sensoriales , motoras y/o autónomas de intensidad variable y pueden reducir significativamente la calidad de vida funcional del paciente. [3] Los síntomas sensoriales que afectan las manos y los pies generalmente se desarrollan primero. Los efectos secundarios sensoriales se producen cuando se dañan los nervios de las partes más distales de las extremidades. Los pacientes pueden experimentar entumecimiento, hormigueo, alteración de la sensación táctil, alteraciones de la marcha y el equilibrio, ardor, alodinia o hiperalgesia térmica , alteración del sentido de vibración, sensibilidad a la temperatura extrema, parestesia y/o disestesia como parte del daño sensorial. [3] Por otro lado, los síntomas motores se ven con menos frecuencia como síntomas sensoriales. Los síntomas motores de CIPN pueden incluir calambres, debilidad distal, dificultad para manipular objetos pequeños y problemas de movimiento. En casos graves, los síntomas motores pueden provocar una inmovilización completa y una discapacidad grave. [3] Finalmente, los síntomas autonómicos generalmente implican hipotensión ortostática , estreñimiento y función urinaria alterada. [3] Un paciente que experimenta síntomas de CIPN puede tener dificultades para realizar funciones diarias como caminar, vestirse, escribir, mecanografiar y otras actividades relacionadas con las manos y los pies. [2]
La prevalencia de estos síntomas es mayor en el primer mes después de finalizar la quimioterapia con un 68,1%, pero hasta un 30% de los pacientes todavía informan síntomas de CIPN seis meses después de finalizar la quimioterapia. [4] Paclitaxel y oxaliplatino , representantes de dos de los seis principales agentes antineoplásicos que causan CIPN, causan neuropatía aguda , que se manifiesta durante o inmediatamente después de la infusión del tratamiento. [1] Los otros cuatro grupos de agentes generalmente causan síntomas tardíos que surgen semanas después de completar la quimioterapia. En ambos casos, la gravedad de los síntomas es generalmente proporcional a la dosis del fármaco de tratamiento recibido, y la gravedad de los síntomas puede justificar una reducción de la dosis de quimioterapia. [2] El dolor y las anomalías sensoriales pueden persistir durante meses o años después de finalizar el tratamiento. Algunos pacientes pueden experimentar "costa", donde los síntomas se intensifican una vez finalizado el tratamiento. [3] Como tal, los pacientes pueden estar libres de cáncer y aun así sufrir una neuropatía incapacitante inducida por el tratamiento del cáncer. [3]
Hay seis grupos principales de agentes que se encuentran en el tratamiento de quimioterapia que dañan las neuronas sensoriales, motoras y autónomas y, por lo tanto, causan CIPN: 1) compuestos a base de platino 2) taxanos 3) alcaloides de la vinca 4) epotilonas 5) inhibidores del proteasoma 6) fármacos inmunomoduladores . [3] Los mecanismos, efectos secundarios y duración de los síntomas de cada uno de estos grupos se resumen a continuación. [ cita necesaria ]
1) Los compuestos a base de platino, concretamente oxaliplatino , cisplatino y carboplatino (que es notablemente menos neurotóxico que el cisplatino), se utilizan para tratar varios tipos de tumores sólidos , como el cáncer de estómago , hígado , pulmón , ovario , cerebro y útero . [3] Estos agentes pueden dañar las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal formando aductos con el ADN nuclear y mitocondrial . [1] Este daño puede causar apoptosis neuronal , muerte celular programada, que conduce a la neuropatía. Además, se han identificado déficits neuronales funcionales, independientemente del daño estructural, por ejemplo, canalopatía iónica, alteración de la codificación de picos en el sistema nervioso central [5] y periférico . [6] [7] Los efectos secundarios específicos de los compuestos de platino incluyen pérdida de audición, tinnitus y disestesia. Estos síntomas generalmente comienzan con el o tercer ciclo de tratamiento y pueden durar mucho tiempo después de finalizar el tratamiento. De hecho, el fenómeno de “costa” mencionado en la sección Síntomas es un efecto directo de los agentes de platino. De los compuestos de platino, las investigaciones han demostrado que el cisplatino es el más frecuentemente implicado en la neuropatía periférica. [3]
2) Los taxanos, incluido el paclitaxel (y el pactiltaxel unido a proteínas, por ejemplo, abraxano ), docetaxel y cabazitaxel , se utilizan para tratar los cánceres de ovario, mama , pulmón de células no pequeñas y próstata . [3] Estos medicamentos interfieren con el ciclo normal de la despolimerización y repolimerización de los microtúbulos en fibras sensoriales de diámetro pequeño para crear una neuropatía sensorial dominante. Los efectos secundarios sensoriales incluyen parestesias, disestesias, entumecimiento, propiocepción alterada y pérdida de destreza en los dedos de manos y pies. Los síntomas motores y autonómicos son menos frecuentes pero posibles. Los síntomas pueden comenzar días después de que el paciente reciba su primera dosis de quimioterapia, dependen de la dosis y tienden a mejorar una vez finalizado el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, los síntomas pueden persistir seis meses o más después de finalizar la quimioterapia. [8] De los taxanos, el paclitaxel tiene los síntomas más intensos y pueden durar más tiempo. [3]
3) Los alcaloides de la vinca, que incluyen vincristina , vinblastina , vinorelbina y vindesina , se usan para tratar tumores como el linfoma de Hodgkin , el cáncer testicular y el cáncer de pulmón de células no pequeñas. [3] Estos fármacos inhiben el ensamblaje de microtúbulos y, por tanto, interrumpen el transporte axonal en el cuerpo celular de los nervios periféricos. Los alcaloides de la vinca inducen neuropatía sensoriomotora, disminución de la sensación, en las manos y los pies. Los síntomas de los alcaloides de la vinca incluyen debilidad muscular, dolor inicial después de recibir una infusión y calambres. Estos síntomas suelen aparecer dentro de los primeros tres meses de tratamiento. De los alcaloides de la vinca, el fármaco más neurotóxico es la vincristina. La vincristina altera el sistema de transporte axonal microtubular, lo que induce neuropatía axonal, entumecimiento distal, hormigueo y dolor. [3]
4) Las epotilonas, principalmente la ixabepilona , son medicamentos relativamente nuevos que pueden usarse para tratar cánceres no pequeños de pulmón, ovario y próstata. [3] Las epotilonas causan alteración de los microtúbulos (como los fármacos a base de taxanos), lo que altera el transporte axonal y conduce a la hiperexcitabilidad de las neuronas periféricas. Pueden causar neuropatía caracterizada por parestesias, entumecimiento y dolor en manos y pies. Los síntomas sensoriales y motores se observan comúnmente en pacientes tratados con epotilona, lo que generalmente resulta en debilidad muscular, mientras que los síntomas autonómicos rara vez se observan. Los síntomas de este medicamento ocurren durante el tratamiento y tienden a desaparecer una vez finalizado. A partir de 2019, las epotilonas no están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para uso de pacientes y generalmente se usan solo en pacientes que no responden a otras quimioterapias disponibles. [3]
5) Los inhibidores del proteasoma, concretamente bortezomib , se utilizan en el tratamiento del mieloma múltiple y ciertos tipos de linfoma . Bortezomib aumenta la producción de esfingosina-1 fosfato , factor de necrosis tumoral α e interleucina-1β , lo que en última instancia conduce al desarrollo de dolor neuropático. Los efectos secundarios de recibir bortezomib incluyen neuropatía periférica sensorial crónica, distal y simétrica y síndrome de dolor neuropático que puede durar semanas, meses o años después de completar el tratamiento. [ cita necesaria ]
6) Los fármacos inmunomoduladores, principalmente la talidomida , se utilizan para tratar el mieloma múltiple. [3] El mecanismo anticancerígeno de estos fármacos no se comprende completamente, pero se cree que aceleran la muerte de las células neuronales y bloquean la angiogénesis . Los efectos secundarios de la neuropatía periférica inducida por la talidomida incluyen síntomas sensoriales, posible deterioro motor y manifestaciones autonómicas gastrointestinales y cardiovasculares . Los síntomas de los fármacos inmunomoduladores pueden dictar si se continúa o se suspende el tratamiento, y pueden durar mucho tiempo después de finalizar la quimioterapia. [3]
Hay varios factores que parecen predecir el desarrollo de los síntomas de CIPN. [4] Genéticamente, actualmente existen múltiples polimorfismos de un solo nucleótido potencialmente asociados con CIPN, como se identifica a través de los estudios de asociación de todo el genoma . [9] Los polimorfismos informados están asociados con una variedad de proteínas que incluyen canales de sodio dependientes de voltaje , proteínas relacionadas con la función de las células de Schwann , receptores para el colágeno de la superficie celular , receptores involucrados en la apoptosis neuronal, desarrollo de células de la cresta neuronal y una enzima involucrada en el piruvato. metabolismo . [3]
Además, existen varios diagnósticos que pueden aumentar el riesgo de que un paciente desarrolle CIPN: 1) Un historial de neuropatía adquirida o hereditaria por diabetes , enfermedad renal , hipotiroidismo , enfermedad del tejido conectivo o deficiencias de vitaminas es un factor de riesgo. [9] 2) Un diagnóstico de enfermedad infecciosa actual o previa, como el virus de la inmunodeficiencia humana , la poliomielitis y la hepatitis B o C, puede aumentar el riesgo de un paciente. [10] 3) Exposición a medicamentos relacionados con la neurotoxicidad , como ciclosporina , vancomicina y cimetidina , en el tratamiento de un diagnóstico previo. [10]
También existen características personales y de tratamiento que pueden ser factores de riesgo potenciales: 1) Edad avanzada 2) Tipo de quimioterapia 3) Dosis acumulativa del tratamiento de quimioterapia 4) Historial de tabaquismo 5) Historial de consumo de alcohol 6) Historial dietético 7) Raza 8) Género 9 ) Estilo de vida inactivo. [10] En particular, la dosis acumulativa de agentes quimioterapéuticos es un factor de riesgo bien reconocido de CIPN. [ cita necesaria ]
La evaluación del historial médico de un paciente para detectar los factores de riesgo enumerados anteriormente es esencial en la evaluación de la CIPN porque los síntomas de la CIPN pueden superponerse con otras condiciones comórbidas . [11] Además, la heterogeneidad de la CIPN significa que los pacientes describen sus síntomas neuropáticos de diferentes maneras. Algunos pueden informar el impacto de la neuropatía en su vida diaria (p. ej., dificultad con botones, dejar caer objetos, dificultad para caminar, etc.), y otros pueden informar entumecimiento, ardor o dolor tradicional en la extremidad distal. [11] Para evaluar el impacto de los síntomas en la calidad de vida de un paciente, los médicos utilizan actualmente la escala de veinte ítems del Cuestionario de Calidad de Vida-CIPN (CIPN-20) desarrollado por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer . El CIPN-20 pide a los pacientes que califiquen su experiencia con diferentes síntomas durante un período de tiempo determinado utilizando puntuaciones de 1 (“nada”) a 4 (“mucho”). Los resultados proporcionan a los médicos información crítica sobre las limitaciones funcionales de un paciente en relación con su exposición a agentes quimioterapéuticos potencialmente neurotóxicos. [12] Además del CIPN-20, la puntuación clínica de neuropatía total para CIPN (TNS-c) también se puede utilizar para evaluar los signos y síntomas de la neuropatía. El TNS-c ha demostrado ser muy preciso para calificar la gravedad de la CIPN, especialmente cómo cambia. [13] [14]
El examen físico para evaluar la función motora , los reflejos, la marcha y el equilibrio, y la sensación también juega un papel clave en el diagnóstico de CIPN. [11] En primer lugar, las pruebas motoras implican la evaluación del tono y el volumen muscular, que pueden disminuir en pacientes con CIPN debido a atrofia e hipotonía . Los grupos de músculos comúnmente afectados a los que hay que prestar atención incluyen los músculos distales de las manos, los pies y los tobillos. [11] En segundo lugar, se debe evaluar la respuesta refleja del paciente. Los reflejos de los pacientes con CIPN con frecuencia disminuyen, si no desaparecen por completo. La disfunción del reflejo de Aquiles es especialmente común. [11] En tercer lugar, las pruebas de la marcha incluyen evaluar la capacidad del paciente para caminar sobre los talones y los dedos de los pies. Los pacientes con debilidad distal del pie, un síntoma de CIPN, pueden no poder caminar sobre los talones y comúnmente arrastran los dedos de los pies al caminar. También se debe evaluar el signo de Romberg para indicar el sentido del equilibrio del paciente. Si los pacientes no pueden pararse con los pies juntos y los ojos cerrados, se puede suponer una pérdida propioceptiva , que se observa comúnmente en la CIPN. [11]
Finalmente, las pruebas sensoriales deben incluir la evaluación del dolor, la vibración y el sentido de la posición. Con los ojos cerrados, los pacientes serán sometidos a diversos estímulos para poner a prueba sus sensaciones. El dolor se puede comprobar con estímulos agudos, como un alfiler o un palillo. Los pacientes con CIPN pueden informar entumecimiento objetivo, disestesia o aumento del dolor con esta prueba de punción. [11] La sensación vibratoria se puede evaluar utilizando un diapasón aplicado a las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de manos y pies. Los pacientes con CIPN comúnmente informan una sensación vibratoria que dura menos de ocho segundos sin vibración. [11] El sentido de la posición se puede evaluar haciendo que el paciente cierre los ojos mientras un examinador mueve una articulación distal hacia arriba o hacia abajo. Los pacientes con CIPN a menudo no podrán determinar correctamente la dirección del movimiento. [11]
Además del examen de los síntomas neurológicos, el análisis de los fármacos administrados, la dosis acumulada y las características clínicas y la duración de los síntomas neuropáticos también son importantes en el diagnóstico de CIPN. [1] En primer lugar, los médicos deben considerar si el paciente recibió un quimioterapéutico neurotóxico que se sabe que induce CIPN, como los fármacos de los seis grupos principales mencionados anteriormente (es decir, compuestos a base de platino , taxanos , alcaloides de la vinca , epotilonas , inhibidores del proteasoma e inmunomoduladores ). drogas ). También es importante considerar la vía de administración del fármaco porque hay algunos fármacos que pueden no estar asociados con neurotoxicidad, a menos que se administren por una vía determinada. Por ejemplo, el metotrexato rara vez se correlaciona con la neurotoxicidad, excepto cuando se administra por vía intratecal, y la neurotoxicidad del bortezomib puede disminuir con la administración subcutánea. [9] En segundo lugar, se debe considerar la dosis del medicamento que recibió el paciente y si su cantidad es proporcional al desarrollo de CIPN. [1] El fármaco inmunomodulador bortezomib, por ejemplo, tiene más probabilidades de causar neurotoxicidad en una dosis acumulativa de 20 gramos. Finalmente, se deben analizar las características y la duración de los síntomas de un paciente. La aparición de los síntomas durante o inmediatamente después de la quimioterapia se describe generalmente como que afecta la sensación primero en los pies, luego en las manos y los dedos. [1] Si un paciente experimenta tales anomalías en la sensación, entonces se debe sospechar de CIPN. Además, la mayoría de los síntomas de CIPN aparecen durante los primeros dos meses de tratamiento, progresan durante el tratamiento y se estabilizan una vez finalizado. Sería inesperado que la CIPN apareciera por primera vez semanas o meses después de la última dosis del tratamiento de quimioterapia. [1]
En CIPN, la función sudomotora , a través de la conductancia electroquímica de la piel, permite una cuantificación objetiva del deterioro de las fibras pequeñas y es fácil de implementar en la clínica. [15] [16]
Un informe de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) de 2020 proporcionó una lista actualizada de medicamentos probados y NO recomendados para la prevención de la CIPN. Estas recomendaciones están basadas en evidencia, informadas por ensayos aleatorios (ECA) y guiadas por la experiencia clínica de expertos. [2]
Un informe de la ASCO de 2020 proporcionó una lista actualizada de medicamentos probados y NO recomendados para el tratamiento de la CIPN. Estas recomendaciones están basadas en evidencia, informadas por ECA y guiadas por la experiencia clínica de expertos. [2]
A partir de 2020, la duloxetina es el único fármaco que se recomienda actualmente para tratar la CIPN establecida. Hay datos de varios ensayos clínicos que demuestran que la duloxetina disminuye el dolor de la CIPN y otros síntomas de la CIPN. Sin embargo, no elimina los síntomas de CIPN y también puede tener efectos secundarios no deseados como mareos, sequedad de boca, estreñimiento y diarrea. No está aprobado por la Asociación de Medicamentos y Alimentos para el tratamiento de CIPN. [2]
Existen intervenciones conductuales prometedoras y seguras para la CIPN que se ha sugerido que son útiles según ensayos clínicos aleatorios: 1) estiramiento 2) caminar 3) entrenamiento de resistencia (fuerza) 4) ejercicios de equilibrio 5) yoga 6) meditación .
El estiramiento, incluido el deslizamiento de los nervios, se incluye con frecuencia en un plan de tratamiento de CIPN para mejorar la excursión de los nervios a través de las articulaciones, promover el flujo axoplásmico y disminuir la inflamación . [17] Ejemplos de ejercicios de estiramiento para el cuello y las extremidades superiores incluyen giros de hombros, alcances de brazos por encima de la cabeza y extensiones de brazos. Ejemplos de estiramientos para la parte inferior del cuerpo incluyen estocadas y tirones de isquiotibiales. Se ha demostrado clínicamente que estiramientos como estos ayudan a aliviar el dolor y restaurar al menos algo de movilidad en pacientes con CIPN. [17]
Caminar puede ser eficaz para aliviar los síntomas de la CIPN al aumentar la potencia muscular, aumentar la circulación sanguínea y mejorar el equilibrio. Caminar proporciona ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada (60 a 85% de la reserva de frecuencia cardíaca), y un horario de caminata regular puede disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas neuropáticos al tiempo que promueve el crecimiento y la función nerviosos saludables. [18] El entrenamiento de resistencia (fuerza) se ha probado en diversos entornos clínicos y se ha demostrado que es útil para tratar los síntomas de CIPN, como sensibilidad a la temperatura, entumecimiento y hormigueo. [18] Al desarrollar músculo, el entrenamiento de fuerza puede mejorar la capacidad del paciente para realizar actividades diarias, mejorar el equilibrio y reducir el riesgo de caídas. Ejemplos de ejercicios de entrenamiento de fuerza incluyen sentadillas, press por encima de la cabeza y elevaciones de pantorrillas. [18]
Se ha demostrado que los ejercicios de equilibrio, como los ejercicios de cuerda floja y la flexión de la cadera, son eficaces para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con CIPN. [19] Son importantes para mejorar la propiocepción , la coordinación y la prevención de caídas del paciente.
Los sobrevivientes de cáncer suelen utilizar el yoga somático para controlar los síntomas y se ha descubierto que mejora la salud física y mental de los pacientes con CIPN. [20] El yoga combina movimiento, ejercicios de respiración y meditación para fomentar la conexión entre la mente y el cuerpo. La práctica puede disminuir el estrés asociado al dolor y ayudar al paciente a relajarse mediante la modulación del sistema neuroendocrino a través del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal . El énfasis del yoga en el movimiento dinámico puede conducir a una mejora en la flexibilidad, la fuerza, el equilibrio y la estabilidad, todo lo cual puede verse afectado negativamente por la CIPN. [20]
La meditación ayuda a aliviar los síntomas de CIPN y el estrés relacionado con CIPN al ayudar al paciente a relajarse y mejorar sus habilidades de atención. [20] Al mejorar el autocontrol y la capacidad de atención, la mediación ayuda a crear estabilidad emocional y mejora el equilibrio psicoemocional. [20]
A pesar del potencial de estas intervenciones, no se ha demostrado que ninguna de ellas ayude definitivamente a la CIPN según el informe de la ASCO de 2020. [2] y por lo tanto se necesita más investigación.
La crioterapia para pacientes con CIPN implica el uso de guantes y calcetines congelados o bolsas de hielo para prevenir y aliviar los síntomas. [2] Se han realizado varios estudios para probar la crioterapia o la terapia de criocompresión, y sus resultados en gran medida no son concluyentes. Un estudio demostró que el desarrollo de los síntomas de CIPN se retrasó significativamente después del uso de crioterapia. [21] Otro concluyó que no había diferencias significativas entre los grupos de control que recibieron quimioterapia y los grupos de tratamiento que recibieron crioterapia además de quimioterapia. [22] Sin embargo, los resultados del segundo estudio respaldaron que los guantes congelados mejoraron algunas medidas de la calidad de vida informada por los pacientes. [22] De manera similar, la terapia de compresión para pacientes con NPIQ implica colocar las extremidades en guantes o zapatos ajustados. Los estudios que probaron la terapia de compresión informaron que la neuropatía sensorial se redujo en pacientes que usaban guantes quirúrgicos ajustados. Estos estudios no son concluyentes y se están realizando ensayos aleatorios adicionales que investigan la eficacia de la crioterapia y la terapia de compresión para la prevención y el tratamiento de la NPIQ. [2] No se pueden hacer recomendaciones concluyentes sobre ninguna de las terapias a partir de 2020, aunque se cree que los daños potenciales de ambas son de bajos a moderados. [2]
La terapia Scrambler es una terapia de electroanalgesia que está diseñada para bloquear la conducción de las fibras nerviosas para producir un efecto analgésico a través de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) . [23] En otras palabras, esta terapia debería interferir (“codificar”) la transmisión de la señal de dolor de las neuronas reemplazándola con información “no dolorosa”. [23] Un ensayo aleatorizado que evaluó el éxito de la terapia codificadora para aliviar los síntomas de CIPN no encontró diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control (Smith et al. 2020). [24] Otro ensayo que probó la terapia codificadora con pacientes con CIPN encontró que los síntomas de neuropatía informados por los pacientes y la calidad de vida mejoraron desde el estado inicial. [25] A partir de 2020, no se pueden hacer recomendaciones concluyentes para la terapia codificadora, pero se cree que su daño potencial es bajo. [2]
Varias instituciones, universidades y organizaciones han dedicado años a realizar ensayos clínicos y realizar investigaciones sobre CIPN. La comunidad científica ha logrado múltiples avances en los mecanismos, la prevención y el tratamiento de la CIPN. En 2017, el Comité Directivo de Gestión de Síntomas y Calidad de Vida Relacionada con la Salud del Instituto Nacional del Cáncer convocó una reunión de CIPN y expertos en gestión oncológica en la Reunión de Planificación de Ensayos Clínicos para evaluar el estado de la investigación actual y planificar investigaciones futuras. [8] Los objetivos de la reunión incluyeron la identificación de medidas de resultado óptimas para definir el fenotipo de CIPN , el establecimiento de parámetros que guíen la evaluación de efectos clínicamente significativos, la adopción de enfoques para la inclusión de medidas traslacionales y de biomarcadores y/o genéticas, y la discusión. de los próximos pasos para implementar ideas en futuros ensayos clínicos. Algunas de las lecciones y limitaciones que aprendieron al realizar investigaciones anteriores de CIPN son que 1) no hubo colaboración suficiente entre los investigadores preclínicos y clínicos 2) los síntomas de CIPN informados por los pacientes son más sensibles que las evaluaciones realizadas por los médicos 3) existe una heterogeneidad sustancial en la formas de neuropatía que se manifiestan en diferentes pacientes 4) existen intervenciones conductuales prometedoras y poco estudiadas para la CIPN que pueden atraer más a los pacientes que no desean tratamientos farmacológicos. Sobre la base de estas lecciones, los expertos concluyeron que se necesita un enfoque multifacético para aliviar la carga de la CIPN, incluidos más ensayos clínicos de intervención de fase II bien planificados , más estudios longitudinales sobre los factores de riesgo de la CIPN y el desarrollo de redes de investigación para conectar el trabajo. de diferentes centros de investigación. En general, se necesita más investigación para avanzar en la comprensión de la etiología , la evaluación de riesgos, el desarrollo y el tratamiento de la CIPN (p. ej., duloxetina, dianas genéticas y ejercicio). [8] Hay algunos medicamentos que se están evaluando en ensayos clínicos. Por ejemplo, la tetrodotoxina (TTX) es muy prometedora y demostró eficacia para tratar la neuropatía periférica inducida por quimioterapia en ensayos clínicos. [26]