La agorafobia [1] es un trastorno mental y del comportamiento , [5] específicamente un trastorno de ansiedad caracterizado por síntomas de ansiedad en situaciones en las que la persona percibe que su entorno es inseguro y no tiene una forma fácil de escapar. [1] Estas situaciones pueden incluir el transporte público, los centros comerciales, las multitudes y las colas , o simplemente estar fuera de su casa por su cuenta. [1] Estar en estas situaciones puede resultar en un ataque de pánico . [2] Los afectados harán todo lo posible para evitar estas situaciones. [1] En casos graves, las personas pueden volverse completamente incapaces de salir de sus hogares. [2]
Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. La afección suele ser hereditaria y los eventos estresantes o traumáticos, como la muerte de un padre o ser atacado, pueden ser un desencadenante. [1] En el DSM-5 , la agorafobia se clasifica como una fobia junto con las fobias específicas y la fobia social . [1] [3] Otras afecciones que pueden producir síntomas similares incluyen la ansiedad por separación , el trastorno de estrés postraumático y el trastorno depresivo mayor . [1] Se ha demostrado que el diagnóstico de agorafobia es comórbido con la depresión, el abuso de sustancias y la ideación suicida. [6] [7] Sin tratamiento, es poco común que la agorafobia se resuelva. [1] El tratamiento suele consistir en un tipo de asesoramiento llamado terapia cognitivo conductual (TCC). [3] [8] La TCC da como resultado la resolución en aproximadamente la mitad de las personas. [4] En algunos casos, las personas con un diagnóstico de agorafobia han informado que toman benzodiazepinas y antipsicóticos. [6] La agorafobia afecta a aproximadamente el 1,7 % de los adultos. [1] Afecta a las mujeres con una frecuencia aproximadamente dos veces mayor que a los hombres. La afección es poco frecuente en los niños, suele comenzar en la adolescencia o en la adultez temprana y se vuelve más común a partir de los 65 años. [1]
El término agorafobia fue acuñado en alemán en 1871 por el psicólogo alemán Karl Friedrich Otto Westphal (1833-1890), en su artículo " Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung ". Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten , Berlín, 1871-1872; 3: 138–161. Se deriva del griego ἀγορά ( agorā́ ), que significa ' lugar de reunión ' o ' mercado ' y -φοβία ( -phobía ), que significa ' miedo ' . [9] [10]
La agorafobia es un trastorno en el que las personas se vuelven ansiosas en entornos desconocidos o en los que perciben que tienen poco control. Los desencadenantes de esta ansiedad pueden incluir espacios abiertos, multitudes (ansiedad social) o viajes (incluso distancias cortas). La agorafobia a menudo, pero no siempre, se ve agravada por el miedo a la vergüenza social, ya que la persona que sufre agorafobia teme la aparición de un ataque de pánico y parecer angustiada en público. La mayoría de las veces evitan estas áreas y permanecen en la comodidad de un espacio conocido y controlable, generalmente su hogar. [1]
La agorafobia también se define como "un miedo, a veces aterrador, que sienten quienes han experimentado uno o más ataques de pánico". [11] En estos casos, el paciente tiene miedo de un lugar en particular porque ya ha experimentado anteriormente un ataque de pánico en el mismo lugar. Al temer la aparición de otro ataque de pánico, el paciente tiene miedo o evita un lugar. Algunos se niegan a salir de sus casas en caso de emergencias médicas porque el miedo a estar fuera de sus zonas de confort es demasiado grande. [12]
La persona que padece esta afección puede llegar a hacer grandes esfuerzos para evitar los lugares en los que ha experimentado el inicio de un ataque de pánico. La agorafobia, tal como se describe de esta manera, es un síntoma que los profesionales comprueban al realizar un diagnóstico de trastorno de pánico . Otros síndromes como el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de estrés postraumático también pueden causar agorafobia. Cualquier miedo irracional que impida a una persona salir al exterior puede causar el síndrome. [13]
Las personas con agorafobia pueden experimentar un trastorno de ansiedad por separación temporal cuando ciertas personas del hogar se van de la residencia temporalmente, como un padre o cónyuge, o cuando se quedan solas en casa. Estas situaciones pueden provocar un aumento de la ansiedad o un ataque de pánico o la sensación de necesidad de separarse de la familia o los amigos. [14] [15]
Las personas con agorafobia a veces temen esperar afuera durante largos períodos de tiempo; ese síntoma puede llamarse "macrofobia". [16]
Los pacientes con agorafobia pueden experimentar ataques de pánico repentinos cuando viajan a lugares donde temen perder el control, donde les resultaría difícil obtener ayuda o donde podrían sentirse avergonzados. Durante un ataque de pánico, se libera epinefrina en grandes cantidades, lo que desencadena la respuesta natural de lucha o huida del cuerpo . Un ataque de pánico suele comenzar de forma abrupta y alcanzar su máxima intensidad en un plazo de 10 a 15 minutos, y rara vez dura más de 30 minutos. [17] Los síntomas de un ataque de pánico incluyen palpitaciones, ritmo cardíaco acelerado, sudoración, temblores, náuseas, vómitos, mareos, opresión en la garganta y dificultad para respirar. Muchos pacientes manifiestan miedo a morir, miedo a perder el control de las emociones o miedo a perder el control de las conductas. [17]
Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. La afección suele ser hereditaria y los acontecimientos estresantes o traumáticos, como la muerte de un padre o un ataque, pueden ser un desencadenante. [1]
Las investigaciones han descubierto un vínculo entre la agorafobia y las dificultades con la orientación espacial. [18] [19] Las personas sin agorafobia pueden mantener el equilibrio combinando la información de su sistema vestibular , su sistema visual y su sentido propioceptivo . Un número desproporcionado de agorafóbicos tienen una función vestibular débil y, en consecuencia, dependen más de las señales visuales o táctiles. Pueden desorientarse cuando las señales visuales son escasas (como en espacios abiertos) o abrumadoras (como en multitudes). [20] Asimismo, pueden confundirse con superficies inclinadas o irregulares. [20]
En un estudio de realidad virtual , los agorafóbicos mostraron un deterioro en el procesamiento de datos audiovisuales cambiantes en comparación con sujetos sin agorafobia. [21]
El uso crónico de tranquilizantes y pastillas para dormir como las benzodiazepinas se ha relacionado con la aparición de agorafobia. [22] En 10 pacientes que habían desarrollado agorafobia durante la dependencia de las benzodiazepinas , los síntomas remitieron durante el primer año de abstinencia asistida. [23] De manera similar, los trastornos por consumo de alcohol se asocian con pánico con o sin agorafobia; esta asociación puede deberse a los efectos a largo plazo del consumo de alcohol que causan una distorsión en la química cerebral. [24]
El tabaquismo también se ha asociado con el desarrollo y la aparición de agorafobia, a menudo con trastorno de pánico; no se sabe con certeza cómo el tabaquismo produce ansiedad-pánico con o sin síntomas de agorafobia, pero se han sugerido como posibles causas los efectos directos de la dependencia de la nicotina o los efectos del humo del tabaco en la respiración. La automedicación o una combinación de factores también pueden explicar la asociación entre el tabaquismo y la agorafobia y el pánico. [25]
Algunos investigadores [26] [27] han explicado la agorafobia como un déficit de apego, es decir, la pérdida temporal de la capacidad de tolerar separaciones espaciales de una base segura. [28] Investigaciones empíricas recientes también han vinculado las teorías de apego y espaciales de la agorafobia. [29]
En las ciencias sociales, existe un sesgo clínico percibido [30] en la investigación sobre la agorafobia. Las ramas de las ciencias sociales, especialmente la geografía , se han interesado cada vez más en lo que puede considerarse un fenómeno espacial . Uno de estos enfoques vincula el desarrollo de la agorafobia con la modernidad . [31] Los factores que se consideran que contribuyen a la agorafobia dentro de la modernidad son la ubicuidad de los automóviles y la urbanización. Estos han ayudado a desarrollar la expansión del espacio público y la contracción del espacio privado, creando así un conflicto en la mente de los individuos agorafóbicos.
Desde el punto de vista de la psicología evolutiva , la agorafobia primaria sin ataques de pánico, más inusual, puede deberse a un mecanismo diferente de la agorafobia con ataques de pánico. La agorafobia primaria sin ataques de pánico puede ser una fobia específica que se explica por el hecho de que en su momento resultó evolutivamente ventajoso evitar espacios abiertos, grandes y expuestos sin cobertura ni escondite. La agorafobia con ataques de pánico puede ser una respuesta de evitación secundaria a los ataques de pánico, debido al miedo a las situaciones en las que se produjeron los ataques de pánico. [32] [33]
La mayoría de las personas que acuden a especialistas en salud mental desarrollan agorafobia después de la aparición del trastorno de pánico. [34] La agorafobia se entiende mejor como un resultado conductual adverso de ataques de pánico repetidos y la ansiedad y preocupación subsiguientes con estos ataques que conducen a una evitación de situaciones en las que podría ocurrir un ataque de pánico. [35] El tratamiento temprano del trastorno de pánico a menudo puede prevenir la agorafobia. [36] La agorafobia generalmente se determina cuando los síntomas son peores que el trastorno de pánico, pero tampoco cumplen los criterios para otros trastornos mentales como la depresión. [37]
La agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico (también llamada agorafobia primaria ) es un trastorno de ansiedad en el que el individuo con el diagnóstico no cumple con los criterios del DSM-5 para el trastorno de pánico. La agorafobia generalmente se desarrolla como resultado de tener trastorno de pánico. Sin embargo, en una pequeña minoría de casos, la agorafobia puede desarrollarse por sí sola sin ser desencadenada por la aparición de ataques de pánico . La agorafobia puede ser causada por experiencias traumáticas , como el acoso o el abuso. Históricamente, ha habido un debate sobre si la agorafobia sin pánico realmente existía o si era simplemente una manifestación de otros trastornos como el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno de personalidad por evitación y la fobia social . Un investigador dijo: "de 41 agorafóbicos vistos (en una clínica) durante un período de 1 año, solo 1 encajaba en el diagnóstico de agorafobia sin ataques de pánico, e incluso esta clasificación en particular era cuestionable... No espere ver demasiados agorafóbicos sin pánico". [38] A pesar de este escepticismo inicial, el pensamiento actual es que la agorafobia sin trastorno de pánico es de hecho una enfermedad válida y única que ha pasado en gran medida desapercibida, ya que quienes padecen la afección tienen muchas menos probabilidades de buscar tratamiento clínico. [ cita requerida ]
Según el DSM-IV-TR , un manual ampliamente utilizado para diagnosticar trastornos mentales , la afección se diagnostica cuando la agorafobia está presente sin trastorno de pánico donde los síntomas no son causados por o son irrazonables a un problema médico subyacente o influencia farmacológica. [39] El DSM-5 disoció la agorafobia y el trastorno de pánico, convirtiéndolos en trastornos separados que pueden diagnosticarse juntos . [40]
La desensibilización sistemática puede proporcionar un alivio duradero a la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico y agorafobia. La desaparición de la evitación agorafóbica residual y subclínica, y no simplemente de los ataques de pánico, debería ser el objetivo de la terapia de exposición. [41] Muchos pacientes pueden afrontar la exposición más fácilmente si están en compañía de un amigo en quien puedan confiar. [42] [43] En este enfoque, se sugiere que las personas que están siendo tratadas permanezcan en la situación que les provoca ansiedad hasta que los síntomas de ansiedad hayan remitido porque si abandonan la situación, la respuesta fóbica no disminuirá e incluso puede aumentar. [43]
Un tratamiento de exposición relacionado es la exposición in vivo , un método de terapia cognitivo conductual que expone gradualmente a los pacientes a las situaciones u objetos temidos. [44] Este tratamiento fue en gran medida eficaz con un tamaño del efecto de d = 0,78 a d = 1,34, y se demostró que estos efectos aumentaban con el tiempo, lo que demuestra que el tratamiento tenía una eficacia a largo plazo (hasta 12 meses después del tratamiento). [44]
Las intervenciones psicológicas combinadas con tratamientos farmacológicos fueron, en general, más eficaces que los tratamientos que incluían simplemente TCC o fármacos. Investigaciones posteriores demostraron que no había ningún efecto significativo entre el uso de TCC grupal frente a TCC individual. [44]
La reestructuración cognitiva también ha demostrado ser útil en el tratamiento de la agorafobia. [ cita requerida ] Este tratamiento implica guiar a un participante a través de una discusión dianoética, con la intención de reemplazar creencias irracionales y contraproducentes por otras más objetivas y beneficiosas. [ cita requerida ]
Las técnicas de relajación suelen ser habilidades útiles que las personas agorafóbicas deben desarrollar, ya que pueden utilizarse para detener o prevenir los síntomas de ansiedad y pánico. [45]
La psicoterapia por videoconferencia (VCP) es una modalidad emergente que se utiliza para tratar diversos trastornos de forma remota. [46] De manera similar a las intervenciones tradicionales presenciales, la VCP se puede utilizar para administrar TCC. [47]
Se ha sugerido que la terapia de realidad virtual estimulada por computadora puede ayudar a las personas con psicosis y agorafobia a controlar su evitación de los entornos externos. En la terapia, el usuario usa un casco y un personaje virtual le brinda asesoramiento psicológico y lo guía mientras explora entornos simulados (como un café o una calle transitada). [48]
Los antidepresivos que se utilizan con mayor frecuencia para tratar los trastornos de ansiedad son principalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . Las benzodiazepinas , los inhibidores de la monoaminooxidasa y los antidepresivos tricíclicos también se prescriben a veces para el tratamiento de la agorafobia. [49] Los antidepresivos son importantes porque algunos tienen efectos ansiolíticos. Los antidepresivos deben utilizarse junto con la exposición como una forma de autoayuda o con la terapia cognitivo-conductual. [43] Una combinación de medicación y terapia cognitivo-conductual es a veces el tratamiento más eficaz para la agorafobia. [43]
La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) se ha estudiado como un posible tratamiento para la agorafobia, con malos resultados. [50] Por ello, la EMDR solo se recomienda en casos en los que los enfoques cognitivo-conductuales han demostrado ser ineficaces o en casos en los que la agorafobia se ha desarrollado después de un trauma. [51]
Muchas personas con trastornos de ansiedad se benefician de unirse a un grupo de autoayuda o de apoyo (los grupos de apoyo por conferencia telefónica o los grupos de apoyo en línea son de particular ayuda para las personas que están completamente confinadas en sus hogares). Compartir problemas y logros con otras personas, así como compartir diversas herramientas de autoayuda, son actividades comunes en estos grupos. En particular, las técnicas de manejo del estrés y diversos tipos de prácticas de meditación y técnicas de visualización pueden ayudar a las personas con trastornos de ansiedad a calmarse y pueden mejorar los efectos de la terapia, al igual que el servicio a los demás, que puede distraer del ensimismamiento que tiende a acompañar a los problemas de ansiedad. Además, la evidencia preliminar sugiere que el ejercicio aeróbico puede tener un efecto calmante. Dado que la cafeína, ciertas drogas ilegales e incluso algunos medicamentos de venta libre para el resfriado pueden agravar los síntomas de los trastornos de ansiedad, deben evitarse. [52]
La agorafobia es aproximadamente dos veces más común entre las mujeres que entre los hombres. Puede desarrollarse a cualquier edad, pero es mucho más común en la adolescencia y en los primeros años de la edad adulta y se presenta con mayor frecuencia en personas con una inteligencia superior a la media. [53]
El trastorno de pánico con o sin agorafobia afecta aproximadamente al 5,1 % de los estadounidenses [44] y aproximadamente 1/3 de esta población con trastorno de pánico tiene agorafobia comórbida. Es poco común tener agorafobia sin ataques de pánico, ya que solo el 0,17 % de las personas con agorafobia no presentan también trastornos de pánico. [44]
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