La máscara de la cordura: un intento de aclarar algunas cuestiones sobre la llamada personalidad psicopática es un libro escrito por el psiquiatra estadounidense Hervey M. Cleckley , publicado por primera vez en 1941, que describe las entrevistas clínicas de Cleckley con pacientes en una institución cerrada. El texto se considera una obra seminal y la descripción clínica más influyente de la psicopatía en el siglo XX. Los elementos básicos de la psicopatía esbozados por Cleckley siguen siendo relevantes hoy en día. [ cita requerida ] El título se refiere a la " máscara " normalque oculta el trastorno mental de la persona psicópata en la conceptualización de Cleckley. [1]
Cleckley describe al psicópata como una imitación perfecta de una persona que funciona normalmente, capaz de enmascarar o disfrazar la falta fundamental de estructura interna de la personalidad, un caos interno que da lugar a un comportamiento destructivo repetido y deliberado, a menudo más autodestructivo que destructivo para los demás. A pesar de la apariencia externa aparentemente sincera, inteligente e incluso encantadora, internamente el psicópata no tiene la capacidad de experimentar emociones genuinas. Cleckley se pregunta si esta máscara de cordura se asume voluntariamente para ocultar intencionalmente la falta de estructura interna, pero concluye que esconde un defecto neuropsiquiátrico semántico grave, pero aún no identificado de manera imprecisa. [2] Se produjeron seis ediciones del libro en total, la última poco después de su muerte. Una quinta edición ampliada del libro se había publicado en 1976 y fue reeditada por sus herederos en 1988 para uso educativo sin fines de lucro.
En el siglo XIX, Philippe Pinel utilizó por primera vez el término francés manie sans delire ("manía sin delirio") para designar a aquellos individuos que presentaban conductas desviadas pero no mostraban signos de un trastorno cognitivo como alucinaciones o delirios . Aunque el significado del término ha cambiado a través de numerosos escritos sobre el tema a lo largo del tiempo, los escritos de Cleckley y su uso de la etiqueta "psicópata" en La máscara de la cordura hicieron que el término fuera de uso popular. [1]
La primera edición se publicó en 1941, con el subtítulo "Un intento de reinterpretar" en lugar de "aclarar" como más tarde se titulaba. Cleckley dice en el prefacio que el libro "surgió de una vieja convicción que se fue acrecentando durante varios años mientras yo asistía a reuniones de personal en un gran hospital neuropsiquiátrico ". Añadió que después de comenzar a ejercer como profesor a tiempo completo, descubrió que había pacientes similares en un hospital general, en una clínica ambulatoria y en la comunidad. En ediciones posteriores, explica que los conceptos básicos presentados en 1941 se basaban principalmente en "psicópatas varones adultos hospitalizados en una institución cerrada" durante varios años. Cleckley había trabajado durante varios años en un hospital de la Administración de Veteranos (militar) de los Estados Unidos , antes de asumir responsabilidades docentes a tiempo completo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgia.
Cleckley ha descrito la segunda edición publicada en 1950 como un "libro nuevo y mucho más amplio", basado en observaciones clínicas, comentarios y revisiones bibliográficas más diversos. La tercera edición, publicada en 1955, la describe como con menos cambios y añadidos, pero con aclaraciones importantes sobre conceptos clave como la hipótesis de un déficit semántico central. Una cuarta edición se publicó en 1964.
En 1976 se publicó una quinta edición ( ISBN 0801609852 ) y se considera generalmente la culminación definitiva del trabajo de Cleckley [ ¿según quién? ] . El prefacio no especifica los cambios realizados. A diferencia de la primera edición, afirma: "El Dr. Corbett H. Thigpen , mi médico asociado durante muchos años, ha desempeñado un papel importante en el desarrollo y la revisión de este trabajo". Cleckley también afirma que no podría haber sido escrito sin la ayuda y las contribuciones de la esposa de Thigpen y la suya (la primera), ambas llamadas Louise. Se publicó una sexta edición poco después de la muerte de Cleckley en 1984, pero otros la describen como con cambios sustanciales mínimos. [3] Varios años después de la muerte de Cleckley, Emily S. Cleckley, su segunda esposa, publicó otra quinta edición ( ISBN 0962151904 ) para uso educativo sin fines de lucro, nombrándola a ella y a Hervey M. Cleckley y con derechos de autor registrados en 1988 a su nombre en lugar de a Mosby , como en todos los lanzamientos iniciales anteriores (que se han publicado repetidamente en varios años diferentes). [4]
La máscara de la cordura , quinta edición, presenta teorías clínicas y estudios de casos, escritos en forma de descripciones dramáticas y novelescas de 13 individuos, una amalgama de aquellos que había observado.
La máscara de la cordura comienza en la primera sección, «Un esquema del problema», considerando el concepto de cordura , que Cleckley describe como proteico . Las primeras palabras del libro son una anécdota posiblemente falsa que termina con la línea, en mayúsculas y centrada en letra grande, «¿QUIÉN ESTÁ LOCO AHORA?». Cleckley sugiere que todo el mundo «se comporta a veces con algo menos que la racionalidad completa y el buen juicio». Señala que muchos tipos de personas tienen creencias que él y gran parte de la sociedad considerarían irracionales, como el misticismo , la pseudociencia , el elogio de obras ininteligibles o inmorales (por ejemplo, elogios a la novela Finnegans Wake que contiene solo «galimatías erudito» o a los escritos de André Gide sobre la pederastia ) y la fe religiosa. Argumenta, sin embargo, que se trata de libertades personales y que estos grupos suelen ser capaces de llevar vidas útiles en armonía con los demás. Esto, dice, la distingue de la psicosis una vez desarrollada por completo y de la psicopatía. [3]
Cleckley también aborda las confusas tradiciones de clasificación en el área de la psicopatía, un término que admite que es en sí mismo confuso y no se usa en línea con su significado etimológico ("enfermedad mental"), aunque lo adopta como el más familiar y aparentemente duradero. Considera los términos personalidad sociopática y personalidad antisocial, tal como se adoptaron en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ; la relación con la categoría general de trastorno de la personalidad ; y el concepto generalizado anterior de "inferioridad psicopática constitucional", cuestionando sus suposiciones hereditarias. Afirma que el objetivo principal del libro es presentar algunos casos ante otros psiquiatras, y también aumentar el perfil entre el público, para permitir un mejor manejo de los psicópatas. Critica la "doctrina de la permisividad" y se refiere con pesar a la falta de prominencia de la psicopatía en los libros de texto psiquiátricos.
Cleckley argumenta en una subsección titulada "No como espías individuales sino en batallones" (una frase que aparece en Hamlet [5] ), que aunque es difícil obtener estadísticas confiables, hay varias razones para sospechar que tanto las tasas de admisión psiquiátrica como las de prisión son una subestimación, y la incidencia de la condición es, en su opinión, "extremadamente alta". Presenta algunas estadísticas de una encuesta en la que él y otros nueve psiquiatras diagnosticaron que 1/8 de los pacientes tenían personalidad psicopática sin ningún otro trastorno mental que pudiera explicar la condición, y considera que muchos otros clasificados como alcohólicos o drogadictos en realidad también habrían calificado. Su encuesta se detalla más en el apéndice del libro, donde Cleckley aclara que se llevó a cabo entre 1937 y 1939 en un hospital federal de la Administración de Veteranos , ubicado en la costa sureste , para el cuidado de ex militares, principalmente de la Primera Guerra Mundial . Critica la "política benigna" del VA de no diagnosticar más personalidad psicopática debido a que da el beneficio de la duda a problemas como la neurastenia , la histeria , la psicastenia , las neurosis postraumáticas o los traumatismos cerebrales por lesiones en el cráneo y conmociones cerebrales . Concluye que tienen "antecedentes de la mayor locura, miseria y ociosidad durante muchos años" y si se considera el número de personas que están protegidas por familiares en cada comunidad, "la prevalencia de este trastorno parece ser espantosa".
Por último, Cleckley afirma que la explicación proporcionada en su libro estará de acuerdo con el método científico , como lo señaló Karl Pearson en The Grammar of Science , que resume libremente como: registrar hechos observados; agruparlos por correlación para distinguirlos de otros hechos; tratar de resumir o explicar de una manera que indique la importancia. También dice que su método se inspira en el utilizado en una obra anterior, The Psychology of Insanity , del médico inglés Bernard Hart (primera edición publicada en 1912 y ahora de acceso abierto. [6] ).
En la segunda sección, "El material", Cleckley presenta el comportamiento típico de un psicópata "completo" en una serie de 15 viñetas (originalmente nueve en la primera edición, y todas masculinas). Por ejemplo, el psicópata suele contar historias vívidas, realistas y verosímiles que son completamente fraudulentas, sin evidenciar ningún elemento de delirio. Cuando se enfrenta a una mentira, el psicópata se muestra imperturbable y a menudo puede hacerla pasar sin esfuerzo como una broma. En otro caso típico, el psicópata es hospitalizado para recibir tratamiento psiquiátrico, pero debido a sus constantes problemas, que provocan un alboroto en las salas, el hospital finalmente se ve obligado a entregarlo a la policía. Finalmente, la policía se cansa tanto de sus repetidas payasadas que intenta hospitalizarlo nuevamente.
También se incluyen seis viñetas de “Manifestaciones o sugerencias incompletas del trastorno” en no pacientes, como “El hombre de negocios”, “El caballero” o “El médico”.
En la Sección Tres, "Catalogación del material", Cleckley continúa el esquema conceptual iniciado en la Sección Uno, ahora denominada "Orientación". Critica los principios de la psicología de las facultades (ahora conocida como modularidad de la mente ), argumentando que cosas como la inteligencia, la moralidad y las emociones no son partes separadas del cerebro sino conceptos separados que aplicamos. Cree que los psicópatas habrían sido incluidos en los conceptos del siglo XIX de "manía sin locura" de Philippe Pinel y la locura moral de Prichard , pero rechaza su base de facultades. Señala el significado literal confusamente amplio y el uso práctico de los términos personalidad psicopática o trastorno de la personalidad, dando el ejemplo del libro de texto más autorizado del segundo cuarto del siglo, Personalidades psicopáticas, del psiquiatra alemán Eugen Kahn .
Se opone al antihéroe de la contracultura y pone como ejemplo al novelista Alan Harrington [7] por sugerir un papel socialmente necesario para la psicopatía en los tiempos modernos, calificando la idea de "perversa y degenerada". También critica las ideas de inspiración freudiana sobre los actos antisociales causados por la culpa inconsciente. También está en desacuerdo con las teorías de problemas neuróticos, emocionales o paranoides en subtipos de psicopatía, ya que en su concepto siempre hay una relativa o completa falta de esto. Dice que el nuevo DSM "trastorno de personalidad, tipo antisocial" ofrece un término preciso equivalente a la psicopatía que él piensa que también continuará siendo un término durante mucho tiempo. [8]
Cleckley analiza luego en qué se diferencia la esquizofrenia de la psicopatía, ya que tiene un defecto en el razonamiento teórico. Señala que los trastornos esquizoides pueden parecer más similares y que se los podría llamar con más precisión "esquizofrenia enmascarada", que, según él, a veces puede ser difícil de diferenciar de la psicopatía. También señala otros "disfraces" de trastorno grave de la personalidad, como la "depresión críptica", la "esquizofrenia pseudoneurótica" o la "esquizofrenia pseudopsicopática". Considera que el diagnóstico de "psicosis con personalidad psicopática" es innecesariamente confuso. Declara: "No tiene mucho sentido dedicar espacio a descripciones detalladas de personalidades paranoides o ciclotímicas ".
En la primera edición, Cleckley describió a sus pacientes psicópatas como "franca e incuestionablemente psicóticos", pero modificó esta afirmación en ediciones posteriores. En la quinta edición, describe que hace mucho tiempo cambió de opinión y ahora está de acuerdo con el psiquiatra Richard L. Jenkins en que esto ampliaría demasiado la definición de psicosis. [9] [10] Sin embargo, en varios otros puntos todavía se sugiere que, a pesar de la clasificación "tradicional", el alcance de la anormalidad interna y la disfunción asociada en la psicopatía es tal que podría considerarse una psicosis en muchos aspectos. [11]
Cleckley establece importantes distinciones entre el psicópata y el criminal no psicópata. [12] Afirma que el psicópata rara vez saca mucho provecho de algo, tiene un propósito oscuro o inconsistente, por lo general se pone innecesariamente en una posición vergonzosa tanto como causa problemas a los demás; y por lo general no comete los crímenes más graves o violentos, pero por lo general termina haciéndose daño a sí mismo. Sin embargo, a pesar del cuadro general de comportamiento antisocial inconsistente y de voluntad débil, también afirma, al menos en ediciones posteriores, que algunos pueden desarrollar impulsos hacia los crímenes más graves o sádicos. Sugiere que se trata de una patología adicional algo separada, pero no explica por qué ni cómo.
Cleckely considera que el concepto de delincuencia tiene mucho en común con su concepto de psicopatía, y sostiene que podría considerarse una versión leve si continúa durante mucho tiempo y se generaliza. Señala que muchos ciudadanos respetables, maduros y productivos pueden recordar períodos cortos de mala conducta social no provocada, incluyendo cosas como daños a la propiedad, racismo , bestialidad , voyeurismo , rebelión y promiscuidad . Por otro lado, señala un trastorno de conducta prolongado pero prescrito en el caso de una mujer que permaneció durante algún tiempo "irracionalmente promiscua y bisexual ", pero que tenía razones psicológicas plausibles para su comportamiento y era funcional en su trabajo y su vida. También señala que ya no considera que la homosexualidad deba clasificarse como psicopatía sexual, sobre la base de que muchos homosexuales parecen ser capaces de vivir vidas productivas en sociedad. Considera que los fetiches sexuales no son particularmente consistentes con los psicópatas, ya que estos últimos tienden a tener impulsos débiles. Luego afirma que la psicopatía puede estar asociada a impulsos sádicos particulares y a menudo ser responsable de los delitos sexuales más graves .
Cleckley distingue a los psicópatas de los alcohólicos no psicópatas , que, en contraste, tienen un propósito para beber, como evitar la realidad, y pueden querer e intentar cambiar, mientras que el psicópata parece beber simplemente para comportarse de manera escandalosa y meterse en problemas. También separa a los psiconeuróticos (aunque acepta que a veces puede haber superposición) y los " defectuosos mentales " (quienes, a diferencia del psicópata, obtendrán malos resultados en las pruebas teóricas de inteligencia, así como en el comportamiento en la vida). El psicópata no sufre ningún trastorno mental obvio, pero al final parece cortejar deliberadamente el fracaso y el desastre sin ninguna razón obvia y a pesar de la inteligencia, en lo que Cleckley llama un suicidio social y espiritual.
Cleckley analiza entonces si la psicopatía puede ser un genio errático . Al examinar algunas obras literarias destacadas que encarnan lo que él describe como "actitudes malignamente perversas", como las de Paul Verlaine , Dostoievski , el Marqués de Sade , Baudelaire y Swinburne (algunas asociadas con el movimiento decadentista ), sugiere que podría ser una forma de psicopatía y podría atraer a personas con trastornos similares o a "nuevos cultos de derrotistas intelectuales y desviados", como ciertos grupos de vanguardia . Sin embargo, concluye que es más probable que tales obras de arte y desviaciones sexuales se deban a un trastorno esquizoide con misantropía y perversión de la vida, mientras que el "verdadero psicópata" no se esforzaría por producir arte que ensalzara actitudes patológicas o perversas; por el contrario, tendería a proclamar superficialmente la creencia en una vida normal y moral. Sin embargo, Cleckley luego sugiere que el potencial inicial de grandeza y profundidad emocional puede causar problemas, como verse más afectado por los problemas de la vida, lo que luego conduce a la psicopatía.
Cleckley examina entonces numerosos personajes de obras de ficción que considera representaciones de la psicopatía. Concluye haciendo referencia a figuras de la historia, excluyendo a Adolf Hitler y otros de su definición, pero destacando a Alcibíades , un general militar y político de la Antigua Grecia . Describe una fascinación por él que surge de una antigua convicción en la naturaleza "paradójica" de su vida, desde que se enteró de ella en la escuela secundaria. Concluye que Alcibíades "poseía el don de todos los talentos excepto el de usarlos consistentemente para lograr cualquier objetivo sensato o en nombre de cualquier causa discernible" y que "puede haber sido un ejemplo espectacular de... el psicópata", ese "patrón aún inexplicable de la vida humana". [13]
Cleckley luego resume el material y proporciona un "perfil clínico", describiendo 16 características conductuales de un psicópata (reducidas de las 21 de la primera edición): [14]
Algunos de los criterios tienen implicaciones psicodinámicas obvias , como la falta de remordimiento, el mal juicio, la incapacidad de aprender de la experiencia, el egocentrismo patológico, la falta de capacidad para amar, una pobreza general en las reacciones afectivas importantes y la falta de comprensión de su propia condición. [1] A partir de 1972, las ediciones más nuevas del libro reflejaron una alianza más estrecha con el nivel límite de organización de la personalidad de Kernberg (1984), definiendo específicamente los criterios estructurales de la integración de la identidad del psicópata , las operaciones defensivas y la prueba de la realidad . [15]
En la cuarta sección, "Algunas preguntas aún sin respuesta", Cleckley analiza su concepto de demencia "semántica" (utilizado hoy para referirse a un trastorno médico no relacionado con el significado de Cleckley) o, en ediciones posteriores, trastorno o déficit semántico. Se refirió a una condición neurológica hipotética que sería la patología subyacente que vincula y explica todas las diferentes personalidades clasificadas como psicopatía por Cleckley. Por semántica se refería a la capacidad de experimentar o comprender emocionalmente "el significado de la vida tal como la vive la gente común". Reconoció que no había prueba o evidencia de que esta fuera la condición subyacente, pero creía que ayudaba a explicar los rasgos y comportamientos que observó. Como ejemplo para explicar el tipo de distinción que estaba trazando entre una capacidad de parecer superficialmente normal a pesar de un déficit central en el significado, hizo una analogía con un trastorno neurológico del lenguaje conocido como afasia semántica . [16]
Cleckley concluye, a partir de su experiencia clínica, que la causa del trastorno de la psicopatía probablemente no sea, en general, demostrablemente psicodinámica o incluso psicógena , aunque las influencias de la vida pueden desempeñar un papel en algunos casos y señala que la progresión del trastorno puede parecer una especie de suicidio social y espiritual (pero no real), o "semi-suicidio". Sugiere más bien que un defecto sutil pero profundo a un nivel biológico fundamental, probablemente innato en cierto sentido pero no hereditario (da el ejemplo de la agenesia del embrión ) podría ser la causa principal. Admite que "esto también sigue siendo un concepto especulativo y no está respaldado por evidencia demostrable". Después de llamarlo un defecto, señala que sería "uno que afecta a mecanismos complejos de integración de una manera sutil y abstrusa", y como tal podría ser en realidad a veces un rasgo o habilidad positiva que, sin embargo, podría terminar provocando problemas personales en la sociedad. [17]
Cleckley escribe en la quinta edición que, desde antes de la primera edición, sigue profundamente impresionado tanto por la falta de respuesta al tratamiento de aquellos a los que clasifica como psicópatas como por la dificultad legal de intentar detenerlos en un hospital. Si bien señala la cuestión de la protección de la libertad, sostiene que se deben encontrar mejores formas de hacerlo por su propio bien y el de la sociedad, sobre la base primaria de la discapacidad y la necesidad demostradas, tal vez dentro de unidades psiquiátricas pero segregados de otros pacientes. Señala que ni la terapia psicológica ni los métodos físicos como la terapia de choque o la lobotomía parecen ser una solución real al problema, pero sugiere que una mayor oportunidad de controlar y dirigir a la persona puede ayudar a los psiquiatras a tratarla a largo plazo. [18] También considera la cuestión de las audiencias de competencia y la defensa de la locura cuando se cometen delitos. Expresa preocupación por el hecho de que su anterior equiparación de la psicopatía con la psicosis no pretendía implicar que los psicópatas deberían ser declarados automáticamente inocentes. Sin embargo, también expresa su insatisfacción con el envío de psicópatas a prisión porque, según él, inevitablemente no se podrá corregir el comportamiento debido a la anormalidad subyacente o la "locura" enmascarada.
El trabajo de Cleckley se considera a menudo una contribución fundamental a la definición psiquiátrica de la psicopatía, y sigue actuando como piedra angular para posteriores líneas de investigación y práctica clínica. La etiqueta "psicópata" utilizada por Cleckley también ha sido adoptada por la cultura popular , y a menudo se aplica a asesinos en serie y otros criminales violentos, independientemente de si califican; por esta razón, el uso popular impreciso ha sido deplorado. Por lo tanto, aunque en la cultura popular el término es común, ese uso tiene poca relevancia técnica para la criminología, la psicología forense o la psiquiatría . [19]
Sin embargo, Robert D. Hare , un psicólogo que trabaja en criminología, desarrolló una influyente Lista de verificación de psicopatía basada en el constructo de psicópata desarrollado por Cleckley. Más tarde se eliminaron dos elementos de la lista de verificación para representar más claramente la estructura de un análisis de dos factores . [20] La grandiosidad , la impulsividad y la delincuencia juvenil no estaban en los criterios de Cleckley, pero se incluyeron en los de Hare, quien omitió los criterios centrales de Cleckley de no tener pensamientos irracionales o ansiedad significativos. [21] Hare ha escrito que La máscara de la cordura tiene descripciones y especulaciones tan detalladas y complejas que puede respaldar una variedad de interpretaciones diferentes. Sugiere que es necesario interpretarlo con evidencia de respaldo, aunque señala que prácticamente no tiene datos empíricos que lo permitan. [10]
Ha habido un continuo desacuerdo sobre hasta qué punto el concepto de psicopatía de Cleckley es antisocial o criminal. Algunos señalan que Cleckley no describió la personalidad central como habitualmente particularmente hostil o agresiva, a diferencia del concepto posterior de Hare. Otros señalan que la conducta antisocial persistente se consideraba característica y que "sin excepción, todos los individuos representados en sus historias clínicas cometen reiteradas violaciones de la ley, incluyendo absentismo escolar, vandalismo, robo, fraude, falsificación, incendio, embriaguez y alteración del orden público, agresión, conducción temeraria, delitos relacionados con drogas, prostitución y fuga". [22]
Algunos investigadores han llegado a la conclusión, a partir de una convergencia de hallazgos, de que el concepto de Cleckley probablemente no sea una entidad clínica distinta, aunque puede representar una dimensión importante del trastorno de la personalidad, y no ha logrado clarificar el campo de la manera que él esperaba. Entre las críticas se incluyen que su trabajo estaba científicamente limitado, sesgado por juicios de valor sociales, que no ha logrado distinguir el déficit emocional hipotético del asociado con otros trastornos y no ha logrado demostrar su naturaleza semántica o base neurológica hipotéticas, ni ponerlo en el contexto de ninguna teoría de la motivación. [21]
Un crítico psicoanalítico temprano describió el punto de vista de Cleckley como una paradoja , en el sentido de que sus "aguda observaciones clínicas" no estaban integradas en un modelo psicológico significativo. Cleckley cuestiona la utilidad de los enfoques psicoanalíticos, mientras que al mismo tiempo utiliza algunos conceptos explicativos psicoanalíticos. El rico detalle clínico no se desarrolla en una teoría psicológica sistemática. [23]
Perri y Lichtenwald han argumentado que Cleckley estaba cegado por los mitos culturales sobre la agresión masculina y la inocencia femenina, y por lo tanto tendía a pasar por alto o minimizar las conductas psicopáticas en las mujeres. [24]
El comité para el DSM-III de 1980, en un intento de desarrollar una base para el diagnóstico del trastorno de personalidad antisocial , había hecho esfuerzos para combinar el trabajo de los criterios de 1966 de Lee Robins (en realidad de Eli Robins ) de actos conductuales , con elementos orientados a los rasgos basados en el trabajo de Cleckley. [20] El compromiso fue enumerar los comportamientos como los criterios de diagnóstico reales, pero cubrir los rasgos centrales de Cleckley en la descripción del texto de "características asociadas". De manera algo paradójica, Cleckley consideró que la categoría del DSM era equivalente a su concepto de psicopatía, [3] mientras que Hare considera que su concepto, que se basaba en el de Cleckley, es diferente del DSM desde la tercera versión y es más similar a la categoría continua del ICD de " Trastorno de personalidad disocial ". En el DSM-V esto es ahora un "especificador de psicopatía", para personas con trastornos antisociales que carecen particularmente de ansiedad y que tienen un estilo atrevido.
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