Los FODMAP u oligosacáridos , disacáridos , monosacáridos y polioles fermentables [1] son carbohidratos de cadena corta que se absorben mal en el intestino delgado y fermentan en el colon. Incluyen polímeros de oligosacáridos de cadena corta de fructosa ( fructanos ) y galactooligosacáridos (GOS, estaquiosa , rafinosa ), disacáridos ( lactosa ), monosacáridos ( fructosa ) y alcoholes de azúcar ( polioles ), como sorbitol , manitol , xilitol y maltitol . [1] [2] La mayoría de los FODMAP están presentes de forma natural en los alimentos y la dieta humana, pero los polioles pueden añadirse artificialmente en alimentos y bebidas preparados comercialmente.
Los FODMAP causan molestias digestivas en algunas personas. Las razones son la hipersensibilidad a la distensión luminal o una proclividad a la retención excesiva de agua y la producción y acumulación de gases, pero no causan inflamación intestinal. Los FODMAP de origen natural pueden ayudar a evitar las molestias digestivas en algunas personas porque producen alteraciones beneficiosas en la flora intestinal . [3] [4] [5] [6] No son la causa de estos trastornos, [7] pero una dieta baja en FODMAP , que restrinja los FODMAP, podría ayudar a mejorar los síntomas digestivos en adultos con síndrome del intestino irritable (SII) y otros trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF). [7] [8] [9] [10] [11] Evitar todos los FODMAP a largo plazo puede tener un impacto perjudicial en la microbiota intestinal y el metaboloma . [2] [9] [11] [12]
Los FODMAP, especialmente los fructanos, están presentes en pequeñas cantidades en los granos que contienen gluten y se han identificado como una posible causa de los síntomas en personas con sensibilidad al gluten no celíaca . [13] [14] [15] [16] [3] Son solo fuentes menores de FODMAP cuando se consumen en las cantidades estándar habituales en la dieta diaria. [13] A partir de 2019, las revisiones concluyen que, aunque los FODMAP presentes en el trigo y los granos relacionados pueden desempeñar un papel en la sensibilidad al gluten no celíaca, solo explican ciertos síntomas gastrointestinales, como la hinchazón , pero no los síntomas extradigestivos que pueden desarrollar las personas con sensibilidad al gluten no celíaca, como trastornos neurológicos , fibromialgia , trastornos psicológicos y dermatitis . [3] [17] [13] Consumir una dieta baja en FODMAP sin una evaluación médica previa podría causar riesgos para la salud porque puede mejorar y enmascarar los síntomas digestivos de la enfermedad celíaca , retrasando o evitando su diagnóstico y terapia correctos. [18]
Algunos FODMAP, como la fructosa, se absorben fácilmente en el intestino delgado de los humanos a través de los receptores GLUT. [19] Por lo tanto, la absorción depende de la expresión y la entrega apropiadas de estos receptores en el enterocito intestinal tanto a la superficie apical, en contacto con el lumen del intestino (p. ej., GLUT5), como a la membrana basal, en contacto con la sangre (p. ej., GLUT2). [19] La absorción inadecuada de estos FODMAP en el intestino delgado los deja disponibles para su absorción por la flora intestinal . El metabolismo resultante por parte de la flora intestinal conduce a la producción de gas y potencialmente resulta en hinchazón y flatulencia . [7]
Aunque los FODMAP pueden producir ciertas molestias digestivas en algunas personas, no sólo no provocan inflamación intestinal, sino que ayudan a prevenirla porque producen alteraciones beneficiosas en la flora intestinal que contribuyen a mantener una buena salud del colon. [4] [5] [6]
Los FODMAP no son la causa del síndrome del intestino irritable ni de otros trastornos gastrointestinales funcionales , sino que una persona desarrolla síntomas cuando la respuesta intestinal subyacente es exagerada o anormal. [7]
La malabsorción de fructosa y la intolerancia a la lactosa pueden producir síntomas de SII a través del mismo mecanismo, pero a diferencia de otros FODMAP, la mala absorción de fructosa se encuentra solo en una minoría de personas. La intolerancia a la lactosa se encuentra en la mayoría de los adultos, excepto en poblaciones geográficas específicas, en particular aquellos de ascendencia europea. [20] Muchas personas que se benefician de una dieta baja en FODMAP no necesitan restringir la fructosa o la lactosa. Es posible identificar estas dos afecciones con pruebas de aliento de hidrógeno y metano , eliminando así la necesidad de cumplimiento dietético. [7]
La importancia de las fuentes de FODMAP varía según las diferencias en los grupos dietéticos, como la geografía, la etnia y otros factores. [7] Los FODMAP más utilizados son los siguientes: [21]
Las fuentes de fructanos incluyen trigo , centeno , cebada , cebolla , ajo , alcachofa de Jerusalén y alcachofa , remolacha , hojas de diente de león , la parte blanca de los puerros , la parte blanca de la cebolla de verdeo , coles de Bruselas , col de Saboya y prebióticos como fructooligosacáridos ( FOS ), oligofructosa e inulina . [22] [ verificación fallida ] [7] [23] Los espárragos , el hinojo , la col lombarda y la achicoria contienen cantidades moderadas, pero se pueden comer si se respeta el tamaño de porción recomendado. [22] [ verificación fallida ]
Las legumbres y los frijoles son las principales fuentes dietéticas (aunque las judías verdes , las lentejas enlatadas, los frijoles mungo germinados , el tofu (no sedoso) y el tempeh contienen cantidades comparativamente bajas). [22] [ verificación fallida ] [23] Los suplementos de la enzima alfa-galactosidasa pueden reducir los síntomas, [24] suponiendo que el producto enzimático no contenga otros FODMAP, como los edulcorantes artificiales de poliol . [ cita requerida ]
Los polioles se encuentran de forma natural en los hongos , algunas frutas (en particular frutas de hueso ), incluidas las manzanas , los albaricoques , los aguacates , las moras , las cerezas , los lichis , las nectarinas , los melocotones , las peras , las ciruelas , las ciruelas pasas , la sandía y en algunas verduras, incluidas la coliflor , los guisantes y los tirabeques. [25] El repollo , la achicoria y el hinojo contienen cantidades moderadas, pero se pueden consumir en una dieta baja en FODMAP si se respeta el tamaño de porción recomendado. [26] [ se necesita una mejor fuente ] [ verificación fallida ]
Los polioles, específicamente los alcoholes de azúcar , utilizados como edulcorantes artificiales en alimentos, bebidas y chicles preparados comercialmente, incluyen isomalt , maltitol , manitol , sorbitol y xilitol . [7] [23]
Las personas que siguen una dieta baja en FODMAP pueden tolerar cantidades moderadas de fructosa y lactosa, especialmente si tienen persistencia de la lactasa . [27]
Una dieta baja en FODMAP consiste en la restricción global de todos los carbohidratos fermentables (FODMAP), [7] y se recomienda solo por un corto tiempo. Una dieta baja en FODMAP se recomienda para el tratamiento de pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) y puede reducir los síntomas digestivos del SII, incluida la hinchazón [28] y la flatulencia. [29]
Varios estudios han encontrado que una dieta baja en FODMAP mejora los síntomas digestivos en adultos con síndrome del intestino irritable, [8] [9] [10] [11] pero su uso a largo plazo puede tener efectos negativos, porque tiene un impacto perjudicial en la microbiota intestinal y el metaboloma . [2] [9] [11] [12] Solo debe usarse por períodos cortos y bajo el consejo de un especialista. [30] Se necesitan más estudios para evaluar su efectividad en niños con síndrome del intestino irritable. [8] Estudios pequeños (que son susceptibles a sesgos) muestran poca evidencia de su efectividad en el tratamiento de los síntomas funcionales de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). [31] [32] Se necesitan más estudios para evaluar el verdadero impacto de esta dieta en la salud. [9] [11]
Los FODMAP presentes en los cereales que contienen gluten se han identificado como una posible causa de los síntomas gastrointestinales en personas con sensibilidad al gluten no celíaca , ya sea por sí solos, [33] o en combinación con el efecto del gluten y otras proteínas en los cereales que contienen gluten, como los inhibidores de la amilasa-tripsina (ATI). [14] [13] La cantidad de fructanos en estos cereales es pequeña. En el centeno, representan el 3,6-6,6% de la materia seca, el 0,7-2,9% en el trigo y la cebada contiene solo cantidades traza. [3] Son solo fuentes menores de FODMAP cuando se consumen en cantidades dietéticas comunes. [13] El trigo y el centeno pueden constituir una fuente importante de fructanos cuando se consumen en grandes cantidades. [7]
En un estudio de investigación cruzado, doble ciego, de 2018 sobre 59 personas con una dieta sin gluten con desafíos de gluten , fructanos o placebo , los síntomas intestinales (específicamente hinchazón ) fueron (en el límite) significativamente mayores después del desafío con fructanos, en comparación con las proteínas del gluten (P = 0,049). [3] [17] Aunque las diferencias entre las tres intervenciones fueron pequeñas, los autores concluyeron que los fructanos tienen más probabilidades de causar síntomas gastrointestinales en la sensibilidad al gluten no celíaca que el gluten. [3] Los fructanos utilizados en el estudio se extrajeron de la raíz de achicoria , y los resultados pueden o no aplicarse a los fructanos del trigo. [17]
Una revisión de 2018 concluyó que, si bien la intolerancia a los fructanos puede desempeñar un papel en la sensibilidad al gluten no celíaca, solo explica algunos síntomas gastrointestinales. La intolerancia a los fructanos no explica los síntomas extradigestivos que pueden desarrollar las personas con sensibilidad al gluten no celíaca, como trastornos neurológicos , fibromialgia , trastornos psicológicos y dermatitis . Esta revisión también encontró que los FODMAP pueden causar síntomas digestivos cuando la persona es hipersensible a la distensión luminal . [3]
Una revisión de 2019 concluyó que los fructanos del trigo podrían causar ciertos síntomas similares al síndrome del intestino irritable, como hinchazón , pero que no es probable que provoquen activación inmunitaria o síntomas extradigestivos, ya que muchas personas con sensibilidad al gluten no celíaca informaron la resolución de sus síntomas después de eliminar los cereales que contenían gluten. Estos mismos participantes continuaron comiendo frutas y verduras con alto contenido de FODMAP sin problemas. [17]
Aunque la intolerancia a los fructanos y otros FODMAP puede contribuir a la NCGS, es posible que solo expliquen los síntomas gastrointestinales y no los síntomas extraintestinales observados en pacientes con NCGS, como disfunción neurológica, trastornos psicológicos, fibromialgia y erupción cutánea.15 Por lo tanto, es poco probable que sean la única causa de la NCGS.
El trigo es una fuente importante de fructanos en la dieta. (...) Tabla 1 Fuentes alimentarias de FODMAP. (...) Oligosacáridos (fructanos y/o galactanos). Cereales: trigo y centeno cuando se consumen en grandes cantidades (por ejemplo, pan, pasta, cuscús, galletas saladas, bizcochos)
Un cuerpo emergente de investigación demuestra ahora la eficacia de la restricción de carbohidratos fermentables en el SII. [...] Sin embargo, se necesita urgentemente más trabajo tanto para confirmar la eficacia clínica de la restricción de carbohidratos fermentables en una variedad de subgrupos clínicos como para caracterizar completamente el efecto sobre la microbiota intestinal y el entorno colónico. Es necesario investigar si el efecto sobre las bifidobacterias luminales es clínicamente relevante, prevenible o duradero. También es necesario estudiar más a fondo la influencia en la ingesta de nutrientes, la diversidad dietética que también podría afectar a la microbiota intestinal y la calidad de vida, al igual que los posibles efectos económicos debido a la reducción del contacto con el médico y la necesidad de medicación. Aunque se requieren más estudios para confirmar su lugar en las vías clínicas del síndrome del intestino irritable y los trastornos funcionales intestinales, la restricción de carbohidratos fermentables es una consideración importante para las futuras directrices nacionales e internacionales sobre el síndrome del intestino irritable.
Los cereales como el trigo y el centeno, cuando se consumen en cantidades normales, son solo fuentes menores de FODMAP en la dieta diaria. (...) Tabla 1. Fuentes de FODMAP (...) Oligosacáridos (fructanos y/o galactanos). Cereales: trigo y centeno cuando se consumen en grandes cantidades (p. ej., pan, pasta, cuscús, galletas saladas, bizcochos)
Además, es un tanto dudoso que el componente FODMAP (por ejemplo, fructanos) del trigo sea el único desencadenante de los síntomas, porque muchos pacientes con NCWS informan la resolución de los síntomas después de la retirada del trigo y los cereales relacionados, mientras continúan ingiriendo verduras y frutas con alto contenido de FODMAP en sus dietas.59 En general, es concebible que más de un culpable pueda estar involucrado en los síntomas del NCWS (tal como se definen actualmente), incluido el gluten, otras proteínas del trigo y los FODMAP.60–62
Los síntomas comunes del SII son distensión abdominal, dolor abdominal, flatulencia excesiva, estreñimiento, diarrea o hábito intestinal alternante. Sin embargo, estos síntomas también son comunes en la presentación de la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, los trastornos defecatorios y el cáncer de colon. Confirmar el diagnóstico es crucial para que se pueda realizar la terapia adecuada. Desafortunadamente, incluso en estos diagnósticos alternativos, un cambio en la dieta que restrinja los FODMAP puede mejorar los síntomas y enmascarar el hecho de que no se ha realizado el diagnóstico correcto. Este es el caso de la enfermedad celíaca, en la que una dieta baja en FODMAP puede reducir simultáneamente el gluten de la dieta, mejorando los síntomas y afectando también a los índices de diagnóstico de la enfermedad celíaca. El diagnóstico erróneo de enfermedades intestinales puede dar lugar a problemas secundarios como deficiencias nutricionales, riesgo de cáncer o incluso mortalidad en el caso del cáncer de colon.
Se debate el impacto de una dieta restringida en lactosa en pacientes con SII. La lactosa es un componente de la dieta FODMAP (oligosacáridos, di-, monosacáridos y polioles altamente fermentables). Varios estudios confirmaron el impacto positivo de una dieta baja en FODMAP (LFD) en la mejora de los síntomas digestivos en el SII. Por otro lado, se debe realizar una BT de lactosa antes de una LFD en poblaciones con baja prevalencia de LM, evitando una exclusión inapropiada de lactosa en pacientes con SII persistente a la lactasa. Aparte de los FODMAP, una dieta restringida en lactosa debería reservarse para pacientes con SII hipolactásico. En conclusión, no debería recomendarse sistemáticamente una restricción de lactosa en pacientes con SII
de la dieta SCD, FODMAP o Paleo. Además, la viabilidad de mantener estas intervenciones durante largos períodos de tiempo es dudosa. A nivel práctico, la adherencia a dietas definidas puede resultar en una carga financiera innecesaria o una reducción en la ingesta calórica general en pacientes que ya están en riesgo de desnutrición proteico-calórica.
La literatura sugiere que los FODMAP y no el gluten
per se
son los desencadenantes de los síntomas gastrointestinales en pacientes que se ajustan a la mayoría de las definiciones propuestas de NCGS.
