La traqueotomía ( / ˌ t r eɪ k i ˈ ɒ t ə m i / , también en el Reino Unido / ˌ t r æ k i -/ ), o traqueotomía , es un procedimiento quirúrgico de manejo de las vías respiratorias que consiste en realizar una incisión (corte) en la cara anterior (frente) del cuello y abriendo una vía aérea directa a través de una incisión en la tráquea . El estoma (agujero) resultante puede servir de forma independiente como vía respiratoria o como lugar para insertar un tubo traqueal o un tubo de traqueotomía [1] ; Este tubo permite a una persona respirar sin el uso de la nariz o la boca.
La etimología de la palabra traqueotomía proviene de dos palabras griegas : la raíz tom- (del griego τομή tomḗ ) que significa "cortar", y la palabra tráquea (del griego τραχεία tracheía ). [2] La palabra traqueostomía , incluida la raíz stom- (del griego στόμα stóma ) que significa "boca", se refiere a la realización de una abertura semipermanente o permanente y a la abertura misma. Algunas fuentes ofrecen diferentes definiciones de los términos anteriores. Parte de la ambigüedad se debe a la incertidumbre sobre la permanencia prevista del estoma (agujero) en el momento de su creación. [3]
Hay cuatro razones principales por las que alguien recibiría una traqueotomía: [3]
En el contexto agudo (a corto plazo), las indicaciones para la traqueotomía incluyen afecciones como traumatismo facial grave , tumores de cabeza y cuello (p. ej., cánceres , quistes de hendidura branquial ) y angioedema agudo e inflamación de la cabeza y el cuello. En el contexto de una intubación traqueal fallida, se puede realizar una traqueotomía o una cricotirotomía . [ cita necesaria ]
En el contexto crónico (a largo plazo), las indicaciones para la traqueotomía incluyen la necesidad de ventilación mecánica e inodoro traqueal a largo plazo (p. ej., pacientes comatosos , cirugía extensa que involucra la cabeza y el cuello). La traqueotomía puede resultar en una reducción significativa en la administración de sedantes y vasopresores , así como en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [4]
En casos extremos, el procedimiento puede estar indicado como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (AOS) grave que se observa en pacientes que no toleran la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). La razón por la que la traqueotomía funciona bien para la AOS es porque es el único procedimiento quirúrgico que evita por completo las vías respiratorias superiores. Este procedimiento se realizaba comúnmente para la apnea obstructiva del sueño hasta la década de 1980, cuando se describieron otros procedimientos como la uvulopalatofaringoplastia , el avance geniogloso y las cirugías de avance maxilomandibular como modalidades quirúrgicas alternativas para la AOS.
Si se requiere ventilación prolongada, generalmente se considera la traqueotomía. El momento de este procedimiento depende de la situación clínica y de la preferencia individual. Un estudio multicéntrico internacional realizado en el año 2000 determinó que la mediana de tiempo entre el inicio de la ventilación mecánica y la recepción de una traqueotomía fue de 11 días. [5] Aunque la definición varía según el hospital y el proveedor, se puede considerar que la traqueotomía temprana dura menos de 10 días (de 2 a 14 días) y la traqueotomía tardía es de 10 días o más.
La ventilación con coraza bifásica es una forma de ventilación mecánica no invasiva que puede, en un pequeño subconjunto de casos, permitir a las personas evitar una traqueotomía. [6]
Un tubo de traqueotomía puede tener una o dos luces y también puede tener o no manguito. Un tubo de traqueotomía de doble luz consta de una cánula exterior o eje principal, una cánula interior y un obturador. El obturador se utiliza al insertar el tubo de traqueotomía para guiar la colocación de la cánula exterior y se retira una vez que la cánula exterior está en su lugar. La cánula exterior permanece en su lugar pero, debido a la acumulación de secreciones, hay una cánula interior que se puede quitar para limpiarla después de su uso o se puede reemplazar. Los tubos de traqueotomía de una sola luz no tienen una cánula interna extraíble, adecuada para vías respiratorias más estrechas. Los tubos de traqueotomía con balón tienen globos inflables en el extremo del tubo para asegurarlos en su lugar. Un tubo de traqueostomía puede estar fenestrado con uno o varios orificios para dejar pasar el aire a través de la laringe , permitiendo el habla. [7]
Se han creado válvulas especiales para tubos de traqueotomía (como la válvula Passy-Muir [8] ) para ayudar a las personas en su habla. El paciente puede inhalar a través del tubo unidireccional. Al espirar, la presión hace que la válvula se cierre, redirigiendo el aire alrededor del tubo, más allá de las cuerdas vocales, produciendo sonido. [9]
El procedimiento típico que se realiza es la traqueotomía quirúrgica abierta (OST) y generalmente se realiza en un quirófano estéril. La posición óptima del paciente implica un cojín debajo de los hombros para extender el cuello. Por lo general, se realiza una incisión transversal (horizontal) dos dedos por encima de la muesca supraesternal . Alternativamente, se puede realizar una incisión vertical en la línea media del cuello desde el cartílago tiroides hasta justo por encima de la muesca supraesternal. La piel, el tejido subcutáneo y los músculos de la correa (un grupo específico de músculos del cuello) se retraen hacia un lado para exponer el istmo tiroideo, que se puede cortar o retraer hacia arriba. Después de la identificación adecuada del cartílago cricoides y la colocación de un gancho traqueal para estabilizar la tráquea y tirarla hacia adelante, se abre la tráquea, ya sea a través del espacio entre los anillos del cartílago o verticalmente a través de múltiples anillos (incisión cruzada). Ocasionalmente se puede extraer una sección de un anillo de cartílago traqueal para facilitar la inserción del tubo. Una vez realizada la incisión, se inserta un tubo del tamaño adecuado. El tubo se conecta a un ventilador y se confirma una ventilación y oxigenación adecuadas. Luego, el aparato de traqueotomía se fija al cuello con ligaduras de traqueotomía, suturas cutáneas o ambas. [10] [11]
La primera técnica de traqueotomía percutánea ampliamente aceptada fue descrita por Pat Ciaglia, un cirujano de Nueva York, en 1985. [12] La siguiente técnica ampliamente utilizada fue desarrollada en 1989 por Bill Griggs , un especialista australiano en cuidados intensivos. [13] En 1995, Fantoni desarrolló un abordaje translaríngeo de traqueotomía percutánea. [14] Las técnicas de Griggs y Ciaglia Blue Rhino son las dos técnicas principales que se utilizan actualmente. Se han realizado varios estudios comparativos entre estas dos técnicas sin que surjan diferencias claras [15] Una ventaja de la TFD sobre la OST es la capacidad de realizar el procedimiento junto a la cama del paciente. Esto reduce significativamente los costos y el tiempo/mano de obra necesarios para un procedimiento de quirófano (OR). [11] Las contraindicaciones para la traqueotomía percutánea incluyen infección en el sitio de la traqueotomía, trastorno hemorrágico no controlado, estado cardiopulmonar inestable, paciente incapaz de permanecer quieto y anatomía anormal de las estructuras traqueolaríngeas. [2]
Como ocurre con la mayoría de los demás procedimientos quirúrgicos, algunos casos son más difíciles que otros. La cirugía en niños es más difícil debido a su menor tamaño. Dificultades como un cuello corto y glándulas tiroides más grandes dificultan la apertura de la tráquea. [16] Hay otras dificultades con los pacientes con cuellos irregulares, los obesos y los que tienen un bocio grande .
Las muchas complicaciones posibles incluyen hemorragia , pérdida de las vías respiratorias, enfisema subcutáneo , infecciones de heridas, celulitis estomática, fractura de anillos traqueales, mala colocación del tubo de traqueotomía y broncoespasmo . [17]
Las complicaciones tempranas incluyen infección, hemorragia, neumomediastino , neumotórax , fístula traqueoesofágica , lesión del nervio laríngeo recurrente y desplazamiento del tubo. Las complicaciones tardías incluyen fístula de la arteria traqueal-innominada , estenosis traqueal , fístula traqueoesofágica tardía y fístula traqueocutánea. [10]
Una revisión sistemática de 2013 (casos publicados desde 1985 hasta abril de 2013) estudió las complicaciones y los factores de riesgo de la traqueostomía percutánea por dilatación (TFD), identificando las principales causas de muerte como hemorragia (38,0%), complicaciones de las vías respiratorias (29,6%), perforación traqueal ( 15,5%) y neumotórax (5,6%) [18] Una revisión sistemática similar en 2017 (casos de 1990 a 2015) que estudió la mortalidad tanto en traqueotomía quirúrgica abierta (OST) como en PDT identificó tasas similares de mortalidad y causas de muerte entre los dos. técnicas. [19]
La hemorragia es rara, pero es la causa más probable de muerte después de una traqueotomía. Suele ocurrir debido a una fístula traqueoarterial , una conexión anormal entre la tráquea y los vasos sanguíneos cercanos, y se manifiesta con mayor frecuencia entre 3 días y 6 semanas después de realizado el procedimiento. Las fístulas pueden ser el resultado de un equipo colocado incorrectamente, presiones altas en el manguito que causan úlceras por presión o daño a la mucosa, un sitio de tráquea quirúrgico bajo, movimientos repetitivos del cuello, radioterapia o intubación prolongada. [20]
Un factor de riesgo potencial identificado en una revisión sistemática de 2013 de la técnica percutánea fue la falta de guía broncoscópica . El uso del broncoscopio, un instrumento que se inserta a través de la boca del paciente para la visualización interna de las vías respiratorias, puede ayudar con la colocación adecuada de los instrumentos y una mejor visualización de las estructuras anatómicas. Sin embargo, esto también puede depender de las habilidades y la familiaridad del cirujano tanto con el procedimiento como con la anatomía del paciente. [18]
Existe una multitud de posibles complicaciones relacionadas con las vías respiratorias. Las principales causas de mortalidad durante la TFD incluyen el desplazamiento del tubo, la pérdida de las vías respiratorias durante el procedimiento y la mala colocación del tubo. [18] Una de las complicaciones más urgentes incluye el desplazamiento o desprendimiento del tubo de traqueotomía, ya sea espontáneamente o durante un cambio de tubo. Aunque es poco común (< 1/1000 días con tubo de traqueotomía), la mortalidad asociada es alta debido a la pérdida de las vías respiratorias. [21] Debido a la gravedad de tal situación, las personas con un tubo de traqueotomía deben consultar con sus proveedores de atención médica para tener un plan escrito específico de intubación de emergencia y recanulación (reinserción) de traqueotomía preparado con anticipación.
La estenosis traqueal , también conocida como estrechamiento anormal de las vías respiratorias, es una posible complicación a largo plazo. El síntoma más común de estenosis es la dificultad para respirar que empeora gradualmente ( disnea ). Sin embargo, la incidencia es baja, oscilando entre el 0,6 y el 2,8%, con tasas mayores si hay hemorragia importante o infecciones de la herida. Una revisión sistemática de 2016 identificó una tasa más alta de estenosis traqueal en personas que se sometieron a una traqueotomía quirúrgica, en comparación con la TFD; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. [22]
Un estudio español de 2000 sobre traqueostomía percutánea a pie de cama informó tasas generales de complicaciones del 10 al 15% y una mortalidad durante el procedimiento del 0%, [23] que es comparable a las de otras series publicadas en la literatura de los Países Bajos [24] [25] y los Estados Unidos. [26] [27] Una revisión sistemática de 2013 calculó que la mortalidad del procedimiento era del 0,17 % o 1 en 600 casos. [18] Múltiples revisiones sistemáticas no identificaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad, hemorragia grave o infección de heridas entre los métodos quirúrgicos percutáneos o abiertos. [22] [19]
Específicamente, una revisión sistemática de 2017 calculó que las causas más comunes de muerte y sus frecuencias, de todas las traqueotomías, eran hemorragia (OST: 0,26%, PDT: 0,19%), pérdida de las vías respiratorias (OST: 0,21%, PDT: 0,20%) y mala colocación del tubo (OST: 0,11 %, PDT: 0,20 %). [19]
Un estudio cadavérico estadounidense de 2003 identificó fracturas múltiples del anillo traqueal con la técnica de Ciaglia Blue Rhino como una complicación que ocurría en el 100% de su pequeña serie de casos. [28] El estudio comparativo anterior también identificó fracturas de anillo en 9 de 30 pacientes vivos [15] mientras que otra serie pequeña identificó fracturas de anillo en 5 de sus 20 pacientes. [29] Se desconoce la importancia a largo plazo de las fracturas del anillo traqueal. [ cita necesaria ]
La traqueotomía se representó por primera vez en artefactos egipcios en el año 3600 a.C. [30] Hipócrates condenó la práctica de la traqueotomía por suponer un riesgo inaceptable de daño a la arteria carótida . Advirtiendo contra la posibilidad de muerte por laceración involuntaria de la arteria carótida durante la traqueotomía, abogó por la práctica de la intubación traqueal . [17]
A pesar de las preocupaciones de Hipócrates, se cree que Asclepiades de Bitinia , que vivió en Roma alrededor del año 100 a.C., realizó una traqueotomía temprana . [31] Galeno y Areteo , quienes vivieron en Roma en el siglo II d.C., atribuyen a Asclepíades el primer médico en realizar una traqueotomía que no era de emergencia. Antillus , otro médico griego de la época romana del siglo II d.C., apoyaba la traqueotomía en el tratamiento de enfermedades bucales. Refinó la técnica para que fuera más similar a la utilizada en los tiempos modernos, recomendando que se hiciera una incisión transversal entre el tercer y cuarto anillo traqueal para el tratamiento de la obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal. [17]
El médico bizantino del siglo VII Pablo de Egina , un defensor del procedimiento, reconoció los trabajos de autores griegos anteriores sobre el tema de las traqueotomías y proporcionó descripciones del procedimiento en sus propias obras. [32] En 1000, Abu al-Qasim al-Zahrawi (936-1013), un árabe que vivió en la España árabe , publicó el Kitab al-Tasrif de 30 volúmenes , el primer trabajo ilustrado sobre cirugía. Nunca realizó una traqueotomía, pero sí trató a una esclava que se había cortado la garganta en un intento de suicidio. Al-Zahrawi (conocido por los europeos como Albucasis ) cosió la herida y la niña se recuperó, demostrando así que una incisión en la laringe podía sanar. Alrededor del año 1020 d. C., Avicena (980-1037) describió la intubación traqueal en El canon de la medicina para facilitar la respiración . [33] La primera descripción clara de la operación de traqueotomía para tratar la asfixia fue dada por Ibn Zuhr (1091-1161) en el siglo XII. Según Mostafa Shehata, Ibn Zuhr (también conocido como Avenzoar) practicó con éxito el procedimiento de traqueotomía en una cabra, lo que justifica la aprobación de la operación por parte de Galeno. [34]
El Renacimiento europeo trajo consigo importantes avances en todos los campos científicos, especialmente en la cirugía. El mayor conocimiento de la anatomía fue un factor importante en estos desarrollos. Los cirujanos se volvieron cada vez más abiertos a la cirugía experimental de la tráquea. Durante este período, muchos cirujanos intentaron realizar traqueotomías, por diversos motivos y con diversos métodos. Se hicieron muchas sugerencias, pero se lograron pocos avances reales para que el procedimiento fuera más exitoso. La traqueotomía siguió siendo una operación peligrosa con una tasa de éxito muy baja, [ cuantificar ] y muchos cirujanos todavía consideraban la traqueotomía como un procedimiento inútil y peligroso. La elevada tasa de mortalidad [ cuantificar ] de esta operación, que no había mejorado, respaldaba su posición. Del período 1500 a 1832 sólo se conocen 28 informes de traqueotomía. [35]
En 1543, Andreas Vesalius (1514-1564) escribió que la intubación traqueal y la posterior respiración artificial podrían salvar vidas. Antonio Musa Brassavola (1490-1554) de Ferrara trató a un paciente con absceso periamigdalino mediante traqueotomía después de que los cirujanos barberos rechazaran al paciente . Al parecer, el paciente se recuperó por completo y Brassavola publicó su relato en 1546. Esta operación ha sido identificada como la primera traqueotomía exitosa registrada, a pesar de muchas referencias antiguas a la tráquea y posiblemente a su apertura. [35] Ambroise Paré (1510-1590) describió la sutura de laceraciones traqueales a mediados del siglo XVI. Un paciente sobrevivió a pesar de una lesión concomitante en la vena yugular interna. Otro sufrió heridas en la tráquea y el esófago y murió.
Hacia finales del siglo XVI, el anatomista y cirujano Hieronymus Fabricius (1533-1619) describió en sus escritos una técnica útil para la traqueotomía, aunque nunca había realizado la operación él mismo. Aconsejó utilizar una incisión vertical y fue el primero en introducir la idea de un tubo de traqueotomía. Se trataba de una cánula corta y recta que incorporaba alas para evitar que el tubo avanzara demasiado hacia la tráquea. Recomendó la operación sólo como último recurso, para ser utilizada en casos de obstrucción de las vías respiratorias por cuerpos extraños o secreciones . La descripción que hace Fabricius del procedimiento de traqueotomía es similar a la que se utiliza en la actualidad. Giulio Cesare Casseri (1552-1616) sucedió a Fabricius como profesor de anatomía en la Universidad de Padua y publicó sus propios escritos sobre la técnica y el equipo para la traqueotomía. Casseri recomendó utilizar un tubo plateado curvo con varios agujeros. Marco Aurelio Severino (1580-1656), un hábil cirujano y anatomista, realizó múltiples traqueotomías exitosas durante una epidemia de difteria en Nápoles en 1610, utilizando la técnica de incisión vertical recomendada por Fabricius. También desarrolló su propia versión de un trocar. [36]
En 1620, el cirujano francés Nicholas Habicot (1550-1624), cirujano del duque de Nemours y anatomista, publicó un informe de cuatro "broncotomías" exitosas que había realizado. [37] Uno de ellos es el primer caso registrado de una traqueotomía para la extracción de un cuerpo extraño, en este caso un coágulo de sangre en la laringe de una víctima de apuñalamiento. También describió la primera traqueotomía realizada en un paciente pediátrico . Un niño de 14 años se tragó una bolsa que contenía 9 monedas de oro en un intento de evitar su robo por parte de un bandolero . El objeto se alojó en su esófago , obstruyendo su tráquea. Habicot sugirió que la operación también podría ser eficaz en pacientes con inflamación de la laringe. Desarrolló equipos para este procedimiento quirúrgico que presentaban similitudes con los diseños modernos (excepto por el uso de una cánula de un solo tubo). [ cita necesaria ]
Se cree que Sanctorius (1561-1636) fue el primero en utilizar un trocar en la operación y recomendó dejar la cánula colocada durante unos días después de la operación. [38] Los primeros dispositivos de traqueostomía se ilustran en Question Chirurgicale de Habicot [37] y en las Tabulae anatomicae póstumas de Casseri en 1627. [39] Thomas Fienus (1567-1631), profesor de medicina en la Universidad de Lovaina , fue el primero en utilizar la palabra "traqueotomía" en 1649, pero este término no se utilizó comúnmente hasta un siglo después. [40] Georg Detharding (1671-1747), profesor de anatomía en la Universidad de Rostock , trató a una víctima de ahogamiento con traqueotomía en 1714. [41] [42] [43]
En la década de 1820, la traqueotomía comenzó a ser reconocida como un medio legítimo para tratar la obstrucción grave de las vías respiratorias. En 1832, el médico francés Pierre Bretonneau lo utilizó como último recurso para tratar un caso de difteria . [44] En 1852, el alumno de Bretonneau, Armand Trousseau, informó sobre una serie de 169 traqueotomías (158 de las cuales fueron para crup y 11 para "enfermedades crónicas de la laringe") [45] En 1858, John Snow fue el primero en informar sobre traqueotomías y Canulación de la tráquea para la administración de anestesia con cloroformo en un modelo animal. [46] En 1871, el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg (1844-1924) publicó un artículo que describe la primera traqueotomía humana electiva exitosa que se realizó con el fin de administrar anestesia general. [47] En 1880, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) informó sobre su uso de la intubación orotraqueal como alternativa a la traqueotomía para permitir que un paciente con edema glótico respire, así como en el contexto de anestesia general con cloroformo . [48] [49] Por fin, en 1880 el libro de Morell Mackenzie analizaba los síntomas que indicaban una traqueotomía y cuándo la operación era absolutamente necesaria. [17]
A principios del siglo XX, los médicos comenzaron a utilizar la traqueotomía en el tratamiento de pacientes afectados por poliomielitis paralítica que requerían ventilación mecánica . Sin embargo, los cirujanos continuaron debatiendo varios aspectos de la traqueotomía hasta bien entrado el siglo XX. Se describieron y emplearon muchas técnicas, junto con muchos instrumentos quirúrgicos y tubos traqueales diferentes. Los cirujanos parecían no poder llegar a un consenso sobre dónde o cómo se debía realizar la incisión traqueal, discutiendo si la "traqueotomía alta" o la "traqueotomía baja" era más beneficiosa. La técnica de traqueotomía quirúrgica utilizada actualmente fue descrita en 1909 por Chevalier Jackson de Pittsburgh , Pensilvania . Jackson enfatizó la importancia de los cuidados postoperatorios, que redujeron drásticamente la tasa de mortalidad. En 1965, la anatomía quirúrgica se conocía completa y ampliamente, los antibióticos estaban ampliamente disponibles y eran útiles para tratar infecciones posoperatorias, y otras complicaciones importantes también se habían vuelto más manejables.
Las personas notables que han tenido o han tenido una traqueotomía incluyen a Mika Häkkinen , Stephen Hawking , Connie Culp , Christopher Reeve , [50] Roy Horn , William Rehnquist , Gabby Giffords , George Michael , Val Kilmer , [51] y muchos otros. [52]
En películas y programas de televisión, hay muchas situaciones en las que se realiza un procedimiento de emergencia en el cuello de una persona para restablecer las vías respiratorias. Un ejemplo es la película de terror de 2008, Saw V , en la que un personaje que se está ahogando desde el cuello hacia arriba realiza una traqueotomía manual, apuñalándose el cuello con un bolígrafo para crear una vía respiratoria por la que respirar. El procedimiento más común es la cricotirotomía (o "crike"), que es una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea. Esto a menudo se confunde o se denomina erróneamente traqueotomía (o "traqueotomía") y viceversa. Sin embargo, son bastante diferentes según la ubicación de la abertura y el tiempo que se necesita la vía aérea alternativa.
Juan nieve.
