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Medicina Interna

La medicina interna , también conocida como medicina interna general en las naciones de la Commonwealth , es una especialidad médica para médicos enfocada en la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades internas en adultos. Los médicos de medicina interna se conocen como internistas o médicos en los países de la Commonwealth. [1] Los internistas poseen habilidades especializadas en el manejo de pacientes con procesos patológicos indiferenciados o multisistémicos . Brindan atención tanto a pacientes hospitalizados (hospitalizados) como ambulatorios (ambulatorios) y, a menudo, contribuyen significativamente a la enseñanza y la investigación. Los internistas son médicos calificados que han realizado una formación de posgrado en medicina interna y no deben confundirse con " pasantes ", [2] un término comúnmente utilizado para un médico que ha obtenido un título en medicina pero que aún no tiene una licencia para ejercer la medicina. sin supervisión. [3] [4]

En los Estados Unidos y los países de la Commonwealth, a menudo existe confusión entre la medicina interna y la medicina familiar , y la gente las considera erróneamente equivalentes.

Los internistas trabajan principalmente en hospitales, ya que sus pacientes suelen estar gravemente enfermos o requieren pruebas médicas exhaustivas . Los internistas a menudo tienen intereses de subespecialidad en enfermedades que afectan órganos o sistemas de órganos particulares. El proceso de certificación y las subespecialidades disponibles pueden variar según los diferentes países.

Además, la medicina interna está reconocida como una especialidad dentro de la farmacia clínica y la medicina veterinaria .

Etimología y desarrollo histórico

Robert Koch , médico y microbiólogo alemán del siglo XIX [5]

El término medicina interna en inglés tiene su etimología en el término alemán del siglo XIX Innere Medizin . Originalmente, [6] la medicina interna se centraba en determinar las causas "internas" o patológicas subyacentes de los síntomas y síndromes mediante una combinación de pruebas médicas y exámenes clínicos de los pacientes a pie de cama. Este enfoque difería del de generaciones anteriores de médicos, como el médico inglés del siglo XVII Thomas Sydenham , conocido como el padre de la medicina inglesa o "el Hipócrates inglés ". Sydenham desarrolló el campo de la nosología (el estudio de las enfermedades) a través de un enfoque clínico que implicaba el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades basándose en la observación cuidadosa junto a la cama de la historia natural de las enfermedades y su tratamiento. [7] Sydenham enfatizó la comprensión de los mecanismos internos y las causas de los síntomas en lugar de diseccionar cadáveres y escudriñar el funcionamiento interno del cuerpo. [8]

En el siglo XVII se produjo un giro hacia la patología anatómica y los estudios de laboratorio, y Giovanni Battista Morgagni , anatomista italiano del siglo XVIII, es considerado el padre de la patología anatómica. [9] Las investigaciones de laboratorio adquirieron una importancia cada vez mayor, con contribuciones de médicos como el médico y bacteriólogo alemán Robert Koch en el siglo XIX. [5] Durante este tiempo, la medicina interna surgió como un campo que integraba el enfoque clínico con el uso de investigaciones. [10] Muchos médicos estadounidenses de principios del siglo XX estudiaron medicina en Alemania e introdujeron este campo médico en los Estados Unidos, adoptando el nombre de "medicina interna" en imitación del término alemán existente. [6]

La medicina interna tiene raíces históricas en la antigua India y la antigua China . [11] Los primeros textos sobre medicina interna se pueden encontrar en las antologías ayurvédicas de Charaka . [12]

Papel de los especialistas en medicina interna

Los especialistas en medicina interna, también conocidos como especialistas en medicina interna general o médicos de medicina general en los países de la Commonwealth, [13] son ​​médicos especializados capacitados para tratar enfermedades complejas o multisistémicas que los especialistas de un solo órgano pueden no estar preparados para manejar. [14] A menudo se les pide que aborden presentaciones indiferenciadas que no encajan perfectamente dentro del alcance de una especialidad de un solo órgano, [15] como dificultad para respirar, fatiga, pérdida de peso, dolor en el pecho, confusión o alteraciones del estado de conciencia. estado. [13] Pueden controlar enfermedades agudas graves que afectan a múltiples sistemas de órganos simultáneamente en un solo paciente, así como el tratamiento de múltiples enfermedades crónicas en un solo paciente. [14]

Si bien muchos médicos de medicina interna optan por subespecializarse en sistemas de órganos específicos , los especialistas en medicina interna general no necesariamente poseen menos experiencia que los especialistas de un solo órgano. Más bien, están capacitados específicamente para atender a pacientes con múltiples problemas simultáneos o comorbilidades complejas. [15]

Debido a la complejidad que implica explicar el tratamiento de enfermedades que no están localizadas en un solo órgano, ha habido cierta confusión en torno al significado de medicina interna y el papel del "internista". [16] Aunque los internistas pueden actuar como médicos de atención primaria , no son sinónimos de " médicos de familia ", "médicos de familia", " médicos generales " o "médicos de cabecera". La formación de los internistas se centra únicamente en adultos y normalmente no incluye cirugía , obstetricia o pediatría . Según el Colegio Americano de Médicos , los internistas se definen como "médicos que se especializan en la prevención, detección y tratamiento de enfermedades en adultos". [17] Si bien puede haber cierta superposición en la población de pacientes atendidos por médicos de medicina interna y medicina familiar, los internistas se centran principalmente en la atención de adultos con énfasis en el diagnóstico, mientras que la medicina familiar incorpora un enfoque holístico para la atención de toda la unidad familiar. Los internistas también reciben una formación sustancial en varias subespecialidades reconocidas dentro del campo y tienen experiencia tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios. Por otro lado, los médicos de medicina familiar reciben educación que cubre una amplia gama de condiciones y normalmente se capacitan en un entorno ambulatorio con menos exposición a entornos hospitalarios. [18] Las raíces históricas de la medicina interna se remontan a la incorporación de principios científicos a la práctica médica en el siglo XIX, mientras que la medicina familiar surgió como parte del movimiento de atención primaria en la década de 1960. [18] [19] [20]

Educación y entrenamiento

Las trayectorias profesionales y de formación de los internistas varían considerablemente entre los diferentes países.

Muchos programas requieren educación universitaria previa antes de la admisión a la escuela de medicina. Esta formación " premédica " suele durar cuatro o cinco años. Los programas de educación médica de posgrado varían en duración según el país. Los programas de educación médica son cursos de nivel terciario que se imparten en una facultad de medicina adscrita a una universidad . En los EE.UU., la escuela de medicina consta de cuatro años. Por lo tanto, obtener una educación médica básica normalmente puede llevar ocho años, según la jurisdicción y la universidad. [21]

Después de completar la formación inicial, los médicos recién graduados a menudo deben realizar un período de práctica supervisada antes de que se les conceda su licencia o registro , generalmente uno o dos años. Este período puede denominarse " prácticas ", "registro condicional" o " programa básico ". Luego, los médicos pueden seguir una formación especializada en medicina interna si lo desean y, por lo general, son seleccionados para programas de formación mediante competencia. En América del Norte, este período de formación de posgrado se denomina formación de residencia , seguido de una beca opcional si el internista decide formarse en una subespecialidad. [22]

En la mayoría de los países, la formación de residencia en medicina interna dura tres años y se centra en los niveles secundario y terciario de atención de salud , a diferencia de la atención primaria de salud . En los países de la Commonwealth, a los alumnos se les suele denominar funcionarios superiores de la casa durante cuatro años después de completar su título de médico (años básicos y básicos). Después de este período, pueden avanzar al grado de registrador cuando reciben una formación obligatoria en subespecialidad (incluida la medicina interna aguda o una subespecialidad dual que incluye la medicina interna). Esta última etapa de la formación se logra a través de la competencia y no sólo mediante el progreso anual como en los primeros años de la formación de posgrado. [23] [24]

Certificación

En los EE. UU., tres organizaciones son responsables de la certificación de los internistas capacitados (es decir, médicos que han completado un programa de capacitación de residencia acreditado) en términos de sus conocimientos, habilidades y actitudes que son esenciales para la atención al paciente: la Junta Estadounidense de Medicina Interna , la Junta Estadounidense de Osteopatía de Medicina Interna y la Junta de Certificación en Medicina Interna . [25] [26] En el Reino Unido, el Consejo Médico General supervisa la concesión de licencias y certificaciones a los médicos de medicina interna. [27] El Real Colegio de Médicos de Australasia otorga becas a internistas (y subespecialistas) en Australia. [28] El Consejo Médico de Canadá supervisa la concesión de licencias a los internistas en Canadá. [29]

Subespecialidades

Estados Unidos de América

En los EE. UU., dos organizaciones son responsables de la certificación de los subespecialistas en este campo: la Junta Estadounidense de Medicina Interna y la Junta Estadounidense de Osteopatía de Medicina Interna . Los médicos (no sólo los internistas) que aprueban los exámenes reciben el estatus de "certificados por la junta".

Junta Americana de Medicina Interna

Las siguientes son las subespecialidades reconocidas por la Junta Estadounidense de Medicina Interna . [25]

Colegio Americano de Internistas Osteopáticos

El Colegio Americano de Internistas Osteopáticos reconoce las siguientes subespecialidades: [26]

Reino Unido

En el Reino Unido, los tres Royal Colleges médicos (el Royal College of Physicians de Londres, el Royal College of Physicians de Edimburgo y el Royal College of Physicians and Surgeons de Glasgow ) son responsables de establecer planes de estudio y programas de formación a través de Joint Royal Colleges. Junta de Formación de Postgrado (JRCPTB), aunque el proceso es supervisado y acreditado por el Consejo Médico General independiente (que también mantiene el registro de especialistas). [27]

Los médicos que han completado la escuela de medicina pasan dos años en una formación básica y completan un plan de estudios básico de posgrado. Después de dos años de formación médica básica (CT1/CT2), o tres años de formación en medicina interna (IMT1/IMT2/IMT3) a partir de 2019, desde que se obtiene la membresía del Royal College of Physicians , los médicos se comprometen con una de las especialidades médicas. especialidades: [31]

Muchos programas de capacitación brindan doble acreditación con medicina general (interna) y están involucrados en la atención general de pacientes hospitalizados. Se trata de medicina aguda, cardiología, farmacología y terapéutica clínica, endocrinología y diabetes mellitus, gastroenterología, enfermedades infecciosas, medicina renal, medicina respiratoria y, a menudo, reumatología. El papel de la medicina general, después de un período de declive, fue vuelto a enfatizar en el informe de la Future Hospital Commission (2013) del Royal College of Physicians of London. [32]

unión Europea

La Junta Europea de Medicina Interna (EBIM) se formó como un esfuerzo de colaboración entre la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) - Sección de Medicina Interna y la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM) para proporcionar orientación sobre la estandarización de la formación y la práctica de la medicina interna. A través de Europa. [33] [34] [35] La EBIM publicó requisitos de formación en 2016 para la educación de posgrado en medicina interna, y actualmente se están realizando esfuerzos para crear un Certificado Europeo de Medicina Interna (ECIM) para facilitar la libre circulación de profesionales médicos con la UE. . [36] [37]

El especialista en medicina interna está reconocido en todos los países de la Unión Europea y normalmente requiere cinco años de educación de posgrado multidisciplinaria. [34] Se considera que la especialidad de medicina interna brinda atención en una amplia variedad de afecciones que involucran todos los sistemas de órganos y se distingue de la medicina familiar en que esta última brinda un modelo de atención más amplio que incluye tanto cirugía como obstetricia tanto en adultos como en niños. . [34]

Australia

La acreditación para programas de educación y formación médica en Australia la proporcionan el Consejo Médico Australiano (AMC) y el Consejo Médico de Nueva Zelanda (MCNZ). [38] [39] La Junta Médica de Australia (MBA) es el organismo de registro de médicos australianos y proporciona información a la Agencia Australiana de Regulación de Profesionales de la Salud (AHPRA). [40] Los graduados en medicina solicitan un registro provisional para completar su formación interna. Aquellos que completen un programa de pasantías acreditado son elegibles para solicitar el registro general. [41] Una vez que el candidato completa la formación de posgrado básica y avanzada requerida y un examen clínico y escrito, el Real Colegio de Médicos de Australasia confiere la designación de Miembro del Real Colegio de Médicos de Australasia (FRACP). La formación básica consta de tres años de formación equivalente a tiempo completo (FTE) (incluido el año de prácticas) y la formación avanzada consta de 3 a 4 años, según la especialidad. [28] Los campos de práctica de especialidad están aprobados por el Consejo de Gobiernos Australianos (COAG) y gestionados por el MBA. La siguiente es una lista de médicos especialistas actualmente reconocidos. [42]

Canadá

Después de completar la escuela de medicina, los internistas en Canadá requieren cuatro años adicionales de capacitación. Los internistas que deseen subespecializarse deben completar dos años adicionales de formación que pueden comenzar después del tercer año de formación internista. [43] El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá (RCPSC) es una agencia nacional sin fines de lucro que supervisa y acredita la educación médica en Canadá. [44] Una licencia médica completa en Medicina Interna en Canadá requiere un título médico, una licencia del Consejo Médico de Canadá , la finalización de la educación de posgrado requerida y la certificación del RCPSC. [29] También se requiere cualquier requisito adicional de autoridades reguladoras médicas separadas en cada provincia o territorio. [29] Los internistas pueden ejercer en Canadá como generalistas en Medicina Interna o servir en una de las diecisiete áreas de subespecialidad. [45] Los internistas pueden trabajar en muchos entornos, incluidas clínicas ambulatorias, salas de internación, unidades de cuidados críticos y departamentos de emergencia. Las subespecialidades actualmente reconocidas incluyen las siguientes: [43]

Diagnóstico y tratamiento médico.

La medicina se centra principalmente en el arte del diagnóstico y tratamiento con medicamentos . El proceso de diagnóstico implica recopilar datos, generar una o más hipótesis de diagnóstico y probar de forma iterativa estos diagnósticos potenciales frente a perfiles dinámicos de enfermedades para determinar el mejor curso de acción para el paciente. [46]

Reuniendo datos

Los datos pueden recopilarse directamente del paciente en la anamnesis y el examen físico . [46] [47] Los registros médicos anteriores, incluidos los resultados de laboratorio, las imágenes y las notas clínicas de otros médicos, también son una fuente importante de información; sin embargo, es vital hablar y examinar al paciente para averiguar qué está experimentando actualmente para hacer un diagnóstico preciso. [46]

La historia y el examen físico son una parte vital del proceso de diagnóstico. [46]

Los internistas a menudo pueden realizar e interpretar pruebas de diagnóstico como electrocardiógrafos y ecografías ( ultrasonido en el punto de atención – PoCUS). [48] ​​[49]

Los internistas que cursan subespecialidades tienen herramientas de diagnóstico adicionales, incluidas las que se enumeran a continuación.

Se solicitan otras pruebas y los pacientes también son remitidos a especialistas para una evaluación adicional. La eficacia y eficiencia del proceso de derivación a especialistas es un área de posible mejora. [50]

Generación de hipótesis diagnósticas.

Determinar qué datos son más importantes para la siguiente fase del proceso de diagnóstico es de vital importancia. [46] [51] Es durante esta etapa que se pueden introducir sesgos clínicos como el anclaje o el cierre prematuro. [52] Una vez que se determinan los hallazgos clave, se comparan con perfiles de posibles enfermedades. Estos perfiles incluyen hallazgos que generalmente se asocian con la enfermedad y se basan en la probabilidad de que alguien con la enfermedad tenga un síntoma particular. Una lista de diagnósticos potenciales se denomina "diagnóstico diferencial" para el paciente y generalmente se ordena del más probable al menos probable, con especial atención a aquellas afecciones que tienen consecuencias nefastas para el paciente si no se detectan. [53] [54] La epidemiología y las condiciones endémicas también se consideran al crear y evaluar la lista de diagnósticos. [55]

La lista es dinámica y cambia a medida que el médico obtiene información adicional que hace que una afección sea más ("descartada") o menos ("descartada") probable según el perfil de la enfermedad. [56] [57]  La ​​lista se utiliza para determinar qué información se adquirirá a continuación, incluida qué prueba de diagnóstico o modalidad de imágenes solicitar. La selección de pruebas también se basa en el conocimiento que tiene el médico sobre la especificidad y sensibilidad de una prueba en particular. [58] [59] [60]

Una parte importante de este proceso es el conocimiento de las diversas formas en que una enfermedad puede presentarse en un paciente. Este conocimiento se recopila y comparte para agregarlo a la base de datos de perfiles de enfermedades utilizados por los médicos. Esto es especialmente importante en enfermedades raras. [61]

Comunicación

La comunicación es una parte vital del proceso de diagnóstico. El internista utiliza comunicación sincrónica y asincrónica con otros miembros del equipo de atención médica, incluidos otros internistas, radiólogos, especialistas y técnicos de laboratorio. [62]  Existen herramientas para evaluar el trabajo en equipo y se han empleado en múltiples entornos. [63]

La comunicación con el paciente también es importante para garantizar que exista un consentimiento informado y una toma de decisiones compartida durante todo el proceso de diagnóstico. [64]

Tratamiento

Las modalidades de tratamiento generalmente incluyen tanto farmacológico como no farmacológico, según el diagnóstico primario. [65] [66] [67] [68] [69] Las opciones de tratamiento adicionales incluyen la derivación a atención especializada, incluida fisioterapia y rehabilitación. [70]   Las recomendaciones de tratamiento difieren en el ámbito de pacientes hospitalizados y ambulatorios. [68] [71] La continuidad de la atención y el seguimiento a largo plazo son cruciales para lograr resultados exitosos en los pacientes. [72] [73] [74]

Prevención y otros servicios

Además de diagnosticar y tratar afecciones agudas, el internista también puede evaluar el riesgo de enfermedad y recomendar exámenes e intervenciones preventivas. Algunas de las herramientas disponibles para el internista incluyen la evaluación genética. [75] [76]

Los internistas también realizan evaluaciones médicas preoperatorias de forma rutinaria, incluida una evaluación individualizada y la comunicación del riesgo operativo. [77]

Formar a la próxima generación de internistas es una parte importante de la profesión. Como se mencionó anteriormente, la educación médica de posgrado la brindan médicos autorizados como parte de programas educativos acreditados que generalmente están afiliados a hospitales universitarios. [78] Los estudios muestran que no hay diferencias en los resultados de los pacientes en instalaciones docentes versus no docentes. [79] La investigación médica es una parte importante de la mayoría de los programas de educación de posgrado, y muchos médicos autorizados continúan participando en actividades de investigación después de completar la formación de posgrado. [80] [81]

Ética

Las consideraciones legales y éticas son inherentes a cualquier profesión médica. Las leyes específicas varían según la jurisdicción y pueden o no ser congruentes con consideraciones éticas. [82] Por lo tanto, una base ética sólida es primordial para cualquier profesión médica. Las pautas de ética médica en el mundo occidental suelen seguir cuatro principios que incluyen beneficencia , no maleficencia , autonomía del paciente y justicia . [82] Estos principios subyacen a la relación médico-paciente y a la obligación de anteponer el bienestar y los intereses del paciente a los suyos propios. [83]

Relación médico-paciente

La relación se basa en las obligaciones del médico de competencia, respeto por el paciente y referencias apropiadas, mientras que los requisitos del paciente incluyen la toma de decisiones y otorga o retira el consentimiento para cualquier plan de tratamiento. La buena comunicación es clave para una relación sólida, pero también tiene consideraciones éticas, incluido el uso adecuado de la comunicación electrónica y la documentación clara. [84] [85]

Tratamiento y telemedicina

Proporcionar tratamiento, incluida la prescripción de medicamentos basándose en la recopilación remota de información sin una relación establecida adecuada, no se acepta como una buena práctica, con pocas excepciones. [86] Estas excepciones incluyen la cobertura cruzada dentro de una práctica y ciertas cuestiones urgentes o emergentes de salud pública. [82]

Se han planteado cuestiones éticas de la telemedicina , incluidas cuestiones sobre su impacto en el diagnóstico, la relación médico-paciente y la continuidad de la atención; [82] [87] sin embargo, con un uso apropiado y pautas específicas, se pueden minimizar los riesgos y los beneficios, incluido un aumento. se pueda lograr el acceso a la atención. [82]

Cuestiones financieras y conflictos de intereses

Las consideraciones éticas en el ámbito financiero incluyen prácticas de facturación precisas y relaciones financieras claramente definidas. Los médicos tienen tanto el deber como la obligación profesional, según el principio de justicia, de garantizar que los pacientes reciban la misma atención independientemente de su estatus o capacidad de pago. Sin embargo, la condonación informal de copagos puede tener ramificaciones legales y la cortesía profesional puede tener un impacto negativo en la atención. [82]

Los médicos deben revelar todos los posibles conflictos de intereses, incluidas las relaciones financieras, las inversiones, las relaciones de investigación y referencia, y cualquier otro caso que pueda subordinar o dar la apariencia de subordinar la atención al paciente al interés propio. [82] [88]

Otros temas

Otras consideraciones éticas fundamentales incluyen la privacidad, la confidencialidad, los registros médicos precisos y completos, los registros médicos electrónicos , la divulgación y la toma de decisiones informadas y el consentimiento. [82]

Se ha demostrado que los registros médicos electrónicos mejoran la atención al paciente, pero conllevan riesgos que incluyen violaciones de datos y divulgación inapropiada y/o no autorizada de información médica protegida. [89]

Ocultar información a un paciente generalmente se considera poco ético y una violación del derecho del paciente a tomar decisiones informadas. Sin embargo, en situaciones en las que un paciente ha solicitado no ser informado o que la información se proporcione a una segunda parte o en una situación de emergencia en la que el paciente no tiene capacidad para tomar decisiones, retener información puede ser apropiado. [90] [91]

Ver también

Referencias

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