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Enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular incluye una variedad de condiciones médicas que afectan los vasos sanguíneos del cerebro y la circulación cerebral . Las arterias que suministran oxígeno y nutrientes al cerebro a menudo resultan dañadas o deformadas en estos trastornos. [2] La presentación más común de la enfermedad cerebrovascular es un accidente cerebrovascular isquémico o mini accidente cerebrovascular y, a veces, un accidente cerebrovascular hemorrágico . [2] La hipertensión (presión arterial alta) es el factor de riesgo más importante para los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades cerebrovasculares, ya que puede cambiar la estructura de los vasos sanguíneos y provocar aterosclerosis . [5] La aterosclerosis estrecha los vasos sanguíneos del cerebro, lo que provoca una disminución de la perfusión cerebral. Otros factores de riesgo que contribuyen al accidente cerebrovascular incluyen el tabaquismo y la diabetes. [6] El estrechamiento de las arterias cerebrales puede provocar un accidente cerebrovascular isquémico , pero la presión arterial continuamente elevada también puede causar desgarro de los vasos, lo que lleva a un accidente cerebrovascular hemorrágico. [4]

Un accidente cerebrovascular generalmente se presenta con la aparición abrupta de un déficit neurológico, como hemiplejía (debilidad unilateral), entumecimiento, afasia (deterioro del lenguaje) o ataxia (pérdida de coordinación), atribuible a una lesión vascular focal. [7] Los síntomas neurológicos se manifiestan en segundos porque las neuronas necesitan un suministro continuo de nutrientes, incluidos glucosa y oxígeno, que proporciona la sangre. Por lo tanto, si se impide el suministro de sangre al cerebro, las lesiones y la falta de energía son rápidas. [8]

Además de la hipertensión, también existen muchas causas menos comunes de enfermedad cerebrovascular, incluidas aquellas que son congénitas o idiopáticas e incluyen CADASIL , aneurismas , angiopatía amiloide , malformaciones arteriovenosas , fístulas y disecciones arteriales . [9] Muchas de estas enfermedades pueden ser asintomáticas hasta que ocurre un evento agudo, como un derrame cerebral. [9] Las enfermedades cerebrovasculares también pueden presentarse con menos frecuencia con dolor de cabeza o convulsiones. [10] Cualquiera de estas enfermedades puede provocar demencia vascular debido al daño isquémico al cerebro. [11] [12]

Signos y síntomas

Tipos de hernia cerebral

La presentación más común de las enfermedades cerebrovasculares es un accidente cerebrovascular agudo, que ocurre cuando se ve comprometido el suministro de sangre al cerebro. [13] Los síntomas del accidente cerebrovascular suelen aparecer rápidamente y pueden incluir debilidad de un lado de la cara o del cuerpo, entumecimiento en un lado de la cara o del cuerpo, incapacidad para producir o comprender el habla , cambios en la visión y dificultades de equilibrio . [1] Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos pueden presentarse con un dolor de cabeza repentino y muy intenso asociado con vómitos, rigidez del cuello y disminución de la conciencia. [13] Los síntomas varían según la ubicación y el tamaño del área afectada por el accidente cerebrovascular. Puede producirse edema o hinchazón del cerebro, lo que aumenta la presión intracraneal y puede provocar una hernia cerebral . Un accidente cerebrovascular puede provocar coma o muerte si afecta áreas clave del cerebro. [14]

Otros síntomas de la enfermedad cerebrovascular incluyen migrañas, convulsiones, epilepsia o deterioro cognitivo. Sin embargo, la enfermedad cerebrovascular puede pasar desapercibida durante años hasta que se produce un accidente cerebrovascular agudo. Además, los pacientes con algunas enfermedades cerebrovasculares congénitas raras pueden comenzar a presentar estos síntomas en la infancia. [15]

Causas

Congénito

Las enfermedades congénitas son afecciones médicas presentes al nacer que pueden estar asociadas o heredadas a través de genes . [16] Ejemplos de enfermedades cerebrovasculares congénitas incluyen malformaciones arteriovenosas , hemorragia de la matriz germinal y CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía). [9] Las malformaciones arteriovenosas son ovillos anormales de vasos sanguíneos. Por lo general, un lecho capilar separa las arterias de las venas, lo que protege a las venas de las presiones sanguíneas más altas que se producen en las arterias. En las malformaciones arteriovenosas, las arterias están conectadas directamente a las venas, lo que aumenta el riesgo de rotura venosa y hemorragia. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales en el cerebro tienen entre un 2 y un 4% de posibilidades de romperse cada año. Sin embargo, muchas malformaciones arteriovenosas pasan desapercibidas y son asintomáticas durante toda la vida de una persona. [17]

Una hemorragia de la matriz germinal es una hemorragia en el cerebro de los bebés prematuros causada por la ruptura de vasos sanguíneos frágiles dentro de la matriz germinal de los bebés prematuros. [18] La matriz germinal es un área altamente vascularizada dentro del cerebro del feto a partir de la cual se originan las células cerebrales, incluidas las neuronas y las células gliales. Los bebés corren mayor riesgo de sufrir hemorragias de la matriz germinal cuando nacen prematuramente, antes de las 32 semanas. [18] Las tensiones expuestas después del nacimiento, junto con los vasos sanguíneos frágiles, aumentan el riesgo de hemorragia. Los signos y síntomas incluyen debilidad flácida, convulsiones, posturas anormales o respiración irregular. [18]

CADASIL es un trastorno hereditario causado por mutaciones en el gen NOTCH3 ubicado en el cromosoma 19 . [19] NOTCH3 codifica una proteína transmembrana cuya función no se conoce bien. Sin embargo, la mutación provoca la acumulación de esta proteína en los vasos sanguíneos de tamaño pequeño a mediano. [19] Esta enfermedad a menudo se presenta en la edad adulta temprana con migrañas, accidentes cerebrovasculares, alteraciones del estado de ánimo y deterioro cognitivo. La resonancia magnética muestra cambios en la materia blanca del cerebro y también signos de accidentes cerebrovasculares repetidos. El diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas genéticas. [20]

Adquirido

Las enfermedades cerebrovasculares adquiridas son aquellas que se adquieren a lo largo de la vida de una persona y que pueden prevenirse controlando los factores de riesgo. La incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta a medida que el individuo envejece. [21] Las causas de la enfermedad cerebrovascular adquirida incluyen aterosclerosis , embolia , aneurismas y disecciones arteriales . [9] La aterosclerosis provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos y una menor perfusión al cerebro, y también aumenta el riesgo de trombosis o bloqueo de una arteria dentro del cerebro. Los principales factores de riesgo modificables para la aterosclerosis incluyen: [22]

Ilustración de un aneurisma cerebral que muestra el bulto en una arteria del cerebro.

Controlar estos factores de riesgo puede reducir la incidencia de aterosclerosis y accidente cerebrovascular. [25] La fibrilación auricular también es un factor de riesgo importante para los accidentes cerebrovasculares. La fibrilación auricular hace que se formen coágulos de sangre dentro del corazón, que pueden viajar a las arterias del cerebro y provocar una embolia. La embolia impide el flujo de sangre al cerebro, lo que provoca un derrame cerebral. [ cita necesaria ]

Un aneurisma es un abultamiento anormal de pequeñas secciones de arterias, lo que aumenta el riesgo de rotura arterial. Los aneurismas intracraneales son una de las principales causas de hemorragia subaracnoidea o sangrado alrededor del cerebro dentro del espacio subaracnoideo. Existen varios trastornos hereditarios asociados con aneurismas intracraneales, como el síndrome de Ehlers-Danlos , la poliquistosis renal autosómica dominante y el hiperaldosteronismo familiar tipo I. [26] [27] [28] Sin embargo, las personas sin estos trastornos también pueden desarrollar aneurismas. La Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares recomiendan controlar los factores de riesgo modificables, incluidos el tabaquismo y la hipertensión. [29]

Las disecciones arteriales son desgarros del revestimiento interno de las arterias, a menudo asociados con un traumatismo. [30] Las disecciones dentro de las arterias carótidas o las arterias vertebrales pueden comprometer el flujo sanguíneo al cerebro debido a la trombosis, y las disecciones aumentan el riesgo de rotura de vasos. [31]

idiopático

Las enfermedades idiopáticas son aquellas que ocurren de forma espontánea sin una causa conocida. [32] Moyamoya es un ejemplo de un trastorno cerebrovascular idiopático que produce estrechamiento y oclusión de los vasos sanguíneos intracraneales. [9] La presentación más común es un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio, pero el deterioro cognitivo en los niños también puede ser un síntoma de presentación. [9] [13] La enfermedad puede comenzar a mostrar síntomas a partir de la adolescencia, pero es posible que algunos no presenten síntomas hasta la edad adulta. [13]

Fisiopatología

Mecanismo de muerte de las células cerebrales.

Cuando se produce una reducción del flujo sanguíneo que dura unos segundos, el tejido cerebral sufre isquemia , o suministro sanguíneo inadecuado. [33] [34] Si la interrupción del flujo sanguíneo no se restablece en minutos, el tejido sufre un infarto seguido de la muerte del tejido. [35] Cuando el bajo flujo sanguíneo cerebral persiste durante un período más prolongado, esto puede convertirse en un infarto en las zonas fronterizas (áreas de flujo sanguíneo deficiente entre las principales distribuciones de las arterias cerebrales). En casos más graves, la hipoxia-isquemia global causa una lesión cerebral generalizada que conduce a unas secuelas cognitivas graves llamadas encefalopatía hipóxico-isquémica . [36]

Se produce una cascada isquémica donde surge un problema energético molecular por falta de oxígeno y nutrientes. La cascada da como resultado una disminución de la producción de trifosfato de adenosina (ATP), que es una molécula de alta energía necesaria para que funcionen las células del cerebro. [37] El consumo de ATP continúa a pesar de una producción insuficiente, esto hace que los niveles totales de ATP disminuyan y se establezca acidosis lactato (se pierde la homeostasis iónica en las neuronas). Comienzan así los mecanismos posteriores de la cascada isquémica. Las bombas de iones ya no transportan Ca 2+ fuera de la célula, lo que desencadena la liberación de glutamato, que a su vez permite que el calcio entre en las paredes celulares. Al final se inicia la vía de la apoptosis y se produce la muerte celular. [38]

Hay varias arterias que suministran oxígeno a diferentes áreas del cerebro y el daño u oclusión de cualquiera de ellas puede provocar un accidente cerebrovascular. [39] Las arterias carótidas cubren la mayor parte del cerebro . La arteria carótida común se divide en arterias carótida interna y externa. La arteria carótida interna se convierte en arteria cerebral anterior y arteria central media. El ACA transmite sangre al frontal parietal. De la arteria basilar salen dos arterias cerebrales posteriores. Las ramas de la basilar y la PCA irrigan el lóbulo occipital, el tronco del encéfalo y el cerebelo. [40] La isquemia es la pérdida de flujo sanguíneo a la región focal del cerebro. Esto produce áreas heterogéneas de isquemia en la región vascular afectada y, además, el flujo sanguíneo se limita a un flujo residual. Las regiones con un flujo sanguíneo inferior a 10 ml/100 g de tejido/min son regiones centrales (aquí las células mueren a los pocos minutos de un derrame cerebral). La penumbra isquémica con un flujo sanguíneo <25 ml/100 g de tejido/min permanece utilizable durante más tiempo (horas). [41]

Tipos de accidente cerebrovascular

Hay dos divisiones principales de accidentes cerebrovasculares: isquémicos y hemorrágicos. El accidente cerebrovascular isquémico implica una disminución del suministro de sangre a regiones del cerebro, mientras que el accidente cerebrovascular hemorrágico implica sangrado dentro o alrededor del cerebro. [42]

isquémico

Hemorrágico

Diagnóstico

Los diagnósticos de enfermedad cerebrovascular pueden incluir: [3]

Es importante diferenciar los síntomas provocados por un ictus de los provocados por el síncope (desmayo) que también supone una reducción del flujo sanguíneo cerebral, casi siempre generalizada, pero que suelen estar provocados por hipotensión sistémica de diversos orígenes: arritmias cardíacas , infarto de miocardio. , shock hemorrágico , entre otros. [50]

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad cerebrovascular puede incluir medicamentos , cambios en el estilo de vida y cirugía , según la causa. [4]

Ejemplos de medicamentos son:

Los procedimientos quirúrgicos incluyen:

Pronóstico

Factores de pronóstico: una puntuación más baja en la escala de coma de Glasgow , una frecuencia de pulso más alta, una frecuencia respiratoria más alta y un nivel de saturación de oxígeno arterial más bajo son características pronósticas de la tasa de mortalidad hospitalaria en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. [52]

Epidemiología

Año de vida ajustado por discapacidad por enfermedad cerebrovascular por 100.000 habitantes en 2004. [53]
  menos de 250
  250–425
  425–600
  600–775
  775–950
  950-1125
  1125-1300
  1300-1475
  1475-1650
  1650-1825
  1825-2000
  más de 2000

Se estima que en todo el mundo hay 31 millones de supervivientes de accidentes cerebrovasculares, aunque alrededor de 6 millones de muertes se debieron a enfermedades cerebrovasculares (la segunda causa más común de muerte en el mundo y la sexta causa más común de discapacidad). [54]

La enfermedad cerebrovascular ocurre principalmente con la edad avanzada; el riesgo de desarrollarlo aumenta significativamente después de los 65 años. Las ECV tienden a ocurrir antes que la enfermedad de Alzheimer (que es rara antes de los 80 años). [ cita necesaria ] En algunos países como Japón, las ECV son más comunes que las AD. [ cita médica necesaria ]

En 2012, 6,4 millones de adultos estadounidenses sufrieron un derrame cerebral, lo que corresponde al 2,7% de la población estadounidense. Esto equivale a aproximadamente 129.000 muertes en 2013. [55]

Geográficamente, en Estados Unidos se conoce desde hace tiempo un " cinturón de accidentes cerebrovasculares ", similar al "cinturón de diabetes", que incluye todo Mississippi y partes de Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Kentucky, Luisiana, Carolina del Norte, Ohio, Pensilvania, Sur. Carolina, Tennessee, Texas, Virginia y Virginia Occidental. [56]

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