La demencia vascular es la demencia causada por una serie de accidentes cerebrovasculares . [2] [4] El flujo sanguíneo restringido debido a accidentes cerebrovasculares reduce el suministro de oxígeno y glucosa al cerebro, lo que provoca lesiones celulares y déficits neurológicos en la región afectada. [6] Los subtipos de demencia vascular incluyen la demencia vascular subcortical, la demencia por infarto múltiple, la demencia relacionada con un accidente cerebrovascular y la demencia mixta. [2] [5]
La demencia vascular subcortical se produce por daño a pequeños vasos sanguíneos del cerebro. La demencia por infarto múltiple es el resultado de una serie de pequeños accidentes cerebrovasculares que afectan a varias regiones del cerebro. La demencia relacionada con un accidente cerebrovascular que implica pequeños accidentes cerebrovasculares sucesivos provoca una disminución más gradual de la cognición . [4] La demencia puede ocurrir cuando se mezclan patologías neurodegenerativas y cerebrovasculares, como en personas mayores susceptibles (75 años o más). [2] [5] El deterioro cognitivo se remonta a la aparición de accidentes cerebrovasculares sucesivos. [4]
La CIE-11 enumera la demencia vascular como demencia debida a enfermedad cerebrovascular . [1] El DSM-5 enumera la demencia vascular como trastorno neurocognitivo vascular mayor o leve . [7]
Las personas con demencia vascular presentan un deterioro cognitivo progresivo , agudo o subagudo, como en el deterioro cognitivo leve , frecuentemente escalonado, después de múltiples accidentes cerebrovasculares. [5]
La enfermedad se describe como un trastorno tanto mental como del comportamiento dentro de la CIE-11 . [8] Los signos y síntomas son cognitivos, motores, conductuales y, para una proporción importante de personas, también afectivos . Estos cambios suelen ocurrir en un período de 5 a 10 años. Los signos suelen ser los mismos que en otras demencias, pero incluyen principalmente deterioro cognitivo y deterioro de la memoria de gravedad suficiente como para interferir con las actividades de la vida diaria, a veces con presencia de signos neurológicos focales y evidencia de características consistentes con enfermedad cerebrovascular en imágenes cerebrales. tomografía computarizada o resonancia magnética). [4] [5]
Los signos neurológicos que se pueden observar localizados en determinadas zonas del cerebro son hemiparesia , bradicinesia , hiperreflexia , reflejos plantares extensores , ataxia , parálisis pseudobulbar , así como problemas de marcha y dificultades para tragar . La gente tiene déficits irregulares en términos de pruebas cognitivas. Suelen tener un mejor recuerdo libre y menos intrusiones en el recuerdo en comparación con las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer . [9] En las personas más gravemente afectadas, o aquellas afectadas por infartos en las áreas de Wernicke o Broca , pueden estar presentes problemas específicos con el habla llamados disartria y afasias . [2] [5]
En la enfermedad de vasos pequeños , los lóbulos frontales suelen verse afectados. En consecuencia, las personas con demencia vascular tienden a desempeñarse peor que sus homólogos con enfermedad de Alzheimer en tareas del lóbulo frontal , como la fluidez verbal, y pueden presentar problemas en el lóbulo frontal: apatía , abulia (falta de voluntad o iniciativa), problemas de atención, orientación, e incontinencia urinaria. Suelen exhibir un comportamiento más perseverativo . Las personas con demencia vascular también pueden presentar una ralentización general de la capacidad de procesamiento, dificultad para cambiar de serie y deterioro del pensamiento abstracto. La apatía en las primeras etapas de la enfermedad es más sugestiva de demencia vascular. [2] [5]
Los trastornos genéticos raros que causan lesiones vasculares en el cerebro tienen otros patrones de presentación. Por regla general, tienden a aparecer a una edad más temprana y tienen un curso más agresivo. Además, los trastornos infecciosos, como la sífilis , pueden provocar daños arteriales, accidentes cerebrovasculares e inflamación bacteriana del cerebro. [10]
La demencia vascular puede ser causada por infartos isquémicos o hemorrágicos que afectan múltiples áreas del cerebro, incluido el territorio de la arteria cerebral anterior , los lóbulos parietales o la circunvolución del cíngulo . [5] En raras ocasiones, los infartos en el hipocampo o el tálamo son la causa de la demencia. [12] Un historial de accidente cerebrovascular aumenta el riesgo de desarrollar demencia en aproximadamente un 70%, y un accidente cerebrovascular reciente aumenta el riesgo en aproximadamente un 120%. [13] Las lesiones vasculares cerebrales también pueden ser el resultado de una enfermedad cerebrovascular difusa , como la enfermedad de los vasos pequeños . [5]
Los factores de riesgo de la demencia vascular incluyen la edad avanzada, la hipertensión , el tabaquismo, la hipercolesterolemia , la diabetes mellitus , las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades cerebrovasculares . [2] [5] Otros factores de riesgo incluyen el estilo de vida, el origen geográfico y el genotipo APOE-ε4 . [2] [5]
La demencia vascular a veces puede ser desencadenada por angiopatía amiloide cerebral , que implica la acumulación de placas de beta amiloide en las paredes de las arterias cerebrales, lo que provoca la degradación y rotura de los vasos. [2] [5] Dado que las placas amiloides son un rasgo característico de la enfermedad de Alzheimer , como consecuencia puede producirse demencia vascular. [2] [6]
Se pueden utilizar varios criterios de diagnóstico específicos para diagnosticar la demencia vascular, incluido el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , criterios de la Cuarta Edición (DSM-IV), la Clasificación Internacional de Enfermedades , criterios de la Décima Edición (CIE-10), el Instituto Nacional de Criterios de trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares , criterios de la Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), criterios del Centro de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y puntuación isquémica de Hachinski (después de Vladimir Hachinski ). [2] [6] [14]
Las investigaciones recomendadas para el deterioro cognitivo incluyen: análisis de sangre (para anemia, deficiencia de vitaminas, tirotoxicosis, infección, entre otros), radiografía de tórax, ECG y neuroimagen, preferiblemente una exploración con una sensibilidad funcional o metabólica más allá de una simple tomografía computarizada o resonancia magnética. [2] [4] Cuando estén disponibles como herramienta de diagnóstico, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden usarse para confirmar un diagnóstico de demencia por infarto múltiple junto con evaluaciones que implican un examen del estado mental . [2] [4] [6]
En una persona que ya padece demencia, la SPECT parece ser superior para diferenciar la demencia por infarto múltiple de la enfermedad de Alzheimer, en comparación con las pruebas mentales habituales y el análisis del historial médico . [15] [ se necesitan citas adicionales ]
Los análisis de sangre de detección generalmente incluyen hemograma completo , pruebas de función hepática , pruebas de función tiroidea , perfil lipídico, velocidad de sedimentación globular , proteína C reactiva , serología de sífilis , nivel de calcio sérico, glucosa en ayunas, urea , electrolitos , vitamina B-12 y folato. . [4] [6]
Diferenciar los síndromes de demencia puede ser un desafío debido a las características clínicas que frecuentemente se superponen y la patología subyacente relacionada. Puede ocurrir demencia mixta , que involucra dos tipos de demencia. En particular, la enfermedad de Alzheimer suele coexistir con la demencia vascular. [2] [5]
La demencia mixta se diagnostica cuando las personas tienen evidencia de enfermedad de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular, ya sea clínicamente o basándose en evidencia de lesiones isquémicas por neuroimagen. [dieciséis]
El examen macroscópico del cerebro puede revelar lesiones notables y daños a los vasos sanguíneos. [2] [6] La acumulación de diversas sustancias, como depósitos de lípidos y sangre coagulada, aparece en las vistas microscópicas. La sustancia blanca se ve sustancialmente afectada, con notable atrofia (pérdida de tejido), además de calcificación de las arterias. [2] [6] [17] Los microinfartos también pueden estar presentes en la materia gris (corteza cerebral), a veces en grandes cantidades. [2]
Aunque el ateroma de las arterias cerebrales principales es típico de la demencia vascular, los vasos más pequeños y las arteriolas se ven afectados principalmente. [2] [6]
La detección temprana y el diagnóstico preciso son importantes, ya que la demencia vascular se puede prevenir al menos parcialmente. Los cambios isquémicos en el cerebro son irreversibles, pero la persona con demencia vascular puede demostrar períodos de estabilidad o incluso una leve mejoría. [18] Dado que el accidente cerebrovascular es una parte esencial de la demencia vascular, [13] el objetivo es prevenir nuevos accidentes cerebrovasculares. Esto se intenta mediante la reducción de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, como la presión arterial alta , los niveles elevados de lípidos en sangre , la fibrilación auricular o la diabetes mellitus . [2] [5]
Los medicamentos para la presión arterial alta se utilizan para prevenir la demencia previa al accidente cerebrovascular. [19] Estos medicamentos incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , diuréticos , bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores del nervio simpático, antagonistas de los receptores de angiotensina II o antagonistas adrenérgicos . [ cita médica necesaria ]
Una revisión de 2023 encontró que la terapia con estatinas era ineficaz para tratar o prevenir accidentes cerebrovasculares o demencia en personas sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular. [20]
A partir de 2024, no existen medicamentos utilizados específicamente para la prevención o el tratamiento de la demencia vascular. [4] [3]
Se han realizado muchos estudios para determinar la supervivencia promedio de las personas con demencia. Los estudios fueron frecuentemente pequeños y limitados, lo que provocó resultados contradictorios en la relación de la mortalidad con el tipo de demencia y el sexo de la persona. Un estudio de 2015 encontró que la mortalidad a un año era de tres a cuatro veces mayor en las personas después de su primera derivación a una clínica de día para la demencia, en comparación con la población general. [21] Si la persona fue hospitalizada por demencia, la mortalidad era incluso mayor que en las personas hospitalizadas por enfermedad cardiovascular . [21] Se encontró que la demencia vascular tiene tasas de supervivencia comparables o peores en comparación con la enfermedad de Alzheimer; [22] otro estudio de 2014 encontró que el pronóstico para las personas con demencia vascular era peor para los hombres y las personas mayores. [23]
La demencia vascular puede ser una causa directa de muerte debido a la posibilidad de una interrupción fatal en el suministro de sangre al cerebro. [24]
La demencia vascular es la segunda forma más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer en adultos mayores. [4] La prevalencia de la enfermedad es del 1,5% en los países occidentales y aproximadamente del 2,2% en Japón. Representa el 50% de todas las demencias en Japón, entre el 20% y el 40% en Europa y el 15% en América Latina. El 25% de las personas que sufren un accidente cerebrovascular desarrollan demencia de nueva aparición dentro del año posterior al accidente cerebrovascular. Un estudio encontró que en los Estados Unidos, la prevalencia de demencia vascular en todas las personas mayores de 71 años es del 2,43%, y otro encontró que la prevalencia de las demencias se duplica cada 5,1 años de edad. [ cita necesaria ]
La incidencia alcanza su punto máximo entre la cuarta y la séptima década de la vida y el 80% de las personas tienen antecedentes de hipertensión . [25] [ se necesitan citas adicionales ]
Un metanálisis de 2018 identificó 36 estudios sobre accidentes cerebrovasculares prevalentes (1,9 millones de participantes) y 12 estudios sobre accidentes cerebrovasculares incidentes (1,3 millones de participantes). [13] Para los accidentes cerebrovasculares prevalentes, el índice de riesgo combinado para la demencia por todas las causas fue de 1,69; para el accidente cerebrovascular incidente, el índice de riesgo combinado fue de 2,18. [13] Las características del estudio no modificaron estas asociaciones, con la excepción del sexo, que explicó el 50,2 % de la heterogeneidad entre los estudios para el accidente cerebrovascular prevalente. Estos resultados confirman que el accidente cerebrovascular es un factor de riesgo fuerte, independiente y potencialmente modificable para la demencia por todas las causas. [13]
