La detección del cáncer de próstata es el proceso de detección que se utiliza para detectar el cáncer de próstata no diagnosticado en hombres sin signos ni síntomas . [1] [2] Cuando el tejido prostático anormal o el cáncer se encuentran temprano, puede ser más fácil de tratar y curar, pero no está claro si la detección temprana reduce las tasas de mortalidad. [2]
El cribado precede al diagnóstico y al tratamiento posterior. El tacto rectal (DRE) es una herramienta de detección durante la cual la próstata se evalúa manualmente a través de la pared del recto. La segunda herramienta de detección es la medición del antígeno prostático específico (PSA) en la sangre . La evidencia sigue siendo insuficiente para determinar si el cribado con PSA o DRE reduce la mortalidad por cáncer de próstata. [1] Una revisión Cochrane de 2013 concluyó que los resultados de la detección de PSA "no muestran diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad específica del cáncer de próstata...". [3] Se determinó que los estudios estadounidenses tenían un alto sesgo. Los estudios europeos incluidos en esta revisión tuvieron un sesgo bajo y uno informó "una reducción significativa en la mortalidad específica del cáncer de próstata". En esta revisión no se evaluó la detección del PSA con DRE. El DRE no se evaluó por separado. [3]
Las directrices más recientes han recomendado que la decisión de realizar o no pruebas de detección debe basarse en una toma de decisiones compartida , [4] para que los hombres estén informados de los riesgos y beneficios de las pruebas de detección. [5] [6] En 2012, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomienda desalentar la realización de pruebas de detección para quienes se espera que vivan menos de diez años, mientras que para aquellos con una esperanza de vida más larga, la decisión la debe tomar la persona en cuestión. En general, concluyen que, según investigaciones recientes, "no está claro si los beneficios asociados con la prueba de PSA para la detección del cáncer de próstata compensan los daños asociados con la detección y el posterior tratamiento innecesario". [7]
Las biopsias de próstata se utilizan para diagnosticar el cáncer de próstata, pero no se realizan en hombres asintomáticos y, por lo tanto, no se utilizan para realizar pruebas de detección. [8] [9] La infección después de la biopsia de próstata ocurre en aproximadamente el 1%, mientras que la muerte ocurre como resultado de la biopsia en el 0,2%. [10] [11] La biopsia de próstata guiada por imágenes de resonancia magnética ha mejorado la precisión diagnóstica del procedimiento. [12] [13]
Un borrador del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) de 2018 ajustó la oposición anterior a la prueba de PSA. [17] Sugiere la toma de decisiones compartida con respecto a la detección en hombres sanos de 55 a 69 años de edad. [17] La recomendación final para ese grupo de edad establece que la detección solo debe realizarse en aquellos que lo deseen. [18] En personas de 70 años o más, la detección sigue sin recomendarse. [18]
La detección con PSA se ha asociado con una serie de daños, incluido el sobrediagnóstico , el aumento de la biopsia de próstata con daños asociados, el aumento de la ansiedad y el tratamiento innecesario. [19] La evidencia que rodea la detección del cáncer de próstata indica que puede causar poca o ninguna diferencia en la mortalidad. [3]
Por otro lado, hasta el 25% de los hombres diagnosticados entre los 70 y los 80 años mueren de cáncer de próstata, si tienen cáncer de próstata de alto grado (es decir, agresivo). [20] Por el contrario, algunos argumentan en contra de la prueba de PSA para hombres que son demasiado jóvenes, porque muchos hombres tendrían que ser examinados para encontrar un cáncer, y demasiados hombres recibirían un tratamiento para un cáncer que no progresaría. El cáncer de próstata de bajo riesgo no siempre requiere tratamiento inmediato, pero puede ser susceptible de vigilancia activa. [21] Una prueba de PSA no puede "probar" la existencia de cáncer de próstata por sí sola; Los niveles variables del antígeno pueden deberse a otras causas. [22]
examen rectal digital
Durante un examen rectal digital (DRE), un proveedor de atención médica desliza un dedo enguantado en el recto y presiona la próstata para verificar su tamaño y detectar cualquier bulto en el lado accesible. Si el examen sugiere anomalías, se realiza una prueba de PSA. Si se encuentra un nivel elevado de PSA, se realiza una prueba de seguimiento. [2]
Una revisión de 2018 recomendó no realizar pruebas de detección de cáncer de próstata con DRE en atención primaria debido a la falta de evidencia de la efectividad de la práctica. [23]
El USPSTF desaconseja el examen rectal digital como herramienta de detección debido a la falta de evidencia de sus beneficios. [24] Aunque el DRE se ha utilizado durante mucho tiempo para diagnosticar el cáncer de próstata, ningún estudio controlado ha demostrado una reducción en la morbilidad o mortalidad del cáncer de próstata cuando se detecta mediante DRE a cualquier edad. [25] [26]
La Asociación Estadounidense de Urología declaró en 2018 que para los hombres de 55 a 69 años, no pudieron encontrar evidencia que respalde el uso continuo del DRE como prueba de detección de primera línea; sin embargo, en hombres remitidos por un PSA elevado, el DRE puede ser una prueba secundaria útil. [27]
Un estudio de Krilaviciute et al. (2023) [28] examinaron la eficacia del DRE como prueba de detección independiente del cáncer de próstata en más de 46 000 hombres jóvenes en Alemania (45 años). Se descubrió que el DRE tiene una tasa de detección de cáncer de próstata mucho más baja en comparación con la detección de PSA. Por ello, los autores recomiendan no utilizar el DRE como prueba de cribado del cáncer de próstata en hombres jóvenes, ya que no proporciona una mejora en la detección respecto al cribado del PSA.
Pruebas de seguimiento
Biopsia
Las biopsias de próstata se consideran el estándar de oro para detectar el cáncer de próstata. [8] [9] La infección es un posible riesgo. [10] Las técnicas guiadas por resonancia magnética han mejorado la precisión diagnóstica del procedimiento. [12] [13] Las biopsias se pueden realizar a través del recto o del pene . [29]
Ultrasonido
La ecografía transrectal (TRUS) tiene la ventaja de ser rápida y mínimamente invasiva, y mejor que la resonancia magnética para la evaluación de tumores superficiales. [2] También brinda detalles sobre las capas de la pared rectal, precisos y útiles para la estadificación del cáncer de recto primario. Si bien la resonancia magnética es mejor para visualizar cánceres localmente avanzados y estenosantes, tanto la TRUS como la resonancia magnética son capaces de estadificar los ganglios linfáticos perirrectales. TRUS tiene un campo de visión pequeño, pero TRUS 3D puede mejorar el diagnóstico de enfermedades anorrectales. [30]
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética se utiliza cuando la detección sugiere una neoplasia maligna. [31] Este modelo minimiza potencialmente las biopsias de próstata innecesarias y al mismo tiempo maximiza el rendimiento de la biopsia. [32] [ dudoso - discutir ] [ cita necesaria ] A pesar de las preocupaciones sobre el costo de las exploraciones por resonancia magnética, en comparación con la carga de costos a largo plazo del estándar de atención basado en biopsia PSA/TRUS, se ha descubierto que el modelo de imágenes es costoso. -eficaz. [ dudoso - discutir ] [ cita necesaria ] Las imágenes por resonancia magnética se pueden utilizar en pacientes que han tenido una biopsia negativa previa pero su PSA continúa aumentando. [33] No se ha llegado a un consenso sobre cuál de las técnicas de biopsia dirigida por resonancia magnética es más útil. [34]
Otras imágenes
La imagen PET/CT con 68 Ga -PSMA se ha convertido, en un período de tiempo relativamente corto, en el estándar de oro para la reestadificación del cáncer de próstata recurrente en los centros clínicos en los que está disponible esta modalidad de imagen. [35] Es probable que se convierta en la modalidad de imágenes estándar en la estadificación del cáncer de próstata primario de riesgo intermedio a alto. [35] Se está explorando el potencial para guiar la terapia y facilitar una biopsia prostática más precisa. [35] En el paradigma teranóstico, las imágenes PET/CT con 68 Ga-PSMA son fundamentales para detectar enfermedades ávidas del antígeno de membrana específico de la próstata que luego pueden responder aterapias dirigidas con 177 Lu -PSMA o 225 Ac -PSMA. [35] Para la recurrencia local, lo más apropiado es la PET/RM con 68 Ga-PSMA o la PET/CT en combinación con mpMR. [36] La PET/TC con PSMA puede ser potencialmente útil para localizar el cáncer cuando se combina con la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) para la atención primaria de la próstata. [37] La resonancia magnética multiparamétrica de próstata (mpMRI) es útil para evaluar la recurrencia del cáncer de próstata primario después del tratamiento. [38]
EpiSwitch® PSE es un análisis de sangre que se utiliza para detectar y diagnosticar el cáncer de próstata que utiliza marcadores epigenéticos para identificar cambios específicos en las estructuras de bucle reguladoras ( firmas de conformación cromosómica ) asociadas con el cáncer de próstata. Utilizada junto con una prueba de PSA, la prueba PSE aumenta la precisión del 55% al 94% y ofrece un método más eficaz y preciso para detectar y diagnosticar el cáncer de próstata. [41]
El 4Kscore combina PSA total, libre e intacto junto con calicreína 2 humana . [42] Se utiliza para tratar de determinar el riesgo de una puntuación de Gleason superior a 6. [42]
El Índice de Salud de la Próstata (PHI) es un análisis de sangre basado en el PSA para la detección temprana del cáncer de próstata. Puede usarse para determinar cuándo es necesaria una biopsia. [31] [42]
El antígeno 3 del cáncer de próstata ( PCA3 ) es un análisis de orina que detecta la sobreexpresión del gen PCA3, un indicador del cáncer de próstata. [31] [42] [43] [40]
ConfirmMDx se realiza en tejido extraído durante una biopsia de próstata. La prueba identifica a hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo que se beneficiarían de pruebas y tratamientos adicionales. También puede ayudar a los hombres sin cáncer de próstata significativo a evitar biopsias repetidas innecesarias. [39]
Investigadores del Instituto Coreano de Ciencia y Tecnología (KIST) desarrollaron un sensor urinario de múltiples marcadores con la capacidad de medir trazas de biomarcadores de la orina eliminada naturalmente. [44] La correlación del estado clínico con las señales de detección de múltiples marcadores urinarios se analizó mediante dos algoritmos de aprendizaje automático, bosque aleatorio y red neuronal. Ambos algoritmos proporcionaron un aumento monótono en el rendimiento de la detección a medida que aumentaba el número de biomarcadores. Con la mejor combinación de biomarcadores, los algoritmos pudieron detectar pacientes con cáncer de próstata con más del 99% de precisión. [44]
Pautas
En 2012, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomendó no realizar pruebas de detección del cáncer de próstata mediante PSA. [45] A partir de 2018, un borrador de nuevas recomendaciones sugiere que las pruebas de detección se individualicen para las personas entre 55 y 69 años. Observa una pequeña disminución potencial en el riesgo de morir por cáncer de próstata, pero daños por el tratamiento excesivo. [46] En personas mayores de 70 años, todavía se recomienda no realizar pruebas de detección basadas en PSA. [46]
La Sociedad Estadounidense del Cáncer "recomienda que los hombres asintomáticos que tienen al menos una esperanza de vida de 10 años tengan la oportunidad de tomar una decisión informada con su proveedor de atención médica sobre la detección del cáncer de próstata después de recibir información sobre las incertidumbres, los riesgos y los beneficios potenciales. asociado con la detección del cáncer de próstata. La detección del cáncer de próstata no debe realizarse sin un proceso de toma de decisiones informado. Los hombres con riesgo promedio deben recibir esta información a partir de los 50 años. Los hombres en grupos de mayor riesgo deben recibir esta información antes de los 50 años. recibir esta información directamente de sus proveedores de atención médica o ser remitidos a fuentes confiables y culturalmente apropiadas". [47]
Otras pautas y centros especializados en el tratamiento del cáncer de próstata recomiendan obtener un PSA en todos los hombres a los 45 años. [48] Esto se basa en datos emergentes que indican que un PSA basal elevado puede usarse para detectar enfermedades significativas en el futuro. [48]
La Asociación Estadounidense de Urología afirma en 2018 que los hombres menores de 55 años y mayores de 69 años no deben someterse a pruebas de detección de forma rutinaria. El mayor beneficio de las pruebas de detección parece darse en los hombres de 55 a 69 años. Para reducir los daños del cribado, se puede preferir un intervalo de cribado de rutina de dos años o más al cribado anual en aquellos hombres que han participado en la toma de decisiones compartida y han decidido someterse a un cribado. La detección se realiza mediante PSA (análisis de sangre). [27]
A partir de 2018, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido no ofrecía pruebas generales de PSA, por motivos similares a los mencionados anteriormente. Las personas mayores de 50 años que lo soliciten normalmente pueden obtener pruebas cubiertas por el NHS. [22]
La Asociación Canadiense de Urología sugirió en 2017 que se ofreciera la posibilidad de realizar pruebas de detección a quienes se espera que vivan más de 10 años, y que la decisión final se basara en la toma de decisiones compartida. [42] Recomiendan una edad inicial para la mayoría de las personas a los 50 años y 45 años entre aquellos con alto riesgo. [42] En 2014, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Médica Preventiva recomendó encarecidamente no realizar pruebas de detección en personas menores de 55 y mayores de 70 años. [11] Recomendaron débilmente no realizar pruebas de detección entre las personas de 55 a 69 años. [11]
Algunos hombres tienen mutaciones de la línea germinal asociadas con el desarrollo de cáncer de próstata (p. ej., BRCA 1, BRCA2 , HOXB13 ). El cribado y su frecuencia se establecen tras consultar con un genetista. [42]
Controversia
La detección del cáncer de próstata continúa generando debate entre los médicos y el público general en general. [49] Las publicaciones escritas por organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y médicas continúan el debate y publican recomendaciones para la detección. [3] Uno de cada seis hombres será diagnosticado con cáncer de próstata durante su vida, pero las pruebas de detección pueden resultar en un sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata. [50] [51] Aunque las tasas de mortalidad por cáncer de próstata continúan disminuyendo, 238,590 hombres fueron diagnosticados con cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2013, mientras que 29,720 murieron como resultado. Las tasas de mortalidad por cáncer de próstata han disminuido a un ritmo constante desde 1992. Los cánceres de próstata, pulmón y bronquios, y colorrectal representaron alrededor del 50% de todos los cánceres recién diagnosticados en hombres estadounidenses en 2013, y el cáncer de próstata constituyó el 28% de los casos. La detección del cáncer de próstata varía según el estado e indica diferencias en el uso de la detección del cáncer de próstata, así como variaciones entre lugares. De todos los casos de cáncer de próstata, los hombres afroamericanos tienen una incidencia del 62%. Los hombres afroamericanos tienen menos probabilidades de recibir la terapia estándar para el cáncer de próstata. Esta discrepancia puede indicar que si recibieran un tratamiento contra el cáncer de mayor calidad, sus tasas de supervivencia serían similares a las de los blancos. [50]
El cáncer de próstata también es extremadamente heterogéneo: la mayoría de los cánceres de próstata son indolentes y nunca progresarían a una etapa clínicamente significativa si no se diagnostican ni se tratan durante la vida de un hombre. Por otro lado, un subconjunto es potencialmente letal y las pruebas de detección pueden identificar algunos de ellos dentro de una ventana de oportunidad para la curación. [52] Por lo tanto, algunos recomiendan la detección del PSA como un medio para detectar el cáncer de próstata de alto riesgo y potencialmente letal, entendiendo que la enfermedad de menor riesgo, si se descubre, a menudo no necesita tratamiento y puede ser susceptible de vigilancia activa. [21] [53]
La detección del cáncer de próstata es controvertida debido al costo y a los beneficios inciertos a largo plazo para los pacientes. [54] Horan se hace eco de ese sentimiento en su libro. [55] Los institutos médicos privados, como la Clínica Mayo , también reconocen que "las organizaciones varían en sus recomendaciones sobre quién debe (y quién no) hacerse una prueba de detección de PSA. Concluyen: "En última instancia, si se debe o no realizar una prueba de PSA. La prueba es algo que tendrá que decidir después de discutirlo con su médico, considerando sus factores de riesgo y sopesando sus preferencias personales". [56]
Un estudio realizado en Europa en 2009 dio como resultado sólo una pequeña disminución en las tasas de mortalidad y concluyó que sería necesario tratar a 48 hombres para salvar una vida. Pero de los 47 hombres que fueron tratados, la mayoría no podría volver a funcionar sexualmente y necesitaría viajes más frecuentes al baño. [55] [ página necesaria ] La comercialización agresiva de las pruebas de detección por parte de las compañías farmacéuticas también ha generado controversia, al igual que la defensa de las pruebas por parte de la Asociación Estadounidense de Urología . [55]
Un comentarista observó en 2011: “[E]s prudente utilizar únicamente una única determinación de PSA como punto de referencia, reservando la biopsia y el tratamiento del cáncer para aquellos con cambios significativos de PSA a lo largo del tiempo, o para aquellos con manifestaciones clínicas que requieren terapia inmediata. ... los niveles absolutos de PSA rara vez son significativos; es el cambio relativo en los niveles de PSA a lo largo del tiempo lo que proporciona información, pero no una prueba definitiva, de una afección cancerosa que requiere tratamiento”. [57]
Historia
Comparaciones globales de detección del cáncer de próstata
La detección del PSA comenzó en la década de 1990. En el estudio aleatorizado europeo de detección del cáncer de próstata (ERSPC), iniciado a principios de los años 1990, los investigadores concluyeron que la detección basada en PSA reducía la tasa de muerte por cáncer de próstata pero creaba un alto riesgo de sobrediagnóstico, es decir, 1.410 hombres necesitarían para ser examinados y sería necesario tratar 48 casos adicionales de cáncer de próstata para evitar solo una muerte por cáncer de próstata en 9 años. [58]
Un estudio publicado en el European Journal of Cancer (octubre de 2009) documentó que la detección del cáncer de próstata redujo la mortalidad por cáncer de próstata en un 37 por ciento. Al utilizar un grupo de control de hombres de Irlanda del Norte, donde la prueba de PSA es poco frecuente, la investigación mostró esta reducción sustancial en las muertes por cáncer de próstata en comparación con los hombres a los que se les realizó una prueba de PSA como parte del estudio ERSPC. [59]
Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine en 2009 encontró que durante un período de 7 a 10 años, "las pruebas de detección no redujeron la tasa de mortalidad en hombres de 55 años o más". [55] Los antiguos defensores de las pruebas de detección, incluidos algunos de la Universidad de Stanford, se han manifestado en contra de las pruebas de rutina. En febrero de 2010, la Sociedad Estadounidense del Cáncer instó a "más precaución al utilizar la prueba". Y el Colegio Americano de Medicina Preventiva concluyó que "no había evidencia suficiente para recomendar pruebas de detección de rutina". [55]
Otro estudio, el NHS Comparison Arm for ProtecT (CAP), como parte del estudio Prostate testing for cancer and Treatment (ProtecT), aleatorizó consultas de médicos de cabecera con 460.000 hombres de entre 50 y 69 años en centros de 9 ciudades de Gran Bretaña entre 2001 y 2005. a la atención habitual o a la detección del cáncer de próstata con PSA (biopsia si PSA ≥ 3). [60] El "brazo de comparación" aún no ha informado a principios de 2018. [61]
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