La hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio ( EIPH ), también conocida como " sangrado " o " ataque de sangrado ", se refiere a la presencia de sangre en las vías respiratorias del pulmón en asociación con el ejercicio. La EIPH es común en caballos que realizan ejercicio intenso, pero también se ha informado en atletas humanos, camellos de carreras y galgos de carreras . A los caballos que experimentan EIPH también se les puede denominar "sangradores" o "con un vaso sanguíneo roto". En la mayoría de los casos, la EIPH no es evidente a menos que se realice un examen endoscópico de las vías respiratorias después del ejercicio. Esta se distingue de otras formas de sangrado por las fosas nasales, llamadas epistaxis .
La EIPH ocurre a menudo en caballos que corren a altas velocidades, y el número de caballos de carreras afectados aumenta en proporción a la velocidad y la intensidad del ejercicio. Puede ocurrir en carreras de pura sangre ( carreras planas , carreras de obstáculos o carreras de salto ), caballos cuarto de milla americanos (incidencia de 50 a 75 %), razas estándar (incidencia de 40 a 60 %), árabes y appaloosas . EIPH también ocurre en corredores , saltadores , ponis de polo , caballos de resistencia , caballos de tiro que tiran competitivamente , [1] y caballos que participan en eventos de velocidad occidentales como carreras de barriles , [2] control y corte . Es raro en caballos de resistencia o razas de tiro. [3]
Las intensidades más bajas de ejercicio que pueden causar EIPH son el trote intenso (40% a 60% del consumo máximo de oxígeno) [4] y el galope a velocidades de 16 a 19 millas por hora (26 a 31 km/h). [5]
La EIPH ocurre con menos frecuencia en sementales que en yeguas o castrados . [6]
Aproximadamente del 43 al 75% de los caballos tienen sangre en la tráquea y los bronquios después de un único examen endoscópico posterior a la carrera. [7] En un estudio, todos los caballos sometidos a una endoscopia en al menos tres ocasiones distintas después de la carrera tuvieron EIPH al menos una vez. [8]
La epistaxis (sangre que sale de una o ambas fosas nasales) es mucho menos común y ocurre en 0,25 a 13% de los casos. [1] [9] En una encuesta de más de 220.000 salidas de caballos en carreras Flat y National Hunt (salto) del Reino Unido, se identificaron 185 casos de epistaxis (0,83 por 1.000 salidas). Se han informado frecuencias similares en Japón (1,5 por 1.000 inicios) y Sudáfrica (1,65 por 1.000 inicios), mientras que se ha informado una frecuencia más alta en Corea (8,4 por 1.000 inicios). [10]
A menos que un caballo tenga EIPH grave, con sangre presente en las fosas nasales (conocida como epistaxis ), el signo principal suele ser un rendimiento atlético deficiente; Otros signos son generalmente sutiles y no fáciles de detectar. [11] La deglución y la tos frecuentes en el período de recuperación inmediato posterior al ejercicio y la falta de apetito después de la ejecución pueden sugerir EIPH. Un diagnóstico definitivo sólo puede hacerse mediante un examen endoscópico de la tráquea. En el caso de que no se vea sangre en la tráquea, la EIPH en las vías respiratorias pequeñas aún puede estar presente y puede confirmarse mediante un lavado broncoalveolar. Se han observado alteraciones de la tensión de los gases en sangre arterial (oxígeno) durante el ejercicio intenso, aumento del lactato en sangre y, en raras ocasiones, muerte (probablemente debido a la rotura de las cuerdas tendinosas o a un mecanismo diferente de hemorragia pulmonar). La epistaxis se diagnostica cuando se ve sangre en una o ambas fosas nasales durante o después del ejercicio. Para confirmar si la sangre proviene de las vías respiratorias superiores o inferiores se requiere un examen más detallado mediante endoscopia, aunque en algunos casos no es posible determinar la ubicación. En la mayoría de los casos de epistaxis, la sangre proviene del pulmón. La epistaxis durante o después del ejercicio puede ocurrir con menos frecuencia como resultado de una hemorragia de las vías respiratorias superiores, por ejemplo después de un traumatismo craneoencefálico , quistes subepigloticos , fibrilación auricular o micosis de la bolsa gutural .
EIPH reduce el rendimiento de un caballo en las carreras. La EIPH (epistaxis) grave acorta la carrera de un caballo en las carreras. La EIPH de moderada a grave se asocia con una peor posición final en una carrera y con terminar más detrás del ganador. Los caballos con EIPH leve ganan más premios en metálico que aquellos con EIPH más grave. [12] Si bien los episodios individuales de EIPH pueden ni siquiera ser evidentes para el jinete, propietario o entrenador de un caballo a menos que se realice un examen endoscópico, el efecto sobre el rendimiento dentro de una sola carrera parece ser significativo pero relativamente sutil. [13] En un estudio de 2005, los caballos que terminaron carreras con EIPH de grado 4 estaban en promedio 6 metros por detrás de aquellos que terminaron con grado 0. [13] Sin embargo, el efecto de los episodios repetidos de EIPH que ocurren con el entrenamiento diario puede conducir a cambios más significativos. y un mayor grado de daño tisular con el tiempo [14] con la consiguiente pérdida de la función pulmonar.
Como solo uno de cada diez casos de EIPH tiene epistaxis (sangrado por las fosas nasales) [15] y como la epistaxis puede tener causas distintas a la EIPH, [16] se utilizan varias herramientas de diagnóstico para diagnosticar la EIPH.
La HPIE se diagnostica con mayor frecuencia mediante un examen endoscópico de la tráquea y los bronquios más grandes , siendo el momento óptimo para la endoscopia entre 60 y 90 minutos después del ejercicio intenso. [15] Este retraso posterior al ejercicio permite que la sangre dentro de los pulmones viaje a la tráquea. [17] Por lo general, se puede detectar sangre en la tráquea o los bronquios durante 1 a 3 días después de un episodio de EIPH, pero puede estar presente hasta por una semana. [18] La cantidad de sangre visible en la tráquea en el momento del examen se clasifica más comúnmente en una escala de 0 (sin sangre) a 4 (vías respiratorias inundadas de sangre). [19] En algunos caballos levemente afectados, la endoscopia debe realizarse en múltiples ocasiones para confirmar el diagnóstico de EIPH. [20]
El nivel de sujeción necesario para permitir la realización de la endoscopia depende del caballo; Es posible que se requiera un tic nasal o sedación . [18]
La citopatología (examen bajo un microscopio ) de una muestra de lavado traqueal o de lavado broncoalveolar puede determinar si se ha producido EIPH.
El lavado broncoalveolar (BAL) es un procedimiento mediante el cual se coloca un pequeño volumen de líquido en las vías respiratorias para tomar muestras de las células y los líquidos de los alvéolos y el epitelio de los bronquios. [23] El BAL se puede realizar utilizando un tubo BAL, que permite agregar y extraer líquido de los bronquios, o se puede realizar durante la endoscopia, si el endoscopio tiene un canal de irrigación. [24] Para realizar el BAL, generalmente se seda al caballo y generalmente se instila anestésico local en las vías respiratorias para reducir la tos. [24]
BAL es menos útil cuando se ha producido una hemorragia grave. Los resultados del BAL solo reflejan la situación en la región localizada del pulmón que se ha lavado y pueden no ser representativos de todo el pulmón. [24] El líquido obtenido mediante BAL se envía para examen citológico .
La obtención de imágenes de los pulmones mediante una radiografía (rayos X) del tórax no se puede utilizar para diagnosticar EIPH, ya que los pulmones de los caballos afectados y no afectados comparten las mismas características. [20]
La gammagrafía de los pulmones puede detectar alteraciones de moderadas a graves en la perfusión y posiblemente en la ventilación del pulmón dorsocaudal. [25] El uso de glóbulos rojos radiomarcados y gammagrafía para localizar o cuantificar la hemorragia no es útil debido al secuestro general de los glóbulos rojos marcados por el pulmón, incluso en ausencia de hemorragia. [26]
La EIPH rara vez causa la muerte de un caballo, pero si un caballo afectado muere y se somete a un examen post mortem , los episodios repetidos de EIPH habrán causado una tinción característica de color azul grisáceo en los pulmones. [27] La tinción se debe a la presencia de hemosiderina. La tinción suele ser más intensa en la región dorsocaudal de los lóbulos diafragmáticos izquierdo y derecho, que a menudo progresa craneoventral con daños repetitivos. A menudo existen límites distintos entre el tejido pulmonar sano y aquellas partes de los pulmones que han sido afectadas por EIPH. Otros hallazgos histopatológicos incluyen fibrosis , neovascularización de la arteria bronquial , remodelación venosa, bronquiolitis , acumulación de hemosiderina, aumento de la celularidad del tejido (es decir, hemosiderófagos), áreas multifocales de inflamación y aumento del grosor de las paredes vasculares y de las vías respiratorias.
La EIPH ocurre cuando la sangre ingresa a las vías respiratorias del pulmón de un caballo , debido a capilares fracturados . Se han propuesto diversas causas, pero lo más probable es que la EIPH sea una afección multifactorial que involucra componentes de las vías respiratorias, vasculares, inflamatorios, sanguíneos, cardíacos, locomotores y de remodelación.
Es probable que el mecanismo principal sean presiones vasculares pulmonares elevadas con presiones negativas simultáneas en las vías respiratorias, lo que provoca una tensión extrema a través de la membrana capilar pulmonar (la frágil membrana que separa la sangre en los capilares pulmonares de los alvéolos llenos de aire) y la consiguiente hemorragia en los espacios aéreos de los pulmones. el pulmón. Otros factores contribuyentes pueden incluir obstrucción de las vías respiratorias superiores , aumento de la viscosidad de la sangre , anomalías de origen cardíaco (pequeña área transversal de las válvulas auriculoventriculares , válvulas rígidas, tiempo de relajación lento del ventrículo izquierdo , insuficiencia de la válvula tricúspide derecha ), distribución preferencial del flujo sanguíneo hacia la región dorsocaudal. regiones pulmonares, traumatismo mecánico, obstrucción de las vías respiratorias inferiores, inflamación, anomalías de la coagulación sanguínea, falta de homogeneidad de la ventilación y traumatismo locomotor. La EIPH comienza en la región dorsocaudal del pulmón y progresa en dirección craneoventral con el tiempo.
La teoría más aceptada es que las presiones transmurales elevadas provocan insuficiencia por estrés de los capilares pulmonares. Puede haber aportes de la circulación bronquial. La presión transmural de los capilares pulmonares está determinada por la presión de los capilares pulmonares y la presión de las vías respiratorias. El caballo tiene presiones vasculares pulmonares muy elevadas durante el ejercicio intenso, superando los 100 mmHg en la arteria pulmonar durante el ejercicio intenso. Durante la espiración, las altas presiones positivas en los vasos sanguíneos pulmonares que salen se oponen a las altas presiones positivas en las vías respiratorias que retroceden y esto no ejerce una tensión indebida sobre las delgadas paredes de los vasos sanguíneos. Durante la inspiración, las altas presiones positivas en los vasos sanguíneos pulmonares que salen se enfrentan a presiones negativas que distienden el vaso sanguíneo y ejercen una mayor tensión en las paredes. Los estudios in vitro muestran que se produce una alteración significativa de los capilares pulmonares a presiones de aproximadamente 80 mmHg. In vivo , se produce una EIPH significativa por encima de una presión media de la arteria pulmonar de alrededor de 80 a 95 mmHg. [28] [29] Sobre la base de esta teoría, cualquier factor o enfermedad que aumentaría las presiones vasculares pulmonares (por ejemplo, hipervolemia) o aumentaría la magnitud de las presiones negativas en el pulmón durante la inspiración (por ejemplo, obstrucción dinámica de las vías respiratorias superiores) aumentaría la gravedad de la HPIE; sin embargo, ni la hemiplejía laríngea inducida experimentalmente ni el desplazamiento dorsal del paladar blando aumentan la presión transmural de los capilares pulmonares. [30] [31] Además, la magnitud de la hipertensión arterial, capilar y venosa pulmonar inducida por el ejercicio es similar en caballos con o sin EIPH.
Esta teoría se basa en el hecho de que, durante el galope , la ausencia de cualquier unión ósea de las patas delanteras a la columna en el caballo hace que el hombro comprima la caja torácica craneal. [32] La compresión del tórax inicia una onda de presión de compresión y expansión que se extiende hacia afuera. Sin embargo, debido a la forma del pulmón y a los reflejos en la pared torácica, la onda de expansión y compresión se concentra y amplifica en el pulmón dorsocaudal. [33] La expansión y compresión alternas a nivel microscópico en áreas adyacentes del tejido pulmonar crea tensión de cizallamiento y alteración capilar. La teoría predice que la hemorragia sería más grave en superficies duras, pero no explica por qué la EIPH puede ocurrir en los caballos durante el ejercicio de natación.
Esta teoría propone cómo las altas presiones venosas pulmonares pueden provocar la rotura capilar y los cambios tisulares observados en la EIPH. [14] La remodelación venooclusiva regional, especialmente dentro de los campos pulmonares caudodorsales, contribuye a la patogénesis de la EIPH, y la remodelación venosa conduce a congestión y hemorragia vascular regional , acumulación de hemosiderina, fibrosis y angiogénesis bronquial .
Si bien todos los caballos que realizan ejercicio intenso experimentan algún grado de EIPH, algunos caballos experimentan consistentemente una mayor hemorragia y otros caballos experimentan episodios aislados de aumento de EIPH. En el caso de los caballos que demuestran consistentemente una mayor gravedad de EIPH, lo más probable es que esto se deba a factores congénitos, como presiones vasculares pulmonares muy altas. En caballos que experimentan episodios aislados de mayor gravedad de EIPH, los posibles factores contribuyentes pueden incluir, entre otros, infección pulmonar o fibrilación auricular, inflamación, distancias más largas, mayor duración del ejercicio, superficies duras, carreras de obstáculos/vallas, mayor duración de la carrera, raza. (es decir, pura sangre mayor que Standardbred), tiempo de entrenamiento/carrera, genética y temperaturas frías.
La furosemida (nombre comercial: Lasix) administrada antes de las carreras o del ejercicio extenuante en caballos de carreras de pura sangre y de raza estándar reduce la gravedad de la EIPH en el 68 % de los caballos. [34] Hasta el 85% de los caballos de carreras pura sangre en los Estados Unidos han recibido furosemida al menos una vez durante su carrera deportiva. [7] La furosemida disminuye la presión arterial pulmonar a través de sus efectos diuréticos, broncodilata y redistribuye el flujo sanguíneo durante el ejercicio. Reduce la EIPH en un rango del 90% en ejercicio submáximo y alrededor del 50% en intensidades máximas de ejercicio. Sin embargo, con el tiempo, provoca desequilibrios electrolíticos y tiene una eficacia reducida. La furosemida está prohibida en caballos de competición en algunos países y por el Comité Olímpico Internacional . Estados Unidos y Canadá son los únicos países que permiten el uso de furosemida durante las carreras.
Otros agentes vasculares como el óxido nítrico (NO), éster metílico de n-nitro-l-arginina (nombre L), nitroglicerina , inhibidores de NO + fosfodiesterasa (p. ej., sildenafil ) y antagonistas del receptor de endotelina no tienen ningún efecto y, en algunos casos, empeoramiento de la EIPH.
Una tira nasal no farmacológica , aplicada de forma profiláctica, reduce de forma variable la EIPH, dependiendo de la gravedad de la EIPH en un caballo individual y de la duración e intensidad de la serie de ejercicio. La tira minimiza el aumento de la resistencia a la respiración y el trabajo respiratorio a medida que aumenta la intensidad del ejercicio. Existe sinergia con la tira nasal en combinación con furosemida. La tira tiene una acción similar a un resorte que sostiene y mantiene mecánicamente el tamaño del conducto nasal en su parte más estrecha, la válvula nasal. La resistencia a la respiración se duplica durante el ejercicio de resistencia intenso o de larga duración, y >50% de la resistencia total se origina en las fosas nasales. La disminución de la resistencia reduce las fuerzas de las vías respiratorias a través de la membrana capilar pulmonar, lo que reduce la EIPH. El uso de la franja está permitido por la FEI y en las carreras de caballos de EE. UU.
La broncodilatación ya está máxima en el caballo que hace ejercicio, por lo tanto, los agentes broncodilatadores como el ipratropio , [35] albuterol , [35] o el clembuterol no son eficaces para reducir la EIPH.
La disfunción de la coagulación no es una causa de EIPH y los agentes anticoagulantes , incluidos el salicilato de carbazocromo , la aspirina , Premarin , Amicar y la vitamina K , no son eficaces para reducir la EIPH y, en algunos casos, pueden empeorarla.
Los ácidos grasos omega-3 ( DHA y EPA ) reducen la EIPH, presumiblemente aumentando la funcionalidad de los glóbulos blancos (WBC) para eliminar la sangre de los pulmones. El suero equino concentrado redujo la EIPH en un 53 % a través de un mecanismo combinado de una reducción del 30 % en la inflamación y una mayor funcionalidad de los leucocitos. Otros agentes antiinflamatorios, como la hesperidina y los bioflavinoides cítricos , la vitamina C , los AINE como la fenilbutazona , los corticosteroides , la terapia con vapor de agua caliente, el ácido cromoglicico o el nedocromil , no tienen efectos beneficiosos para reducir la gravedad de la EIPH. La fenilbutazona puede revertir parcialmente los efectos beneficiosos de la furosemida.
Otros tratamientos ineficaces incluyen inhibidores de la proteasa elastasa leucocitaria , el parche EIPH, oxigenoterapia hiperbárica , pentoxifilina , guanabenzo , clonidina , veneno de serpiente y enalapril .
Los caballos que se someten a corrección quirúrgica por disfunción de las vías respiratorias superiores descansan y se encuentran en entornos ambientalmente controlados con menos polvo pueden ver algún beneficio.
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