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Sudomotor

La función sudomotora se refiere al control del sistema nervioso autónomo de la actividad de las glándulas sudoríparas en respuesta a diversos factores ambientales e individuales. La producción de sudor es un mecanismo termorregulador vital que utiliza el cuerpo para prevenir enfermedades relacionadas con el calor , ya que la evaporación del sudor es el método más eficaz del cuerpo para reducir el calor y el único método de enfriamiento disponible cuando la temperatura del aire supera la temperatura de la piel . [1] Además, el sudor desempeña un papel clave en el agarre , la defensa microbiana y la cicatrización de heridas . [2]

Fisiología

Las glándulas sudoríparas humanas se clasifican principalmente como glándulas ecrinas o apocrinas . Las glándulas ecrinas se abren directamente a la superficie de la piel, mientras que las glándulas apocrinas se abren a los folículos pilosos . Las glándulas ecrinas son las glándulas sudoríparas predominantes en el cuerpo humano, con un total de hasta 4 millones. [3] Se encuentran dentro de la capa dérmica reticular de la piel y se distribuyen por casi toda la superficie del cuerpo, y la mayor cantidad se encuentra en las palmas de las manos y las plantas de los pies. [4] [3] [5]

El sudor ecrino se secreta en respuesta a la estimulación tanto emocional como térmica. Las glándulas ecrinas están inervadas principalmente por fibras de clase C amielínicas de diámetro pequeño de neuronas colinérgicas simpáticas posganglionares . [6] Los aumentos en la temperatura corporal y de la piel son detectados por termorreceptores viscerales y periféricos , que envían señales a través de neuronas somáticas aferentes de fibra de clase C y Aδ a través del tracto espinotalámico lateral al núcleo preóptico del hipotálamo para su procesamiento. Además, hay neuronas sensibles al calor ubicadas dentro del núcleo preóptico que detectan aumentos en la temperatura corporal central. [7] Las vías eferentes luego descienden ipsilateralmente desde el hipotálamo a través del puente y el bulbo raquídeo hasta las neuronas colinérgicas simpáticas preganglionares en la columna intermediolateral de la médula espinal . Las neuronas preganglionares hacen sinapsis con neuronas sudomotoras colinérgicas posganglionares (y en menor medida adrenérgicas ) en los ganglios simpáticos paravertebrales . [6] Cuando el potencial de acción alcanza la terminal axónica de la neurona posganglionar, se libera acetilcolina , que se une y activa los receptores muscarínicos M3 en la membrana basolateral de las células claras en la espiral secretora de la glándula ecrina. Esto desencadena la liberación de los depósitos de calcio intracelular y una afluencia de calcio extracelular que, en última instancia, da como resultado el movimiento de iones de cloruro , iones de sodio y agua hacia el lumen del conducto. [3]

Disfunción

La disfunción sudomotora puede ocurrir en cualquier trastorno que afecte directa y/o indirectamente al sistema nervioso autónomo , incluyendo diabetes mellitus , amiloidosis , infecciones, enfermedades neurodegenerativas , atrofia multisistémica y falla autónoma pura. [8] La disfunción sudomotora puede manifestarse como patrones de sudoración aumentados o disminuidos. Ambos patrones tienen el potencial de afectar la calidad de vida de un individuo. La sudoración excesiva puede causar vergüenza social, mientras que la sudoración insuficiente puede resultar en intolerancia al calor y piel seca . Dependiendo de la gravedad de la dishidrosis , puede resultar en hiperqueratosis , rágades , ulceraciones y mala cicatrización de heridas debido a la humectación epidérmica alterada. [6]

La disfunción sudomotora es una de las manifestaciones neurofisiológicas más comunes y tempranas de las neuropatías de fibras pequeñas . [8] En algunos casos, puede ser la única manifestación neurológica detectable. [9] [10] [11]

El estándar de oro para el diagnóstico de neuropatías de fibras pequeñas es la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD) medida a partir de biopsias cutáneas por punción [12] , pero este procedimiento es invasivo e inadecuado para el seguimiento a largo plazo. La prueba sudomotora puede ser una herramienta de diagnóstico valiosa para la detección temprana de neuropatías de fibras pequeñas [13] .

Evaluación

Existen varios métodos disponibles para la evaluación de la función sudomotora. Varían en cuanto a costo, complejidad técnica, reproducibilidad , variabilidad y disponibilidad de datos normativos. [4] Sin embargo, es importante señalar que no todas las evaluaciones de la función sudomotora son específicas para la neuropatía sudomotora o de fibras pequeñas, ya que también pueden arrojar resultados anormales a partir de trastornos de las propias glándulas sudoríparas. A continuación, se incluye una lista de métodos utilizados en la práctica clínica y la investigación clínica para la evaluación sudomotora.

La prueba termorreguladora del sudor (TST) y la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) se consideran los estándares de oro para la evaluación de la función sudomotora. Los métodos más nuevos pueden ofrecer alternativas más simples, potencialmente más sensibles y más ampliamente disponibles para la detección y el seguimiento en la clínica de las neuropatías autonómicas y de fibras pequeñas, en particular las asociadas con la diabetes.

Prueba termorreguladora del sudor (TST)

La prueba termorreguladora del sudor (TST) fue desarrollada en la década de 1940 por Ludwig Guttmann para medir objetivamente la función sudomotora preganglionar y posganglionar . [4] [14] La prueba se realiza en una habitación estandarizada con la temperatura precalentada a 45–50 °C y la humedad establecida al 35–40%. El paciente se recuesta desnudo en una mesa de examen. Se aplica un tinte indicador uniformemente en la superficie ventral de la piel del paciente, excluyendo los ojos, las orejas y la región perioral. El tinte cambia de color en respuesta a una disminución del pH de la piel que ocurre al inicio de la sudoración a medida que la temperatura ambiente aumenta gradualmente. [15] Se toman fotografías para registrar los patrones de sudoración del paciente. Además, se calcula un % de TST dividiendo el área de piel anhidrótica por el área total de piel y multiplicando por 100. El % de TST actúa como un indicador de la gravedad del deterioro neurológico. [15]

Cuando se utiliza junto con pruebas de función sudomotora posganglionar, como la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART), puede diferenciar una lesión preganglionar de una lesión posganglionar. Un patrón anhidrótico distal es característico de las neuropatías de fibras pequeñas dependientes de la longitud , como la polineuropatía simétrica distal que se observa comúnmente en pacientes diabéticos. [16]

La TST ha demostrado ser una medida sensible de la función sudomotora. [9] [17] Sin embargo, requiere mucho tiempo y una instalación altamente especializada con personal capacitado. [4]

Prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART)

La prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) fue desarrollada en 1983 por Phillip Low como un método cuantitativo para la identificación de la disfunción sudomotora posganglionar localizada. [18] Se colocan cápsulas sudoríparas de tres compartimentos en el antebrazo , la pierna proximal y distal, así como en el dorso del pie. El compartimento exterior de la cápsula se llena con una solución de acetilcolina al 10% , mientras que el gas nitrógeno se libera de manera constante sobre la piel dentro del compartimento interior. El compartimento medio actúa como un amortiguador entre los compartimentos interior y exterior para evitar la estimulación directa de las glándulas sudoríparas o la fuga de la solución de acetilcolina. La humedad de salida del gas nitrógeno después de pasar a través de la piel se mide con un higrómetro . Una vez que se alcanza una línea base estable de humedad de salida, se inicia la ionoforesis del líquido de acetilcolina utilizando una corriente eléctrica de 2 mA para administrar la acetilcolina a las capas dérmicas de la piel. [15] La acetilcolina se une a las glándulas sudoríparas (respuesta directa al sudor) y a los receptores nicotínicos y muscarínicos en las terminales nerviosas sudomotoras, que transmiten el potencial de acción antidrómicamente a los puntos de ramificación del axón y luego ortodrómicamente a los nervios y glándulas sudomotoras adyacentes (respuesta indirecta al sudor).

La producción de sudor se mide como el cambio de la humedad relativa a lo largo del tiempo. La resolución temporal, la magnitud y la latencia de inicio de la respuesta del sudor se registran y analizan digitalmente mediante un software especializado. [4] [15]

La QSART es sensible y específica para detectar la disfunción posganglionar de fibras pequeñas. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que tiene una alta variabilidad , poca reproducibilidad y baja sensibilidad diagnóstica. [19] [20] También es sensible a varios factores como la cafeína y los medicamentos, y el procedimiento de ionoforesis puede causar irritación y malestar en la piel. [6] [4] [15] La QSART requiere equipo altamente especializado que necesita calibración regular, una sala con control de humedad y temperatura y personal capacitado.

Conductancia electroquímica de la piel (ESC) - Sudoscan

La conductancia electroquímica de la piel es un método objetivo, cuantitativo y no invasivo para la evaluación de la función sudorípara que utiliza cronoamperometría (la aplicación de pulsos de corriente continua (CC) rectangulares de amplitudes de voltaje variables) para estimular eléctricamente las glándulas sudoríparas ecrinas y la ionoforesis inversa (la migración de electrolitos del sudor humano a los electrodos ) para la medición cuantitativa del flujo resultante de iones Cl- .

Actualmente, la medición de ESC se puede obtener con el uso de un dispositivo médico llamado [1] Sudoscan. [21] [22]

Se diseñó un nuevo modelo electroquímico de la piel, que reproduce el comportamiento de los iones de cloruro y las propiedades de su canal iónico para desarrollar una herramienta computacional para medir el flujo de iones de cloruro a través de una glándula sudorípara en respuesta a un voltaje impuesto.  Luego se llevaron a cabo estudios electroquímicos in vitro en celdas convencionales de tres electrodos para identificar el origen de las corrientes medidas al aplicar potenciales de bajo voltaje con amplitudes variables a electrodos de acero inoxidable aplicados a la piel durante pruebas clínicas. Estos estudios también evaluaron la influencia de diferentes parámetros en el sudor (por ejemplo, urea , lactato) en las corrientes obtenidas. Estos estudios formaron la base para la metodología ESC de medición de la función sudomotora. [22] [23]

El flujo de iones Cl − en el sudor secretado por las glándulas sudoríparas activadas es captado por el ánodo. Este proceso se repite dos veces para los pies y dos veces para las manos con los electrodos derecho e izquierdo alternando como ánodo y cátodo . Una conductancia deducida de la corriente resultante entre los electrodos y los voltajes se informa como ESC, medida en microsiemens (μS), y es proporcional al flujo de Cl − a la superficie de la piel, es decir, la capacidad de secretar iones Cl − por las glándulas ecrinas, proporcionando así una medición cuantitativa de la función sudomotora.

La medición no requiere preparación específica del paciente ni formación del personal médico. La prueba dura menos de 3 minutos y es inocua y no invasiva .

En general, los valores disminuidos de ESC indican un mayor riesgo de disfunción sudomotora y, por lo tanto, una mayor probabilidad de neuropatía de fibras pequeñas . [24] [21] Se ha demostrado que Sudoscan es útil en la detección de neuropatía de fibras pequeñas en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con una sensibilidad del 77 al 87% y una especificidad del 67 al 92%, así como en la detección de nefropatía diabética . [25] [26] [27] Sudoscan se ha comparado con otras pruebas de referencia, incluidos los índices de variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas, la densidad de fibras nerviosas de las glándulas sudoríparas y la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART). [28] [29] [30] Además de la diabetes, se han informado valores bajos de ESC en asociación con una mayor gravedad de la enfermedad renal diabética [25] [26] y el síndrome metabólico . [31] También se ha demostrado que es sensible al cambio después de diferentes intervenciones en sujetos con DM2. [32] Las mediciones de ESC son altamente reproducibles . [33] Los estudios han demostrado que los valores de ESC dependen de la etnia . [34] Para ese propósito, se han establecido valores de referencia normativos en un total de 1.350 participantes sanos . [34] También se han establecido valores normativos de ESC para grupos de edad pediátrica , y se ha demostrado que los valores de ESC comienzan a disminuir en la octava década de la vida. [34] La ESC tiene el potencial de ser una herramienta útil para detectar neuropatías de fibras pequeñas. Es altamente sensible, rápida, más accesible y menos compleja técnicamente que las pruebas de función sudomotora estándar de oro actuales, y causa una incomodidad mínima o nula al paciente , por lo que es muy adecuada para el uso rutinario. [30]

Almohadilla neurológica

Neuropad utiliza una almohadilla adhesiva con un indicador de sal de cobalto (II) que cambia de color de azul a rosa en presencia de humedad debido a la hidratación de los iones de cobalto. Se aplica una almohadilla en la superficie plantar de cada pie, entre las cabezas del primer y segundo metatarsiano . La almohadilla se mantiene en cada pie durante diez minutos y se registra el color final. Un cambio completo de color de azul a rosa se considera una respuesta normal al sudor, mientras que un cambio de color ausente o incompleto se considera anormal. [35]

Las ventajas de Neuropad son su alta sensibilidad , su relación coste-eficacia y su potencial como prueba casera. [36] [37] [38] Sin embargo, Neuropad tiene una especificidad menor , no se recomienda para niños y pacientes mayores de 70 años y es sensible a ciertos medicamentos. [35]

Método de impresión de silicona

Al igual que la QSART, la impresión de silicona utiliza los principios de la iontoforesis para medir la respuesta del sudor al reflejo axónico ; sin embargo, a diferencia de la QSART, permite una resolución espacial pero no temporal de la respuesta del sudor. Después de la iontoforesis de un agonista colinérgico , se aplica una fina capa de silicona en la zona de la piel examinada hasta que se completa la polimerización (unos 5 minutos). A continuación, las impresiones de silicona se analizan, ya sea mediante microscopio o análisis asistido por ordenador, para determinar el tamaño, la cantidad y la distribución de las gotas de sudor, y se comparan con los límites inferiores de lo normal. [4] [15] [39]

El método de impresión de silicona es relativamente económico y se puede realizar en centros de pruebas no especializados; sin embargo, el método es propenso a artefactos causados ​​por cabello y suciedad residuales, así como por la textura de la superficie de la piel y la formación de burbujas de aire ; la precisión de los resultados depende del material de silicona utilizado; el procesamiento de las impresiones de sudor requiere mucho tiempo; y la técnica requiere estandarización . [4] [16] [39]

Prueba cuantitativa directa e indirecta (QDIRT)

El QDIRT fue desarrollado en 2008 por Christopher Gibbons y colegas como un medio para la evaluación de la función sudomotora posganglionar fuera de los centros especializados de pruebas autónomas. [40] Combina elementos de TST, QSART y el método de impresión de silicona. Similar a QSART, implica la iontoforesis de una solución de acetilcolina al 10% para inducir la sudoración por reflejo axónico ; sin embargo, utiliza un software de análisis de imágenes automatizado que es menos complejo técnicamente. [4] [41] Antes de la iontoforesis, la piel se seca y se cubre con un tinte indicador que consiste en povidona yodada mezclada con almidón de maíz y aceite mineral. El tinte indicador cambia de color con el inicio de la sudoración. Se registran fotografías digitales del cambio de color cada 15 segundos durante aproximadamente 7 minutos. Se mide el análisis espacial y temporal de las gotas de sudor, así como la respuesta directa e indirecta del sudor. [4] [40]

Aunque la QDIRT es menos exigente técnicamente que la QSART o la TST, aún requiere personal capacitado y una sala con ambiente controlado; la iontoforesis puede causar irritación o ardor en la piel; las áreas de la piel estudiadas mediante la QDIRT no están predefinidas, lo que limita la comparabilidad interindividual de la prueba; y hay pocos datos normativos o de rendimiento disponibles. [4] [15] [40]

Prueba de sudor sensible (SST)

El SST fue desarrollado recientemente por Adam Loavenbruck y colegas en 2017 para la evaluación de glándulas sudoríparas individuales . [41] Permite la cuantificación del sudor de cada glándula sudorípara individual, así como su ubicación y distribución, proporcionando así una resolución tanto temporal como espacial. El procedimiento se inicia con la iontoforesis de una solución de pilocarpina al 0,5% sobre un área de piel de 2,25 cm2 , que estimula las glándulas sudoríparas subyacentes directamente a través de la activación de los receptores muscarínicos M3. [41] Inmediatamente después de la iontoforesis, se seca la piel y luego se cubre con una solución de povidona yodada al 10% . Al inicio de la sudoración, la reacción del sudor con la solución de povidona yodada y el almidón de maíz da como resultado la aparición de una mancha negra. Una cámara en miniatura personalizada puede seguir las secreciones de hasta 400 glándulas sudoríparas a la vez durante hasta 60 segundos, analizando la tasa de agrandamiento y el área de cada mancha. [41] Luego se repite la prueba para realizar un análisis más detallado. [41]

El procedimiento es relativamente rápido y la cámara es portátil. Sin embargo, se necesitan más pruebas para establecer datos normativos y confirmar su utilidad en las pruebas autónomas. Como la prueba carece de una respuesta axonal refleja , tiene una capacidad limitada para evaluar la función de las fibras nerviosas.

Respuesta simpática cutánea (SSR)

SSR se refiere al cambio en la resistencia de la piel a la conducción eléctrica asociada con la activación simpática de la función sudomotora en respuesta a estímulos externos o internos, como la estimulación eléctrica , la respiración profunda y el estrés mental. [42] Está mediado por un reflejo somatosimpático poco comprendido con componentes espinales, bulbares y suprabulbares. [42] El SSR se utiliza con frecuencia en estudios psicofisiológicos y es un componente bien conocido de la prueba del polígrafo .

La prueba se realiza utilizando un equipo de electromiografía (EMG) estándar en una habitación con luz tenue y humedad y temperatura controladas. Se coloca un electrodo de superficie en la palma o la planta del pie del paciente, junto con un electrodo de referencia en el lado dorsal de la misma zona del cuerpo. A continuación, se induce un cambio en el potencial de la piel mediante estimulación eléctrica o respiración profunda. A continuación, se traza el SSR registrado en un gráfico y se analiza su presencia o ausencia, latencia y amplitud. [4] [15] [43]

Se cree que la SSR está influenciada principalmente por el contenido de electrolitos del sudor secretado por las glándulas ecrinas . [4] Además, existe una variabilidad intraindividual e interindividual significativa, y la SSR disminuye con la edad y comúnmente está ausente en personas mayores de 50 años. [43]  La SSR solo se considera un marcador sustituto de la función sudomotora y sus resultados deben interpretarse en el contexto de otras pruebas sudomotoras. [4] [15] [43] [44]

Prueba de la cuchara

La prueba de la cuchara, desarrollada en 1964 por el Dr. Ernest Bors, se basa en la evaluación del movimiento suave del lado convexo de una cuchara a lo largo de la superficie de la piel del paciente. En pacientes con disfunción sudomotora, la cuchara se deslizará de manera suave e ininterrumpida. Por el contrario, el movimiento de la cuchara en controles normales se verá interrumpido con frecuencia por la presencia de sudor en la piel. [45]

La prueba de la cuchara es económica y fácil de realizar, pero subjetiva y no cuantitativa.

Densidad de las fibras nerviosas de las glándulas sudoríparas (SGNFD)

La SGNFD se puede cuantificar en biopsias de piel tomadas de la parte distal de la pierna, la parte distal del muslo y la parte proximal del muslo preparadas para el análisis estándar de la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD). [46] Las fibras nerviosas que inervan las glándulas sudoríparas se tiñen con el producto génico proteico 9.5 y se cuantifican mediante morfometría manual con microscopía óptica . [46]

La SGNFD puede utilizarse potencialmente como marcador anatómico sustituto de la función sudomotora. Sin embargo, no es una evaluación directa de la respuesta del sudor y se deben establecer datos normativos.

Prueba del menor

Examen físico

La inspección de la piel del paciente, en particular de las extremidades inferiores, junto con una historia clínica completa, puede proporcionar información valiosa sobre la posible presencia de disfunción sudomotora. La evidencia de una hidratación alterada de la piel, como hiperqueratosis , exceso de caspa, rhagades y úlceras, puede ser sugestiva de disfunción sudomotora. La presencia de un olor intenso en los pies puede ser otra presentación. [47]

Véase también

Referencias

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