La estimulación eléctrica funcional ( FES ) es una técnica que utiliza pulsos eléctricos de baja energía para generar artificialmente movimientos corporales en personas que han quedado paralizadas debido a una lesión en el sistema nervioso central . Más específicamente, FES se puede utilizar para generar contracción muscular en extremidades que de otro modo estarían paralizadas para producir funciones como agarrar, caminar, vaciar la vejiga y ponerse de pie. Esta tecnología se utilizó originalmente para desarrollar neuroprótesis que se implementaron para sustituir permanentemente funciones deterioradas en personas con lesión de la médula espinal (LME), lesión en la cabeza , accidente cerebrovascular y otros trastornos neurológicos . En otras palabras, una persona usaría el dispositivo cada vez que quisiera generar una función deseada. [1] A la FES a veces también se la conoce como estimulación eléctrica neuromuscular (NMES). [2]
La tecnología FES se ha utilizado para ofrecer terapias para reentrenar funciones motoras voluntarias como agarrar, alcanzar y caminar. En esta realización, FES se utiliza como una terapia a corto plazo, cuyo objetivo es la restauración de la función voluntaria y no la dependencia de por vida del dispositivo FES, de ahí el nombre de terapia de estimulación eléctrica funcional , terapia FES ( FET o FEST ). En otras palabras, el FEST se utiliza como una intervención a corto plazo para ayudar al sistema nervioso central de un individuo a volver a aprender cómo ejecutar funciones deterioradas, en lugar de hacerlos dependientes de neuroprótesis por el resto de su vida. [3] Los ensayos clínicos iniciales de Fase II realizados con FEST para alcanzar, agarrar y caminar se llevaron a cabo en KITE, el brazo de investigación del Instituto de Rehabilitación de Toronto . [4] [5] [6] [7]
Las neuronas son células eléctricamente activas . [8] En las neuronas, la información se codifica y transmite como una serie de impulsos eléctricos llamados potenciales de acción , que representan un breve cambio en el potencial eléctrico de la célula de aproximadamente 80 a 90 mV. Las señales nerviosas están moduladas en frecuencia; es decir, el número de potenciales de acción que se producen en una unidad de tiempo es proporcional a la intensidad de la señal transmitida. La frecuencia típica del potencial de acción está entre 4 y 12 Hz. Una estimulación eléctrica puede provocar artificialmente este potencial de acción cambiando el potencial eléctrico a través de la membrana de una célula nerviosa (esto también incluye el axón nervioso) induciendo una carga eléctrica en las inmediaciones de la membrana externa de la célula. [9]
Los dispositivos FES aprovechan esta propiedad para activar eléctricamente las células nerviosas, que luego pueden activar músculos u otros nervios. [10] Sin embargo, se debe tener especial cuidado al diseñar dispositivos FES seguros, ya que la corriente eléctrica a través del tejido puede provocar efectos adversos como la disminución de la excitabilidad o la muerte celular. Esto puede deberse a daño térmico, electroporación de la membrana celular, productos tóxicos de reacciones electroquímicas en la superficie del electrodo o sobreexcitación de las neuronas o músculos objetivo. Normalmente, FES se ocupa de la estimulación de neuronas y nervios . En algunas aplicaciones, FES se puede utilizar para estimular directamente los músculos , si sus nervios periféricos han sido cortados o dañados (es decir, músculos denervados). [11] Sin embargo, la mayoría de los sistemas FES utilizados hoy en día estimulan los nervios o los puntos donde se produce la unión entre el nervio y el músculo. El haz de nervios estimulado incluye nervios motores (nervios eferentes, nervios descendentes desde el sistema nervioso central hasta los músculos) y nervios sensoriales (nervios aferentes, nervios ascendentes desde los órganos sensoriales hasta el sistema nervioso central).
La carga eléctrica puede estimular los nervios tanto motores como sensoriales. En algunas aplicaciones, los nervios se estimulan para generar actividad muscular localizada, es decir, la estimulación tiene como objetivo generar una contracción muscular directa. En otras aplicaciones, la estimulación se utiliza para activar reflejos simples o complejos . En otras palabras, los nervios aferentes se estimulan para provocar un reflejo, que normalmente se expresa como una contracción coordinada de uno o más músculos en respuesta a la estimulación del nervio sensorial.
Cuando se estimula un nervio, es decir, cuando se proporciona suficiente carga eléctrica a una célula nerviosa, se produce una despolarización localizada de la pared celular que da como resultado un potencial de acción que se propaga hacia ambos extremos del axón . Normalmente, una "onda" de potenciales de acción se propagará a lo largo del axón hacia el músculo (propagación ortodrómica) y, al mismo tiempo, la otra "onda" de potenciales de acción se propagará hacia el cuerpo celular en el sistema nervioso central (propagación antidrómica). Mientras que la dirección de propagación en el caso de la estimulación antidrómica y la estimulación de los nervios sensoriales es la misma, es decir, hacia el sistema nervioso central, sus efectos finales son muy diferentes. El estímulo antidrómico se ha considerado un efecto secundario irrelevante de FES. Sin embargo, en los últimos años se ha presentado una hipótesis que sugiere el papel potencial de la estimulación antidrómica en la neurorrehabilitación. [12] Por lo general, FES se ocupa de la estimulación ortodrómica y la utiliza para generar contracciones musculares coordinadas.
En el caso de que se estimulen los nervios sensoriales, los arcos reflejos se activan mediante la estimulación de los axones de los nervios sensoriales en sitios periféricos específicos. Un ejemplo de tal reflejo es el reflejo de retirada de los flexores . El reflejo de retirada de los flexores se produce de forma natural cuando se aplica una sensación dolorosa repentina en la planta del pie. Da como resultado la flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo de la pierna afectada y la extensión de la pierna contralateral para alejar el pie del estímulo doloroso lo más rápido posible. La estimulación nerviosa sensorial se puede utilizar para generar tareas motoras deseadas, como evocar el reflejo de retirada de los flexores para facilitar la marcha en personas después de un accidente cerebrovascular , o se pueden utilizar para alterar los reflejos o la función del sistema nervioso central. En este último caso, la estimulación eléctrica se describe comúnmente con el término neuromodulación .
Los nervios se pueden estimular utilizando electrodos de superficie (transcutáneos) o subcutáneos (percutáneos o implantados). Los electrodos de superficie se colocan en la superficie de la piel sobre el nervio o músculo que necesita ser "activado". No son invasivos, fáciles de aplicar y, en general, económicos. Hasta hace poco, la creencia común en el campo FES ha sido que debido a la impedancia de contacto entre el electrodo y la piel, la impedancia de la piel y el tejido y la dispersión de corriente durante la estimulación, se requieren pulsos de intensidad mucho mayor para estimular los nervios usando electrodos de estimulación de superficie en comparación con los electrodos de estimulación de superficie. electrodos subcutáneos.
(Esta afirmación es correcta para todos los estimuladores disponibles comercialmente excepto el estimulador MyndMove (desarrollado por mi Milos R. Popovic ), que ha implementado un nuevo pulso de estimulación que permite al estimulador generar contracciones musculares sin causar molestias durante la estimulación, lo cual es un problema común con los estimuladores comerciales. sistemas de estimulación eléctrica transcutánea disponibles, basados en las patentes estadounidenses 8.880.178 (2014), 9.440.077 (2016) y 9.592.380 (2016) y patentes extranjeras relacionadas). [ cita necesaria ] [13] [14] [15]
Una limitación importante de la estimulación eléctrica transcutánea es que algunos nervios, por ejemplo los que inervan los flexores de la cadera, son demasiado profundos para ser estimulados con electrodos de superficie. Esta limitación se puede solucionar en parte mediante el uso de conjuntos de electrodos, que pueden utilizar varios contactos eléctricos para aumentar la selectividad. [16] [17] [18]
Los electrodos subcutáneos se pueden dividir en electrodos percutáneos e implantados. Los electrodos percutáneos consisten en alambres delgados que se insertan a través de la piel y en el tejido muscular cerca del nervio objetivo. Por lo general, estos electrodos permanecen colocados durante un corto período de tiempo y solo se consideran para intervenciones FES a corto plazo. Sin embargo, vale la pena mencionar que algunos grupos, como el Cleveland FES Center, han podido utilizar electrodos percutáneos de forma segura con pacientes individuales durante meses y años seguidos. Uno de los inconvenientes del uso de electrodos percutáneos es que son propensos a infecciones y se debe tener especial cuidado para prevenir tales eventos.
La otra clase de electrodos subcutáneos son los electrodos implantados. Estos se implantan permanentemente en el cuerpo del consumidor y permanecen en el cuerpo por el resto de la vida del consumidor. En comparación con los electrodos de estimulación de superficie, los electrodos implantados y percutáneos tienen potencialmente una mayor selectividad de estimulación, que es una característica deseada de los sistemas FES. Para lograr una mayor selectividad al aplicar amplitudes de estimulación más bajas, se recomienda que tanto el cátodo como el ánodo estén cerca del nervio que se estimula. Las desventajas de los electrodos implantados son que su instalación requiere un procedimiento quirúrgico invasivo y, como ocurre con toda intervención quirúrgica, existe la posibilidad de infección después de la implantación.
Los protocolos de estimulación típicos utilizados en FES clínico implican trenes de pulsos eléctricos. Se emplean pulsos bifásicos, cargados y equilibrados, ya que mejoran la seguridad de la estimulación eléctrica y minimizan algunos de los efectos adversos. La duración, la amplitud y la frecuencia del pulso son los parámetros clave que regulan los dispositivos FES. Los dispositivos FES pueden ser regulados por corriente o voltaje. Los sistemas FES regulados actuales siempre entregan la misma carga al tejido independientemente de la resistencia de la piel/tejido. Por eso, los sistemas FES regulados actuales no requieren ajustes frecuentes de la intensidad de estimulación. Los dispositivos regulados por voltaje pueden requerir ajustes más frecuentes de la intensidad de estimulación a medida que la carga que entregan cambia a medida que cambia la resistencia de la piel/tejido. Las propiedades de los trenes de impulsos de estimulación y cuántos canales se utilizan durante la estimulación definen cuán compleja y sofisticada es la función inducida por FES. El sistema puede ser tan simple como los sistemas FES para el fortalecimiento muscular o pueden ser complejos como los sistemas FES utilizados para alcanzar y agarrar simultáneamente [19] o locomoción bípeda. [20] [21] [22]
Nota: Este párrafo fue desarrollado en parte utilizando material de la siguiente referencia. [1] Para obtener más información sobre FES, consulte esa y otras referencias proporcionadas en el párrafo.
La estimulación eléctrica se había utilizado ya en el antiguo Egipto, cuando se creía que colocar peces torpedo en un charco de agua con un humano era terapéutico. Liberson inicialmente se refirió a la FES, que implica estimular el órgano objetivo durante un movimiento funcional (p. ej., caminar, alcanzar un objeto), como electroterapia funcional . [23] No fue hasta 1967 que Moe y Post acuñaron el término estimulación eléctrica funcional , [24] y lo utilizaron en una patente titulada "Estimulación eléctrica de músculos privados de control nervioso con el fin de proporcionar contracción muscular y producir una momento funcionalmente útil". [25] La patente de Offner describía un sistema utilizado para tratar el pie caído .
Los primeros dispositivos FES disponibles comercialmente trataron la caída del pie estimulando el nervio peroneo durante la marcha. En este caso, un interruptor, situado en el extremo del talón del zapato del usuario, activaría un estimulador que lleva puesto el usuario.
Las lesiones de la médula espinal interfieren con las señales eléctricas entre el cerebro y los músculos, lo que provoca parálisis por debajo del nivel de la lesión. La restauración de la función de las extremidades, así como la regulación de la función de los órganos, son la principal aplicación de FES, aunque FES también se utiliza para el tratamiento del dolor, la presión, la prevención de llagas, etc. Algunos ejemplos de aplicaciones de FES implican el uso de neuroprótesis que permiten a las personas con paraplejía para caminar, pararse, restaurar la función de agarre de la mano en personas con cuadriplejía o restaurar la función intestinal y vesical. [26] La FES de alta intensidad de los músculos cuádriceps permite a los pacientes con lesión completa de la neurona motora inferior aumentar su masa muscular, el diámetro de las fibras musculares, mejorar la organización ultraestructural del material contráctil, aumentar la producción de fuerza durante la estimulación eléctrica y realizar ejercicios de pie asistidos por FES. . [27] La expresión de genes asociados a la regeneración (RAG), responsables del crecimiento axonal y la supervivencia, se promueve con la administración de FES. [28]
Kralj y sus colegas describieron una técnica para la marcha parapléjica mediante estimulación superficial, que sigue siendo el método más popular en uso en la actualidad. [29] Los electrodos se colocan sobre los músculos cuádriceps y los nervios peroneos de forma bilateral. El usuario controla la neuroprótesis con dos pulsadores colocados en los mangos izquierdo y derecho de un andador, o con bastones o muletas. Cuando se enciende la neuroprótesis, se estimulan ambos músculos cuádriceps para proporcionar una postura de pie. [30]
El enfoque de Kralj fue ampliado por Graupe et al. [30] en un sistema FES digital que emplea la potencia del procesamiento de señales digitales para dar como resultado el sistema Parastep FES, basado en las patentes estadounidenses 5.014.705 (1991), 5.016.636 (1991), 5.070.873 (1991), 5.081.989 (1992), 5.092.329 ( 1992) y patentes extranjeras relacionadas. El sistema Parastep se convirtió en el primer sistema FES para estar de pie y caminar en recibir la aprobación de la FDA de EE. UU. (FDA, PMA P900038, 1994) y estar disponible comercialmente.
El diseño digital del Parastep permite una reducción considerable en la tasa de fatiga del paciente al reducir drásticamente el ancho del pulso de estimulación (100 a 140 microsegundos) y la frecuencia del pulso (12 a 24 por segundo), lo que resulta en tiempos de caminata de 20 a 60 minutos y distancias de caminata promedio de 450 metros por caminata, para pacientes parapléjicos completos de nivel torácico adecuadamente entrenados que completan un entrenamiento que incluye sesiones diarias en cinta rodante, [30] y algunos pacientes exceden una milla por caminata. [31] Además, se informó que caminar con Paresstep produce varios beneficios médicos y psicológicos, incluida la restauración del flujo sanguíneo casi normal a las extremidades inferiores y la retención de la disminución de la densidad ósea. [32] [33] [30]
El rendimiento al caminar con el sistema Parastep depende en gran medida de un riguroso entrenamiento de acondicionamiento de la parte superior del cuerpo y de completar de 3 a 5 meses de un programa de entrenamiento diario de una a dos horas que incluye 30 minutos o más de entrenamiento en cinta rodante. [30]
Una aproximación alternativa a las técnicas anteriores es el sistema FES para caminar desarrollado utilizando la neuroprótesis Compex Motion, por Popovic et al. [34] [35] La neuroprótesis Compex Motion para caminar es un sistema FES de superficie de ocho a dieciséis canales que se utiliza para restaurar la marcha voluntaria en personas con accidente cerebrovascular y lesión de la médula espinal. [4] Este sistema no aplica estimulación del nervio peroneo para permitir la locomoción. En cambio, activa todos los músculos relevantes de las extremidades inferiores en una secuencia similar a la que utiliza el cerebro para permitir la locomoción. Los sistemas de asistencia híbridos (HAS) [36] y las neuroprótesis para caminar RGO [37] son dispositivos que también aplican aparatos ortopédicos activos y pasivos, respectivamente. Los aparatos ortopédicos se introdujeron para proporcionar estabilidad adicional al estar de pie y caminar. Una limitación importante de las neuroprótesis para caminar que se basan en estimulación superficial es que los flexores de la cadera no pueden estimularse directamente. Por lo tanto, la flexión de la cadera durante la marcha debe provenir del esfuerzo voluntario, que a menudo está ausente en la paraplejía, o del reflejo de retirada de los flexores. Los sistemas implantados tienen la ventaja de poder estimular los flexores de la cadera y, por lo tanto, proporcionar una mejor selectividad muscular y patrones de marcha potencialmente mejores. [38] También se han propuesto sistemas híbridos con exoesqueleto para resolver este problema. [39] Se ha descubierto que estas tecnologías son exitosas y prometedoras, pero en la actualidad estos sistemas FES se utilizan principalmente con fines de ejercicio y rara vez como alternativa a la movilidad en silla de ruedas.
Los nervios periféricos tienen una tasa de regeneración de aproximadamente 1 mm por día. Dado que la lesión nerviosa a menudo requiere grandes distancias de restauración, la regulación negativa de los mecanismos regenerativos con el tiempo limita la proliferación nerviosa. [40] En la etapa aguda de la recuperación del accidente cerebrovascular , se ha observado que el uso de estimulación eléctrica cíclica aumenta la fuerza isométrica de los extensores de la muñeca. Para aumentar la fuerza de los extensores de la muñeca, debe haber un grado de función motora en la muñeca preservada después del accidente cerebrovascular y tener una hemiplejía significativa . Los pacientes que obtendrán beneficios de la estimulación eléctrica cíclica de los extensores de la muñeca deben estar muy motivados para continuar con el tratamiento . Después de 8 semanas de estimulación eléctrica, puede resultar evidente un aumento en la fuerza de agarre. Muchas escalas, que evalúan el nivel de discapacidad de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular, utilizan la fuerza de prensión como un ítem común. Por lo tanto, aumentar la fuerza de los extensores de la muñeca disminuirá el nivel de discapacidad de las extremidades superiores.
Los pacientes con hemiplejia después de un accidente cerebrovascular comúnmente experimentan dolor y subluxación en el hombro ; ambos interferirán con el proceso de rehabilitación. Se ha descubierto que la estimulación eléctrica funcional es eficaz para el tratamiento del dolor y la reducción de la subluxación del hombro, además de acelerar el grado y la tasa de recuperación motora. Además, los beneficios del FES se mantienen en el tiempo; Las investigaciones han demostrado que los beneficios se mantienen durante al menos 24 meses. [41]
Se realizó una revisión sistemática para evaluar tres tipos de estimulación electrónica funcional (FES) utilizados en la rehabilitación de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular y compararlos con pacientes que no utilizaron ningún FES. Los tipos en los que se centró fueron FES manual, BCI-FES y EMG-FES. Los estudios demostraron que al comparar las puntuaciones clínicas en pacientes después de un accidente cerebrovascular que usaron FES versus pacientes que no lo hicieron, los pacientes que usaron FES tuvieron más beneficios funcionales. Las puntuaciones sugirieron que FES disminuye la espasticidad de los flexores de la muñeca en comparación con los resultados sin FES y los resultados motores mostraron una mejor recuperación en las extremidades superiores, específicamente cuando se usa el sistema BCI-FES. Al final, el estudio demostró que es difícil decir qué sistema FES específico es mejor. Muchos estudios de investigación demostraron que los FES de circuito cerrado, o BCI/EMG, son más beneficiosos que los FES de circuito abierto, o manuales, para la recuperación motora. Entre los FES de circuito cerrado, aún no se especifica qué sistema es más efectivo (ya sea BCI-FES o EMG-FES), porque hasta el momento no se ha realizado ningún ensayo clínico controlado aleatorio para comparar directamente los dos y sus beneficios en el contexto de neurorrehabilitación. Una FES de circuito abierto se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica durante muchos años en el tratamiento de pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, mientras que la FES de circuito cerrado generalmente se aplica en el laboratorio como protocolo de investigación (especialmente BCI-FES). [42]
El pie caído es un síntoma común en la hemiplejia , caracterizado por una falta de dorsiflexión durante la fase de balanceo de la marcha, lo que resulta en zancadas cortas y arrastradas. Se ha demostrado que FES se puede utilizar para compensar eficazmente la caída del pie durante la fase de balanceo de la marcha. En el momento justo antes de que se produzca la fase de la marcha con el talón fuera, el estimulador envía un estímulo al nervio peroneo común, lo que da como resultado la contracción de los músculos responsables de la dorsiflexión. Actualmente existen varios estimuladores de pie caído que utilizan tecnologías FES implantadas y de superficie. [43] [44] [45] [46] [47] Los estimuladores de pie caído se han utilizado con éxito en diversas poblaciones de pacientes, como accidentes cerebrovasculares , lesiones de la médula espinal y esclerosis múltiple . [48]
El término "efecto ortopédico" se puede utilizar para describir la mejora inmediata en la función observada cuando el individuo enciende su dispositivo FES en comparación con caminar sin ayuda. Esta mejora desaparece tan pronto como la persona apaga su dispositivo FES. Por el contrario, un "entrenamiento" o "efecto terapéutico" se utiliza para describir una mejora o restauración a largo plazo de la función después de un período de uso del dispositivo que todavía está presente incluso cuando el dispositivo está apagado. Una complicación adicional para medir un efecto ortopédico y cualquier efecto terapéutico o de entrenamiento a largo plazo es la presencia del llamado "efecto de transferencia temporal". Liberson et al., 1961 [23] fueron los primeros en observar que algunos pacientes con accidente cerebrovascular parecían beneficiarse de una mejora temporal en la función y podían flexionar el pie hasta una hora después de que se había apagado la estimulación eléctrica. Se ha planteado la hipótesis de que esta mejora temporal de la función puede estar relacionada con un efecto terapéutico o de entrenamiento a largo plazo.
Los pacientes con accidente cerebrovascular hemiparético, que se ven afectados por denervación, atrofia muscular y espasticidad, generalmente experimentan un patrón de marcha anormal debido a la debilidad muscular y la incapacidad de contraer voluntariamente ciertos músculos del tobillo y la cadera en la fase adecuada de marcha. Liberson et al. (1961) fueron los primeros en ser pioneros en la FES en pacientes con accidente cerebrovascular. [23] Más recientemente, se han realizado varios estudios en esta área. Una revisión sistemática realizada en 2012 sobre el uso de FES en el accidente cerebrovascular crónico incluyó siete ensayos controlados aleatorios con un total de 231 participantes. La revisión encontró un pequeño efecto del tratamiento con el uso de FES para la prueba de caminata de 6 minutos. [49]
También se ha descubierto que FES es útil para tratar el pie caído en personas con esclerosis múltiple . El primer uso fue informado en 1977 por Carnstam et al., quienes descubrieron que era posible generar aumentos de fuerza mediante el uso de estimulación peronea. [50] [51] Un estudio más reciente examinó el uso de FES en comparación con un grupo de ejercicio y encontró que aunque hubo un efecto ortopédico para el grupo FES, no se encontró ningún efecto del entrenamiento en la velocidad de la marcha. [52] Un análisis cualitativo adicional que incluyó a todos los participantes del mismo estudio encontró mejoras en las actividades de la vida diaria y un número reducido de caídas para aquellos que usaron FES en comparación con el ejercicio. [53] Otro estudio observacional longitudinal a pequeña escala (n=32) ha encontrado evidencia de un efecto de entrenamiento significativo mediante el uso de FES. [54] Con el tratamiento NMES hubo ganancias mensurables en la función ambulatoria. [55]
Sin embargo, otro gran estudio observacional (n=187) apoyó los hallazgos anteriores y encontró una mejora significativa en el efecto ortopédico para la velocidad al caminar. [56]
Se ha descubierto que FES es útil para tratar los síntomas de la parálisis cerebral . Un ensayo controlado aleatorio reciente (n = 32) encontró efectos ortopédicos y de entrenamiento significativos en niños con parálisis cerebral espástica unilateral. Se encontraron mejoras en la espasticidad de los gastrocnemios , la movilidad comunitaria y las habilidades de equilibrio. [57] Una reciente revisión exhaustiva de la literatura sobre el área del uso de estimulación eléctrica y FES para tratar a niños con discapacidades incluyó principalmente estudios sobre niños con parálisis cerebral. [58] Los revisores resumieron la evidencia como un tratamiento que tiene el potencial de mejorar una serie de áreas diferentes, incluidas la masa y la fuerza muscular, la espasticidad, el rango de movimiento pasivo, la función de las extremidades superiores, la velocidad al caminar, la posición del pie y la cinemática del tobillo. La revisión concluye además que los eventos adversos fueron raros y que la tecnología es segura y bien tolerada por esta población. Las aplicaciones de FES para niños con parálisis cerebral son similares a las de los adultos. Algunas aplicaciones comunes de los dispositivos FES incluyen la estimulación de los músculos mientras se movilizan para fortalecer la actividad muscular, reducir la espasticidad muscular, facilitar el inicio de la actividad muscular o proporcionar una memoria del movimiento. [59]
NICE ha publicado directrices completas sobre el tratamiento del pie caído de origen neurológico central [60] (IPG278). NICE ha declarado que "la evidencia actual sobre la seguridad y eficacia (en términos de mejorar la marcha) de la estimulación eléctrica funcional (FES) para el pie caído de origen neurológico central parece adecuada para respaldar el uso de este procedimiento siempre que se establezcan los arreglos normales para ello". gobernanza clínica, consentimiento y auditoría".
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