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Medicina interna

La medicina interna , también conocida como medicina interna general en las naciones de la Commonwealth , es una especialidad médica para médicos enfocados en la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades internas en adultos. Los médicos que practican la medicina interna se conocen como internistas o médicos en las naciones de la Commonwealth. [1] Los internistas poseen habilidades especializadas en el manejo de pacientes con procesos patológicos indiferenciados o multisistémicos . Brindan atención tanto a pacientes hospitalizados (pacientes hospitalizados) como ambulatorios (pacientes ambulatorios) y, a menudo, contribuyen significativamente a la enseñanza y la investigación. Los internistas son médicos calificados que han realizado una capacitación de posgrado en medicina interna y no deben confundirse con " internos ", [2] un término comúnmente utilizado para un médico que ha obtenido un título médico pero aún no tiene una licencia para ejercer la medicina sin supervisión. [3] [4]

En los Estados Unidos y los países de la Commonwealth, a menudo existe confusión entre la medicina interna y la medicina familiar , y la gente las considera erróneamente equivalentes.

Los internistas trabajan principalmente en hospitales, ya que sus pacientes suelen estar gravemente enfermos o requieren pruebas médicas exhaustivas . Los internistas suelen tener subespecialidades en enfermedades que afectan a órganos o sistemas orgánicos específicos. El proceso de certificación y las subespecialidades disponibles pueden variar en los distintos países.

Además, la medicina interna está reconocida como una especialidad dentro de la farmacia clínica y la medicina veterinaria .

Etimología y desarrollo histórico

Robert Koch , médico y microbiólogo alemán del siglo XIX [5]

El término medicina interna en inglés tiene su etimología en el término alemán del siglo XIX Innere Medizin . Originalmente, [6] la medicina interna se enfocaba en determinar las causas "internas" o patológicas subyacentes de los síntomas y síndromes a través de una combinación de pruebas médicas y examen clínico en la cama del paciente. Este enfoque difería de las generaciones anteriores de médicos, como el médico inglés del siglo XVII Thomas Sydenham , conocido como el padre de la medicina inglesa o "el Hipócrates inglés ". Sydenham desarrolló el campo de la nosología (el estudio de las enfermedades) a través de un enfoque clínico que involucraba el diagnóstico y el manejo de enfermedades basadas en una cuidadosa observación en la cama del paciente de la historia natural de la enfermedad y su tratamiento. [7] Sydenham enfatizó la comprensión de los mecanismos internos y las causas de los síntomas en lugar de diseccionar cadáveres y escudriñar el funcionamiento interno del cuerpo. [8]

En el siglo XVII, hubo un cambio hacia la patología anatómica y los estudios de laboratorio, y Giovanni Battista Morgagni , un anatomista italiano del siglo XVIII, es considerado el padre de la patología anatómica. [9] Las investigaciones de laboratorio adquirieron una importancia cada vez mayor, con contribuciones de médicos como el médico y bacteriólogo alemán Robert Koch en el siglo XIX. [5] Durante este tiempo, la medicina interna surgió como un campo que integraba el enfoque clínico con el uso de investigaciones. [10] Muchos médicos estadounidenses de principios del siglo XX estudiaron medicina en Alemania e introdujeron este campo médico en los Estados Unidos, adoptando el nombre de "medicina interna" en imitación del término alemán existente. [6]

La medicina interna tiene raíces históricas en la antigua India y la antigua China . [11] Los primeros textos sobre medicina interna se pueden encontrar en las antologías ayurvédicas de Charaka . [12]

El papel de los especialistas en medicina interna

Los especialistas en medicina interna, también denominados especialistas en medicina interna general o médicos de medicina general en los países de la Commonwealth, [13] son ​​médicos especializados capacitados para tratar enfermedades complejas o multisistémicas que los especialistas en un solo órgano pueden no estar capacitados para tratar. [14] A menudo se les pide que aborden presentaciones indiferenciadas que no encajan perfectamente en el alcance de una especialidad de un solo órgano, [15] como dificultad para respirar, fatiga, pérdida de peso, dolor en el pecho, confusión o alteraciones en el estado de conciencia. [13] Pueden tratar enfermedades agudas graves que afectan a múltiples sistemas de órganos al mismo tiempo dentro de un solo paciente, así como el manejo de múltiples enfermedades crónicas en un solo paciente. [14]

Si bien muchos médicos de medicina interna optan por subespecializarse en sistemas orgánicos específicos , los especialistas en medicina interna general no necesariamente poseen menos experiencia que los especialistas en un solo órgano. Más bien, están capacitados específicamente para atender a pacientes con múltiples problemas simultáneos o comorbilidades complejas. [15]

Debido a la complejidad que implica explicar el tratamiento de enfermedades que no se localizan en un solo órgano, ha habido cierta confusión en torno al significado de medicina interna y el papel de un "internista". [16] Aunque los internistas pueden servir como médicos de atención primaria , no son sinónimos de " médicos de familia ", "médicos de familia", " médicos generales " o "médicos de cabecera". La formación de los internistas se centra únicamente en los adultos y no suele incluir la cirugía , la obstetricia o la pediatría . Según el Colegio Americano de Médicos , los internistas se definen como "médicos que se especializan en la prevención, detección y tratamiento de enfermedades en adultos". [17] Aunque puede haber cierta superposición en la población de pacientes atendida tanto por los médicos de medicina interna como por los de medicina familiar, los internistas se centran principalmente en la atención de adultos con énfasis en el diagnóstico, mientras que la medicina familiar incorpora un enfoque holístico para cuidar a toda la unidad familiar. Los internistas también reciben una formación sustancial en varias subespecialidades reconocidas dentro del campo y tienen experiencia tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios. Por otra parte, los médicos de medicina familiar reciben una formación que abarca una amplia gama de condiciones y, por lo general, se capacitan en un entorno ambulatorio con menos exposición a entornos hospitalarios. [18] Las raíces históricas de la medicina interna se remontan a la incorporación de principios científicos a la práctica médica en el siglo XIX, mientras que la medicina familiar surgió como parte del movimiento de atención primaria en la década de 1960. [18] [19] [20]

Educación y formación

Las trayectorias de formación y carrera profesional de los internistas varían considerablemente entre los distintos países.

Muchos programas exigen una formación universitaria previa antes de la admisión a la facultad de medicina. Esta formación " premédica " suele tener una duración de cuatro o cinco años. Los programas de formación médica de posgrado varían en duración según el país. Los programas de formación médica son cursos de nivel terciario , que se realizan en una facultad de medicina adjunta a una universidad . En los EE. UU., la facultad de medicina consta de cuatro años. Por lo tanto, obtener una formación médica básica puede llevar normalmente ocho años, según la jurisdicción y la universidad. [21]

Una vez finalizada la formación inicial, a los médicos recién graduados se les exige a menudo que realicen un período de práctica supervisada antes de que se les conceda la licencia o el registro , normalmente de uno o dos años. Este período puede denominarse " internship ", "registro condicional" o " programa de base ". A continuación, los médicos pueden seguir una formación especializada en medicina interna si lo desean, siendo normalmente seleccionados para programas de formación a través de un concurso. En América del Norte, este período de formación de posgrado se denomina formación de residencia , seguida de una beca opcional si el internista decide formarse en una subespecialidad. [22]

En la mayoría de los países, la formación de residencia en medicina interna dura tres años y se centra en los niveles secundario y terciario de atención sanitaria , a diferencia de la atención primaria de salud . En los países de la Commonwealth, los residentes suelen ser llamados médicos residentes superiores durante cuatro años después de completar su título de médico (años básicos y básicos). Después de este período, pueden avanzar al grado de registrador cuando realizan una formación de subespecialidad obligatoria (incluida la medicina interna aguda o una subespecialidad dual que incluya la medicina interna). Esta última etapa de la formación se logra a través de la competencia en lugar de solo por el progreso anual como los primeros años de formación de posgrado. [23] [24]

Proceso de dar un título

En los EE. UU., tres organizaciones son responsables de la certificación de internistas capacitados (es decir, médicos que han completado un programa de capacitación de residencia acreditado) en términos de sus conocimientos, habilidades y actitudes que son esenciales para el cuidado del paciente: la Junta Estadounidense de Medicina Interna , la Junta Estadounidense de Medicina Interna Osteopática y la Junta de Certificación en Medicina Interna . [25] [26] En el Reino Unido, el Consejo Médico General supervisa la concesión de licencias y la certificación de los médicos de medicina interna. [27] El Colegio Real de Médicos de Australasia otorga becas a internistas (y subespecialistas) en Australia. [28] El Consejo Médico de Canadá supervisa la concesión de licencias a los internistas en Canadá. [29]

Subespecialidades

Estados Unidos de América

En los EE. UU., dos organizaciones son responsables de la certificación de los subespecialistas en el campo: la Junta Estadounidense de Medicina Interna y la Junta Estadounidense de Medicina Interna Osteopática . Los médicos (no solo los internistas) que aprueban los exámenes de la junta reciben el estatus de "certificados por la junta".

Junta Estadounidense de Medicina Interna

Las siguientes son las subespecialidades reconocidas por la Junta Americana de Medicina Interna . [25]

Colegio Americano de Internistas Osteópatas

El Colegio Americano de Internistas Osteópatas reconoce las siguientes subespecialidades: [26]

Reino Unido

En el Reino Unido, los tres Colegios Reales de Medicina (el Colegio Real de Médicos de Londres, el Colegio Real de Médicos de Edimburgo y el Colegio Real de Médicos y Cirujanos de Glasgow ) son responsables de establecer los planes de estudio y los programas de formación a través de la Junta Conjunta de Formación de Postgrado de los Colegios Reales (JRCPTB), aunque el proceso es supervisado y acreditado por el Consejo Médico General independiente (que también mantiene el registro de especialistas). [27]

Los médicos que han terminado la carrera de medicina pasan dos años en formación básica para completar un plan de estudios de posgrado básico. Después de dos años de Formación Médica Básica (CT1/CT2), o tres años de Formación en Medicina Interna (IMT1/IMT2/IMT3) a partir de 2019, desde entonces y al obtener la Membresía del Royal College of Physicians , los médicos se comprometen con una de las especialidades médicas: [31]

Muchos programas de formación ofrecen una doble acreditación con la medicina general (interna) y están relacionados con la atención general a pacientes hospitalizados. Se trata de medicina aguda, cardiología, farmacología clínica y terapéutica, endocrinología y diabetes mellitus, gastroenterología, enfermedades infecciosas, medicina renal, medicina respiratoria y, a menudo, reumatología. El papel de la medicina general, después de un período de declive, fue recalcado por el informe del Colegio Real de Médicos de Londres de la Comisión del Futuro Hospitalario (2013). [32]

unión Europea

La Junta Europea de Medicina Interna (EBIM) se formó como un esfuerzo colaborativo entre la Unión Europea de Especialistas Médicos (UEMS) - Sección de Medicina Interna y la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM) para proporcionar orientación sobre la estandarización de la capacitación y la práctica de la medicina interna en toda Europa. [33] [34] [35] La EBIM publicó los requisitos de capacitación en 2016 para la educación de posgrado en medicina interna, y actualmente se están realizando esfuerzos para crear un Certificado Europeo de Medicina Interna (ECIM) para facilitar la libre circulación de profesionales médicos con la UE. [36] [37]

El especialista en medicina interna está reconocido en todos los países de la Unión Europea y normalmente requiere cinco años de educación de posgrado multidisciplinaria. [34] La especialidad de medicina interna se considera que proporciona atención en una amplia variedad de condiciones que involucran todos los sistemas orgánicos y se distingue de la medicina familiar en que esta última proporciona un modelo de atención más amplio que incluye tanto cirugía como obstetricia en adultos y niños. [34]

Australia

La acreditación de los programas de formación y educación médica en Australia la proporciona el Consejo Médico Australiano (AMC) y el Consejo Médico de Nueva Zelanda (MCNZ). [38] [39] La Junta Médica de Australia (MBA) es el organismo de registro de los médicos australianos y proporciona información a la Agencia Australiana de Regulación de Profesionales de la Salud (AHPRA). [40] Los graduados en medicina solicitan un registro provisional para completar la formación de internos. Aquellos que completen un programa de pasantías acreditado son entonces elegibles para solicitar el registro general. [41] Una vez que el candidato completa la formación básica y avanzada de posgrado requerida y un examen escrito y clínico, el Real Colegio de Médicos de Australasia le otorga la designación de Miembro del Real Colegio de Médicos de Australasia (FRACP). La formación básica consta de tres años de formación equivalente a tiempo completo (ETC) (incluido el año de internado) y la formación avanzada consta de 3 a 4 años, según la especialidad. [28] Los campos de práctica de la especialidad son aprobados por el Consejo de Gobiernos Australianos (COAG) y gestionados por el MBA. A continuación se presenta una lista de médicos especialistas reconocidos actualmente. [42]

Canadá

Después de completar la escuela de medicina, los internistas en Canadá requieren cuatro años adicionales de capacitación. Los internistas que deseen subespecializarse deben completar dos años adicionales de capacitación que pueden comenzar después del tercer año de capacitación como internistas. [43] El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá (RCPSC) es una agencia nacional sin fines de lucro que supervisa y acredita la educación médica en Canadá. [44] Una licencia médica completa en Medicina Interna en Canadá requiere un título médico, una licencia del Consejo Médico de Canadá , la finalización de la educación de posgrado requerida y la certificación del RCPSC. [29] También se requieren requisitos adicionales de las autoridades reguladoras médicas independientes en cada provincia o territorio. [29] Los internistas pueden ejercer en Canadá como generalistas en Medicina Interna o servir en una de las diecisiete áreas de subespecialidad. [45] Los internistas pueden trabajar en muchos entornos, incluidos consultorios ambulatorios, salas de pacientes hospitalizados, unidades de cuidados intensivos y departamentos de emergencia. Las subespecialidades actualmente reconocidas incluyen las siguientes: [43]

Diagnóstico y tratamiento médico

La medicina se centra principalmente en el arte del diagnóstico y el tratamiento con medicamentos . El proceso de diagnóstico implica la recopilación de datos, la generación de una o más hipótesis diagnósticas y la comprobación iterativa de estos diagnósticos potenciales frente a perfiles dinámicos de enfermedades para determinar el mejor curso de acción para el paciente. [46]

Recopilación de datos

Los datos pueden obtenerse directamente del paciente en la historia clínica y el examen físico . [46] [47] Los registros médicos previos que incluyen hallazgos de laboratorio, imágenes y notas clínicas de otros médicos también son una fuente importante de información; sin embargo, es vital hablar con el paciente y examinarlo para averiguar qué está experimentando actualmente para hacer un diagnóstico preciso. [46]

La historia y el examen físico son una parte vital del proceso diagnóstico. [46]

Los internistas a menudo pueden realizar e interpretar pruebas diagnósticas como electrocardiogramas y ecografías (ultrasonido en el punto de atención, PoCUS). [48] [49]

Los internistas que cursan subespecialidades cuentan con herramientas de diagnóstico adicionales, incluidas las que se enumeran a continuación.

Se solicitan otras pruebas y también se deriva a los pacientes a especialistas para una evaluación más exhaustiva. La eficacia y eficiencia del proceso de derivación a especialistas es un área de posible mejora. [50]

Generando hipótesis diagnósticas

Determinar qué datos son los más importantes para la siguiente fase del proceso de diagnóstico es de vital importancia. [46] [51] Es durante esta etapa que pueden introducirse sesgos clínicos como el anclaje o el cierre prematuro. [52] Una vez que se determinan los hallazgos clave, se los compara con los perfiles de posibles enfermedades. Estos perfiles incluyen hallazgos que normalmente se asocian con la enfermedad y se basan en la probabilidad de que alguien con la enfermedad tenga un síntoma particular. Una lista de diagnósticos potenciales se denomina "diagnóstico diferencial" para el paciente y normalmente se ordena del más probable al menos probable, con especial atención a aquellas condiciones que tienen consecuencias nefastas para el paciente si se pasan por alto. [53] [54] La epidemiología y las condiciones endémicas también se consideran al crear y evaluar la lista de diagnósticos. [55]

La lista es dinámica y cambia a medida que el médico obtiene información adicional que hace que una afección sea más probable ("declaración de inclusión") o menos probable ("descarte") según el perfil de la enfermedad. [56] [57]  La ​​lista se utiliza para determinar qué información se obtendrá a continuación, incluida la prueba diagnóstica o modalidad de diagnóstico por imágenes que se solicitará. La selección de pruebas también se basa en el conocimiento del médico sobre la especificidad y la sensibilidad de una prueba en particular. [58] [59] [60]

Una parte importante de este proceso es el conocimiento de las distintas formas en que una enfermedad puede presentarse en un paciente. Este conocimiento se recopila y se comparte para agregarlo a la base de datos de perfiles de enfermedades que utilizan los médicos. Esto es especialmente importante en el caso de las enfermedades raras. [61]

Comunicación

La comunicación es una parte vital del proceso de diagnóstico. El internista utiliza tanto la comunicación sincrónica como la asincrónica con otros miembros del equipo de atención médica, incluidos otros internistas, radiólogos, especialistas y técnicos de laboratorio. [62]  Existen herramientas para evaluar el trabajo en equipo y se han empleado en múltiples entornos. [63]

La comunicación con el paciente también es importante para garantizar que haya un consentimiento informado y una toma de decisiones compartida durante todo el proceso de diagnóstico. [64]

Tratamiento

Las modalidades de tratamiento generalmente incluyen tanto farmacológicas como no farmacológicas, según el diagnóstico primario. [65] [66] [67] [68] [69] Las opciones de tratamiento adicionales incluyen la derivación a atención especializada que incluye fisioterapia y rehabilitación. [70]   Las recomendaciones de tratamiento difieren en los entornos de pacientes ambulatorios y hospitalizados agudos. [68] [71] La continuidad de la atención y el seguimiento a largo plazo son cruciales para obtener resultados exitosos para el paciente. [72] [73] [74]

Prevención y otros servicios

Además de diagnosticar y tratar enfermedades agudas, el internista también puede evaluar el riesgo de enfermedades y recomendar pruebas de detección e intervenciones preventivas. Algunas de las herramientas a disposición del internista incluyen la evaluación genética. [75] [76]

Los internistas también proporcionan rutinariamente evaluaciones médicas preoperatorias que incluyen evaluación individualizada y comunicación del riesgo operatorio. [77]

La formación de la próxima generación de internistas es una parte importante de la profesión. Como se mencionó anteriormente, la educación médica de posgrado es impartida por médicos licenciados como parte de programas de educación acreditados que suelen estar afiliados a hospitales docentes. [78] Los estudios muestran que no existen diferencias en los resultados de los pacientes en centros docentes y no docentes. [79] La investigación médica es una parte importante de la mayoría de los programas de educación de posgrado, y muchos médicos licenciados continúan participando en actividades de investigación después de completar la formación de posgrado. [80] [81]

Ética

En cualquier profesión médica son inherentes las consideraciones legales y éticas. Las leyes específicas varían según la jurisdicción y pueden o no ser congruentes con las consideraciones éticas. [82] Por lo tanto, una base ética sólida es primordial para cualquier profesión médica. Las pautas de ética médica en el mundo occidental suelen seguir cuatro principios: beneficencia , no maleficencia , autonomía del paciente y justicia . [82] Estos principios sustentan la relación médico-paciente y la obligación de poner el bienestar y los intereses del paciente por encima de los propios. [83]

Relación médico-paciente

La relación se basa en las obligaciones del médico en materia de competencia, respeto por el paciente y derivaciones adecuadas, mientras que los requisitos del paciente incluyen la toma de decisiones y la concesión o revocación del consentimiento para cualquier plan de tratamiento. La buena comunicación es clave para una relación sólida, pero también tiene consideraciones éticas, incluido el uso adecuado de la comunicación electrónica y la documentación clara. [84] [85]

Tratamiento y telemedicina

Proporcionar un tratamiento que incluya la prescripción de medicamentos basándose en la recopilación de información a distancia sin una relación establecida adecuada no se acepta como una buena práctica con pocas excepciones. [86] Estas excepciones incluyen la cobertura cruzada dentro de una práctica y ciertos problemas de salud pública urgentes o emergentes. [82]

Se han planteado cuestiones éticas sobre la telemedicina , incluidas preguntas sobre su impacto en el diagnóstico, la relación médico-paciente y la continuidad de la atención; [82] [87] sin embargo, con un uso apropiado y pautas específicas, los riesgos se pueden minimizar y se pueden obtener beneficios, incluido un mayor acceso a la atención. [82]

Cuestiones financieras y conflictos de intereses

Las consideraciones éticas en materia financiera incluyen prácticas de facturación precisas y relaciones financieras claramente definidas. Los médicos tienen tanto el deber profesional como la obligación, en virtud del principio de justicia, de garantizar que los pacientes reciban la misma atención independientemente de su situación o capacidad de pago. Sin embargo, la condonación informal de los copagos puede tener ramificaciones legales y la prestación de cortesía profesional puede tener un impacto negativo en la atención. [82]

Los médicos deben revelar todos los posibles conflictos de intereses , incluidas las relaciones financieras, las inversiones, las relaciones de investigación y de referencia, y cualquier otra instancia que pueda subyugar o dar la apariencia de subyugar la atención del paciente al interés propio. [82] [88]

Otros temas

Otras consideraciones éticas fundamentales incluyen la privacidad, la confidencialidad, los registros médicos precisos y completos, los registros médicos electrónicos , la divulgación, la toma de decisiones informada y el consentimiento. [82]

Se ha demostrado que los registros médicos electrónicos mejoran la atención al paciente, pero conllevan riesgos que incluyen violaciones de datos y divulgación inapropiada o no autorizada de información médica protegida. [89]

Por lo general, se considera que retener información a un paciente es una falta de ética y una violación del derecho del paciente a tomar decisiones informadas. Sin embargo, en situaciones en las que un paciente ha solicitado no ser informado o que la información se proporcione a una segunda persona o en una situación de emergencia en la que el paciente no tiene capacidad para tomar decisiones, retener información puede ser apropiado. [90] [91]

Véase también

Referencias

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