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Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) o enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) es una enfermedad crónica del tracto gastrointestinal superior en la que el contenido del estómago fluye de manera persistente y regular hacia el esófago, lo que provoca síntomas y/o complicaciones. [6] [7] [10] Los síntomas incluyen corrosión dental, disfagia , acidez estomacal , odinofagia , regurgitación, dolor torácico no cardíaco, síntomas extraesofágicos como tos crónica, ronquera, laringitis inducida por reflujo o asma. [10] A largo plazo, y cuando no se trata, pueden surgir complicaciones como esofagitis , estenosis esofágica y esófago de Barrett . [6]

Los factores de riesgo incluyen obesidad , embarazo , tabaquismo , hernia de hiato y tomar ciertos medicamentos. Los medicamentos que pueden causar o empeorar la enfermedad incluyen benzodiazepinas , bloqueadores de los canales de calcio , antidepresivos tricíclicos , AINE y ciertos medicamentos para el asma . El reflujo ácido se debe a un mal cierre del esfínter esofágico inferior , que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. El diagnóstico entre aquellos que no mejoran con medidas más simples puede implicar gastroscopia , serie GI superior , monitorización del pH esofágico o manometría esofágica . [6]

Las opciones de tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos y, a veces, cirugía para quienes no mejoran con las dos primeras medidas. Los cambios en el estilo de vida incluyen no acostarse durante tres horas después de comer, acostarse sobre el lado izquierdo, elevar la almohada o la cabecera de la cama, perder peso y dejar de fumar. [6] [11] Los alimentos que pueden precipitar los síntomas de ERGE incluyen el café, el alcohol, el chocolate, los alimentos grasos, los alimentos ácidos y los alimentos picantes. [12] Los medicamentos incluyen antiácidos , bloqueadores de los receptores H2 , inhibidores de la bomba de protones y procinéticos . [6] [9]

En el mundo occidental , entre el 10 y el 20% de la población está afectada por ERGE. [9] Es muy prevalente en América del Norte , donde entre el 18% y el 28% de la población padece esta afección. [13] El reflujo gastroesofágico ocasional sin síntomas ni complicaciones molestos es aún más común. [6] Los síntomas clásicos de ERGE se describieron por primera vez en 1925, cuando Friedenwald y Feldman comentaron sobre la acidez de estómago y su posible relación con una hernia de hiato. [14] En 1934, el gastroenterólogo Asher Winkelstein describió el reflujo y atribuyó los síntomas al ácido del estómago. [15]

Signos y síntomas

Adultos

Los síntomas más comunes de ERGE en adultos son sabor ácido en la boca, regurgitación y acidez de estómago . [16] Los síntomas menos comunes incluyen dolor al tragar / dolor de garganta , aumento de la salivación (también conocido como soplo de agua), náuseas , [17] dolor en el pecho , tos y sensación de globo . [18] El reflujo ácido puede inducir síntomas de ataque de asma como dificultad para respirar, tos y sibilancias en personas con asma subyacente. [18]

La ERGE a veces causa lesiones en el esófago. Estas lesiones pueden incluir uno o más de los siguientes:

La ERGE a veces causa lesión de la laringe (LPR). [21] [22] Otras complicaciones pueden incluir neumonía por aspiración . [23]

niños y bebes

La ERGE puede ser difícil de detectar en bebés y niños , ya que no pueden describir lo que sienten y se deben observar los indicadores. Los síntomas pueden variar de los síntomas típicos de los adultos. La ERGE en los niños puede provocar vómitos repetidos , regurgitaciones sin esfuerzo, tos y otros problemas respiratorios, como sibilancias. También son comunes el llanto inconsolable, el rechazo de la comida, el llanto por comida y luego quitarse el biberón o el pecho sólo para volver a llorar, la falta de aumento de peso adecuado, el mal aliento y los eructos . Los niños pueden tener uno o muchos síntomas; ningún síntoma es universal en todos los niños con ERGE.

De los aproximadamente 4 millones de bebés que nacen en los EE. UU. cada año, hasta el 35% de ellos pueden tener dificultades con el reflujo en los primeros meses de sus vidas, lo que se conoce como "regurgitación". [24] Alrededor del 90% de los bebés superarán el reflujo antes de su primer cumpleaños. [25]

Boca

Vista frontal de erosión dental severa en ERGE [26]
Erosión dental grave en ERGE [26]

El reflujo ácido hacia la boca puede provocar la rotura del esmalte, especialmente en la superficie interior de los dientes. Puede producirse sequedad de boca, sensación ácida o de ardor en la boca, mal aliento y enrojecimiento del paladar. [27] Los síntomas menos comunes de ERGE incluyen dificultad para tragar, descaro, tos crónica, voz ronca, náuseas y vómitos. [26]

Los signos de erosión del esmalte son la aparición de una superficie de esmalte suave, sedosa, a veces opaca, con ausencia de periquima , junto con esmalte intacto a lo largo del margen de la encía. [28] Será evidente en personas con restauraciones, ya que la estructura del diente generalmente se disuelve mucho más rápido que el material de restauración, lo que hace que parezca que "está por encima" de la estructura del diente circundante. [29]

El esófago de Barrett

La ERGE puede provocar esófago de Barrett , un tipo de metaplasia intestinal , [20] que a su vez es una condición precursora del cáncer de esófago . El riesgo de progresión de la enfermedad de Barrett a la displasia es incierto, pero se estima en un 20% de los casos. [30] Debido al riesgo de que la acidez estomacal crónica progrese a la enfermedad de Barrett, se recomienda la EGD cada cinco años para personas con acidez estomacal crónica o que toman medicamentos para la ERGE crónica. [31]

Causas

Una comparación de una condición saludable con la ERGE

Una pequeña cantidad de reflujo ácido es típica incluso en personas sanas (como ocurre con la acidez estomacal leve y poco frecuente ), pero el reflujo gastroesofágico se convierte en enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando los signos y síntomas se convierten en un problema recurrente. El reflujo ácido frecuente se debe a un mal cierre del esfínter esofágico inferior , que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. [6]

Factores que pueden contribuir a la ERGE:

Factores que se han relacionado con la ERGE, pero no de manera concluyente:

En 1999, una revisión de estudios existentes encontró que, en promedio, el 40% de los pacientes con ERGE también tenían infección por H. pylori . [39] La erradicación de H. pylori puede conducir a un aumento en la secreción ácida, [40] lo que lleva a la pregunta de si los pacientes con ERGE infectados por H. pylori son diferentes de los pacientes con ERGE no infectados. Un estudio doble ciego , publicado en 2004, no encontró diferencias clínicamente significativas entre estos dos tipos de pacientes con respecto a las medidas subjetivas u objetivas de la gravedad de la enfermedad. [41]

Diagnóstico

Imagen endoscópica de estenosis péptica, o estrechamiento del esófago cerca de la unión con el estómago : Esta es una complicación de la enfermedad crónica por reflujo gastroesofágico y puede ser causa de disfagia o dificultad para tragar.

El diagnóstico de ERGE generalmente se realiza cuando se presentan síntomas típicos. [42] El reflujo puede estar presente en personas sin síntomas y el diagnóstico requiere tanto síntomas o complicaciones como reflujo del contenido del estómago. [43]

Otras investigaciones pueden incluir esofagogastroduodenoscopia (EGD). Las radiografías con trago de bario no deben utilizarse para el diagnóstico. [42] No se recomienda el uso de la manometría esofágica en el diagnóstico, ya que se recomienda solo antes de la cirugía. [42] La monitorización ambulatoria del pH esofágico puede ser útil en aquellos que no mejoran después de los IBP y no es necesaria en aquellos en quienes se observa esófago de Barrett. [42] Por lo general, no es necesaria una investigación para detectar H. pylori . [42]

El estándar de oro actual para el diagnóstico de ERGE es la monitorización del pH esofágico. Es la prueba más objetiva para diagnosticar la enfermedad por reflujo y permite monitorear a los pacientes con ERGE en su respuesta al tratamiento médico o quirúrgico. Una práctica para el diagnóstico de ERGE es un tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones, cuya mejoría de los síntomas sugiere un diagnóstico positivo. El tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones puede ayudar a predecir resultados anormales de la monitorización del pH durante 24 horas entre pacientes con síntomas sugestivos de ERGE. [44]

Endoscopia

La endoscopia , el examen del estómago con un endoscopio de fibra óptica, no es necesaria de forma rutinaria si el caso es típico y responde al tratamiento. [42] Se recomienda cuando las personas no responden bien al tratamiento o tienen síntomas de alarma, como disfagia , anemia , sangre en las heces (detectada químicamente), sibilancias , pérdida de peso o cambios en la voz. [42] Algunos médicos recomiendan una endoscopia una vez en la vida o cada 5 a 10 años para personas con ERGE de larga duración, para evaluar la posible presencia de displasia o esófago de Barrett. [45]

Las biopsias realizadas durante la gastroscopia pueden mostrar:

Los cambios de reflujo que no son de naturaleza erosiva conducen a la "enfermedad de reflujo no erosiva".

Gravedad

La gravedad se puede documentar con el sistema de puntuación de Johnson-DeMeester: [47] 0 – Ninguno 1 – Mínimo – episodios ocasionales 2 – Moderado – visitas de terapia médica 3 – Grave – interferencia con las actividades diarias

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras causas de dolor en el pecho, como una enfermedad cardíaca, antes de realizar el diagnóstico. [42] Otro tipo de reflujo ácido, que causa signos y síntomas respiratorios y laríngeos , se llama reflujo laringofaríngeo (LPR) o enfermedad por reflujo extraesofágico (EERD). A diferencia de la ERGE, la LPR rara vez produce acidez de estómago y, a veces, se la denomina reflujo silencioso . [48] ​​El diagnóstico diferencial de ERGE también puede incluir dispepsia, úlcera péptica, cáncer de esófago y gástrico y alergias alimentarias. [49]

Tratamiento

Los tratamientos para la ERGE pueden incluir elección de alimentos, cambios en el estilo de vida, medicamentos y posiblemente cirugía. El tratamiento inicial suele ser con un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol . [42] En algunos casos, una persona con síntomas de ERGE puede controlarlos tomando medicamentos de venta libre . [50] [51] [52] Esto suele ser más seguro y menos costoso que tomar medicamentos recetados. [50] Algunas pautas recomiendan tratar de tratar los síntomas con un antagonista H 2 antes de usar un inhibidor de la bomba de protones debido a preocupaciones de costo y seguridad. [50]

Terapia de nutrición médica y cambios en el estilo de vida.

La terapia nutricional médica juega un papel esencial en el manejo de los síntomas de la enfermedad al prevenir el reflujo, prevenir el dolor y la irritación y disminuir las secreciones gástricas. [10]

Se ha demostrado que algunos alimentos como el chocolate, la menta, los alimentos ricos en grasas y el alcohol relajan el esfínter esofágico inferior, aumentando el riesgo de reflujo. [10] Se recomienda la pérdida de peso para personas con sobrepeso u obesidad, así como evitar los refrigerios a la hora de acostarse o acostarse inmediatamente después de las comidas (las comidas deben realizarse al menos 2 a 3 horas antes de acostarse), elevar la cabecera de la cama a 6- bloques de pulgadas, evitar fumar y evitar ropa ajustada que aumenta la presión en el estómago. Puede resultar beneficioso evitar las especias, los zumos de cítricos, los tomates y los refrescos , y consumir comidas pequeñas y frecuentes y beber líquidos entre comidas. [43] [10] [53] Alguna evidencia sugiere que la reducción del consumo de azúcar y el aumento del consumo de fibra pueden ayudar. [54] [43] Aunque el ejercicio moderado puede mejorar los síntomas en personas con ERGE, el ejercicio vigoroso puede empeorarlos. [55] Los ejercicios de respiración pueden aliviar los síntomas de ERGE. [56]

Medicamentos

Los principales medicamentos utilizados para la ERGE son los inhibidores de la bomba de protones, los bloqueadores de los receptores H 2 y los antiácidos con o sin ácido algínico . [9] El uso de terapia de supresión ácida es una respuesta común a los síntomas de ERGE y muchas personas reciben más de este tipo de tratamiento de lo que su caso amerita. [50] [57] [58] [52] [51] [59] El uso excesivo de la supresión ácida es un problema debido a los efectos secundarios y los costos. [50] [58] [52] [51] [59]

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol , son los más eficaces, seguidos de los bloqueadores de los receptores H2 , como la ranitidina . [43] Si un IBP administrado una vez al día es sólo parcialmente efectivo, se puede utilizar dos veces al día. [43] Deben tomarse entre media y una hora antes de la comida. [42] No existe una diferencia significativa entre los IPP. [42] Cuando estos medicamentos se usan a largo plazo, se debe tomar la dosis efectiva más baja. [43] También se pueden tomar sólo cuando se presentan síntomas en personas con problemas frecuentes. [42] Los bloqueadores de los receptores H 2 producen aproximadamente una mejora del 40%. [60]

Antiácidos

La evidencia sobre los antiácidos es más débil, con un beneficio de aproximadamente el 10 % ( NNT = 13), mientras que una combinación de un antiácido y ácido algínico (como Gaviscon ) puede mejorar los síntomas en un 60 % (NNT = 4). [60] La metoclopramida (un procinético) no se recomienda sola ni en combinación con otros tratamientos debido a preocupaciones sobre los efectos adversos. [9] [43] El beneficio del procinético mosaprida es modesto. [9]

Otros agentes

El sucralfato tiene una eficacia similar a la de los bloqueadores de los receptores H2 ; sin embargo, el sucralfato debe tomarse varias veces al día, lo que limita su uso. [9] El baclofeno , un agonista del receptor GABA B , si bien es eficaz, tiene problemas similares de necesidad de dosificación frecuente, además de mayores efectos adversos en comparación con otros medicamentos. [9]

Cirugía

El tratamiento quirúrgico estándar para la ERGE grave es la funduplicatura de Nissen . En este procedimiento, la parte superior del estómago se envuelve alrededor del esfínter esofágico inferior para fortalecer el esfínter y prevenir el reflujo ácido y reparar una hernia de hiato. [61] Se recomienda sólo para aquellos que no mejoran con los IBP. [42] La calidad de vida mejora a corto plazo en comparación con el tratamiento médico, pero existe incertidumbre sobre los beneficios de la cirugía versus el tratamiento médico a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones. [62] Al comparar diferentes técnicas de fundoplicatura, la cirugía de fundoplicatura parcial posterior es más efectiva que la cirugía de fundoplicatura parcial anterior, [63] y la fundoplicatura parcial tiene mejores resultados que la fundoplicatura total. [64]

La disociación esofagogástrica es un procedimiento alternativo que a veces se utiliza para tratar a niños con discapacidad neurológica y ERGE. [65] [66] Los estudios preliminares han demostrado que puede tener una tasa de fracaso más baja [67] y una menor incidencia de reflujo recurrente. [66]

En 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó un dispositivo llamado LINX, que consiste en una serie de cuentas metálicas con núcleos magnéticos que se colocan quirúrgicamente alrededor del esfínter esofágico inferior, para aquellos con síntomas graves que no responden a otros tratos. La mejoría de los síntomas de ERGE es similar a la de la funduplicatura de Nissen, aunque no hay datos sobre los efectos a largo plazo. En comparación con los procedimientos de funduplicatura de Nissen, el procedimiento ha demostrado una reducción de complicaciones como el síndrome de hinchazón por gases que ocurren comúnmente. [68] Las respuestas adversas incluyen dificultad para tragar, dolor en el pecho, vómitos y náuseas. Las contraindicaciones que desaconsejan el uso del dispositivo son pacientes que son o pueden ser alérgicos al titanio , acero inoxidable , níquel o materiales de hierro ferroso . Una advertencia advierte que el dispositivo no debe ser utilizado por pacientes que podrían estar expuestos o someterse a imágenes por resonancia magnética (MRI) debido a lesiones graves al paciente y daños al dispositivo. [69]

Algunos pacientes que tienen un mayor riesgo quirúrgico o que no toleran los IBP [70] pueden calificar para un procedimiento sin incisión desarrollado más recientemente conocido como fundoplicatura transoral sin incisión TIF . [71] Los beneficios de este procedimiento pueden durar hasta seis años. [72]

Poblaciones especiales

El embarazo

La ERGE es una afección común que se desarrolla durante el embarazo, pero que generalmente se resuelve después del parto. [73] La gravedad de los síntomas tiende a aumentar durante el embarazo. [73] Durante el embarazo, se pueden intentar modificaciones en la dieta y cambios en el estilo de vida, pero a menudo tienen poco efecto. Algunos cambios en el estilo de vida que se pueden implementar son elevar la cabecera de la cama, comer pequeñas porciones de alimentos a intervalos regulares, reducir la ingesta de líquidos con las comidas, evitar comer tres horas antes de acostarse y abstenerse de acostarse después de comer. [73] Se recomiendan antiácidos a base de calcio si estos cambios no son efectivos; Los antiácidos a base de hidróxido de aluminio y magnesio también son seguros. [73] Los antiácidos que contienen bicarbonato de sodio o trisilicato de magnesio deben evitarse durante el embarazo. [73] Se ha estudiado el sucralfato durante el embarazo y se ha demostrado que es seguro [73] al igual que la ranitidina [74] y los IBP. [75]

Bebés

Los bebés pueden sentir alivio con tomas más pequeñas y más frecuentes, eructos más frecuentes durante las tomas, sostener al bebé en posición vertical 30 minutos después de alimentarlo, mantener la cabeza del bebé elevada mientras está acostado boca arriba, eliminar la leche y la soja de la dieta o alimentación de la madre. La fórmula de leche para bebés sin proteínas. [76] También pueden tratarse con medicamentos como ranitidina o inhibidores de la bomba de protones. [77] Sin embargo, no se ha descubierto que los inhibidores de la bomba de protones sean eficaces en esta población y faltan pruebas de su seguridad. [78] El papel de un terapeuta ocupacional con un bebé con ERGE incluye el posicionamiento durante y después de la alimentación. [79] Una técnica utilizada se llama técnica de roll-roll, que se practica al cambiar la ropa o los pañales de un bebé. [79] No se recomienda colocar a un bebé boca arriba mientras tiene las piernas levantadas, ya que hace que el ácido regrese al esófago. [79] En cambio, el terapeuta ocupacional sugeriría girar al niño de lado, manteniendo los hombros y las caderas alineados para evitar que el ácido suba por el esófago del bebé. [79] Otra técnica utilizada es alimentar al bebé de lado con una posición erguida en lugar de acostado boca arriba. [79] La técnica de posicionamiento final utilizada para los bebés es mantenerlos boca abajo o erguidos durante 20 minutos después de alimentarlos. [79] [80]

Epidemiología

En las poblaciones occidentales, la ERGE afecta aproximadamente entre el 10% y el 20% de la población y el 0,4% desarrolla recientemente la afección. [9] Por ejemplo, se estima que entre 3,4 y 6,8 millones de canadienses padecen ERGE. La tasa de prevalencia de ERGE en los países desarrollados también está estrechamente relacionada con la edad, siendo los adultos de 60 a 70 años los más comúnmente afectados. [81] En los Estados Unidos, el 20% de las personas tienen síntomas en una semana determinada y el 7% todos los días. [9] No hay datos que respalden el predominio del sexo con respecto a la ERGE. [82]

Historia

Un tratamiento obsoleto es la vagotomía ("vagotomía altamente selectiva"), la extirpación quirúrgica de las ramas del nervio vago que inervan el revestimiento del estómago. Este tratamiento ha sido reemplazado en gran medida por medicamentos. La vagotomía por sí sola tendía a empeorar la contracción del esfínter pilórico del estómago y retrasaba el vaciado del estómago. Históricamente, la vagotomía se combinaba con piloroplastia o gastroenterostomía para contrarrestar este problema. [83]

Investigación

Se han probado varios dispositivos endoscópicos para tratar la acidez estomacal crónica.

Ver también

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