La manía , también conocida como síndrome maníaco , es un síndrome conductual psiquiátrico [1] [2] definido como un estado de excitación , afecto y nivel de energía anormalmente elevados . [3] Durante un episodio maníaco, una persona experimentará emociones y estados de ánimo que cambian rápidamente, muy influenciados por los estímulos circundantes . Aunque la manía a menudo se concibe como una "imagen especular" de la depresión , el estado de ánimo elevado puede ser tanto disfórico como eufórico . [4] A medida que la manía se intensifica, la irritabilidad puede ser más pronunciada y dar lugar a ansiedad o ira .
Los síntomas de la manía incluyen estado de ánimo elevado (ya sea eufórico o irritable), fuga de ideas , presión al hablar , aumento de energía, disminución de la "necesidad" y el deseo de dormir e hiperactividad . Son más evidentes en estados hipomaníacos completamente desarrollados , sin embargo, en la manía en toda su extensión, estos síntomas se exacerban progresivamente . En episodios maníacos graves, estos síntomas pueden incluso verse oscurecidos por otros signos y síntomas característicos de la psicosis , como delirios, alucinaciones, fragmentación de la conducta y catatonia . [5]
La manía es un síndrome con múltiples causas. [6] Aunque la gran mayoría de los casos se dan en el contexto del trastorno bipolar , es un componente clave de otros trastornos psiquiátricos (como el trastorno esquizoafectivo , de tipo bipolar) y también puede ocurrir de forma secundaria a diversas afecciones médicas generales, como la esclerosis múltiple ; ciertos medicamentos pueden perpetuar un estado maníaco, por ejemplo la prednisona ; o sustancias propensas al abuso, especialmente estimulantes, como la anfetamina y la cocaína . En el actual DSM-5 , los episodios hipomaníacos se separan de los episodios maníacos completos más graves, que, a su vez, se caracterizan como leves, moderados o graves, con ciertos criterios diagnósticos (p. ej., catatonia , psicosis ). La manía se divide en tres etapas: hipomanía, o etapa I; manía aguda, o etapa II; y manía delirante ( delirio ), o etapa III. Esta "estadificación" de un episodio maníaco es útil desde un punto de vista descriptivo y diagnóstico diferencial. [7] [8]
La manía varía en intensidad, desde la manía leve ( hipomanía ) hasta la manía delirante, marcada por síntomas como desorientación, psicosis aguda , incoherencia y catatonia . [9] Se pueden utilizar herramientas estandarizadas como la Escala de autoevaluación de la manía de Altman [10] y la Escala de calificación de la manía de Young [11] para medir la gravedad de los episodios maníacos. Debido a que la manía y la hipomanía también se han asociado durante mucho tiempo con la creatividad y el talento artístico, [12] no siempre es el caso de que el paciente bipolar claramente maníaco/hipomaníaco necesite o desee ayuda médica; estas personas a menudo conservan suficiente autocontrol para funcionar normalmente o no son conscientes de que se han "vuelto maníacos" lo suficientemente graves como para ser internados o internarse . [13] A menudo se puede confundir a las personas maníacas con personas bajo la influencia de drogas . [14]
En un estado afectivo mixto , el individuo, aunque cumple los criterios generales de un episodio hipomaníaco (que se analiza más adelante) o maníaco, experimenta tres o más síntomas depresivos concurrentes. Esto ha provocado cierta especulación, entre los médicos [ ¿quiénes? ] , de que la manía y la depresión, en lugar de constituir polos opuestos "verdaderos", son, más bien, dos ejes independientes en un espectro unipolar-bipolar.
Un estado afectivo mixto, especialmente con síntomas maníacos prominentes, coloca al paciente en mayor riesgo de suicidio . La depresión por sí sola es un factor de riesgo, pero, cuando se combina con un aumento de la energía y la actividad dirigida a un objetivo, el paciente tiene muchas más probabilidades de actuar con violencia por impulsos suicidas .
La hipomanía , que significa "menos que la manía", [15] es un estado de manía reducido que hace poco para perjudicar la función o disminuir la calidad de vida. [16] Aunque la creatividad y la hipomanía han estado históricamente vinculadas, una revisión y un metanálisis que exploran esta relación encontraron que esta suposición puede ser demasiado general y falta evidencia de investigación empírica. [17] En la hipomanía, hay menos necesidad de dormir y tanto el comportamiento motivado por objetivos como el metabolismo aumentan. Sin embargo, algunos estudios que exploran el metabolismo cerebral en sujetos con hipomanía no encontraron ningún vínculo concluyente; si bien hay estudios que informaron anomalías, algunos no detectaron diferencias. [18] Aunque el estado de ánimo elevado y el nivel de energía típicos de la hipomanía podrían verse como un beneficio, la verdadera manía en sí misma generalmente tiene muchas consecuencias indeseables, incluidas las tendencias suicidas , y la hipomanía puede, si el estado de ánimo prominente es irritable en lugar de eufórico , ser una experiencia bastante desagradable. Además, el caso exagerado de hipomanía puede conducir a problemas. Por ejemplo, la positividad basada en rasgos de una persona podría hacerla más atractiva y extrovertida, y hacer que tenga una perspectiva positiva de la vida. [19] Sin embargo, cuando se exagera en la hipomanía, esa persona puede mostrar un optimismo excesivo , grandiosidad y mala toma de decisiones, a menudo con poca consideración por las consecuencias. [19]
Un único episodio maníaco, en ausencia de causas secundarias (es decir, trastornos por consumo de sustancias , ciertos medicamentos o afecciones médicas generales ) suele ser suficiente para diagnosticar el trastorno bipolar I. La hipomanía puede ser indicativa del trastorno bipolar II . Los episodios maníacos suelen complicarse con delirios y/o alucinaciones ; y si las características psicóticas persisten durante una duración significativamente mayor que el episodio de manía típica (dos semanas o más), es más apropiado un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo . Ciertos trastornos del espectro obsesivo-compulsivo , así como los trastornos del control de los impulsos, comparten el sufijo "-manía", a saber, cleptomanía , piromanía y tricotilomanía . Sin embargo, a pesar de la desafortunada asociación implícita en el nombre, no existe ninguna conexión entre la manía o el trastorno bipolar y estos trastornos. Además, la evidencia indica que una deficiencia de vitamina B 12 también puede causar síntomas característicos de la manía y la psicosis. [20]
El hipertiroidismo puede producir síntomas similares a los de la manía, como agitación, estado de ánimo elevado, aumento de energía, hiperactividad, alteraciones del sueño y, a veces, especialmente en casos graves, psicosis. [21] [22] La psicosis posparto también puede causar episodios maníacos ( manía unipolar ).
Un episodio maníaco se define en el manual de diagnóstico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (DSM) como un "período distintivo de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y actividad o energía anormal y persistentemente aumentada, que dura al menos 1 semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración, si es necesaria la hospitalización)", [23] donde el estado de ánimo no es causado por drogas/medicación o una enfermedad médica no mental (p. ej., hipertiroidismo ), y: (a) está causando dificultades obvias en el trabajo o en las relaciones y actividades sociales, o (b) requiere admisión en el hospital para proteger a la persona o a otros, o (c) la persona tiene psicosis . [24]
Para que se clasifique como un episodio maníaco, mientras esté presente el estado de ánimo alterado y un aumento de la actividad o energía dirigida a un objetivo, al menos tres (o cuatro, si solo está presente la irritabilidad) de los siguientes factores deben haber estado presentes de manera constante:
Aunque las actividades en las que uno participa mientras está en un estado maníaco no siempre son negativas, aquellas con el potencial de tener resultados negativos son mucho más probables.
Si la persona está deprimida al mismo tiempo, se dice que está teniendo un episodio mixto . [24]
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud define un episodio maníaco como aquel en el que el estado de ánimo es más elevado de lo que justifica la situación de la persona y puede variar desde un estado de ánimo relajado y alegre hasta una exuberancia apenas controlable, acompañado de hiperactividad, compulsión por hablar, menor necesidad de sueño, dificultad para mantener la atención y/o, a menudo, mayor distracción. Con frecuencia, la confianza y la autoestima están excesivamente aumentadas y se expresan ideas grandilocuentes y extravagantes. Un comportamiento fuera de lo común y arriesgado, tonto o inapropiado puede ser resultado de una pérdida de la moderación social normal. [5]
Algunas personas también presentan síntomas físicos, como sudoración , caminar de un lado a otro y pérdida de peso . En la manía en estado avanzado, la persona maníaca a menudo siente que sus objetivos son de suma importancia, que no hay consecuencias o que las consecuencias negativas serían mínimas y que no necesita ejercer moderación en la búsqueda de lo que busca. [25] La hipomanía es diferente, ya que puede causar poco o ningún deterioro en la función. La conexión de la persona hipomaníaca con el mundo externo y sus estándares de interacción permanecen intactos, aunque la intensidad de los estados de ánimo aumenta. Pero aquellos con hipomanía prolongada no resuelta corren el riesgo de desarrollar manía total y pueden cruzar esa "línea" sin siquiera darse cuenta de que lo han hecho. [26]
Uno de los síntomas característicos de la manía (y en menor medida, de la hipomanía ) es lo que muchos han descrito como pensamientos acelerados . Por lo general, se trata de casos en los que la persona maníaca se distrae excesivamente con estímulos objetivamente sin importancia. [27] Esta experiencia crea una distracción en la que los pensamientos del individuo maníaco lo preocupan por completo, lo que lo vuelve incapaz de seguir la noción del tiempo o de ser consciente de algo más que del flujo de pensamientos. Los pensamientos acelerados también interfieren en la capacidad de conciliar el sueño.
Los estados maníacos son siempre relativos al estado normal de intensidad del individuo afectado; así, los pacientes ya irritables pueden encontrarse perdiendo los estribos aún más rápidamente, y una persona académicamente dotada puede, durante la etapa hipomaníaca, adoptar características aparentemente "geniales" y una capacidad para actuar y articular a un nivel mucho más allá del que sería capaz durante la eutimia . Un indicador muy simple de un estado maníaco sería si un paciente hasta ahora clínicamente deprimido de repente se vuelve desmesuradamente enérgico, entusiasta, alegre, agresivo o "excesivamente feliz". Otros elementos de la manía, a menudo menos obvios, incluyen delirios (generalmente de grandeza o persecución , según si el estado de ánimo predominante es eufórico o irritable), hipersensibilidad, hipervigilancia , hipersexualidad, hiperreligiosidad, hiperactividad e impulsividad, una compulsión a explicar demasiado (típicamente acompañada de presión del habla), planes e ideas grandilocuentes y una menor necesidad de sueño (por ejemplo, sentirse descansado después de solo 3 o 4 horas de sueño). En el caso de estos últimos, los ojos de estos pacientes pueden verse y parecer anormalmente "abiertos", rara vez parpadean, y pueden contribuir a la creencia errónea de algunos médicos de que estos pacientes están bajo la influencia de una droga estimulante, cuando el paciente, de hecho, no está tomando ninguna sustancia que altere la mente o en realidad está tomando un fármaco depresor. Los individuos también pueden participar en un comportamiento fuera de lo común durante el episodio, como transacciones comerciales cuestionables, gastos innecesarios de dinero (por ejemplo, compras compulsivas), actividad sexual riesgosa, abuso de sustancias recreativas, juego excesivo, comportamiento imprudente (como exceso de velocidad u otra actividad temeraria), interacción social anormal (por ejemplo, exceso de familiaridad y conversación con extraños) o discusiones muy ruidosas. Estas conductas pueden aumentar el estrés en las relaciones personales, conducir a problemas en el trabajo y aumentar el riesgo de altercados con la policía. Existe un alto riesgo de participar impulsivamente en actividades potencialmente dañinas para uno mismo y para los demás. [28] [29]
Aunque el "estado de ánimo muy elevado" suena algo deseable y agradable, la experiencia de la manía es, en última instancia, a menudo bastante desagradable y a veces perturbadora, si no aterradora, para la persona involucrada y para sus allegados, y puede conducir a un comportamiento impulsivo del que más tarde puede arrepentirse. También puede complicarse a menudo por la falta de juicio y percepción del individuo con respecto a los períodos de exacerbación de los estados característicos. Los pacientes maníacos suelen ser grandiosos, obsesivos, impulsivos, irritables, beligerantes y con frecuencia niegan que algo ande mal con ellos. [30] Debido a que la manía con frecuencia fomenta un alto nivel de energía y una menor percepción de la necesidad o capacidad de dormir, a los pocos días de un ciclo maníaco, puede aparecer una psicosis por falta de sueño , lo que complica aún más la capacidad de pensar con claridad. Los pensamientos acelerados y las percepciones erróneas conducen a la frustración y a una menor capacidad de comunicarse con los demás.
La manía también puede, como se mencionó anteriormente, dividirse en tres "estadios". El estadio I corresponde a la hipomanía y puede presentar características hipomaníacas típicas, como sociabilidad y euforia . Sin embargo, en los estadios II y III de la manía, el paciente puede estar extraordinariamente irritable, psicótico o incluso delirante . Estos dos últimos estadios se denominan agudo y delirante (o de Bell), respectivamente.
Se han asociado varios desencadenantes con el cambio de estados eutímicos o depresivos a la manía. Un desencadenante común de la manía es la terapia con antidepresivos . Los estudios muestran que el riesgo de cambio mientras se toma un antidepresivo es de entre el 6 y el 69 por ciento. Los fármacos dopaminérgicos, como los inhibidores de la recaptación y los agonistas de la dopamina, también pueden aumentar el riesgo de cambio. Otros medicamentos posiblemente incluyen agentes glutamatérgicos y fármacos que alteran el eje HPA . Los desencadenantes del estilo de vida incluyen horarios irregulares de sueño y vigilia y privación del sueño , así como estímulos extremadamente emocionales o estresantes . [31]
Varios genes que han sido implicados en estudios genéticos del trastorno bipolar han sido manipulados en modelos animales preclínicos para producir síndromes que reflejan diferentes aspectos de la manía. Los polimorfismos CLOCK y DBP han sido vinculados al trastorno bipolar en estudios poblacionales, y los cambios de comportamiento inducidos por la inactivación se revierten con el tratamiento con litio. El receptor de glutamato metabotrópico 6 ha sido vinculado genéticamente al trastorno bipolar, y se ha descubierto que está subexpresado en la corteza. El péptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria ha sido asociado al trastorno bipolar en estudios de ligamiento genético, y la inactivación en ratones produce un comportamiento similar a la manía. Los objetivos de varios tratamientos, como GSK-3 y ERK1, también han demostrado un comportamiento similar a la manía en modelos preclínicos. [32]
La manía puede estar asociada con accidentes cerebrovasculares, especialmente lesiones cerebrales en el hemisferio derecho. [33] [34]
La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson se ha asociado con la manía, especialmente con electrodos colocados en el STN ventromedial . Un mecanismo propuesto implica un aumento de la entrada excitatoria del STN a los núcleos dopaminérgicos. [35]
Existen ciertas sustancias psicoactivas que pueden inducir un estado de psicosis maníaca, entre ellas: anfetamina , catinona , cocaína , MDMA , metanfetamina , metilfenidato , oxicodona , fenciclidina , drogas de diseño , etc. [36]
La manía también puede ser causada por un trauma físico o una enfermedad . Cuando las causas son físicas, se denomina manía secundaria . [37] En algunas personas, los síntomas maníacos también se correlacionan con la estación de la primavera. [38] [39]
Se desconoce el mecanismo subyacente a la manía, pero el perfil neurocognitivo de la manía es altamente consistente con la disfunción en la corteza prefrontal derecha , un hallazgo común en estudios de neuroimagen. [40] [41] Varias líneas de evidencia de estudios post mortem y los supuestos mecanismos de los agentes antimaníacos apuntan a anomalías en GSK-3 , [42] dopamina , proteína quinasa C y inositol monofosfatasa . [43]
El metaanálisis de estudios de neuroimagen demuestra una mayor actividad talámica y una activación bilateralmente reducida del giro frontal inferior . [44] La actividad en la amígdala y otras estructuras subcorticales como el cuerpo estriado ventral tiende a aumentar, aunque los resultados son inconsistentes y probablemente dependan de características de la tarea como la valencia. La conectividad funcional reducida entre la corteza prefrontal ventral y la amígdala junto con hallazgos variables respaldan una hipótesis de desregulación general de las estructuras subcorticales por parte de la corteza prefrontal. [45] Un sesgo hacia estímulos con valencia positiva y una mayor capacidad de respuesta en los circuitos de recompensa pueden predisponer a la manía. [46] La manía tiende a estar asociada con lesiones del hemisferio derecho, mientras que la depresión tiende a estar asociada con lesiones del hemisferio izquierdo. [47]
Los exámenes post mortem del trastorno bipolar demuestran una mayor expresión de la proteína quinasa C (PKC). [48] Aunque limitados, algunos estudios demuestran que la manipulación de la PKC en animales produce cambios de comportamiento que reflejan la manía, y el tratamiento con un inhibidor de la PKC, el tamoxifeno (también un fármaco antiestrógeno ), demuestra efectos antimaníacos. Los fármacos antimaníacos tradicionales también demuestran propiedades inhibidoras de la PKC, entre otros efectos como la inhibición de GSK3. [41]
Los agonistas del receptor de dopamina pueden desencadenar episodios maníacos , y esto combinado con informes tentativos de aumento de la actividad de VMAT2 , medida mediante exploraciones PET de la unión de radioligandos , sugiere un papel de la dopamina en la manía. También se han encontrado niveles reducidos del metabolito de serotonina 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo en pacientes maníacos, lo que puede explicarse por una falla de la regulación serotoninérgica y una hiperactividad dopaminérgica . [49]
La evidencia limitada sugiere que la manía está asociada con la hipersensibilidad conductual a la recompensa, así como con la hipersensibilidad neuronal a la recompensa. La evidencia electrofisiológica que respalda esto proviene de estudios que asocian la actividad del EEG frontal izquierdo con la manía. Como la actividad del EEG frontal izquierdo generalmente se piensa que es un reflejo de la actividad del sistema de activación conductual , se piensa que esto apoya un papel para la hipersensibilidad a la recompensa en la manía. La evidencia provisional también proviene de un estudio que informó una asociación entre los rasgos maníacos y la negatividad de la retroalimentación durante la recepción de una recompensa monetaria o la pérdida. La evidencia de neuroimagen durante la manía aguda es escasa, pero un estudio informó una actividad elevada de la corteza orbitofrontal ante la recompensa monetaria, y otro estudio informó una actividad elevada del estriado ante la omisión de la recompensa. El último hallazgo se interpretó en el contexto de una actividad basal elevada (lo que resultó en un hallazgo nulo de hipersensibilidad a la recompensa) o una capacidad reducida para discriminar entre recompensa y castigo, lo que aún respalda la hiperactividad de la recompensa en la manía. [50] La hiposensibilidad al castigo , reflejada en varios estudios de neuroimagen como una respuesta orbitofrontal lateral reducida al castigo, se ha propuesto como un mecanismo de hipersensibilidad a la recompensa en la manía. [51]
En la CIE-10 , existen varios trastornos con síndrome maníaco: trastorno maníaco orgánico (F06.30), manía sin síntomas psicóticos (F30.1), manía con síntomas psicóticos (F30.2), otros episodios maníacos (F30.8), episodio maníaco no especificado (F30.9), tipo maníaco del trastorno esquizoafectivo (F25.0), trastorno bipolar , episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos (F31.1), trastorno afectivo bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos (F31.2). [52]
Antes de iniciar el tratamiento para la manía, se debe realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso para descartar causas secundarias.
El tratamiento agudo de un episodio maníaco del trastorno bipolar implica la utilización de un estabilizador del estado de ánimo (p. ej., carbamazepina , valproato , litio o lamotrigina ) o un antipsicótico atípico (p. ej., olanzapina , quetiapina , risperidona , aripiprazol o cariprazina ). [53] Más recientemente, se han aprobado sustancias como la iloperidona para el tratamiento agudo de episodios maníacos relacionados con el trastorno bipolar I. [ 54] Tohen y Vieta revisaron el uso de agentes antipsicóticos en el tratamiento de la manía aguda en 2009. [55]
Cuando las conductas maníacas han desaparecido, el tratamiento a largo plazo se centra en el tratamiento profiláctico para intentar estabilizar el estado de ánimo del paciente, normalmente mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia . [30] La probabilidad de sufrir una recaída es muy alta para quienes han experimentado dos o más episodios de manía o depresión. Si bien la medicación para el trastorno bipolar es importante para controlar los síntomas de la manía y la depresión, los estudios muestran que depender únicamente de los medicamentos no es el método de tratamiento más eficaz. La medicación es más eficaz cuando se utiliza en combinación con otros tratamientos para el trastorno bipolar, incluida la psicoterapia , las estrategias de afrontamiento de autoayuda y las opciones de estilo de vida saludable. [56] [57]
El litio es el estabilizador clásico del estado de ánimo para prevenir futuros episodios maníacos y depresivos. Una revisión sistemática encontró que el tratamiento con litio a largo plazo reduce sustancialmente el riesgo de recaída maníaca bipolar, en un 42%. [58] Los anticonvulsivos como el valproato , la oxcarbazepina y la carbamazepina también se utilizan para la profilaxis . Las soluciones farmacológicas más recientes incluyen lamotrigina y topiramato , ambos anticonvulsivos también.
En algunos casos, se utilizan benzodiazepinas de acción prolongada , en particular clonazepam , después de agotar otras opciones. En circunstancias más urgentes, como en salas de emergencia, se utiliza lorazepam , combinado con haloperidol , para aliviar rápidamente los síntomas de agitación, agresión y psicosis .
No se recomienda la monoterapia con antidepresivos para el tratamiento de la depresión en pacientes con trastorno bipolar I o II, y no se ha demostrado ningún beneficio al combinar antidepresivos con estabilizadores del estado de ánimo en estos pacientes. Sin embargo, algunos antidepresivos atípicos , como la mirtazapina y la trazodona , se han utilizado ocasionalmente después de que otras opciones hayan fallado. [59]
En Electroboy: A Memoir of Mania, de Andy Behrman, describe su experiencia de manía como "las gafas graduadas más perfectas con las que ver el mundo... la vida aparece ante ti como una pantalla de cine de gran tamaño". [60] Behrman indica al principio de sus memorias que no se ve a sí mismo como una persona con una enfermedad incontrolable que le incapacita, sino como un director de la película que es su vida vívida y emocionalmente viva. Hay algunas pruebas de que las personas que trabajan en las industrias creativas padecen trastorno bipolar con más frecuencia que las que trabajan en otras ocupaciones. [61] Winston Churchill tuvo períodos de síntomas maníacos que pueden haber sido tanto una ventaja como una desventaja. [62]
El actor inglés Stephen Fry , que padece trastorno bipolar , [63] relata su comportamiento maníaco durante su adolescencia: "Cuando tenía unos 17 años... iba por Londres con dos tarjetas de crédito robadas, era una especie de fantástica reinvención de mí mismo, un intento de... Compré trajes ridículos con cuellos rígidos y corbatas de seda de los años 1920, e iba al Savoy y al Ritz y bebía cócteles". [64] Aunque ha experimentado pensamientos suicidas , dice que el lado maníaco de su condición ha tenido contribuciones positivas en su vida. [63]
La nosología de las distintas etapas de un episodio maníaco ha cambiado a lo largo de las décadas. La palabra deriva del griego antiguo μανία ( manía ), «locura, frenesí» [65] y del verbo μαίνομαι ( maínomai ), «estar loco, enfurecerse, estar furioso». [66]
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