El trastorno de síntomas somáticos , también conocido como trastorno somatoforme o trastorno de somatización , se define por uno o más síntomas físicos crónicos que coinciden con pensamientos, emociones y comportamientos excesivos y desadaptativos relacionados con esos síntomas. Los síntomas no se producen ni fingen deliberadamente y pueden coexistir o no con una dolencia médica conocida. [1]
Las manifestaciones del trastorno de síntomas somáticos son variables; los síntomas pueden ser generalizados, específicos y, a menudo, fluctuantes. El trastorno de síntomas somáticos corresponde a la forma en que una persona ve y reacciona ante los síntomas, más que a los síntomas en sí. El trastorno de síntomas somáticos puede desarrollarse en personas que padecen una enfermedad crónica o una afección médica existente. [9]
Varios estudios han encontrado una alta tasa de comorbilidad con el trastorno depresivo mayor , el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias . [10] El trastorno de síntomas somáticos se asocia frecuentemente con síndromes de dolor funcional como la fibromialgia y el síndrome del intestino irritable . [11] El trastorno de síntomas somáticos generalmente conduce a un funcionamiento deficiente, problemas interpersonales , desempleo o problemas en el trabajo y tensión financiera como resultado de visitas excesivas a la atención médica. [9]
Se desconoce la causa del trastorno de síntomas somáticos. Los síntomas pueden ser el resultado de una mayor conciencia de sensaciones físicas específicas, junto con una tendencia a interpretar estas experiencias como signos de una dolencia médica. [2] El diagnóstico es controvertido, ya que las personas con una enfermedad médica pueden ser etiquetadas erróneamente como enfermas mentales. Esto es especialmente cierto en el caso de las mujeres, a quienes se las suele descartar con más frecuencia cuando presentan síntomas físicos. [12]
El trastorno de síntomas somáticos se puede detectar por una historia ambigua y a menudo inconsistente de síntomas que rara vez se alivian con tratamientos médicos. Otros signos del trastorno de síntomas somáticos incluyen la interpretación de sensaciones normales como dolencias médicas , evitar la actividad física , ser desproporcionadamente sensible a los efectos secundarios de los medicamentos y buscar atención médica de varios médicos por las mismas preocupaciones. [2]
Las manifestaciones del trastorno de síntomas somáticos son muy variables. Las dolencias recurrentes suelen comenzar antes de los 30 años; la mayoría de los pacientes presentan muchos síntomas somáticos, mientras que otros solo experimentan uno. La gravedad puede fluctuar, pero los síntomas rara vez desaparecen por completo durante largos períodos de tiempo. [1] Los síntomas pueden ser específicos, como dolor regional y sensaciones localizadas, o generales, como fatiga , dolores musculares y malestar . [9]
Las personas que padecen un trastorno de síntomas somáticos experimentan sentimientos y pensamientos recurrentes y obsesivos sobre su bienestar. Algunos ejemplos comunes son la ansiedad intensa ante posibles dolencias, la interpretación errónea de sensaciones normales como indicios de una enfermedad grave, la creencia de que los síntomas son peligrosos y graves a pesar de no tener una base médica, la afirmación de que las evaluaciones y los tratamientos médicos han sido inadecuados, el temor de que la actividad física dañe el cuerpo y el pasar una cantidad desproporcionada de tiempo pensando en los síntomas. [9]
El trastorno de síntomas somáticos se refiere a la forma en que una persona interpreta y responde a los síntomas, en contraposición a los síntomas en sí. El trastorno de síntomas somáticos puede presentarse incluso en personas que padecen una enfermedad crónica o una afección médica subyacente. [9] Cuando un trastorno de síntomas somáticos coexiste con otra dolencia médica, las personas reaccionan de forma exagerada a los efectos adversos de la dolencia. Pueden no responder al tratamiento o ser inusualmente sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos. Las personas con trastorno de síntomas somáticos que también padecen otra dolencia física pueden experimentar un deterioro significativo que no se espera de la afección. [1]
La mayoría de las investigaciones que analizaron enfermedades mentales adicionales o síntomas psicopatológicos autoinformados entre aquellos con trastorno de síntomas somáticos identificaron tasas significativas de comorbilidad con depresión y ansiedad , pero otras comorbilidades psiquiátricas generalmente no se analizaron. [2] La depresión mayor , el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias fueron las afecciones concurrentes más comunes. [10]
En estudios que evaluaron diferentes dolencias físicas, el 41,5% de las personas con demencia semántica , el 11,2% de los sujetos con enfermedad de Alzheimer , [13] el 25% de las pacientes mujeres que sufrían lipodistrofia no relacionada con el VIH , [14] y el 18,5% de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva [15] cumplieron los criterios del trastorno de síntomas somáticos. El 25,6% de los pacientes con fibromialgia que cumplieron los criterios del trastorno de síntomas somáticos exhibieron tasas de depresión más altas que los que no los cumplieron. [11] En un estudio, el 28,8% de los que tenían trastorno de síntomas somáticos tenían asma , el 23,1% tenía una afección cardíaca y el 13,5% tenía gota , artritis reumatoide u osteoartritis . [16] [17]
El abuso de alcohol y drogas se observa con frecuencia, y a veces se utilizan para aliviar los síntomas, lo que aumenta el riesgo de dependencia de sustancias controladas . [18] Otras complicaciones incluyen un funcionamiento deficiente, problemas con las relaciones, desempleo o dificultades en el trabajo y estrés financiero debido a las visitas excesivas al hospital. [9]
Los síntomas somáticos pueden deberse a una mayor conciencia de las sensaciones en el cuerpo, junto con la tendencia a interpretar esas sensaciones como dolencias . Los estudios sugieren que los factores de riesgo de los síntomas somáticos incluyen negligencia infantil , abuso sexual , un estilo de vida caótico y antecedentes de abuso de sustancias y alcohol. [4] [5] Los factores de estrés psicosociales , como el desempleo y el rendimiento laboral reducido, también pueden ser factores de riesgo. [2] [19] También podría haber un elemento genético . Un estudio de gemelos monocigóticos y dicigóticos encontró que los componentes genéticos contribuyeron entre el 7% y el 21% de los síntomas somáticos, y el resto estaba relacionado con factores ambientales . [20] En otro estudio, varios polimorfismos de un solo nucleótido se relacionaron con los síntomas somáticos. [2]
La evidencia sugiere que junto con factores más amplios como el trauma de la primera infancia o el apego inseguro , los factores psicológicos negativos que incluyen el catastrofismo , la afectividad negativa , la rumia , la evitación , la ansiedad por la salud o un autoconcepto físico pobre tienen un impacto significativo en el cambio de síntomas somáticos no problemáticos a un trastorno de síntomas somáticos severamente debilitante. [17] Aquellos que experimentan características psicológicas más negativas pueden considerar que los síntomas médicamente inexplicables son más amenazantes y, por lo tanto, exhiben una conciencia cognitiva, emocional y conductual más fuerte de tales síntomas. [21] Además, la evidencia sugiere que los factores psicológicos negativos tienen un impacto significativo en los deterioros y comportamientos de las personas que sufren un trastorno de síntomas somáticos, así como en la estabilidad a largo plazo de tales síntomas. [22] [23] [24]
El estrés psicosocial y las normas culturales influyen en la forma en que los pacientes se presentan ante sus médicos . Un estudio con estadounidenses y coreanos se centró en medir la somatización en el contexto cultural . Se descubrió que los participantes coreanos utilizaban más frases relacionadas con el cuerpo al hablar de sus conexiones con acontecimientos estresantes y experimentaban más simpatía cuando se les pedía que leyeran textos en los que se utilizaran expresiones somáticas al hablar de sus emociones. [25]
Las personas criadas en entornos donde se desalienta la expresión de emociones durante las etapas del desarrollo enfrentan el mayor riesgo de somatización. [25] En los entornos de atención primaria , los estudios indicaron que los pacientes somatizantes tenían tasas mucho mayores de desempleo y un menor funcionamiento ocupacional que los pacientes no somatizantes. [4]
Los acontecimientos traumáticos de la vida pueden provocar el desarrollo de un trastorno de síntomas somáticos. La mayoría de las personas con trastorno de síntomas somáticos provienen de hogares disfuncionales . Un estudio de metaanálisis reveló una conexión entre el abuso sexual y los síndromes gastrointestinales funcionales, el dolor crónico , las convulsiones no epilépticas y el dolor pélvico crónico . [25]
El eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HPA) tiene un papel crucial en la respuesta al estrés . Si bien el eje HPA puede volverse más activo con la depresión, hay evidencia de hipocortisolismo en la somatización. [26] En el trastorno somático, existe una conexión negativa entre las puntuaciones elevadas de dolor y los niveles de ácido 5-hidroxi indol acético (5-HIAA) y triptófano . [25]
Se ha sugerido que los procesos proinflamatorios pueden tener un papel en el trastorno de síntomas somáticos, como un aumento de los síntomas somáticos no específicos y la sensibilidad a los estímulos dolorosos . [27] Se ha demostrado que la activación proinflamatoria y la actividad de la corteza cingulada anterior están vinculadas en aquellos que experimentaron eventos vitales estresantes durante un período prolongado de tiempo. Además, se afirma que el aumento de la actividad de la corteza cingulada anterior, que actúa como un puente entre la atención y la emoción, conduce a una mayor sensibilidad a los estímulos no deseados y las sensaciones corporales. [28]
El dolor es una experiencia multifacética, no solo una sensación. Mientras que la nocicepción se refiere a la actividad neuronal aferente que transmite información sensorial en respuesta a estímulos que pueden causar daño tisular , el dolor es una experiencia consciente que requiere actividad cortical y puede ocurrir en ausencia de nocicepción. [25] Se cree que quienes tienen síntomas somáticos exageran sus síntomas somáticos a través de la percepción de elección y los perciben de acuerdo con una dolencia. Esta idea se ha identificado como un estilo cognitivo conocido como "amplificación somatosensorial". [29] El término " sensibilización central " se ha creado para describir la noción neurobiológica de que aquellos predispuestos a la somatización tienen una red neuronal demasiado sensible . Los estímulos inofensivos y leves estimulan las células nociceptivas específicas del asta dorsal después de la sensibilización central . Como resultado, el dolor se siente en respuesta a estímulos que normalmente no causarían dolor. [25]
Algunas revisiones de la literatura sobre neurociencia cognitiva afectiva en el trastorno de síntomas somáticos sugirieron que la catastrofización en pacientes con trastornos de síntomas somáticos tiende a presentar una mayor vulnerabilidad al dolor. Las regiones cerebrales relevantes incluyen las cortezas prefrontal dorsolateral, insular, cingulada anterior rostral, premotora y parietal. [30] [31]
Las investigaciones genéticas han sugerido que las modificaciones relacionadas con el sistema monoaminérgico , en particular, pueden ser relevantes, mientras que sigue sin conocerse una fuente genética compartida. Los investigadores tienen en cuenta los diversos procesos implicados en el desarrollo de los síntomas somáticos, así como las interacciones entre diversos factores biológicos y psicosociales. [25] Dada la alta incidencia de traumas, en particular a lo largo de la infancia, se ha sugerido que los cambios epigenéticos podrían ser explicativos. [32] Otro estudio encontró que el gen del receptor de glucocorticoides ( NR3C1 ) está hipometilado en aquellos con trastorno de síntomas somáticos y en aquellos con depresión. [25]
Dado que quienes padecen síndrome somático suelen tener estudios previos completos, se recomienda realizar un mínimo de pruebas de laboratorio . El exceso de pruebas aumenta la posibilidad de obtener resultados falsos positivos , lo que puede dar lugar a más intervenciones, riesgos asociados y mayores gastos. Si bien algunos médicos solicitan pruebas para tranquilizar a los pacientes, las investigaciones muestran que las pruebas diagnósticas no logran aliviar los síntomas somáticos. [2]
Se pueden realizar pruebas específicas, como evaluaciones de la función tiroidea , análisis de drogas en orina , estudios de sangre restringidos e imágenes radiológicas mínimas , para descartar la somatización debido a problemas médicos. [2]
La Escala de Síntomas Somáticos – 8 (SSS-8) es un breve cuestionario de autoinforme que se utiliza para evaluar los síntomas somáticos. Examina la gravedad percibida de los síntomas somáticos comunes. [33] La SSS-8 es una versión condensada del conocido Cuestionario de Salud del Paciente-15 ( PHQ-15 ). [34]
En una escala de cinco puntos, los encuestados califican en qué medida los problemas estomacales o digestivos , el malestar de espalda , el dolor en las piernas, los brazos o las articulaciones , los dolores de cabeza , el dolor en el pecho o la falta de aire , los mareos , la sensación de cansancio o de falta de energía y los problemas para dormir los han afectado en los siete días anteriores. Las calificaciones se suman para proporcionar una puntuación total que va de 0 a 32 puntos. [33]
La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5 ) modificó la entrada titulada "trastornos somatoformes" a "trastornos de síntomas somáticos y relacionados", y modificó otras etiquetas y criterios diagnósticos. [35]
Los criterios del DSM-5 para el trastorno de síntomas somáticos incluyen "uno o más síntomas somáticos que son angustiantes o resultan en un deterioro sustancial de la vida diaria". Otros criterios, a menudo conocidos como criterios B, incluyen "pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos con respecto a los síntomas somáticos o problemas de salud correspondientes que se manifiestan por pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los síntomas". Continúa: "Aunque cualquier síntoma somático puede no estar presente de manera constante, el estado de ser sintomático de una persona es continuo (normalmente dura más de 6 meses)". [3]
El DSM incluye cinco descripciones distintas del trastorno de síntomas somáticos, entre ellas el trastorno de síntomas somáticos con dolor predominante, formalmente denominado trastorno del dolor, así como clasificaciones para síntomas leves, moderados y graves. [3]
La CIE-11 clasifica los síntomas somáticos como "trastorno de malestar corporal". El trastorno de malestar corporal se caracteriza por la presencia de síntomas corporales molestos y una atención excesiva dedicada a esos síntomas. La CIE-11 especifica además que si otra afección de salud está causando o contribuyendo a los síntomas, el nivel de atención debe ser claramente excesivo en relación con la naturaleza y el curso de la afección. [36]
Los síntomas generalizados e inespecíficos del síndrome somático pueden ocultar e imitar las manifestaciones de otros trastornos médicos, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento. El trastorno de adaptación , el trastorno dismórfico corporal , el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad por enfermedad pueden presentar respuestas emocionales y conductuales excesivas y exageradas. Otras enfermedades funcionales de etiología desconocida , como la fibromialgia y el síndrome del intestino irritable , tienden a no presentarse con pensamientos, sentimientos o conductas desadaptativas excesivos . [2]
El trastorno de síntomas somáticos se superpone con el trastorno de ansiedad por enfermedad y el trastorno de conversión . El trastorno de ansiedad por enfermedad se caracteriza por una obsesión por tener o desarrollar una enfermedad médica peligrosa no detectada, a pesar de la ausencia de síntomas corporales. El trastorno de conversión puede presentarse con uno o más síntomas de varios tipos. Los síntomas motores incluyen debilidad o parálisis ; movimientos aberrantes que incluyen temblores o movimientos distónicos ; patrones de marcha anormales ; y postura anormal de las extremidades. El síntoma de presentación en el trastorno de conversión es la pérdida de función, pero en el trastorno de síntomas somáticos, el énfasis está en el malestar que producen síntomas específicos. El trastorno de conversión a menudo carece de los pensamientos, sentimientos y comportamientos abrumadores que caracterizan al trastorno de síntomas somáticos. [3]
En lugar de centrarse en el tratamiento de los síntomas, el objetivo clave es ayudar al paciente a afrontarlos , incluidos tanto los síntomas físicos como los psicológicos/conductuales (como la ansiedad por la salud y las conductas nocivas). [2]
Se recomienda un tratamiento psiquiátrico temprano . La evidencia sugiere que los ISRS y los IRSN pueden reducir la percepción del dolor. [6] Debido a que los síntomas somáticos pueden tener un umbral bajo para las reacciones adversas , la medicación debe iniciarse con la dosis más baja posible y aumentarse gradualmente para producir un efecto terapéutico . [2]
La terapia cognitivo-conductual se ha asociado con mejoras significativas en la función informada por el paciente y los síntomas somáticos, una reducción en los gastos de atención médica y una reducción en los síntomas de depresión. [37] [38] [6] La TCC tiene como objetivo ayudar a los pacientes a darse cuenta de que sus dolencias no son catastróficas y permitirles volver gradualmente a las actividades que realizaban anteriormente, sin miedo a "empeorar sus síntomas". La consulta y la colaboración con el médico de atención primaria también demostraron cierta eficacia. [39] [40] Además, se ha demostrado que la psicoterapia interpersonal psicodinámica breve (PIT) para pacientes con trastorno de síntomas somáticos mejora la calidad de vida física en pacientes con muchos síntomas difíciles de tratar y médicamente inexplicables a lo largo del tiempo [7]
La TCC puede ayudar de algunas de las siguientes maneras: [41]
La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha utilizado para tratar el trastorno de síntomas somáticos en ancianos; sin embargo, los resultados aún son discutibles y existen algunas preocupaciones en torno a los efectos secundarios del uso de la TEC. [42] En general, los psicólogos recomiendan abordar una dificultad común en los pacientes con trastorno de síntomas somáticos en la lectura de sus propias emociones. Esta puede ser una característica central del tratamiento; así como desarrollar una estrecha colaboración entre el médico de cabecera, el paciente y el profesional de la salud mental. [43]
El trastorno de síntomas somáticos es típicamente persistente, con síntomas que aumentan y disminuyen. Son comunes las limitaciones crónicas en la función general, el deterioro psicológico sustancial y una reducción en la calidad de vida. [2] Algunas investigaciones sugieren que las personas pueden recuperarse; la historia natural de las enfermedades implica que alrededor del 50% al 75% de los pacientes con síntomas médicamente inexplicables mejoran, mientras que el 10% al 30% empeoran. Menos síntomas físicos y un mejor funcionamiento inicial son indicadores pronósticos más sólidos . Una relación fuerte y positiva entre el médico y el paciente es crucial, y debe ir acompañada de visitas frecuentes de apoyo para evitar la tentación de medicar o hacer pruebas cuando estas intervenciones no son obviamente necesarias. [4]
El trastorno de síntomas somáticos afecta entre el 5% y el 7% de la población general, con una mayor representación femenina, y puede surgir a lo largo de la infancia, la adolescencia o la edad adulta. La evidencia sugiere que la aparición de síntomas prodrómicos a menudo comienza en la infancia y que los síntomas que cumplen los criterios del trastorno de síntomas somáticos son comunes durante la adolescencia. Un estudio comunitario de adolescentes encontró que el 5% tenía síntomas físicos angustiantes persistentes emparejados con preocupaciones psicológicas. [44] En la población de pacientes de atención primaria, la tasa aumenta a alrededor del 17%. [2] Los pacientes con enfermedades funcionales como fibromialgia, síndrome del intestino irritable y síndrome de fatiga crónica tienen una mayor prevalencia de trastorno de síntomas somáticos. La frecuencia reportada de trastorno de síntomas somáticos, según lo definido por los criterios del DSM-5, varía del 25 al 60% entre estos pacientes. [44]
Existen diferencias culturales en la prevalencia del trastorno de síntomas somáticos. Por ejemplo, se encontró que el trastorno de síntomas somáticos y los síntomas eran significativamente más comunes en Puerto Rico . [45] Además, el diagnóstico también es más frecuente entre los afroamericanos y aquellos con educación inferior a la secundaria o un nivel socioeconómico más bajo. [46]
Generalmente existe comorbilidad con otros trastornos psicológicos, en particular trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad . [3] [47] La investigación también mostró comorbilidad entre el trastorno de síntomas somáticos y los trastornos de personalidad , especialmente el trastorno de personalidad antisocial , limítrofe , narcisista , histriónico , evitativo y dependiente . [48]
Entre el 10 y el 20 por ciento de los parientes femeninos de primer grado también tienen trastorno de síntomas somáticos y los parientes masculinos tienen mayores tasas de alcoholismo y sociopatía. [49]
La somatización es una idea que los médicos han intentado comprender desde el principio de los tiempos. Se dice que los egipcios y los sumerios utilizaban los conceptos de melancolía e histeria ya en el año 2600 a. C. Durante muchos años, la somatización se utilizó junto con los términos histeria , melancolía e hipocondría . [50] [25]
Durante el siglo XVII, el conocimiento del sistema nervioso central aumentó, dando lugar a la idea de que numerosas enfermedades inexplicables podían estar relacionadas con el cerebro. Thomas Willis , considerado ampliamente como el padre de la neurología , reconoció la histeria en las mujeres y la hipocondría en los hombres como trastornos cerebrales. Thomas Sydenham contribuyó significativamente a la creencia de que la histeria y la hipocondría son enfermedades mentales en lugar de físicas. El término "enfermedad inglesa" fue utilizado por George Cheyne para indicar que la histeria y la hipocondría son trastornos relacionados con el cerebro y/o la mente. [25]
Wilhelm Stekel , un psicoanalista alemán , fue el primero en introducir el término somatización, y Paul Briquet fue el primero en caracterizar lo que ahora se conoce como trastorno de síntomas somáticos. [25] Briquet informó de encuestados que habían estado mal durante la mayor parte de sus vidas y se quejaban de una variedad de síntomas de varios sistemas orgánicos. A pesar de muchas citas, hospitalizaciones y pruebas, los síntomas continúan. [51] El trastorno de síntomas somáticos fue posteriormente denominado "síndrome de Briquet" en su honor. Con el tiempo, el concepto de histeria se utilizó en lugar de un tipo de personalidad o carácter, respuestas de conversión, fobia y ansiedad para acompañar a las psiconeurosis , y su incorporación en el inglés cotidiano como una palabra negativa llevó a un distanciamiento de este concepto. [25]
El trastorno de síntomas somáticos ha sido durante mucho tiempo un diagnóstico polémico porque se basaba únicamente en criterios negativos, es decir, la ausencia de una explicación médica para los problemas físicos que presentaba. Como resultado, cualquier persona que sufra una enfermedad poco comprendida puede cumplir los criterios para este diagnóstico psicológico, independientemente de si presenta síntomas psiquiátricos en el sentido tradicional. [52] [12]
En opinión de Allen Frances , presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, el trastorno de síntomas somáticos del DSM-5 conlleva el riesgo de etiquetar erróneamente a una proporción considerable de la población como enferma mental.
Millones de personas podrían ser etiquetadas erróneamente, y la carga recaería desproporcionadamente sobre las mujeres, porque es más probable que se las descarte casualmente como "catastrofistas" cuando presentan síntomas físicos. [12]