La enfermedad de Sjögren ( SjD ) [8] [9] (anteriormente conocida como síndrome de Sjögren o síndrome de Sjögren ( SjS , SS )) es una enfermedad autoinmune a largo plazo que afecta principalmente a las glándulas exocrinas del cuerpo , particularmente las glándulas lagrimales y salivales . [4] [10] Los síntomas comunes incluyen boca seca , ojos secos y, a menudo, afecta gravemente a otros sistemas de órganos, como los pulmones, los riñones y el sistema nervioso. [11]
En una encuesta realizada en 2021 a pacientes con síndrome de Sjögren, la mayoría de los encuestados afirmó que ocho síntomas del síndrome de Sjögren tenían un impacto importante o moderado en su vida: fatiga (79%); ojos secos (75%); boca seca (73%); dolor en las articulaciones (65%); dificultad para dormir (64%); malestar ocular (60%); dolor muscular (56%); y confusión mental (54%). [12] [13] [14]
Los síntomas primarios son sequedad ( boca seca y ojos secos [2] ), dolor y fatiga . [15] Otros síntomas pueden incluir piel seca , sequedad vaginal, tos crónica, entumecimiento en brazos y piernas, sensación de cansancio , dolores musculares y articulares y problemas de tiroides . [4] Los afectados también tienen un mayor riesgo (15%) de linfoma . [2] [7]
El síntoma distintivo del síndrome de Sjögren es la boca seca y la queratoconjuntivitis seca (ojos secos). [16] También puede presentarse sequedad vaginal , piel seca y nariz seca . [16] También pueden verse afectados otros órganos del cuerpo, [17] incluidos los riñones, los vasos sanguíneos, los pulmones, el hígado, el páncreas y el cerebro. [16] [18]
En algunas personas con SS, la sequedad de la piel puede ser el resultado de la infiltración linfocítica en las glándulas cutáneas . Los síntomas pueden desarrollarse de manera insidiosa y, a menudo, el diagnóstico no se considera hasta varios años después, ya que la sequedad puede atribuirse a medicamentos, un entorno seco o el envejecimiento, o puede considerarse que no es de una gravedad que justifique el nivel de investigación necesario para establecer la presencia del trastorno autoinmune subyacente. [19]
El síndrome de Sjögren puede dañar órganos vitales , con síntomas que pueden estabilizarse o empeorar, o entrar en remisión , como ocurre con otras enfermedades autoinmunes. Algunas personas pueden experimentar solo los síntomas leves de sequedad en los ojos y la boca, mientras que otras tienen síntomas de enfermedad grave. Muchos pacientes pueden tratar los problemas sintomáticamente . Otros experimentan visión borrosa , malestar ocular constante, infecciones bucales recurrentes , glándulas parótidas inflamadas , disfonía ( trastornos vocales que incluyen ronquera) y dificultad para tragar y comer. La fatiga debilitante y el dolor articular pueden perjudicar gravemente la calidad de vida. Algunos pacientes pueden desarrollar afectación renal ( nefritis tubulointersticial autoinmune ) que conduce a proteinuria (exceso de proteína en la orina), defecto de concentración urinaria y acidosis tubular renal distal . [20]
Entre las complicaciones analizadas anteriormente, las mujeres con anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B que quedan embarazadas tienen una mayor tasa de lupus eritematoso neonatal con bloqueo cardíaco congénito que requiere un marcapasos . [21] La crioglobulinemia tipo I es una complicación conocida del síndrome de Sjögren. [22]
El síndrome de Sjögren puede afectar órganos como el hígado, el páncreas, los riñones, los pulmones y el sistema nervioso central. [23]
El síndrome de Sjögren se asocia con una serie de otras afecciones médicas, muchas de las cuales son trastornos autoinmunes o reumáticos , como la enfermedad celíaca , [24] [25] fibromialgia , lupus eritematoso sistémico (lupus) , tiroiditis autoinmune , esclerosis múltiple y espondiloartropatía , [26] y varias neoplasias malignas , principalmente linfoma no Hodgkin . [26] [27]
El síndrome de Sjögren es la segunda causa más común de disautonomía . [28] [29] [30] [31]
Aunque la causa exacta no está clara, se cree que implica una combinación de genética y un desencadenante ambiental como la exposición a un virus o bacteria . [4] Puede ocurrir independientemente de otros problemas de salud (síndrome de Sjögren primario) o como resultado de otro trastorno del tejido conectivo (síndrome de Sjögren secundario). [3] El síndrome de Sjögren puede estar asociado con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES) o esclerosis sistémica . La inflamación que resulta daña progresivamente las glándulas. [7] El diagnóstico se realiza mediante biopsia de las glándulas productoras de humedad y análisis de sangre para anticuerpos específicos . [2] En la biopsia, normalmente hay linfocitos dentro de las glándulas. [2]
Se desconoce la causa del síndrome de Sjögren, pero puede ser la influencia de una combinación de factores genéticos, ambientales y otros, como es el caso de muchos otros trastornos autoinmunes. [32] Alrededor de 20 autoanticuerpos podrían estar involucrados. [33]
La observación de altas tasas de trastornos autoinmunes en familias con antecedentes de síndrome de Sjögren está vinculada con una predisposición genética al síndrome. [34] Los estudios sobre los polimorfismos de las regiones de los genes del antígeno leucocitario humano (HLA)-DR y HLA-DQ en pacientes con Sjögren muestran una susceptibilidad diferencial al síndrome como resultado de diferentes tipos de producción de autoanticuerpos resultantes . [34]
Dado que el síndrome de Sjögren se asocia con una alta prevalencia en mujeres, se cree que las hormonas sexuales , especialmente el estrógeno , afectan las respuestas inmunes humorales y mediadas por células que afectan la susceptibilidad al síndrome. [34] En general, se considera que los andrógenos previenen la autoinmunidad. [35] Los estudios en modelos de ratones sugieren que la deficiencia de estrógeno estimula la presentación de autoantígenos , lo que induce síntomas similares a los del síndrome de Sjögren. [34]
El microquimerismo de las células fetales ( células linfoides de la descendencia en la circulación materna ) puede generar autoinmunidad en mujeres que han estado embarazadas previamente . [35] [36] La generación de un potencial autoinmune a través del microquimerismo puede conducir a un cambio de una forma silenciosa de autoinmunidad con una disminución dependiente de la edad en la autotolerancia . [35]
Las proteínas virales , las moléculas engullidas o las autoestructuras degradadas pueden iniciar la autoinmunidad por mimetismo molecular y aumentar las posibilidades de desarrollo del síndrome de Sjögren. [35] El virus de Epstein-Barr , la hepatitis C y el virus de la leucemia de células T humanas-1 se encuentran entre los agentes infecciosos más estudiados en el síndrome de Sjögren. [35] Hasta la fecha, no se ha identificado una relación directa de causa y efecto entre estos patógenos y el desarrollo del síndrome de Sjögren. Las autoestructuras dañadas que son el objetivo de la apoptosis pueden exponerse por error al sistema inmunológico, lo que desencadena la autoinmunidad en las glándulas exocrinas , que a menudo son propensas a respuestas autoinmunes. [35]
Los mecanismos patogénicos del síndrome de Sjögren no se han dilucidado por completo, lo que da como resultado la falta de conocimiento fisiopatológico del tratamiento de esta exocrinopatía autoinmune . Aunque los numerosos factores que contribuyen a la progresión de esta enfermedad han dificultado el descubrimiento del origen y la causa exactos, los avances importantes de la última década han contribuido a un conjunto propuesto de eventos patogénicos que ocurren antes del diagnóstico del síndrome de Sjögren. [34]
El síndrome de Sjögren se propuso originalmente como una pérdida específica, autoperpetuante y mediada por el sistema inmunológico de las glándulas exocrinas, específicamente las células acinares y ductales . Aunque esto explica los síntomas más obvios (como la falta de saliva y líquido lagrimal ), no explica los efectos sistémicos más generalizados que se observan en la progresión de la enfermedad. [ cita requerida ]
En presencia de un trasfondo genético susceptible , se cree que tanto factores ambientales como hormonales son capaces de desencadenar la infiltración de linfocitos, específicamente células T CD4+ , células B y células plasmáticas , causando disfunción glandular en las glándulas salivales y lagrimales. [34] [37]
El síndrome de Sjögren se asocia con niveles elevados en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de IL-1RA , un antagonista de la interleucina 1. Esto sugiere que la enfermedad comienza con una mayor actividad en el sistema de la interleucina 1, seguida de una regulación positiva autorregulatoria de IL-1RA para reducir la unión exitosa de la interleucina 1 a sus receptores. La interleucina 1 probablemente sea el marcador de fatiga, pero se observa un aumento de IL-1RA en el LCR y se asocia con un aumento de la fatiga a través de la conducta de enfermedad inducida por citocinas . [38] Sin embargo, el síndrome de Sjögren se caracteriza por niveles reducidos de IL-1ra en la saliva, que podrían ser responsables de la inflamación y sequedad de la boca. [39] Los pacientes con síndrome de Sjögren secundario también suelen presentar signos y síntomas de sus trastornos reumáticos primarios, como lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide o esclerosis sistémica . [ cita requerida ]
El locus genético asociado de forma más significativa con el SS primario es la región del complejo mayor de histocompatibilidad / antígeno leucocitario humano (MHC/HLA), como lo demuestran los resultados preliminares del primer estudio de asociación de todo el genoma . [40] Este estudio incluyó datos de una cohorte de descubrimiento de 395 pacientes de ascendencia europea con síndrome de Sjögren primario y 1.975 individuos de control sanos , y de un estudio de replicación que comprendía 1.234 casos y 4.779 controles sanos. También se detectaron asociaciones con polimorfismos ubicados en seis loci independientes; IRF5 , STAT4 , BLK , IL12A , TNIP1 y CXCR5 . Esto también sugirió la activación del sistema inmune innato , en particular a través del sistema IFN, la activación de células B a través del reclutamiento dirigido por CXCR5 a los folículos linfoides y la activación del receptor de células B (BCR) que involucra a BLK , y la activación de células T debido a la susceptibilidad de HLA y el eje IL-12-IFN-γ. [41]
Los pacientes de diferentes orígenes étnicos portan diferentes alelos de susceptibilidad a HLA , de los cuales HLA-DR y HLA-DQ están involucrados en la patogénesis del síndrome de Sjögren. Por ejemplo, los pacientes del norte y oeste de Europa y de América del Norte muestran una alta prevalencia de los genes B8, DRw52 y DR3 . [42] Los alelos HLA de clase II están asociados con la presencia de subconjuntos específicos de autoanticuerpos , en lugar de con la enfermedad en sí. [43] Los autoanticuerpos se refieren a la pérdida de tolerancia de las células B que conduce a la producción de anticuerpos dirigidos contra diversos antígenos específicos de órganos y no específicos de órganos. [34] La asociación entre HLA y SS está restringida a pacientes con anticuerpos anti-SSA/Ro o anti-SSB/La. La seropositividad para anti-Ro y anti-La está asociada con una mayor gravedad y una mayor duración de la enfermedad, y los hallazgos de su alta abundancia en las glándulas salivales de los pacientes de Sjögren sugieren su papel imperativo en la patogénesis del SS. [44]
Más allá de la genética, la anomalía epigenética relacionada con la metilación del ADN , la acetilación de histonas o la expresión de microARN probablemente tiene un papel clave en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes, incluido el síndrome de Sjögren, aunque la investigación en esta área es muy limitada. [45]
Factores ambientales, como la infección viral glandular , podrían impulsar a las células epiteliales a activar el sistema inmune innato independiente de HLA a través de receptores tipo Toll . [46] Aunque varios agentes infecciosos exógenos han sido implicados en la patogenia del síndrome de Sjögren, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus linfotrópico T humano 1 y el virus de la hepatitis C , su asociación con el síndrome de Sjögren parece débil. Si bien el VEB está presente en las glándulas salivales de individuos normales, se ha informado de una alta incidencia de reactivación del VEB en pacientes con Sjögren con niveles aumentados de ADN del VEB . Esto indica reactivación viral e incapacidad de los infiltrados linfoides para controlar la replicación del VEB en el síndrome de Sjögren, lo que lleva al inicio o perpetuación de una respuesta inmune en órganos diana. Sin embargo, aún queda por esclarecer exactamente cómo se induce la reactivación del VEB en las lesiones de pacientes con síndrome de Sjögren y qué mecanismos moleculares específicos están involucrados en el proceso de reactivación viral. [47]
Las células epiteliales en las lesiones del síndrome de Sjögren son participantes activos en la inducción y perpetuación del proceso inflamatorio. Se cree que los factores ambientales y hormonales, en conjunto con un trasfondo genético apropiado, desencadenan el síndrome de Sjögren, que desregula las células epiteliales y permite la localización y activación aberrantes de las células dendríticas (CD), las células T y las células B. [48] Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos que procesan el material antigénico y lo presentan a otras células T. Después de la migración de linfocitos a las glándulas en respuesta a quimiocinas y moléculas de adhesión específicas , las células T interactúan con las células epiteliales. Las células epiteliales son activadas aún más por citocinas proinflamatorias (IL-1β, IFN-γ y TNF), que son producidas por células T adyacentes. La acumulación temprana de células dendríticas plasmocitoides en los tejidos diana, que producen altos niveles de IFN tipo 1, parece importante, ya que estas células pueden desregular aún más la respuesta inmunitaria a través de la retención anormal de linfocitos en los tejidos y su posterior activación. El IFN-α estimula la producción del factor activador de células B (BAFF) por parte de las células epiteliales, las células dendríticas y las células T. El BAFF estimula la maduración aberrante de las células B, lo que conduce a la aparición de células B autorreactivas, que producen localmente autoanticuerpos, en una estructura similar a un centro germinal (similar a GC), que también es la ubicación de la linfomagénesis (origen del linfoma ). [34]
Se cree que la desregulación de la apoptosis (muerte celular programada) desempeña un papel en la patogénesis de una variedad de enfermedades autoinmunes, aunque su papel en el síndrome de Sjögren es controvertido. Tanto las proteínas Fas como el ligando Fas están sobreexpresadas en pacientes con Sjögren primario, mientras que la expresión de BCL-1 , que se sabe que regula negativamente la apoptosis, se encontró significativamente reducida en las células epiteliales acinares y ductales de los pacientes con Sjögren en comparación con las personas sanas. [49] [50] Los estudios in situ no mostraron un aumento de la apoptosis entre las células epiteliales glandulares, pero sí mostraron una apoptosis reducida entre las células mononucleares infiltrantes. La apoptosis reducida también estuvo implicada en la acumulación de células B autorreactivas encontradas en las glándulas. La relación de los autoanticuerpos expresados en el síndrome de Sjögren con la apoptosis todavía se está investigando. [32]
Las hormonas sexuales parecen influir en la respuesta inmune humoral y celular, y el estrógeno se considera uno de los principales factores responsables del dimorfismo inmunológico sexual . [51] La deficiencia de estrógeno parece desempeñar un papel en el desarrollo del síndrome de Sjögren. [52] Se ha planteado la hipótesis de que la administración de andrógenos en la superficie ocular puede servir como una terapia eficaz para los ojos secos. [53]
Si bien el síndrome de Sjögren [54] es una de las enfermedades autoinmunes más comunes, no tiene pruebas diagnósticas específicas y no invasivas.
El diagnóstico del síndrome de Sjögren (SS) es complicado debido a la variedad de síntomas que puede manifestar un paciente y a la similitud entre los síntomas del síndrome de Sjögren y los de otras enfermedades. Además, los pacientes con síntomas de SS acuden a diferentes especialidades para recibir tratamiento, lo que puede dificultar el diagnóstico. Dado que los ojos secos y la boca seca son síntomas muy comunes y se dan con frecuencia en personas mayores de 40 años, las personas afectadas pueden creer que los síntomas están relacionados con la edad, por lo que los ignoran. Algunos medicamentos pueden causar síntomas similares a los del síndrome de Sjögren.
La combinación de varias pruebas, que pueden realizarse en serie, puede finalmente diagnosticar el síndrome de Sjögren. [36] [55]
Se pueden realizar análisis de sangre para determinar si un paciente tiene niveles elevados de anticuerpos que son indicativos de la enfermedad, como los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (porque el síndrome de Sjögren se produce con frecuencia de forma secundaria a la artritis reumatoide), que se asocian con enfermedades autoinmunes. Los patrones típicos de ANA del SS son SSA/Ro y SSB/La , de los cuales el anti-SSB/La es mucho más específico; el anti-SSA/Ro se asocia con muchas otras enfermedades autoinmunes, pero a menudo está presente en el SS. Sin embargo, las pruebas anti-SSA y anti-SSB con frecuencia no son positivas en el SS. [ cita requerida ]
La prueba del rosa de Bengala utiliza un colorante que mide el estado y la función de las glándulas lagrimales . Esta prueba implica colocar el colorante no tóxico rosa de Bengala en los ojos. El color distintivo del colorante ayuda a determinar el estado y el funcionamiento de la película lagrimal y la velocidad de evaporación de las lágrimas. Cualquier cambio de color distintivo puede indicar SS, pero confirmar la afección requiere muchas herramientas de diagnóstico relacionadas . [55]
La prueba de Schirmer mide la producción de lágrimas: se coloca una tira de papel de filtro dentro del párpado inferior durante cinco minutos y luego se mide su humedad con una regla. La producción de menos de 5 mm (0,20 pulgadas) de líquido suele ser indicativa de SS. Este análisis de medición varía entre personas en función de otras afecciones oculares y de los medicamentos que se estén utilizando cuando se realiza la prueba. [55] Un examen con lámpara de hendidura puede revelar sequedad en la superficie del ojo. [ cita requerida ]
Es posible utilizar tiras de Schirmer para comprobar la sequedad bucal. [58] [59]
Los síntomas de sequedad de boca y sequedad en la cavidad oral son causados por la producción reducida de saliva de las glándulas salivales ( glándula parótida , glándula submandibular y glándula sublingual ). En la recolección de flujo de saliva completo no estimulado, la persona escupe en un tubo de ensayo cada minuto durante aproximadamente 15 minutos. Una recolección resultante de menos de 1,5 ml (0,053 imp fl oz; 0,051 US fl oz) se considera un resultado positivo. [60] [55] En una prueba de flujo de saliva estimulada, la persona chupa un caramelo sin azúcar, mientras recoge saliva. Una tasa de flujo salival no estimulada de 0,1 a 0,2 ml/min y una tasa de flujo estimulada de 0,7 ml/min o menos se consideran tasas de flujo anormalmente bajas indicativas de hipofunción de la glándula salival. [61]
La producción de saliva no estimulada se reduce entre un 40 y un 70% entre los 20 y los 80 años, pero la producción de saliva estimulada no se ve afectada. [62]
Una biopsia de labio/glándula salivar toma una muestra de tejido que puede revelar linfocitos agrupados alrededor de las glándulas salivales y daño a estas glándulas por inflamación. Esta prueba implica extraer una muestra de tejido del labio interior/glándula salivar de una persona y examinarla bajo un microscopio . En tales biopsias, el resultado de prueba más importante en el diagnóstico del componente oral del síndrome de Sjögren es probablemente el puntaje de foco , que es el número de infiltrados de células mononucleares que contienen al menos 50 células inflamatorias en una sección glandular de 4 mm 2 . [63] Los grados de Chisholm-Mason también se utilizan ampliamente para biopsias de glándulas salivales (ver tabla). [64]
La ecografía de las glándulas salivales no es invasiva y puede ayudar a reducir las biopsias innecesarias en pacientes negativos al SSA. [65] [66] [67] [68]
Existe un procedimiento radiológico disponible como prueba fiable y precisa para el síndrome de Sjögren, en forma de sialograma . Se inyecta un agente de contraste en el conducto parotídeo, que se abre desde la mejilla hacia el vestíbulo de la boca opuesto al cuello del segundo molar superior . La prueba tiene como objetivo detectar cualquier bloqueo en los conductos de las glándulas salivales (es decir, el conducto parotídeo ) y la cantidad de saliva que fluye hacia la boca. [55]
En el caso del síndrome de Sjögren, la función sudomotora a través de la conductancia electroquímica de la piel puede ayudar en el proceso de diagnóstico. [69] [70]
Las personas con síndrome de Sjögren también pueden tener otras enfermedades autoinmunes. [71] [72] [73]
El síndrome de Sjögren puede excluirse en personas con antecedentes de radioterapia de cabeza y cuello , síndrome de inmunodeficiencia adquirida , linfoma preexistente , sarcoidosis , enfermedad de injerto contra huésped y uso de fármacos anticolinérgicos . [ cita requerida ]
No existe ningún mecanismo de prevención para el síndrome de Sjögren (SS) debido a su complejidad como trastorno autoinmune.
Sin embargo, los cambios en el estilo de vida pueden reducir los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del síndrome de Escherichia coli o reducir la gravedad de la enfermedad en pacientes que ya han sido diagnosticados. [ cita requerida ]
La dieta está fuertemente asociada con la inflamación observada en muchas enfermedades autoinmunes, incluida la SS. Un estudio experimental concluyó que los pacientes con SS a menudo muestran una alta sensibilidad al gluten que se relaciona directamente con la inflamación. [74]
El ejercicio moderado también es útil en pacientes con SS, reduciendo principalmente el efecto de la inflamación pulmonar. [75] [ cita requerida ]
El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas de la persona . [4] Para los ojos secos, se pueden probar lágrimas artificiales ; medicamentos para reducir la inflamación; tapones lagrimales u otra cirugía para cerrar los conductos lagrimales . [4] Para la boca seca, se puede usar chicle (preferiblemente sin azúcar); beber sorbos de agua; o un sustituto de saliva . [4] En aquellos con dolor articular o muscular, se puede utilizar ibuprofeno . [4] También se pueden suspender los medicamentos que pueden causar sequedad, como los antihistamínicos . [4] La prueba diagnóstica existente más específica requiere una biopsia de labio.
No se conoce ninguna cura ni ningún tratamiento específico para el síndrome de Sjögren que restablezca permanentemente la secreción glandular . En cambio, el tratamiento es generalmente sintomático y de apoyo. [76] [77]
Las terapias de reposición de humedad, como las lágrimas artificiales , pueden aliviar los síntomas de los ojos secos. Algunos pacientes con problemas más graves utilizan gafas protectoras para aumentar la humedad local o se les insertan tapones lagrimales para ayudar a retener las lágrimas en la superficie ocular durante más tiempo. [78]
Además, la ciclosporina (Restasis) está disponible con receta para tratar el ojo seco crónico al suprimir la inflamación que altera la secreción de lágrimas. También hay medicamentos con receta disponibles que ayudan a estimular el flujo salival, como la cevimelina (Evoxac) y la pilocarpina. Salagen , una forma fabricada de pilocarpina , se puede utilizar para ayudar a producir lágrimas, así como saliva en la boca y los intestinos. [79] Se deriva de la planta jaborandi . [80]
En las mujeres con síndrome de Sjögren, a menudo se informa sequedad vaginal , vulvodinia y dispareunia ( relaciones sexuales dolorosas ); se recomiendan lubricantes personales para ayudar a disminuir la irritación o el dolor que puede resultar de la sequedad en las áreas vaginales y vulvares . [55]
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) se pueden utilizar para tratar los síntomas musculoesqueléticos. Para las personas con complicaciones graves , se pueden recetar corticosteroides o medicamentos inmunosupresores y, a veces, inmunoglobulinas intravenosas . Además, los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato , pueden ser útiles. La hidroxicloroquina (Plaquenil) es otra opción y, en general, se considera más segura que el metotrexato. Sin embargo, estos medicamentos recetados tienen una variedad de efectos secundarios , como náuseas , pérdida de apetito , mareos , caída del cabello , dolores/calambres estomacales , dolor de cabeza , toxicidad hepática y mayor riesgo de infecciones .
Para los síntomas sistémicos, como fatiga, dolor en las articulaciones, miositis y neuropatía , a menudo se utilizan medicamentos inmunosupresores biológicos como rituximab y belimumab , que actúan a través de la patología de las células B y tienen perfiles menos tóxicos que los regímenes inmunosupresores tradicionales. [ cita requerida ]
El tratamiento dental preventivo también es necesario (y a menudo el paciente lo pasa por alto), ya que la falta de saliva asociada con la xerostomía crea un ambiente ideal para la proliferación de bacterias que causan caries . [81] Los tratamientos incluyen la aplicación tópica de flúor en el hogar para fortalecer el esmalte dental y limpiezas dentales frecuentes por parte de un higienista dental. Las caries existentes también deben tratarse, ya que las caries que se extienden hacia el diente no se pueden tratar de manera efectiva solo con la limpieza dental y tienen un alto riesgo de propagarse a la pulpa del diente , lo que lleva a la pérdida de vitalidad y la necesidad de extracción o terapia de conducto . Este régimen de tratamiento es el mismo que para todos los pacientes con xerostomía, como para aquellos que se someten a radioterapia de cabeza y cuello, que a menudo daña las glándulas salivales; estas glándulas son más susceptibles a la radiación que otros tejidos corporales. [ cita requerida ]
La fatiga, la depresión y la capacidad aeróbica mostraron una diferencia significativa después de un programa de ejercicios de 12 semanas en comparación con los controles, a favor de la intervención de ejercicios. [82] Un estudio pequeño mostró la posible eficacia de la estimulación del nervio vago para la reducción de la fatiga del síndrome de Sjögren . [83]
Los resultados de varios estudios indican que, en comparación con otras enfermedades autoinmunes, el síndrome de Sjögren se asocia con una incidencia notablemente alta de linfoma no Hodgkin , un cáncer de glóbulos blancos. [34] Alrededor del 5% de los pacientes con SS desarrollan alguna forma de malignidad linfoide . [84] Los pacientes con casos graves tienen muchas más probabilidades de desarrollar linfomas que los pacientes con casos leves o moderados. [85] Los linfomas más comunes son los linfomas de células B de la zona marginal extranodal salival ( linfomas MALT en las glándulas salivales) [86] y el linfoma difuso de células B grandes . [85]
La linfomagénesis en pacientes con síndrome de Sjögren primario se considera un proceso de varios pasos, siendo el primero la estimulación crónica de las células B autoinmunes, especialmente las células B que producen factor reumatoide en los sitios diana de la enfermedad. [87] [88] Esto aumenta la frecuencia de mutación oncogénica , lo que lleva a que cualquier disfunción en los puntos de control de la activación de las células B autoinmunes se transforme en malignidad. El hallazgo de un estudio ha concluido que la estimulación continua de las células B autoinmunes, que conduce a anomalías germinales sutiles en los genes que tienen consecuencias específicas en las células B, es lo que subyace a la susceptibilidad al linfoma. [89]
Aparte de la incidencia notablemente mayor de LNH maligno, los pacientes con síndrome de Sjögren muestran solo un deterioro modesto o clínicamente insignificante en la función relacionada con órganos específicos.
El síndrome de Sjögren se asocia con una alta carga de enfermedad, [90] y se ha demostrado que reduce notablemente la calidad de vida (CdV), [91] con un impacto significativo en la capacidad para trabajar como resultado del aumento de las tasas de discapacidad. [92] [93] [94] La reducción de la CdV es similar a la observada en otras enfermedades crónicas como la artritis reumatoide , el lupus y la fibromialgia . [93]
Los estudios publicados sobre la supervivencia de los pacientes con síndrome de Sjögren han sido limitados en diversos aspectos, tal vez debido a los tamaños de muestra relativamente pequeños y al hecho de que el síndrome de Sjögren secundario está asociado con otras enfermedades autoinmunes. Un estudio de 2010 encontró un ligero aumento en las tasas de mortalidad de los pacientes con síndrome de Sjögren en comparación con el resto de la población. [34] Un estudio de 2016 encontró que el síndrome de Sjögren primario no estaba asociado con un aumento en la mortalidad por todas las causas en comparación con la población general, pero que un subconjunto de pacientes con afectación extraglandular, vasculitis, hipocomplementemia y crioglobulinemia puede tener un mayor riesgo de mortalidad. [95] Un metaanálisis de 2021 mostró un aumento del 46% en la mortalidad, con un riesgo de mortalidad significativamente mayor en pacientes de mayor edad, sexo masculino, vasculitis, enfermedad pulmonar intersticial, complementos bajos, anti-La/SSB positivo y crioglobulinemia. [96]
Entre las personas que no padecen otros trastornos autoinmunes, la esperanza de vida no cambia. [6]
El síndrome de Sjögren (SS) es el tercer trastorno autoinmune reumático más común, detrás de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico . [19]
No existen diferencias geográficas en las tasas de SS. [97] El síndrome de Sjögren se ha descrito en todas las áreas del mundo, aunque las tasas regionales no han sido bien estudiadas. [97] [98]
Dependiendo de los criterios para determinar la prevalencia, los estudios estiman la prevalencia del SS entre 500.000 y dos millones de personas en los Estados Unidos. Estudios más amplios de la prevalencia del SS varían ampliamente, con algunos informes de hasta una prevalencia del 3% de la población. [19] Algunos estudios han informado que la incidencia del síndrome varía entre tres y seis por 100.000 por año. [19] [99] Entre el 0,2 y el 1,2% de la población se ve afectada, la mitad tiene la forma primaria y la otra mitad la forma secundaria. [7] Es alrededor de 10 veces más común en mujeres que en hombres. [3] Aunque la enfermedad generalmente comienza en la mediana edad , personas de cualquier edad pueden verse afectadas. [2] [3]
Nueve de cada 10 pacientes con SS son mujeres. [32] [98] Además de la prevalencia en mujeres, tener un familiar de primer grado con una enfermedad autoinmune y embarazos previos se han identificado como factores de riesgo epidemiológicos. [100] A pesar del menor riesgo para los hombres, el SS primario en hombres tiende a representar una forma más grave de la enfermedad. [101] Se desconoce el papel de la raza y la etnia en la prevalencia de la enfermedad. [ cita requerida ]
Aunque el síndrome de Sjögren se presenta en todos los grupos de edad, la edad promedio de aparición es entre los 40 y 60 años, aunque hasta la mitad de todos los casos pueden quedar sin diagnosticar o no notificarse. [32] [19] [102] [103] La prevalencia del SS generalmente aumenta con la edad. [19]
El síndrome de Sjögren se presenta en el 30-50% de las personas con artritis reumatoide y en el 10-25% con lupus eritematoso sistémico. [32]
La enfermedad fue descrita en 1933 por Henrik Sjögren , de quien recibe el nombre, pero existen varias descripciones anteriores de personas con los síntomas. [3]
En general, se le atribuye a Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905) la primera descripción del síndrome de Mikulicz. En 1892, describió a un hombre de 42 años con agrandamiento de las glándulas parótida y lagrimal asociado con un infiltrado de células redondas y atrofia acinar . [55] [104] Sin embargo, los criterios que Mikulicz estableció para el diagnóstico a menudo llevaron a un diagnóstico erróneo del síndrome de Mikulicz . Muchas afecciones, como la tuberculosis , las infecciones, la sarcoidosis y el linfoma, presentan afecciones similares a las atribuidas al síndrome de Mikulicz. [55] Sin embargo, el término "síndrome de Mikulicz" todavía se usa ocasionalmente para describir la apariencia de infiltrados linfocíticos en biopsias de glándulas salivales. [55]
En 1930, Henrik Sjögren (1899-1986), un oftalmólogo en Jönköping , Suecia , observó a un paciente con bajas secreciones de las glándulas lagrimales y salivales. [105] Sjögren introdujo el término queratoconjuntivitis seca para el síntoma de ojos secos ( queratoconjuntivitis ). En 1933, publicó su tesis doctoral describiendo 19 mujeres, la mayoría de las cuales eran posmenopáusicas y tenían artritis, que mostraban manifestaciones clínicas y patológicas del síndrome. [104] Sjögren aclaró que la queratoconjuntivitis seca, resultante de la deficiencia de agua, no tenía relación con la xeroftalmia , resultante de la deficiencia de vitamina A. [104] La tesis de Sjögren no fue bien recibida ya que la Junta de Examinadores criticó algunos aspectos clínicos. [105]
Después de una extensa investigación y recopilación de datos, Sjögren publicó un artículo esencial en 1951, describiendo 80 pacientes con queratoconjuntivitis seca , 50 de los cuales también tenían artritis. [105] Sus posteriores viajes a conferencias de seguimiento relacionados con su artículo condujeron a un interés internacional en el síndrome de Sjögren. [105] El término "queratoconjuntivitis seca" fue acuñado por el propio Sjögren y comenzó a identificarse como síndrome de Sjögren en la literatura, [105] aunque ahora puede tener un uso más general.
La investigación sobre enfermedades autoinmunes multifactoriales como el síndrome de Sjögren se centra en ampliar el conocimiento sobre el trastorno, mejorar las herramientas de diagnóstico y encontrar formas de prevenirlo, controlarlo y curarlo. En 2010 se creó el Registro del síndrome de Sjögren primario del Reino Unido , un biobanco de tejidos de muestras tomadas para la investigación, respaldado por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido . Apoya los ensayos clínicos y los estudios genéticos del síndrome de Sjögren y está abierto a quienes deseen participar en estudios de investigación y a los investigadores que estudian la enfermedad. [106]
Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, la susceptibilidad al síndrome de Sjögren está muy influenciada por el antígeno leucocitario humano. [107] Los alelos DQA1*05:01, DQB1*02:01 y DRB1*03:01 se identificaron como factores de riesgo , mientras que los alelos DQA1*02:01, DQA1*03:01 y DQB1*05:01 resultaron ser factores protectores para la enfermedad. [108] También se estableció la relación entre los alelos y la raza específica. [109] HLA-DQ2 y HLA-B8 se encuentran generalmente en pacientes caucásicos , mientras que HLA-DR5 está relacionado con pacientes griegos e israelíes . [109] Es posible que en el futuro se realicen múltiples exploraciones de asociación de todo el genoma para identificar variantes de riesgo clave. [107]
Los virus que se han asociado con el síndrome de Sjögren incluyen el virus linfotrópico T humano tipo 1 ( HTLV-1 ), el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis delta (VHD) y el virus de la hepatitis C (VHC). [109] [110] [111]
Algunas investigaciones han demostrado que la falta de vitamina A y vitamina D está asociada con la enfermedad. [109] Se encontró que la deficiencia de vitamina D estaba relacionada con manifestaciones neurológicas y la presencia de linfoma entre los pacientes, pero los niveles de vitamina A estaban inversamente asociados con las manifestaciones extraglandulares de la enfermedad. [109]
La saliva es una herramienta de diagnóstico potencial para el síndrome de Sjögren porque el componente salival cambia después del inicio de la enfermedad. [112] Con la nueva tecnología de miniaturización , llamada laboratorio en un chip , el diagnóstico puede ser más conveniente. [112]
En cuanto a la terapéutica, en 2007 se estaban investigando múltiples anticuerpos monoclonales . [113] Los más prometedores parecían ser el anti- CD20 rituximab y el anti- CD22 epratuzumab , mientras que los anti- TNF-α e IFN-α parecían menos eficaces. [113]
En 2014, la Fundación del Síndrome de Sjögren anunció un objetivo de cinco años para reducir a la mitad el tiempo promedio de diagnóstico de la enfermedad. [114]
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