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Degeneración macular

La degeneración macular , también conocida como degeneración macular relacionada con la edad ( DMAE o DMRE ), es una afección médica que puede provocar visión borrosa o nula en el centro del campo visual . [1] Al principio, a menudo no hay síntomas. [1] Sin embargo, con el tiempo, algunas personas experimentan un empeoramiento gradual de la visión que puede afectar a uno o ambos ojos. [1] Si bien no produce ceguera total , la pérdida de la visión central puede dificultar el reconocimiento de rostros, conducir, leer o realizar otras actividades de la vida diaria. [1] También pueden producirse alucinaciones visuales . [1]

La degeneración macular se presenta típicamente en personas mayores, [1] y es causada por daño a la mácula de la retina . [1] Los factores genéticos y el tabaquismo pueden jugar un papel. [1] La afección se diagnostica mediante un examen ocular completo . [1] La gravedad se divide en tipos temprano, intermedio y tardío. [1] El tipo tardío se divide además en formas "seca" y "húmeda", y la forma seca representa el 90% de los casos. [1] [3]

La diferencia entre las dos formas se clasifica por el cambio en la mácula. Las personas con DMAE de forma seca tienen drusas , restos celulares en la mácula que dañan gradualmente las células sensibles a la luz y conducen a la pérdida de la visión. En la forma húmeda de DMAE, los vasos sanguíneos crecen debajo de la mácula, lo que hace que la sangre y el líquido se filtren hacia la retina. [4]

Hacer ejercicio, comer bien y no fumar pueden reducir el riesgo de degeneración macular. [1] No existe cura ni tratamiento que restaure la visión ya perdida. [1] En la forma húmeda, el factor de crecimiento endotelial antivascular inyectado en el ojo o, con menor frecuencia, la coagulación láser o la terapia fotodinámica pueden retrasar el empeoramiento. [1] Las vitaminas antioxidantes , los minerales y los carotenoides dietéticos no parecen afectar la aparición; [5] sin embargo, los suplementos dietéticos pueden retrasar la progresión en quienes ya padecen la enfermedad. [5]

La degeneración macular relacionada con la edad es una de las principales causas de ceguera central entre la población en edad laboral en todo el mundo. [6] A partir de 2022, afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y se espera que la prevalencia aumente a 300 millones de personas para 2040 a medida que aumenta la proporción de personas mayores en la población. [ 2] [7] Afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, y es más común en aquellos de ascendencia europea o norteamericana. [2] [8] En 2013, fue la cuarta causa más común de ceguera, después de las cataratas , el parto prematuro y el glaucoma . [9] Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de cincuenta años y en los Estados Unidos es la causa más común de pérdida de visión en este grupo de edad. [1] [3] Alrededor del 0,4% de las personas entre 50 y 60 años padecen la enfermedad, mientras que se presenta en el 0,7% de las personas de 60 a 70 años, en el 2,3% de las de 70 a 80 años y en casi el 12% de las personas mayores de 80 años. [3]

Signos y síntomas

Visión normal
La misma visión con la degeneración macular relacionada con la edad [10]

La DMAE temprana o intermedia puede ser asintomática o puede presentarse con visión borrosa o reducida en uno o ambos ojos. Esto puede manifestarse inicialmente como dificultad para leer o conducir (especialmente en áreas con poca iluminación). [2] Otros síntomas de la DMAE incluyen distorsión de la visión y puntos ciegos (especialmente en el campo visual central y sus alrededores). [2]

Otros signos y síntomas de la degeneración macular incluyen:

La degeneración macular por sí sola no conduce a la ceguera total. De hecho, sólo un pequeño número de personas con discapacidad visual son totalmente ciegas. En casi todos los casos, se conserva algo de visión, principalmente periférica. Otras afecciones que la complican pueden conducir a una afección tan aguda (accidente cerebrovascular o traumatismo grave, glaucoma no tratado , etc.), pero pocos pacientes con degeneración macular experimentan una pérdida total de la visión. [13]

La mácula constituye tan solo el 2,1% de la retina, y el 97,9% restante (el campo periférico) no se ve afectado por la enfermedad. Aunque la mácula constituye una fracción tan pequeña del campo visual, casi la mitad de la corteza visual se dedica a procesar la información macular. [14]

Además, las personas con degeneración macular seca a menudo no experimentan ningún síntoma, pero pueden experimentar la aparición gradual de visión borrosa en uno o ambos ojos. [15] [16] Las personas con degeneración macular húmeda pueden experimentar la aparición aguda de síntomas visuales. [15] [16]

Factores de riesgo

La patogenia de la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) está estrechamente vinculada a las interacciones entre genes y ambiente. [17] Los factores de riesgo clave son la edad, la raza/etnia, el tabaquismo y los antecedentes familiares . [18] La edad avanzada es el predictor más fuerte de DMRE, particularmente después de los 50 años. [19]

Raza y etnicidad

DMAE por raza y edad según datos del Instituto Nacional del Ojo

Como lo ilustra la figura de esta sección, derivada de los datos presentados por el Instituto Nacional del Ojo de los Estados Unidos, [20] entre las personas mayores de 80 años, las personas blancas tienen más de 6 veces más probabilidades de desarrollar DMAE que las personas negras o hispanas. Por lo tanto, el origen blanco es un factor de riesgo importante para la DMAE. [ cita requerida ]

En la piel caucásica (blanca), existe un grupo específico de genes polimórficos (con alteraciones de un solo nucleótido) que codifican enzimas y factores de transcripción responsables de los primeros pasos (incluido el primer paso, la formación de L-DOPA a partir del aminoácido tirosina ) de la vía de síntesis de melanina . Markiewicz e Idowu han analizado muchas de estas enzimas y factores de transcripción . [21] Además, como analizaron Sturm et al. [22], "el aumento de las concentraciones intracelulares de tirosina o L-DOPA da como resultado un aumento de la melanogénesis" o formación del pigmento negro melanina. Por lo tanto, parece haber una asociación entre la producción reducida de L-DOPA y la piel blanca. Como lo sugieren la figura y la información de esta sección, la producción reducida de L-DOPA, que da como resultado piel blanca, parece estar asociada con un mayor riesgo de degeneración macular en personas blancas mayores de 80 años. [ cita requerida ]

Medio ambiente y estilo de vida

Genética

La DMAE es una enfermedad altamente hereditaria. [18] Las tasas de recurrencia en los hermanos de un individuo afectado son entre tres y seis veces más altas que en la población general. [33] El análisis de ligamiento genético ha identificado cinco conjuntos de variantes genéticas en tres lugares de diferentes cromosomas (1, 6 y 10) que explican al menos el 50% del riesgo. [34] Estos genes tienen funciones de regulación de la respuesta inmunitaria, los procesos inflamatorios y la homeostasis de la retina. Las variantes de estos genes dan lugar a diferentes tipos de disfunción en estos procesos. Con el tiempo, esto da lugar a la acumulación de restos metabólicos intracelulares y extracelulares. Esto puede causar la cicatrización de la retina o la ruptura de su vascularización. [35]

La lista de variaciones genéticas asociadas con la DMAE incluye factores del complemento , apolipoproteína E , factor de crecimiento de fibroblastos 2 , proteína de reparación por escisión de ADN y proteína 2 de susceptibilidad a la maculopatía relacionada con la edad . [36]

Aunque las pruebas genéticas pueden llevar a la identificación de variaciones genéticas que pueden predisponer a la DMAE, la patogenia compleja de la enfermedad impide el uso de estas pruebas en la práctica habitual. [18] Sin embargo, pueden ser útiles para seleccionar pacientes para ensayos clínicos y analizar su respuesta al tratamiento. [18] Los tres loci donde se encuentran las variantes genéticas identificadas se denominan:

Genes específicos

Fisiopatología

Vista transversal del ojo humano

La patogenia de la degeneración macular relacionada con la edad no se conoce bien, aunque se han propuesto algunas teorías, entre ellas el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y los procesos inflamatorios. [ cita requerida ]

El desequilibrio entre la producción de componentes celulares dañados y la degradación conduce a la acumulación de productos nocivos, por ejemplo, lipofuscina intracelular y drusas extracelulares. La atrofia incipiente está demarcada por áreas de adelgazamiento o despigmentación del epitelio pigmentario de la retina (EPR) que preceden a la atrofia geográfica en las primeras etapas de la DMAE. En etapas avanzadas de la DMAE, la atrofia del EPR (atrofia geográfica) y/o el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización) dan como resultado la muerte de los fotorreceptores y la pérdida de la visión central. [ cita requerida ]

En la forma seca ( no exudativa ), las drusas se acumulan entre la retina y la coroides , lo que provoca atrofia y cicatrización en la retina. En la forma húmeda (exudativa), que es más grave, los vasos sanguíneos crecen desde la coroides (neovascularización) detrás de la retina, lo que puede provocar la pérdida de exudado y líquido y también provocar hemorragias. [ cita requerida ]

Los primeros trabajos demostraron que en las drusas abundaba una familia de mediadores inmunitarios. [47] El factor H del complemento (CFH) es un inhibidor importante de esta cascada inflamatoria, y un polimorfismo asociado a la enfermedad en el gen CFH se asocia fuertemente con la DMAE. [18] [48] [49] [50] [51] [52] De este modo, se ha propuesto un modelo fisiopatológico de la DMAE de activación e inflamación crónicas de bajo grado del complemento en la mácula. [53] [54] Esto ha cobrado credibilidad gracias al descubrimiento de polimorfismos genéticos asociados a la enfermedad en otros elementos de la cascada del complemento, incluido el componente 3 del complemento (C3). [40]

Un predictor poderoso de la DMAE se encuentra en el cromosoma 10q26 en LOC 387715. Un polimorfismo de inserción/deleción en este sitio reduce la expresión del gen ARMS2 a través de la desestabilización de su ARNm mediante la eliminación de la señal de poliadenilación . [55] La proteína ARMS2 puede localizarse en las mitocondrias y participar en el metabolismo energético, aunque aún queda mucho por descubrir sobre su función. [ cita requerida ]

Otros marcadores genéticos de riesgo de progresión incluyen el inhibidor tisular de la metaloproteinasa 3 ( TIMP3 ), lo que sugiere un papel del metabolismo de la matriz extracelular en la progresión de la DMAE. [56] Las variaciones en los genes que metabolizan el colesterol, como la lipasa hepática , la transferasa de ésteres de colesterol, la lipoproteína lipasa y el casete de unión a ATP A1 , se correlacionan con la progresión de la enfermedad. Los estigmas tempranos de la enfermedad, las drusas, son ricos en colesterol, lo que ofrece validez aparente a los resultados de los estudios de asociación de todo el genoma. [57]

Etapas

En la DMAE hay una acumulación progresiva de depósitos amarillos característicos, llamados drusas (acumulación de proteínas y lípidos extracelulares), en la mácula (una parte de la retina), entre el epitelio pigmentario de la retina y la coroides subyacente . Se cree que esta acumulación daña la retina con el tiempo. La beta amiloide , que se acumula en los cerebros con enfermedad de Alzheimer , es una de las proteínas que se acumulan en la DMAE, razón por la cual la DMAE a veces se denomina "Alzheimer del ojo" o "Alzheimer de la retina". [58] La DMAE se puede dividir en 3 etapas: temprana, intermedia y tardía, basándose parcialmente en la extensión (tamaño y número) de las drusas . [1]

La patología similar a la DMAE comienza con pequeños depósitos amarillos (drusas) en la mácula, entre el epitelio pigmentario de la retina y la coroides subyacente. La mayoría de las personas con estos cambios tempranos (denominados maculopatía relacionada con la edad) aún tienen buena visión. Las personas con drusas pueden o no desarrollar DMAE. De hecho, la mayoría de las personas mayores de 60 años tienen drusas sin efectos adversos. El riesgo de desarrollar síntomas es mayor cuando las drusas son grandes y numerosas, y están asociadas con la alteración en la capa de células pigmentadas debajo de la mácula. Se cree que las drusas grandes y blandas están relacionadas con depósitos elevados de colesterol . [ cita requerida ]

DMAE temprana

La DMAE temprana se diagnostica en función de la presencia de drusas de tamaño mediano, aproximadamente del ancho de un cabello humano promedio. La DMAE temprana suele ser asintomática. [1]

DMAE intermedia

La DMAE intermedia se diagnostica por la presencia de drusas grandes o cualquier anomalía en la pigmentación de la retina. La DMAE intermedia puede causar cierta pérdida de visión, pero, al igual que la DMAE temprana, suele ser asintomática. [1] [59]

Recientemente, se han identificado subgrupos de DMAE intermedia, que tienen un riesgo muy alto de progresión hacia DMAE tardía. Este subgrupo (dependiendo de las definiciones precisas) se denomina AG naciente y/o iRORA (epitelio pigmentario retiniano incompleto y atrofia retiniana externa). [60] [61] Estos subgrupos de DMAE intermedia de "alto riesgo" se pueden utilizar para informar a los pacientes sobre su pronóstico. Además, se pueden aplicar en ensayos clínicos como puntos finales. [ cita requerida ]

DMAE tardía

En la DMAE tardía, se produce un daño retiniano suficiente como para que, además de las drusas, las personas también comiencen a experimentar pérdida sintomática de la visión central. El daño puede ser el desarrollo de atrofia o la aparición de enfermedad neovascular. La DMAE tardía se divide a su vez en dos subtipos según los tipos de daño: atrofia geográfica y DMAE húmeda (también llamada DMAE neovascular). [59] [1]

DMAE seca

La DMAE seca (también llamada DMAE no exudativa) es una denominación amplia que abarca todas las formas de DMAE que no son neovasculares (DMAE húmeda). Esto incluye las formas tempranas e intermedias de DMAE, así como la forma avanzada de DMAE seca conocida como atrofia geográfica. Los pacientes con DMAE seca tienden a tener síntomas mínimos en las primeras etapas; la pérdida de la función visual ocurre con mayor frecuencia si la afección avanza a la atrofia geográfica. La DMAE seca representa el 80-90% de los casos y tiende a progresar lentamente. En el 10-20% de las personas, la DMAE seca progresa al tipo húmedo. [ cita requerida ]

Atrofia geográfica

La atrofia geográfica (también llamada DMAE atrófica) es una forma avanzada de DMAE en la que la pérdida progresiva e irreversible de células de la retina conduce a una pérdida de la función visual. Existen múltiples capas que componen la retina y, en la atrofia geográfica, hay tres capas específicas que sufren atrofia: la coriocapilar, el epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores suprayacentes. [ cita requerida ]

Las tres capas que se atrofian en la atrofia geográfica están todas adyacentes entre sí. Los fotorreceptores son las más superficiales y son las células que se encargan de convertir la energía de la luz del mundo exterior en una señal eléctrica para enviarla al cerebro. El epitelio pigmentario de la retina tiene varias funciones. Una de las principales funciones del epitelio pigmentario de la retina es minimizar el estrés oxidativo. Lo hace absorbiendo la luz, impidiendo así que llegue a las capas subyacentes. Las capas subyacentes al epitelio pigmentario de la retina están muy vascularizadas, por lo que tienen una tensión de oxígeno muy alta. Por lo tanto, si la luz llegara a esas capas, se formarían muchos radicales libres y causarían daños a los tejidos cercanos. La capa más profunda que se atrofia en la atrofia geográfica se llama coriocappilar. Es una red capilar que proporciona nutrientes al epitelio pigmentario de la retina. [ cita requerida ]

La fisiopatología de la atrofia geográfica aún es incierta. Algunos estudios cuestionaron si se debía a un epitelio pigmentario retiniano deficiente, lo que provocaba un mayor estrés oxidativo. [62] Otros estudios han buscado causas inflamatorias del daño. [63] Hasta ahora, la comunidad médica aún no está segura. Estudios recientes han comenzado a observar cada capa individualmente. Encontraron que la disminución del flujo sanguíneo en la coriocapilar precede a la atrofia del epitelio pigmentario retiniano y los fotorreceptores suprayacentes. [64] Dado que la coriocapilar es una capa vascular, esto puede usarse como argumento para explicar por qué la atrofia geográfica podría ser una enfermedad debido a la disminución del flujo sanguíneo. [ cita requerida ]

DMAE húmeda

La DMAE neovascular o exudativa , la forma "húmeda" de la DMAE avanzada, causa pérdida de visión debido al crecimiento anormal de los vasos sanguíneos ( neovascularización coroidea ) en la coriocapilar , a través de la membrana de Bruch . Por lo general, pero no siempre, es precedida por la forma seca de la DMAE. La proliferación de vasos sanguíneos anormales en la retina es estimulada por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Debido a que estos vasos sanguíneos son anormales, también son más frágiles que los vasos sanguíneos típicos, lo que finalmente conduce a una fuga de sangre y proteínas por debajo de la mácula. El sangrado, la fuga y la cicatrización de estos vasos sanguíneos eventualmente causan daño irreversible a los fotorreceptores y una rápida pérdida de visión si no se tratan. [35]

Diagnóstico

Investigación microscópica de súper resolución del tejido ocular humano afectado por DMAE

El diagnóstico de la degeneración macular relacionada con la edad depende de los signos en la mácula , no necesariamente de la visión. [65] El diagnóstico temprano de la DMAE puede prevenir un mayor deterioro visual y potencialmente mejorar la visión. [65]

El diagnóstico de la DMAE seca (o en etapa temprana) puede incluir los siguientes exámenes clínicos, así como procedimientos y pruebas:

El diagnóstico de DMAE húmeda (o etapa avanzada) puede incluir lo siguiente, además de las pruebas mencionadas anteriormente:

Histología

Gestión

El tratamiento de la DMAE varía según la categoría de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En general, el tratamiento tiene como objetivo ralentizar la progresión de la DMAE. [69] A partir de 2018, no existen tratamientos para revertir los efectos de la DMAE. [69] A partir de 2024, hay dos medicamentos para disolver las drusas en la DMAE seca, consulte a continuación. La DMAE en etapa temprana e intermedia se maneja modificando los factores de riesgo conocidos, como dejar de fumar, controlar la hipertensión y la aterosclerosis y realizar modificaciones en la dieta. [2] [69] Para la DMAE en etapa intermedia, el manejo también incluye suplementos antioxidantes y minerales . [69] [70] La DMAE en etapa avanzada se maneja en función de la presencia de neovascularización coroidea (CNV): DMAE seca (sin CNV presente) o DMAE húmeda (CNV presente). [69] No existen tratamientos efectivos para la DMAE seca. [69] La CNV presente en la DMAE húmeda se maneja con inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular ( VEGF ). [69] [71] [70] El uso diario de una cuadrícula de Amsler u otras herramientas de monitoreo visual en el hogar se puede utilizar para monitorear el desarrollo de visión distorsionada, que puede ser un signo de progresión de la enfermedad. [2]

Suplementos dietéticos

Se pueden sugerir suplementos dietéticos para personas con DMAE, con el objetivo de reducir el daño a las células de la retina con antioxidantes. Las formulaciones comúnmente sugeridas se conocen como AREDS . Las vitaminas y minerales específicos en AREDS-1 son vitamina C (500 mg), zinc (80 mg), vitamina E (400 UI), cobre (2 mg) y betacaroteno (15 mg). En la formulación AREDS-2, la luteína (10 mg) y la zeaxantina (2 mg) reemplazaron al betacaroteno debido al riesgo de cáncer de pulmón en fumadores que toman betacaroteno. [2] Existe cierta evidencia que indica que las personas con DMAE temprana o intermedia bilateral, o DMAE intermedia en un ojo y DMAE avanzada en el otro ojo pueden beneficiarse de la suplementación de vitaminas y minerales. [2] La suplementación con AREDS puede ayudar a retrasar la progresión a formas más severas de DMAE [5] y existe cierta evidencia de una mejor agudeza visual a los 5 años. [2] No hay evidencia de que la suplementación con micronutrientes prevenga la progresión de la DMAE en aquellos con enfermedad grave o prevenga la aparición de la enfermedad en aquellos sin DMAE. [2] [5]

Con respecto a las formulaciones AREDS-1 en comparación con las AREDS-2, solo hay evidencia débil que compara la eficacia de cada formulación y la eficacia de la luteína y la zeaxantina como reemplazo en la formulación AREDS-2. [5]

DMAE seca

El pegcetacoplan (Syfovre) [72] [73] y el avacincaptad pegol (Izervay) [74] [75] están aprobados para uso médico en los Estados Unidos. En 2023 se informó que el pigmento del envejecimiento lipofuscina se puede descomponer con la ayuda de la melanina y los fármacos a través de un mecanismo recién descubierto. [76] El pigmento lipofuscina desempeña un papel central en el desarrollo de la DMAE seca y la enfermedad de Stargardt. El desarrollo clínico de este mecanismo, que tiene el potencial de limpiar la membrana de Bruch y reducir la formación de drusas, está en preparación. [ cita requerida ]

DMAE húmeda

Ranibizumab , aflibercept , brolucizumab y faricimab son inhibidores de VEGF aprobados para el tratamiento de CNV en DMAE húmeda. [71] [77] Los tres fármacos se administran mediante inyección intravítrea , lo que significa que se inyectan directamente en el ojo. Bevacizumab es otro inhibidor de VEGF que ha demostrado tener una eficacia y seguridad similares a los dos fármacos anteriores, sin embargo, actualmente no está indicado para la DMAE. [70] La DMAE también se puede tratar con terapia de coagulación láser . [78]

Un ensayo controlado aleatorio encontró que el bevacizumab y el ranibizumab tenían una eficacia similar y no informaron un aumento significativo en los eventos adversos con bevacizumab. [79] Una revisión Cochrane de 2014 encontró que la seguridad sistémica del bevacizumab y el ranibizumab son similares cuando se usan para tratar la DMAE neovascular, excepto para los trastornos gastrointestinales. [80] Sin embargo, el bevacizumab no está aprobado por la FDA para el tratamiento de la degeneración macular. Una controversia en el Reino Unido involucró el uso fuera de etiqueta del bevacizumab más barato en lugar del ranibizumab aprobado, pero costoso. [81] El ranibizumab es un fragmento más pequeño, el fragmento Fab, de la molécula original de bevacizumab diseñado específicamente para inyecciones oculares. [82] Otros fármacos antiangiogénicos aprobados para el tratamiento de la DMAE neovascular incluyen pegaptanib [83] y aflibercept . [84]

Estos agentes anti-VEGF pueden administrarse mensualmente o de forma adaptativa. Para el tratamiento anti-VEGF adaptativo, se aplican convencionalmente dos enfoques. En el caso de pro re nata , el paciente viene a intervalos fijos, pero el tratamiento solo se administra si se detecta una actividad (es decir, presencia de líquido). En el caso de tratar y extender , los pacientes siempre reciben tratamiento, pero el intervalo hasta la siguiente visita se extiende si la lesión estaba inactiva. [85] Recientemente, los investigadores han comenzado a aplicar algoritmos de IA para predecir la futura necesidad de tratamiento. [86] [87] [88]

Las guías de práctica de la Academia Americana de Oftalmología no recomiendan la terapia de coagulación láser para la degeneración macular, pero afirman que puede ser útil en personas con nuevos vasos sanguíneos en la coroides fuera de la fóvea que no responden al tratamiento farmacológico. [89] [90] Hay evidencia sólida de que la coagulación láser dará como resultado la desaparición de las drusas, pero no afecta la neovascularización coroidea . [91] Una revisión Cochrane de 2007 encontró que la fotocoagulación láser de nuevos vasos sanguíneos en la coroides fuera de la fóvea es un método efectivo y económico, pero que los beneficios son limitados para los vasos al lado o debajo de la fóvea. [92]

La terapia fotodinámica también se ha utilizado para tratar la DMAE húmeda. [93] El fármaco verteporfina se administra por vía intravenosa; luego se aplica luz de una determinada longitud de onda a los vasos sanguíneos anormales. Esto activa la verteporfina y destruye los vasos.

La cirugía de cataratas podría mejorar los resultados visuales de las personas con DMAE, aunque ha habido preocupaciones sobre el aumento de la progresión de la DMAE mediante la cirugía. Un ensayo controlado aleatorio determinó que las personas que se sometieron a una cirugía de cataratas inmediata (dentro de las dos semanas) tuvieron una mejor agudeza visual y mejores resultados en la calidad de vida que aquellas que se sometieron a una cirugía de cataratas diferida (seis meses). [94]

Se ha propuesto la radioterapia como tratamiento para la DMAE húmeda, pero la evidencia que apoya el uso de la radioterapia estereotáctica moderna combinada con anti-VEGF es actualmente incierta y se están esperando los resultados de estudios en curso. [95]

Los inhibidores de la transcripción inversa de nucleósidos, como los que se utilizan en la terapia contra el VIH, se asociaron con un menor riesgo de desarrollar degeneración macular atrófica. Esto se debe a que los elementos Alu experimentan una transcripción inversa mediada por L1 (proteína) en el citoplasma, lo que da como resultado la síntesis de ADN. Los primeros ensayos clínicos se están preparando a partir de enero de 2021. [96]

Dispositivos adaptativos

Josef Tal , un compositor israelí afectado por degeneración macular, revisa un manuscrito utilizando una unidad de escritorio CCTV .

Como la visión periférica no se ve afectada, las personas con degeneración macular pueden aprender a usar la visión que les queda para compensar parcialmente. [97] Hay asistencia y recursos disponibles en muchos países y en todos los estados de los EE. UU. [98] Se imparten clases de "vida independiente" y se puede obtener cierta tecnología en un departamento de rehabilitación estatal.

Los dispositivos adaptativos pueden ayudar a las personas a leer. Entre ellos se incluyen lupas, lentes especiales para anteojos, lectores de pantalla de computadora, anteojos electrónicos y sistemas de televisión que amplían el material de lectura.

Los lectores de pantalla de ordenador como JAWS o Thunder funcionan con ordenadores Windows estándar . Además, los dispositivos Apple ofrecen una amplia gama de funciones (voz en off, lectores de pantalla, Braille, etc.).

Las cámaras de vídeo se pueden conectar a monitores de ordenador estándar o especiales y se puede hacer zoom y ampliar la imagen. Estos sistemas suelen incluir una mesa móvil para trasladar el material escrito.

La publicación accesible ofrece fuentes más grandes para libros impresos, patrones para facilitar el seguimiento, audiolibros y libros DAISY con texto y audio.

Epidemiología

Años de vida ajustados por discapacidad por degeneración macular y otras (enfermedades de los órganos de los sentidos) por cada 100.000 habitantes en 2004 [99]
  Sin datos
  menos de 100
  100–114
  114–128
  128–142
  142–156
  156–170
  170–184
  184–198
  198–212
  212–226
  226–240
  Más de 240

La prevalencia de cualquier degeneración macular relacionada con la edad es mayor en los europeos que en los asiáticos y africanos. [100] No hay diferencia en la prevalencia entre asiáticos y africanos. [100] La incidencia de la degeneración macular relacionada con la edad y sus características asociadas aumenta con la edad y es baja en personas <55 años de edad. [101] El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante. [102] A partir de 2008, la degeneración macular relacionada con la edad representa más del 54% de toda la pérdida de visión en la población blanca en los EE. UU. [103] Se estima que 8 millones de estadounidenses están afectados por degeneración macular relacionada con la edad temprana, de los cuales más de 1 millón desarrollarán degeneración macular relacionada con la edad avanzada dentro de los próximos 5 años. En el Reino Unido, la degeneración macular relacionada con la edad es la causa de ceguera en casi el 42% de las personas que quedan ciegas entre los 65 y 74 años, casi dos tercios de las personas entre los 75 y 84 años y casi tres cuartas partes de las personas de 85 años o más. [103]

Investigación

Asociación con otras enfermedades relacionadas con la edad

Los estudios indican que las drusas asociadas con la DMAE tienen una composición molecular similar a las placas y depósitos de beta amiloide (Aβ) en otras enfermedades relacionadas con la edad, como la enfermedad de Alzheimer y la aterosclerosis. Esto sugiere que vías similares pueden estar involucradas en las etiologías de la DMAE y otras enfermedades relacionadas con la edad. [104]

Pruebas genéticas

Las pruebas genéticas pueden ayudar a identificar si un paciente con DMAE tiene un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad y pueden informar sobre la progresión de la misma. [18] Las pruebas genéticas también pueden permitir a los investigadores identificar si los pacientes tienen más o menos probabilidades de responder a los tratamientos, como los medicamentos anti-VEGF o los inhibidores del complemento. [18] [105] Sin embargo, siguen existiendo varios desafíos para el uso de herramientas predictivas que incorporan la variación genética en la práctica clínica. Además de nuestro conocimiento limitado sobre la forma en que las diferentes variantes genéticas y los factores ambientales interactúan para influir en el riesgo de DMAE, los polimorfismos de un solo nucleótido que son comunes en la población tienen pequeños efectos en pacientes individuales con DMAE. [18] Por lo tanto, existe un creciente interés en comprender las consecuencias funcionales de las mutaciones raras, que a menudo tienen efectos más pronunciados. [18] Actualmente, no se recomiendan las pruebas genéticas para guiar el manejo clínico. [18]

Edición del genoma

La edición genómica mediante CRISPR-Cas9 puede utilizarse para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad causada por VEGFA . Los científicos describieron un enfoque en el que se inyectan lentivirus modificados genéticamente en las regiones anatómicas afectadas para realizar una edición transitoria que podría reducir el área de neovascularización coroidea en un 63 % sin inducir ediciones no deseadas fuera del objetivo o respuestas inmunitarias anti-Cas9. [106] [107]

EPR, L-DOPA y melanina en la mejora de la DMAE húmeda

Este es un diagrama ampliado que muestra el epitelio pigmentario de la retina y su posición en el ojo.

El epitelio pigmentario de la retina (EPR) (ver diagrama) tiene un papel esencial en el ojo. Secreta una gran variedad de factores, incluidas al menos 22 proteínas importantes para mantener la estructura, la función y los microambientes en los dos lados del EPR. [108] (Los dos lados del EPR incluyen el lado de la coroides, donde se forman los vasos sanguíneos y llevan nutrición al ojo, y el lado de los fotorreceptores, con bastones y conos que reciben señales de luz). En particular, el EPR secreta el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en su membrana basal, y el VEGF llega a la coriocapilar para mantener la formación adecuada de los vasos sanguíneos en la región de la coroides.

Muchos factores, incluidos los factores genéticos, la hipoxia, el estrés oxidativo y los factores estresantes inflamatorios, pueden causar una sobreproducción patológica de VEGF por parte del epitelio pigmentario de la piel (RPE). Esta sobreproducción provoca una formación excesiva de vasos sanguíneos en la región coroidea (coriocapilar), que es una de las principales causas de la DMAE húmeda. [109]

Recientemente se ha descubierto que el pigmento que causa el envejecimiento, la lipofuscina, se puede descomponer con la ayuda de la melanina y de fármacos a través de un mecanismo recién descubierto (excitación química). [76] El pigmento lipofuscina desempeña un papel central en el desarrollo de la DMAE seca y la atrofia geográfica. Esta degradación se puede apoyar con medicación. Este descubrimiento se puede traducir en el desarrollo de una terapia para tratar la DMAE seca.

Inteligencia artificial para la predicción

La investigación está explorando si la inteligencia artificial puede ayudar a predecir la DMAE húmeda con la suficiente antelación para que sea posible prevenirla. Un estudio probó un modelo de IA para predecir si las personas con DMAE húmeda en un ojo la desarrollarían en el otro en un plazo de seis meses. En comparación con los médicos y optometristas, el modelo de IA predijo el desarrollo con mayor precisión. [110] [111]

Otros tipos

Existen otros tipos (poco frecuentes) de degeneración macular con síntomas similares pero sin relación etiológica con la degeneración macular húmeda o seca relacionada con la edad. Todos ellos son trastornos genéticos que pueden presentarse en la infancia o en la mediana edad.

Síntomas similares con una etiología muy diferente y un tratamiento diferente pueden ser causados ​​por la membrana epirretiniana o el pliegue macular o cualquier otra afección que afecte a la mácula, como la retinopatía serosa central .

Casos notables

Véase también

Referencias

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