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descompresión nerviosa

Una descompresión nerviosa es un procedimiento neuroquirúrgico para aliviar la presión directa y crónica sobre un nervio para tratar el atrapamiento nervioso , un síndrome de dolor caracterizado por dolor crónico intenso y debilidad muscular. De esta manera, una descompresión nerviosa apunta a la fisiopatología subyacente del síndrome y se considera una opción de tratamiento quirúrgico de primera línea para el dolor de los nervios periféricos . [1] A pesar de tratar la causa subyacente de la enfermedad, es posible que los síntomas no sean completamente reversibles, ya que los retrasos en el diagnóstico pueden permitir que se produzca un daño permanente en el nervio y la microvasculatura circundante. Tradicionalmente, sólo los nervios accesibles mediante cirugía abierta han sido buenos candidatos; sin embargo, las innovaciones en la laparoscopia y las técnicas de preservación de nervios hicieron que casi todos los nervios del cuerpo fueran buenos candidatos, ya que el acceso quirúrgico ya no es una barrera.

Planificación quirúrgica

La planificación quirúrgica es distinta del diagnóstico de atrapamiento. El diagnóstico se centrará en una decisión binaria: ¿el paciente tiene atrapamiento o no? Es posible que un diagnóstico no sea suficiente información para la cirugía por sí solo, ya que el área a explorar puede ser demasiado grande. La planificación quirúrgica busca localizar el área específica de atrapamiento para mejorar los resultados quirúrgicos. Identificar el nivel de atrapamiento es una consideración importante para la cirugía, ya que descomprimir el área equivocada conducirá a una cirugía fallida (p. ej., realizar una cirugía de espalda para la ciática extraespinal), [2] [3] no tratar el atrapamiento de un nervio a tiempo puede llevar a una lesión permanente lesión nerviosa, [4] y el paciente puede estar expuesto innecesariamente a complicaciones quirúrgicas.

Bloques de diagnóstico

Ilustración de una inyección guiada por imágenes de TC del nervio pudendo en el canal pudendo.

Los bloqueos nerviosos de diagnóstico pueden confirmar el diagnóstico clínico de dolor crónico, así como identificar el sitio de atrapamiento. [5] Un bloqueo de diagnóstico es como una palpación invertida en el sentido de que la palpación hará que un nervio sensorial envíe una señal ( potencial de acción ) y un bloqueo evitará que un nervio sensorial envíe una señal. Al bloquear las señales nerviosas, se pueden identificar o descartar los nervios que contribuyen al dolor. Los nervios están predispuestos a quedar atrapados en ciertas regiones anatómicas, como en túneles osteofibrosos, a través de un músculo, adyacentes al tejido fibroso. [6] En consecuencia, el conocimiento de estas regiones anatómicas, así como de la anatomía de los nervios periféricos, es un componente esencial para planificar bloques de diagnóstico exitosos. [5] El ultrasonido es una forma común de guía por imágenes para colocar la aguja correctamente, pero enfrenta limitaciones para visualizar nervios pequeños y profundos. [7] La ​​guía por CT o MRI está mejor posicionada para acceder a los nervios profundos, así como para identificar el nivel anatómico de la aguja. [7]

Imágenes

La resonancia magnética se puede utilizar para identificar ciertas causas de atrapamiento, como lesiones estructurales que presionan un nervio cercano, pero es propensa a falsos negativos/positivos y tiene poca correlación con el examen clínico. [8] Una limitación importante de la resonancia magnética es que el tejido nervioso es resistente a las imágenes. Un avance de la resonancia magnética que aprovecha las propiedades de los tejidos de los nervios, llamado neurografía por resonancia magnética (MRN), proporciona más detalles. La tractografía por RM (MRT) también puede ser útil en la planificación quirúrgica, ya que puede identificar anomalías de los nervios periféricos con una alta correlación con los hallazgos intraoperatorios y tiene mayor precisión que la neurografía por RM sola. [9] MRT utiliza imágenes con tensor de difusión para visualizar el movimiento direccional de las moléculas de agua a lo largo de los tractos nerviosos. A menudo se puede identificar una anomalía a lo largo de tramos nerviosos donde el agua no se difunde normalmente a lo largo del eje. La MRT se ha utilizado para identificar el atrapamiento del nervio sacro por el músculo piriforme, que de otro modo solo sería diagnosticable con cirugía exploratoria . [10]

Lista de cirugías

Una lista no exhaustiva de cirugías de descompresión nerviosa incluye

Resultados quirúrgicos

Las descompresiones nerviosas son todavía una cirugía relativamente nueva; sin embargo, surge una imagen al observar los resultados de algunas de las descompresiones nerviosas más estudiadas: liberación del túnel carpiano , descompresión del nervio ciático y cirugía de migraña . Incluso dentro de estas cirugías que se realizan comúnmente, la medición de los resultados no siempre está estandarizada. Las formas comunes de medir los resultados son los cuestionarios de discapacidad específicos del síndrome (p. ej., el Cuestionario del Túnel Carpiano de Boston, [20] el cuestionario de Oswestry sobre discapacidad lumbar, [21] y la evaluación de la discapacidad por migraña [22] ); escala analógica visual (EVA); [23] hallazgos del examen físico; [24] y satisfacción subjetiva del paciente [25]

Liberación del túnel carpiano

La cirugía del túnel carpiano tiene una tasa de éxito clínico del 75-90%. [26] El éxito se mide con mayor frecuencia con el Cuestionario del Túnel Carpiano de Boston, el examen físico (función sensorial, función motora, dolor, electrodiagnóstico, función trófica) y las autoevaluaciones del paciente. Un estudio encontró que, si bien el 86% de los pacientes mejoraron, solo el 26% tuvo una recuperación completa de los hallazgos clínicos y electrodiagnósticos. De las evaluaciones funcionales, el dolor mostró las mayores mejoras después de la cirugía. [27] Otro estudio comparó a pacientes con síndrome del túnel carpiano que eligieron la cirugía con aquellos que eligieron no hacerlo. El 77% del grupo de cirugía dijo que se había curado en comparación con el 16% que no eligió la cirugía. [28] Si bien parte del éxito de la cirugía puede deberse simplemente a la historia natural de la enfermedad, los grupos de cirugía aún obtienen una mejora en los resultados con respecto a las medidas conservadoras. Una revisión sistemática encontró que el tratamiento quirúrgico superó los beneficios sobre el tratamiento conservador en general en todas las medidas de resultado; sin embargo, el tratamiento conservador causó menos complicaciones. [29]

Descompresión del nervio ciático

Una revisión sistemática ha encontrado que el 90% de los pacientes quirúrgicos ven mejoras en las puntuaciones de dolor, con puntuaciones que mejoran en promedio de 6,7 antes de la operación a 2,1 después de la operación. [15] En la literatura, la medida de resultado más común para las descompresiones del nervio ciático es la escala analógica visual, donde los pacientes califican su dolor en una línea horizontal de 100 mm que se convierte en una puntuación numérica de 0 a 10 o de 0 a 100. Los principales cuestionarios de discapacidad utilizados son el puntaje de cadera de Harris modificado (mHHS) y el cuestionario de discapacidad de la espalda baja de Oswestry. Un estudio encontró que todos los pacientes sometidos a cirugía de síndrome glúteo profundo que tomaban narcóticos para el dolor preoperatorio (n = 21) ya no necesitaban narcóticos para el malestar inicial después de la cirugía de descompresión. [30]

Cirugía de migraña

Una revisión sistemática ha encontrado que la mejora se observa en el 68-100% de los pacientes quirúrgicos y la eliminación completa de la migraña se observa en el 8-86% de los pacientes quirúrgicos. [13] Los resultados generalmente se miden en intensidad, frecuencia y duración de la migraña (una medición temprana, el índice de dolor de cabeza por migraña, era solo el producto de estos valores numéricos). Los cuestionarios de discapacidad por migraña más comunes son la evaluación de la discapacidad por migraña (MIDAS), la prueba de impacto del dolor de cabeza (HIT) y el cuestionario de calidad de vida específico de la migraña (MSQ). [31]

Un estudio aleatorizado comparó la eficacia de la cirugía para la migraña con el tratamiento farmacológico y encontró que el tratamiento quirúrgico tenía una tasa de éxito significativamente mayor que el tratamiento médico. En particular, el 36% de los pacientes en el grupo de tratamiento quirúrgico experimentaron una eliminación completa de las migrañas, en comparación con el 4% en el grupo de tratamiento médico. [32] Otro estudio aleatorizado comparó la cirugía con la cirugía simulada. El 57% del grupo de cirugía experimentó una eliminación completa de las migrañas, en comparación con sólo el 4% del grupo de cirugía simulada. [33] Un estudio separado que examinó los resultados encontró que había una distribución bimodal (dos resultados principales), donde aproximadamente >80% de los pacientes vieron al menos una reducción del 80% en los síntomas o una reducción de menos del 5%. De los pacientes que vieron una mejora significativa, la mejora media fue del 96%. De los pacientes que vieron una mejora mínima, la mejora promedio fue del 0%. [34]

Prestar especial atención a la eliminación completa de las migrañas o medir los resultados después de un seguimiento prolongado (por ejemplo, años) puede ser importante para evaluar la eficacia de la cirugía de la migraña porque las investigaciones sobre el dolor de cabeza han encontrado un fuerte efecto placebo . [35] Un gran metanálisis encontró que el efecto placebo en los tratamientos para la migraña aguda se reducía considerablemente cuando el resultado del tratamiento era "sin dolor" (9 % de los pacientes) en comparación con "mejor" (30 % de los pacientes). [36] Los estudios que han comparado la cirugía de la migraña con un grupo de control han encontrado tasas de curación con placebo igualmente bajas, ambas del 4%. [32] [33]

Complicaciones

Las complicaciones pueden ser perioperatorias o postoperatorias. Entre el conjunto genérico de complicaciones quirúrgicas como sangrado, infección, cicatrización, complicaciones de la anestesia general , etc., las descompresiones nerviosas conllevan un riesgo de lesión nerviosa . Un nervio puede lesionarse directamente debido a una sección (corte), tracción (tirón), lesiones por aplastamiento (apretón), destrucción de un vaso sanguíneo que irriga el nervio, etc. Si bien se han desarrollado técnicas de conservación de nervios para mitigar la lesión nerviosa, [37] [38] la naturaleza radical de las cirugías de descompresión no puede eliminar el riesgo.

En un gran estudio nacional sobre las complicaciones posoperatorias de la descompresión del túnel carpiano, las complicaciones graves observadas fueron dehiscencia de la herida, infección de la herida, lesión del tendón y lesión neurovascular. Las complicaciones posoperatorias graves, definidas como la necesidad de reingreso a un hospital dentro de los 90 días, fueron relativamente raras, un 0,1% en aproximadamente 850.000 cirugías. [39]

La descompresión endoscópica del nervio ciático tiene tasas de complicaciones igualmente bajas. Dos estudios con 95 pacientes combinados no encontraron complicaciones. [40] [30] Una revisión sistemática también encontró una tasa de complicaciones mayores de 0% y una tasa de complicaciones menores de 1% para el abordaje endoscópico. [15]

Una revisión sistemática sobre cirugías de migraña encontró una tasa de complicaciones mayores del 1% y una estimación liberal de la tasa de complicaciones menores de aproximadamente el 32%. Las complicaciones más comunes fueron entumecimiento / parestesia y picazón. [13] Otra revisión sistemática encontró que la tasa de eventos adversos era del 11,6%. [41] Uno de los desafíos al catalogar la tasa de complicaciones de la cirugía de migraña es que es una cirugía relativamente nueva y, por lo tanto, el tratamiento quirúrgico puede ser extremadamente heterogéneo entre diferentes cirujanos (por ejemplo, extirpar arteria, extirpar músculo, descomprimir nervio, extirpar nervio en todo un o más sitios desencadenantes). [41]

Otros procedimientos

Una alternativa a la descompresión es la resección del nervio . [1] Cuando el nervio no tiene fibras motoras y la pérdida de sensación es aceptable, extirpar el nervio en su totalidad puede ser una solución más "completa", ya que abordará un dermatoma mucho más amplio (todas las fibras nerviosas distales desde el punto de excisión). Las descompresiones nerviosas, por el contrario, no pueden explorar todo el curso de un nervio y todas sus ramas y, por lo tanto, pueden pasar por alto el verdadero punto de atrapamiento. Por este motivo, se puede considerar una resección del nervio después de una descompresión fallida. Ejemplos de nervios que pueden ser buenos candidatos para la resección son el nervio cutáneo femoral lateral , [42] la rama cigomáticotemporal del nervio trigémino , [43] el nervio cutáneo femoral posterior , [44] [45] y los nervios cluneales medio / superiores [46 ]

No está claro si una resección nerviosa es superior a una descompresión nerviosa cuando ambos tratamientos pueden ser adecuados. Un estudio sobre neuralgia occipital realizado en 2017 encontró que no había datos suficientes para tomar una determinación. [47] Un estudio sobre Meralgia Paraesthetica encontró mayores tasas de éxito para la resección del nervio y que a la mayoría de los pacientes no les molestaba el entumecimiento después del procedimiento. [48]

Historia

El tratamiento de cada atrapamiento de nervio periférico tiene su propia historia, lo que hace que cualquier narrativa sea incompleta. [49]

Los síntomas de una lesión nerviosa a principios del siglo XX se denominaban parálisis nerviosa (hoy en día, neuropatía o neuritis son términos más comunes). [50] El concepto de lesiones que causaban parálisis nerviosa se entendió en ese momento. [49] Por ejemplo, se sabía que las fracturas de muñeca eran una causa de parálisis nerviosa por compresión, y esto podía tratarse liberando el nervio. [49] [51] Fue al liberar el nervio después de lesiones postraumáticas que se produjeron las primeras descompresiones nerviosas. Sin embargo, las causas no traumáticas de la parálisis nerviosa eran menos claras y en algunos casos no tenían explicación conocida ( idiopática ). El desarrollo del síndrome del túnel carpiano para explicar la parálisis tardía idiopática del nervio mediano formalizó el concepto de compresión nerviosa en áreas anatómicas de estrechamiento e influyó en el desarrollo de otros síndromes del túnel. [52] [53] Esto amplió las indicaciones para la descompresión nerviosa tanto a las neuropatías idiopáticas como a muchas partes del cuerpo que presentaban áreas anatómicas de estrechamiento en las proximidades de un nervio.

Las descompresiones nerviosas se han beneficiado de los avances en la tecnología y la cirugía de nervios periféricos. Por ejemplo, el uso del microscopio operatorio (la cirugía que utiliza este microscopio ahora se conoce como microcirugía ) fue importante para el desarrollo del procedimiento de Jannetta para la neuralgia del trigémino . [54] La cirugía endoscópica fue un avance importante, ya que permitió un acceso quirúrgico mucho más amplio en comparación con la cirugía abierta. En particular, la cirugía endoscópica permitió un acceso mucho mejor al nervio pudendo y al nervio ciático y permitió la posibilidad de descomprimir el plexo sacro. [18] [16] [30] El uso de bloqueos nerviosos de diagnóstico guiados por imágenes proporcionó mejores capacidades para identificar el nervio atrapado, así como el sitio de atrapamiento, lo que condujo a un diagnóstico más preciso y redujo la necesidad de exploración quirúrgica. [7] [55] El uso de neurografía por resonancia magnética (MRN) y de imágenes con tensor de difusión (DTI) ha permitido una mejor visualización de los nervios, identificando en ocasiones el sitio de atrapamiento sin la necesidad de una exploración quirúrgica extensa. [9] [56] La cirugía asistida por robot aún se encuentra en las primeras etapas y aún no logra un uso generalizado para la descompresión de nervios o incluso para la cirugía de nervios periféricos; sin embargo, puede proporcionar destreza, precisión y estabilidad que no son posibles con la mano. [57]

1878: primera descompresión del nervio cubital . [50] Sin embargo, no ganó mucha tracción en ese momento.

1933: se publica por primera vez la cirugía del túnel carpiano para compresión postraumática [58]

1946: primera cirugía del túnel carpiano para compresión idiopática [59] [49]

1958: se describe la cirugía del túnel cubital [60] [50]

1962: se describe la cirugía del túnel tarsiano [52]

1967: procedimiento de Janetta para la neuralgia del trigémino [61]

1989: cirugía endoscópica del túnel carpiano [62]

1992: Se describe la neurografía por resonancia magnética . [63] Primer estudio clínico sobre descompresiones nerviosas para aliviar los síntomas de la nerupatía periférica diabética. [64] [65]

1994: Se describen las imágenes con tensor de difusión [66]

1997 descompresión endoscópica del nervio pudendo [67]

2000: correlación encontrada entre el levantamiento de cejas y la reducción de la migraña. Este es el precursor de la cirugía moderna de la migraña . [68]

2003: liberación artroscópica del músculo piriforme [69]

2005: Neurografía por resonancia magnética e inyecciones guiadas por imágenes utilizadas en un estudio de investigación clínica para mejorar los resultados de la descompresión nerviosa [14]

2010: descompresión endoscópica del nervio ciático [30]

2015: descompresión laparoscópica del plexo sacro; [18] descompresión robótica del nervio pudendo [70]

sociedad y Cultura

Controversia

La descompresión quirúrgica de los nervios ha causado controversia en diversas especialidades médicas. La controversia generalmente gira en torno a la interpretación de la evidencia disponible y la calidad de la evidencia necesaria para considerar la descompresión nerviosa como una opción de tratamiento válida para enfermedades o síndromes específicos.

Críticos

Los críticos generalmente creen que los resultados de las cirugías de descompresión nerviosa específicas son atribuibles al efecto placebo (las expectativas del paciente influyen en los resultados) o a la historia natural (los pacientes mejoran por sí solos). [71] [72] [73] Los críticos a veces rechazan la validez de la cirugía de descompresión nerviosa porque la tesis de la compresión nerviosa entra en conflicto con teorías preexistentes sobre cómo funcionan ciertas enfermedades. [71] [73] En la neuropatía periférica diabética (tratable en algunos casos con múltiples descompresiones nerviosas [73] ) y las migrañas ( la cirugía de migraña es una descompresión nerviosa [74] ), los críticos cuestionan la interpretación de los resultados porque la mayoría de los estudios son de series de casos retrospectivos (informes de cirugías realizadas en el pasado) en lugar de ensayos controlados aleatorios (ECA) prospectivos , por lo que cualquier resultado positivo de la cirugía podría verse influenciado por fallas metodológicas como la falta de grupos de control adecuados . [75] [76] [77] Los críticos pueden creer que, dada la falta de ECA sobre la cirugía de descompresión nerviosa y el riesgo conocido de complicaciones quirúrgicas (por pequeñas que sean), no se debe recomendar la descompresión nerviosa. [71]

Proponentes

Sus defensores han alegado que el éxito del tratamiento de pacientes previamente intratables valida la descompresión como tratamiento. [72] [14] [78] Que los ECA en la investigación quirúrgica tienen problemas éticos, ya que un grupo de control adecuado recibiría una cirugía con placebo y estaría expuesto a complicaciones quirúrgicas. [78] [65] Que los ECA prospectivos no deben ser la única forma de razonar sobre si una terapia es efectiva, dados los desafíos que plantea el uso de ECA para estudiar la cirugía (una alternativa sugerida es comparar la cirugía con los mejores tratamientos existentes). [78] [65] Ese posible sesgo en los estudios existentes no tiene en cuenta los efectos grandes y reproducibles de la descompresión nerviosa, por lo que los resultados no deben descartarse solo porque los estudios no son ECA. [78] Que la mejora de la cirugía es claramente mucho mayor que la magnitud estudiada del efecto placebo, y por lo tanto no puede explicarse por ella. [72] [78] Que sugerir que la cirugía es un placebo es un doble estándar cuando estos mismos pacientes resistentes al tratamiento no se benefician del efecto placebo de tratamientos no quirúrgicos fallidos e incluso de tratamientos quirúrgicos fallidos previos. [72] [78] Los defensores han señalado que las compresiones nerviosas se observan en muchos otros nervios, y que deberíamos esperar ver un cierto número de pacientes con atrapamientos de cualquier nervio periférico determinado. [78] Los defensores han afirmado que algunos críticos han ido más allá del escepticismo saludable, exagerado las afirmaciones de los proponentes, argumentado en contra de posiciones que los proponentes no hicieron, imponiendo críticas no constructivas y malinterpretando el efecto placebo en formas que no están respaldadas por investigaciones revisadas por pares. [72] [78]

Ver también

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